BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
HOÀNG ĐỨC CHUYÊN
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ
VIÊM TỤY CẤP TĂNG TRIGLYCERIDE
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI - 2012
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
HOÀNG ĐỨC CHUYÊN
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ
VIÊM TỤY CẤP TĂNG TRIGLYCERIDE
Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu
Mã số:60.72.31
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. NGUYỄN GIA BÌNH
HÀ NỘI - 2012
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
APACHE II : Điểm APACHE II ( Acute Physiology And Chronic )
aPTT : Thời gian thromboplastin từng phần được hoạt hóa.
(activated partial thromboplastin time)
AN : Acrylonitrile.
ALOB : Áp lực ổ bụng.
ARDS : Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ( Acute Respirator
Disstress Syndrome)
BN : Bệnh nhân.
CS : Cộng sự.
CT : Computed Tomography.
CVP : Áp lực tĩnh mạch trung tâm(Central venous pressure).
CVVH : Lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục.

chế và hậu quả giải phóng ra các cytokine như IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8…,
tăng phản ứng tế bào bạch cầu và các tế bào nội mạc mạch máu và tăng áp lực
ổ bụng.Do đó điều trị viêm tụy cấp cũng có nhiều tiến bộ như điều trị nguyên
nhân viêm tụy cấp (nhiễm khuẩn, do sỏi, rối loạn chuyển hóa mỡ …) và biện
pháp can thiệp điều trị nguyên nhân như nội soi ngược dòng lấy sỏi, các biện
pháp điều trị hỗ trợ, các biện pháp về hồi sức:bù dịch trong 48h đầu, lọc máu
liên tục, thay huyết tương(PEX),lọc máu ngắt quãng…
Viêm tụy cấp ngày càng được tìm hiểu sâu hơn và tìm hiểu rõ hơn về
bệnh cảnh lâm sàng, cơ chế của nguyên nhân gây ra.Có rất nhiều nguyên nhân
gây ra viêm tụy cấp, đứng hàng đầu là do sỏi mật và nghiện rượu chiếm
khoảng 80% viêm tụy cấp,tiếp sau đó là do tăng triglyceride đứng hàng thứ
6
nhì chiếm khoảng 4% viêm tụy cấp (có những nghiên cứu lên tới 7%).Viêm
tụy cấp do tăng triglyceride và là một nguyên nhân thường không được chú ý
tới và hay bị bở qua trong chẩn đoán, nó chỉ được chú ý tới khi không tìm
được các nguyên nhân khác hoặc tình cờ phát hiện (xét nghiệm thấy
triglyceride rất cao) hoặc thấy mẫu mỡ máu đục như sữa.Cùng với sự phát
triển của xã hội, chất lượng cuộc sống ngày càng nâng cao, nguy cơ mắc bệnh
viêm tụy cấp do tăng triglyceride sẽ cao hơn.Vậy tại sao tăng triglyceride lại
gây viêm tụy cấp? Mức độ tăng triglyceride bao nhiêu thì gây viêm tụy cấp?
Nguyên nhân nào gây tăng triglyceride đến mức gây ra viêm tụy cấp? Triêu
chứng lâm sàng và xét nghiệm có gì khác biệt so với viêm tụy cấp do các
nguyên nhân khác? Điều trị viêm tụy cấp do tăng triglyceride có gì khác biệt
so với viêm tụy cấp do các nguyên nhân khác?.

Hiện nay, viêm tụy cấp do tăng triglyceride đang được chú ý đến nhiều
và đang được nghiên cứu sâu hơn.Ở Việt Nam chưa thấy có nghiên cứu nào
về vấn đề này vì vậy chúng tôi tiên hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm tụy cấp do tăng triglyceride ” với mục
tiêu sau:

