1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
HONG C CHUYấN
NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG
Và ĐIềU TRị VIÊM TụY CấP TĂNG
TRIGLYCERIDE
LUN VN THC S Y HC
H NI - 2012
2
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
HONG C CHUYấN
NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG
Và ĐIềU TRị VIÊM TụY CấP TĂNG
TRIGLYCERIDE
Chuyờn ngnh: Hi sc cp cu
Mó s:60.72.31
LUN VN THC S Y HC
NGI HNG DN KHOA HC:
PGS.TS. NGUYN GIA BèNH
H NI - 2012
3
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
 ể
  ựổ!ụ
"#$ ộứ%ấ ấ &ếể
" '#$
( ệ)
* ụ ắớ +, *' 
-*ắớ +,

'.$)$ !/ễ. ,ưở( ồ ứ 0ựệệ
ạ#ườầ/"*ự1ế&ướ2ẫậ2ạ/ả(&
"ỡậ3"((ố+,ọậ&(ậ-)
'.$)$!/ễạ4ưởộ# ồ$ứ%ấ&%ứườạ
ọ !ộ"*"55&(ữ6ế+6(+,/
2ự"ềươựệ"ề)
 '.$)$ặ7ốấộ ồ$ứ%ấ&%ứ"*ạ("ềệ
ậợỉả((ố+,ậ-)
/ỏếơắ"ếầ/ịỹ
( ồứ0ự(%ấ&%ứ%ố"ộ"*ạ("ề
6
ệướ2ẫ(ố+,ọậ&ự(
ảậ-)
8ảơắ'.$)$('ạệ!ọườ
(ỹ9($ 5ệệạ#ữ
ườậ3ựệ:ệửệ
&ẩấ,/"9ảế+ả(ớấ)
ảơ."ốậ&ểộ9
(ồứấ&ứệệ;<=>ộ%"*ạ("ềệ&"ỡ
(+,9ứ"ề/)
 ặệ/ỏếơọắớốẹ
?(ể",ạ@"*"ộ9ệạ(ọ"ềệ
ậợ((+ọậ&(ậ-)
ậữ3ả(ấ/)
Hà Nội, ngày 22 tháng 11 năm 2012
Học viên
Hoàng Đức Chuyên
7
LỜI CAM ĐOAN
"((,9ứấả

TG và là một nguyên nhân thường không được chú ý tới và hay bị bỏ qua
trong chẩn đoán, nó chỉ được chú ý tới khi không tìm được các nguyên nhân
9
khác hoặc tình cờ phát hiện (xét nghiệm thấy TG rất cao) hoặc thấy mẫu máu
đục như sữa. Cùng với sự phát triển của xã hội, chất lượng cuộc sống ngày
càng nâng cao, với chế độ ăn không hợp lý, nguy cơ mắc bệnh viêm tụy cấp
do tăng TG nhiều hơn [4], [6], [9], [13], [18], [50].
Hiện nay, VTC tăng TG đang được chú ý đến nhiều và đang được
nghiên cứu sâu hơn. Trên thế giới có vài nghiên cứu, tại Việt Nam chưa thấy
có nghiên cứu nào về vấn đề này vì vậy chúng tôi tiên hành đề tài: “Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm tụy cấp tăng
triglyceride” với mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm tụy cấp tăng
triglyceride máu.
2. Đánh giá điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride theo phác đồ tại
khoa Hồi sức tích cực Bệnh Viện Bạch Mai từ tháng 1/2009 đến
tháng 09/2012.
10
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Triglyceride
Triglyceride là một dạng lipid dự trữ chủ yếu của cơ thể, tồn tại trong
cơ thể với lượng thay đổi. Lipid dự trữ được tạo thành một phần do thức ăn,
một phần do nguồn gốc nội sinh bởi quá trình tổng hợp từ glucid hoặc protid.
1.1.1. Khái niệm về triglyceride máu
Triglyceride là ester của glycerol và 3 axit béo, là chất trung tính. TG
được tổng hợp ở gan và mô mỡ qua con đường glycerolphosphat, TG ở gan sẽ
được phóng thích vào huyết tương dưới dạng VLDL. 90% TG trong huyết tương
có nguồn gốc ngoại sinh. Sau bữa ăn TG dưới dạng chylomicrons sẽ tăng cao
trong 1- 2 giờ đầu cao nhất sau 4-5 giờ sau đó sẽ được chuyển hóa hết sau 8