8

Hình 1.1: Phân tử tryglyceride
1.1.1.2. Cholesterol (CT): Là tiền chất của hormon steroid, axit mật, là thành
phần cơ bản của màng tế bào.
- CT được hấp thu ở ruột non, gắn vào chylomycrons và được vận
chuyển tới gan. CT có tác dụng ngược điều hòa tổng hợp chính của nó bằng
cách ức chế men Hydroxymethyl Glutaryl CoA reductaza (HMG CoA
reductaza).
1.1.1.3. Phospholipid (PL): Được tổng hợp ở hầu hết các mô, chủ yếu ở gan,
phần còn lại được hấp thu ở ruột PL là hành phần cơ bản của màng tế bào,
góp phần tạo nên vỏ bọc của lipoprotein.
1.1.1.4. Axit béo tự do: Gắn kết với albumin, là nguồn năng lượng chính của
nhiều cơ quan (tim, não, các mô ) gồm các axit béo no và không no.
1.1.2. Lipoprotein
Trong máu tuần hoàn cơ thể người, lipid chính bao gồm cholesterol toàn
phần (cholesterol tự do và cholesterol este), triglycerid (TG), phospholipid, và
acid béo tự do. Để lipid có thể vận chuyển được trong dòng máu, nó phải
được kết hợp với protein đặc hiệu tạo nên lipoprotein (LP) tan trong nước, các
protein này được gọi là “apolipoprotein” hay “apoprotein”. Albumin là chất
vận chuyển chính của các acid béo tự do, các lipid khác được lưu hành trong
máu dưới dạng các phức hợp lipoprotein [17], [6], [16],[12], [38].
9
1.1.2.1. Cấu trúc lipoprotein
Hình 1.2: Cấu trúc lipoprotein
Lipoprotein (LP) là những phân tử hình cầu, bao gồm phần nhân không
phân cực chứa đựng TG và CE, xung quanh được bao bọc bởi phần vỏ phân
cực, ưa nước và bao gồm phospholipid, cholesterol tự do (free cholesterol -
FC), các protein gọi là apolipoprotein [91].
Apolipoprotein còn gọi là apoprotein hay apo được chia làm 6 loại chính và

vận chuyển TG nội sinh [27], [70].
c. Low Density Lipoprotein [27], [70].
Lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) là loại lipoprotein chứa nhiều
cholesterol nhất. Khoảng 50% TC của huyết thanh được LDL vận chuyển.
LDL được coi như một dạng thoái hoá của VLDL sau khi mất đi TG, qua
dạng trung gian IDL. LDL chịu trách nhiệm vận chuyển cholesterol, chủ yếu
là CE từ gan tới tổ chức ngoại vi. LDL được chuyển vào trong tế bào nhờ
recepter đặc hiệu ở màng bào tương tế bào và bị thoái hoá trong lysosom, giải
phóng cholesterol tự do.[33], [67], [90].
11
Đường kính của LDL dao động từ 18-30 nm (trung bình: 22 nm) với tỷ
trọng từ 1,019- 1,063 g/ml. Hàm lượng LDL trung bình trong huyết thanh
người bình thường là ≤ 3,4 mmol/L [27], [70].
d. High Density Lipoprotein [27], [70].
Lipoprotein tỷ trọng cao (HDL) là lipoprotein nhỏ nhất với đường kính
dao động từ 5-12 nm (trung bình: 8nm), tỷ trọng từ 1,064-1,21g/ml. HDL
được tổng hợp từ gan và ruột non (HDL mới sinh) hoặc từ sự thoái hoá của
VLDL và CM trong máu. Dựa trên sự khác nhau về tỷ trọng, có 2 dưới nhóm
HDL chính: HDL
2
và HDL
3
, HDL
2
lớn hơn về kích thước và vận chuyển
cholesterol từ tổ chức ngoại vi về gan hiệu quả hơn HDL
3
.
Hàm lượng HDL trong huyết thanh người bình thường ≥ 0,9 mmol/L.
HDL vận chuyển 20-35% TC, nhưng không giống như LDL, HDL vận