12
Lipoprotein tỷ trọng thấp (Low Density Lipoprotein - LDL): là loại
lipoprotein chứa nhiều cholesterol nhất. Đường kính của LDL dao động từ
18-30 nm (trung bình: 22 nm) với tỷ trọng từ 1,019- 1,063 g/ml.
Lipoprotein tỷ trọng cao (High Density Lipoprotein - HDL): là
lipoprotein nhỏ nhất với đường kính dao động từ 5-12 nm (trung bình: 8nm), tỷ
trọng từ 1,064-1,21g/ml. HDL vận chuyển cholesterol thừa từ tổ chức ngoại vi
về gan. Vì vậy HDL là yếu tố bảo vệ chống xơ vữa động mạch.
Bảng 1.1. Thành phần của các lipoprotein trong máu [57]
FC (%) CE (%) TG (%) PL (%) Apo (%)
CM 1 3 85 9 2
VLDL 7 12 50 18 10
LDL 8 37 10 20 23
HDL 2 15 4 24 55
Chú thích: CM: chylomicron;FC: Free cholesterol
CE: cholesterol ester; PL: lipoprotein; Apo: Apolipoprotein
1.2. Chuyển hoá TG
Nằm trong quá trình chuyển hóa lipid, có thể chia chuyển hoá TG thành
2 phần: chuyển hóa ngoại sinh và chuyển hoá nội sinh
Hình 1.3. Sơ đồ chuyển hoá lipid [33]
1.2.1. Chuyển hoá TG ngoại sinh
13
Đây là con đường chuyển hoá các lipid từ thức ăn. Các TG, cholesterol,
phospholipid từ thức ăn được hấp thu vào niêm mạc ruột non chuyển thành
chylomicron, rời khỏi tế bào ruột qua cơ chế ẩm bào ngược. chylomicron
được vận chuyển qua hệ thống bạch huyết vùng bụng rồi vào vòng tuần hoàn
và được đưa tới tất cả các mô trong cơ thể, trong đó mô mỡ là nơi tiếp nhận
chính. Tại mô, chylomicron được thuỷ phân thành các acid béo tự do và
glycerol nhờ enzym lipoprotein lipase khu trú trên bề mặt tế bào nội mạc mao
mạch, các a xít béo tự do và glycerol đi vào tế bào cơ và tham gia vào quá

làm giàu cholesterol tự do trên màng của các tế bào khác nhau. HDL có vai
trò quan trọng vì nó đưa cholesterol tự do ở mô ngoại vi trở về gan [33].
1.3. Rối loạn chuyển hóa lipid
Ở cơ thể bình thường, nồng độ các lipid máu tồn tại ở dạng cân bằng
động bằng sự điều hoà của nhiều cơ chế. Khi có rối loạn cân bằng động này
sẽ dẫn tới các rối loạn lipid máu. Rối loạn chuyển hoá lipid máu có thể gây ra
bởi đặc điểm di truyền, do chế độ ăn không hợp lý hoặc do rối loạn thứ phát
từ các quá trình bệnh lý khác [15],[54].
1.3.1. Phân loại của Fredrickson
Bảng 1.2. Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickson có bổ xung [45]
Type I IIa IIb III IV V
Cholesterol
↑ ↑↑ ↑↑ ↑ ⊥ / ↑ ↑
Triglycerid
↑↑↑ ⊥ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑↑
Lipoprotein
↑CM ↑↑LDL
↑LDL
↑VLDL
↑IDL ↑VLDL
↑VLDL
↑CM
Chú thích:
⊥=
bình thường,
↑