(gây màu đục trắng sữa). Tại gan, cholesterol được chuyển thành acid mật,
muối mật và đào thải theo đường mật xuống ruột non, một phần cholesterol
và TG tham gia tạo VLDL. VLDL rời gan vào hệ tuần hoàn để bắt đầu con
đường vận chuyển hay chuyển hoá lipid nội sinh [17], [6], [38].
1.2.2. Chuyển hoá lipid nội sinh
Chuyển hoá lipid nội sinh liên quan chủ yếu tới chuyển hoá lipid có
nguồn gốc tại gan.
VLDL được tổng hợp chủ yếu tại gan (90%) và một phần ở ruột non
(10%). Enzym LCAT từ gan vào huyết tương và có tác dụng este hoá phân tử
cholesterol của VLDL thành cholesterol este. Sau khi giải phóng TG, nhận
cholesterol este và mất đi apoC, VLDL chuyển thành IDL là tiền chất của
LDL. LCAT tạo ra 75 – 90 % cholesterol este của huyết tương, phần còn lại
do CoA cholesterol acyl transferase (ACAT) của gan và ruột. Do đó thiếu
LCAT sẽ gây rối loạn chuyển hoá lipid [17].
13
Các IDL tồn tại rất ngắn, nhanh chóng được trở lại gan, một phần gắn
vào các receptor đặc hiệu ở màng tế bào và chịu tác dụng của lipase gan, một
phần lưu hành trong máu, các apoE được tách ra và trở thành LDL. LDL lưu
thông trong máu và chỉ còn apoB-100 là protein duy nhất. LDL là chất vận
chuyển cholesterol chính trong máu. LDL gắn vào các receptor nhận biết
apoB-100 trên màng tế bào gan hoặc các tế bào khác của cơ thể. Các LDL
được chuyển vào trong tế bào và chịu sự thoái hoá trong lysosom, giải phóng
cholesterol tự do. Đại thực bào tạo ra từ các monocyte trong máu có thể bắt
giữ LDL, quá trình này được tăng cường nếu ở nồng độ LDL cao hoặc LDL
bị biến đổi (oxy hoá hoặc glycosyl hoá). Sự bắt giữ LDL bởi đại thực bào ở
thành động mạch và sự dư thừa quá mức cholesterol tự do trong tế bào là yếu
tố quan trọng trong bệnh sinh của xơ vữa động mạch (XVĐM).
HDL được tổng hợp tại gan (HDL mới sinh) hoặc từ sự thoái hoá của
VLDL và CM ở tuần hoàn ngoại vi. Trong hệ tuần hoàn, HDL được làm giàu
thêm bởi các apoA-I từ các CM và được làm giàu cholesterol tự do trên màng

↑↑↑ ⊥ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑↑
Lipoprotein
↑CM ↑↑LDL
↑LDL
↑VLDL
↑IDL ↑VLDL
↑VLDL
↑CM
Chú thích:
⊥=
bình thường,
↑

=
tăng.
Năm 1965, Fredrickson căn cứ vào kỹ thuật điện di và siêu ly tâm đối
với các thành phần lipid huyết thanh đã phân loại hội chứng tăng lipid máu
làm 5 typ dựa trên những thay đổi của thành phần LP. Cách phân loại này
nhanh chóng được chấp nhận, nhưng sau đó người ta đề nghị tách typ II thành
typ IIa có tăng LDL đơn thuần và typ IIb có tăng cả LDL và VLDL. Bảng này
trở thành phân loại quốc tế của WHO từ năm 1970.
1.3.1.2. Phân loại của De Gennes [20].
Phân loại của De Gennes căn cứ vào sự biến đổi của TC và TG trong
huyết thanh, có 3 typ rối loạn lipid máu :
-Tăng TC huyết thanh đơn thuần: Tỷ lệ TC/TG > 2,5. Cholesterol tăng
thường do tăng LDL, nhưng HDL tăng cũng có thể làm tăng nhẹ cholesterol
huyết thanh.
- Tăng TG huyết thanh đơn thuần: TG tăng rất cao. Tỷ lệ TG/TC > 2,5.
Khi TG > 11,5 mmol/L thì CM luôn có mặt trong máu. Các rối loạn lipid máu
tiên phát như tăng VLDL giàu TG hoặc tăng CM làm TC có thể hơi tăng do

- Có thai.
- Suy giáp.
17
Những người đái tháo đường, béo phì, tăng acid uric thường bị tăng TG
type V.
Nghiện rượu thường rối loại lipoprotein type IV và V. Nghiên cứu cho
thấy BN bị VTC do rượu thường có TG cao hơn BN bị VTC do sỏi mật.
1.4. Viêm tụy cấp
1.4.1. Lịch sử VTC tăng TG
1.4.1.1. Ngoài nước
Viêm tụy cấp đã được biết đến từ năm 1579 và 1685 do Aubert và
Nicola Kulpe báo cáo. Từ đó đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về viêm
tụy cấp ra đời: CWirsung, W.Balser, Chiani, Opie, Elman…
Ngày nay với sự áp dụng khoa học công nghệ hiện đại vào chẩn đoán
viêm tụy cấp đã mang lại hiệu quả rất lớn trong điều trị viêm tụy cấp, đặc biệt điều
trị viêm tụy cấp theo nguyên nhân đã mang lại hiệu quả tích cực. Viêm tụy cấp
tăng triglyceride là một trong những nguyên nhân nhưng vì nó chiếm một tỉ lệ nhỏ
nên dễ bị bỏ qua. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này.
Năm 1865 Speck đã đưa ra sự liên hệ giữa tăng mỡ máu và viêm tụy
cấp từ đó đã có nhiều tác giả nghiên cứu về mối liên hệ này, đến nay vẫn chưa
có một test chuyên biệt nào sẵn có để thiết lập một chẩn đoán cũng như dự
đoán mức độ nặng nhẹ của bệnh viêm tụy cấp.
Wang C và cộng sự Lipid huyết thanh trong viêm tụy cấp tạp chí tiêu
hóa 1959
Greenberger và cộng sự Viêm tụy cấp và tăng mỡ máu năm 1966 tạp chí
y học
Farmer RG, Winkelmann EI, Brown HB và cộng sự: Tăng lipoprotein
và viêm tụy cấp đăng trên tạp chí y học mỹ 1973
Buch A, Buch J, Carlsen A và cộng sự: Tăng lipid và viêm tụy cấp đăng
trên tạp chí thế giới ngoại khoa năm 1980

vấn đề chưa được sáng tỏ, làm rõ.
1.4.2. Nguyên nhân
Viêm tụy cấp do nhiều nguyên nhân gây ra [9], [11], [44] :
- Hay gặp nhất là sỏi mật (sỏi đường mật chính, sỏi túi mật hoặc cả hai)
và lạm dụng rượu (chiếm 80%).
- Nguyên nhân thứ hai hay gặp đó là do tăng Triglyceride (chiếm 1%-4%).
Các nguyên nhân khác như:
- Sau phẫu thuật, nhất là phẫu thuật bụng gần tụy, quanh tụy và vùng
bóng Valter, cắt dạ dày, lách đường mật và tụy.
- Sau nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP).
- Do chấn thương, bầm dập vùng bụng.
- Tăng canxi máu.
- Sau ghép tạng: các biến chứng sau ghép gan, thận.
- Gan nhiễm mỡ cấp ở phụ nữ mang thai.
- Do nhiễm trùng, ký sinh trùng, virus: Quai bị, viêm gan virus, nhiễm
giun đũa (giun chui ống mật, ống tụy… ).
-Do thuốc: các thuốc sulfonamide, tetraxycline, 6MP, furosemide, ethanol,
oestrogen…hoặc methyldopa, salixilat, erythromyxin, nitrofurantoin, axit ethacrinic…
- Bệnh lý tổ chức liên kết, viêm mạch như: lupus ban đỏ hệ thống, viêm
mao mạch hoại tử, bệnh Schonlein – Henoch
- Do giải phẫu bất thường: ống tụy chia đôi: ống tụy chính ( ống Wirsung)
nhỏ hơn ống tụy phụ (ống Santorini ). Do vậy làm cho áp lực trong ống
Wirsung cao, tạo yếu tố thuận lợi cho VTC.
- Loét tá tràng xuyên thấu: gây viêm, phù nề tại chỗ.
- Không xác định được nguyên nhân chiếm 10 – 15% số các trường hợp.
1.4.3. Sinh bệnh học của VTC
1.4.3.1. Cơ chế bệnh sinh của VTC

20
Cơ chế

PAF
Tại chỗ
- áp xe
- hoại tử
toàn thân
- ARDS
- Sốc
- Thoát mạch
Sơ đồ tóm tắt cơ chế bện sinh của viêm tụy cấp (Frossard J.L )[31]
VTC là một bệnh thường gặp và tỉ lệ bệnh có xu hướng ngày càng gia
tăng. Rượu và sỏi mật được cho là các nguyên nhân chủ yếu, chiếm khoảng
80% các trường hợp VTC. Diễn biến của VTC bất kể do nguyên nhân gì, đều
bao gồm ba giai đoạn liên tiếp nhau: viêm tại chỗ ở tụy, một phản ứng viêm
có tính chất hệ thống, và giai đoạn cuối cùng là suy đa tạng[44].
Giai đoạn đầu tiên của VTC được gây ra bởi sự hoạt hóa trypsinogen
thành trypsin ngay trong các tế bào tuyến; trypsin lại tiếp tục hoạt hóa các
enzym khác như elastase, phospholipase A2 và hệ thống bổ thể, hệ thống
kinin. Sau khi trypsinogen hoạt hóa thành trypsin, một phản ứng viêm tại chỗ
được hình thành dẫn đến sự giải phóng tại chỗ của các chất trung gian viêm.
Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy rằng tổn thương tụy được trung
gian bởi sự giải phóng các chất trung gian viêm như Interlekin-1 (IL-1), IL-6,
IL-8 cùng với sự hoạt hóa của các tế bào viêm như bạch cầu trung tính, đại
thực bào và các tế bào lympho[31].
Một số thuyết đưa ra để giải thích cơ chế bệnh sinh của VTC
21
Gi ải phóng các enzyme
của tụy
- trypsin
- elastase
- phospholipaseA

tụy có thể cho thấm qua các chất có phân tử lớn đến 20.000 – 25.000 Da.
Điều đó làm cho các phospholipase A, trypsin, elastase có thể thoát vào mô kẽ
tuyến tụy gây VTC.
* Thuyết oxy hóa quá mức
- Năm 1993 Levy đã đưa ra thuyết oxy hóa quá mức. Theo thuyết này
VTC được khởi phát là do sản xuất quá mức các gốc oxy hóa tự do và các
peroxyde được hoạt hóa bởi sự cảm ứng enzym của hệ thống microsom P450.
Sự cung cấp quá nhiều một số cơ chất mà sự chuyển hóa oxy là rất quan trọng
và sự giảm cơ chế tự vệ chống lại sự oxy hóa quá mức này do sự giảm
glutathion cũng gây ra VTC. Điều này giải thích vai trò của một số thức ăn
gây VTC.
* Các thuyết khác cho rằng trong VTC hoại tử là do hiện tượng tự miễn
hơn là vai trò tự tiêu. Vai trò các cytokin, của các yếu tố hoại tử u, điều này
giải thích các biến chứng xa như tổn thương viêm phổi trong VTC nặng.
1.4.3.2 . Cơ chế VTC do tăng triglyceride
Cơ chế của VTC do tăng TG nằm trong bệnh cảnh chung của cơ chế
VTC. VTC do tăng TG xảy ra khi nồng độ TG vượt quá 1000 mg/dl sẽ gây ra
tình trạng VTC được giải thích với 02 cơ chế chính gây nên:
23
•Do hình thành Chylomicrons.
•Phân hủy TG thành acid béo tự do ở tụy.
1.Do sự gia tăng nồng độ chylomicrons trong máu. Chylomicrons
thường được tạo thành 1-3 giờ sau khi ăn và được dọn sạch trong vòng 8 giờ.
- Tuy nhiên, khi lượng TG vượt quá 1000mg/dL, chylomicrons hầu như
hiện diện thường xuyên.
- Các phần tử tỷ trọng thấp này kích thước rất lớn có thể gây tắc nghẽn
các mao mạch tụy dẫn đến thiếu máu tại chỗ và toan chuyển hóa máu.
2. Phân hủy TG thành acid béo tự do ở tụy:
-Tổn thương tại chỗ khiến TG tiếp xúc với các men lipases của tụy.
- Sự thoái biến của TG thành các acids béo tự do sẽ dẫn đến tổn thương

Turner ) hay ở vùng quanh rốn là (dấu hiệu Cullen ). Hai dấu hiệu này thường
là hiếm gặp nhưng nếu có là biểu hiện của chảy máu ở vùng tụy và quanh tụy
và là dấu hiệu của VTC nặng[29].
* Triệu chứng toàn thân:
- Sốt: bệnh nhân thường có sốt nhẹ, song có thể sốt cao vì viêm nhiễm
đường mật do sỏi, giun hoặc hoại tử tụy rộng.
- Mạch, huyết áp: đa số bệnh nhân thể nhẹ thì mạch, huyết áp ổn định.
Với những trường hợp viêm tụy cấp thể nặng, bệnh nhân có tình trạng sốc:
mạch nhanh, huyết áp động mạch thấp, người lạnh, chân tay lạnh, vã mồ hôi,
tinh thần chậm chạp, hốt hoảng hoặc lờ đờ mệt mỏi.
25