=
tăng.
Năm 1965, Fredrickson căn cứ vào kỹ thuật điện di và siêu ly tâm đối

Viêm tụy cấp đã được biết đến từ năm 1579 và 1685 do Aubert và
Nicola Kulpe báo cáo. Năm 1865 Speck đã đưa ra sự liên hệ giữa tăng TG và
VTC từ đó đã có nhiều tác giả nghiên cứu về mối liên quan giữa TG và VTC.
Wang C và CS nghiên cứu thấy huyết thanh của bệnh nhân VTC bị đục
16
chiếm tỷ lệ 4-20% [71]. Greenberger và CS đã công bố nồng độ lipid tăng
vượt ngưỡng bình thường ở hơn 50% trường hợp bị VTC vào năm 1966 [49]
Đến năm 1973 Farmer và CS nghiên cứu cho thấy có khoảng 12-38%
trường hợp tăng lipid máu ở BN VTC và đưa ra mối liên quan giữa tăng
lipoprotein và VTC [42]. Cùng năm đó Cameron và CS nghiên cứu cho rằng
có mối liên quan giữa VTC với tăng lipid [32]. Đến năm 1980 Buch và CS đã
đưa ra kết luận khi nồng độ TG tăng trên 1000 mg/dl có thể gây ra VTC [30].
Năm 1984 Dickson và CS đưa ra kết luận tăng TG liên quan với VTC có thể
là nguyên nhân thứ phát do lạm dụng rượu [37]. Toskes P.P đã công bố năm
1990: sinh bệnh học của VTC tăng TG còn chưa rõ mặc dù sự tăng cao TG có
liên quan nhân quả với VTC [69]. Dominguez –Munoz và CS kết luận tăng
lipid máu là sự bất thường về chuyển hóa tồn tại từ trước đối với VTC và tăng
lipid máu đóng vai trò quan trọng trong khởi phát VTC vào năm 1991 [40].
Năm 1992 Fojo và CS công bố yếu tố gen trong bệnh lý tăng TG máu
do thiếu hụt gen lipoprotein và apolipoprotein C-II trên tạp chí nội khoa [43].
Quá trình đột biến gen đã tạo ra các gen có thể mã hóa các protein để kích
hoạt Tripsinogen dẫn tới VTC cũng đã được xác định rõ các gene đột biến
như: SPIN, CFTR, CASR, CTRC, CFTR, PRSSI, SPINK1 [65]. Từ đây liệu
pháp gene trong điều trị bệnh lý VTC tăng TG đã được đề xuất.
Tách huyết tương là chỉ định bổ xung trong VTC tăng TG làm giảm
nhanh chóng lượng TG máu xuống, năm 1996 Piolot và CS báo cáo lần đầu
tiên sử dụng phương pháp lọc máu thường quy (regular plasmapheresis) như
là để chữa trị bổ xung và để đề phòng VTC tái phát [62]. Phẫu thuật cung
được áp dụng trong VTC tăng TG nhưng chỉ được áp dụng khi xác định có
hoại tử tụy. Phẫu thuật trong VTC vẫn còn là đề tài đã và đang tranh cãi hơn

Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy rằng tổn thương tụy được trung
gian bởi sự giải phóng các chất trung gian viêm như Interlekin-1 (IL-1), IL-6,
IL-8 cùng với sự hoạt hóa của các tế bào viêm như bạch cầu trung tính, đại
thực bào và các tế bào lympho [46].
Một số thuyết đưa ra để giải thích cơ chế bệnh sinh của VTC
* Thuyết ống dẫn
- Theo thuyết này, yếu tố khởi phát cho sự hoạt hóa enzym khởi đầu là
do sự tắc nghẽn đường mật – tụy, chủ yếu là vùng cơ oddi, thuyết này giải
thích cho các bệnh nguyên do sỏi, giun chui vào đường mật, tụy, túi thừa tá
tràng, sỏi tụy, tụy đôi [63]. Trong đó phải kể đến vai trò trào ngược của dịch
mật vào đường tụy mà bình thường không xảy ra do lưu lượng dịch tụy lớn
hơn dịch mật, đồng thời có sự tham gia của viêm nhiễm. Sự tắc nghẽn và sự ứ
trệ của dịch tụy đã làm ngập yếu tố ức chế trypsin. Tất cả các yếu tố trên đây
có thể riêng lẻ hoặc phối hợp để khởi phát cho sự hoạt hóa enzym.
* Thuyết trào ngược
- Sự trào ngược của dịch tá tràng: khi đến tá tràng các enzym tụy đã
được hoạt hóa, đường đi của sỏi qua cơ vòng oddi giữ lại không hoàn toàn,
kết quả là dịch tá tràng có chứa enzym tiêu hóa của tụy và mật chảy ngược
vào ống tụy gây viêm tụy cấp.
- Sự trào ngược của dịch mật: thuyết này giải thích cho VTC do giun và
sỏi kẹt vào bóng Valter đã làm cho dịch mật trào ngược vào ống tụy gây hiện
19
tượng hoạt hóa enzym như thuyết ống dẫn đã nêu.
* Thuyết tự tiêu
- Thuyết này cho rằng các tiền enzym tiêu protit (trypsinogen,
chymotrypsinogen, proelastase, phospholipase A2) được hoạt hóa ngay trong
tuyến tụy, có rất nhiều yếu tố tham gia vào sự hoạt hóa này như: nội độc tố,
ngoại độc tố, siêu vi trùng, tình trạng thiếu máu, thiếu khí và chấn thương trực
tiếp vào vùng tụy…, có thể gây hiện tượng hoạt hóa enzym.
* Thuyết thay đổi tính thấm của ống tụy

- Khi lượng TG vượt quá 1000mg/dL, chylomicrons hầu như hiện diện
thường xuyên trong các mao mạch. Các phần tử tỷ trọng thấp này kích thước
rất lớn có thể gây tắc nghẽn các mao mạch tụy dẫn đến thiếu máu gây hoại và
toan hóa máu. Trong môi trường a xít các a xít béo tự do gây hoạt hóa
trypsinogen gây nên VTC.
2. Phân hủy TG thành acid béo tự do ở tụy
- Do nồng độ chylomicron tăng cao làm cho TG tiếp xúc với men
lipases của tụy ở xung quanh tụy (men tụy thấm rỉ ra xung quanh) tạo thành a
xít béo tự do với nồng độ cao.
- Sự thoái biến của TG thành các a xít béo tự do với nồng độ cao sẽ dẫn
đến tổn thương nhiễm độc tế bào tuyến tụy, gây thêm tổn thương tại chỗ, làm
tăng các chất trung gian của phản ứng viêm (inflammatory mediators) và các
gốc tự do (free radicals), cuối cùng biểu hiện bằng viêm tụy.
1.4.3. Chẩn đoán VTC tăng TG.
- Viêm tụy cấp tăng TG có bệnh cảnh lâm sàng như VTC do các nguyên
nhân khác, tuy nhiên triệu chứng thường nhẹ hơn và có một vài đặc điểm riêng.
Đặc điểm quan trọng nhất là có mẫu máu để ra ngoài đục như sữa và xét
nghiệm TG tăng rất cao (TG ≥5,7 mmol/l).
- Chẩn đoán loại trừ các nguyên nhân VTC khác: sỏi, giun…
1.4.3.1. Triệu chứng lâm sàng
21
Triệu chứng lâm sàng của VTC xảy ra hết sức cấp tính, đột ngột và
diễn biến phức tạp, có thể có các dấu hiệu ngoại khoa xen lẫn, đặc biệt là
trong viêm tụy cấp thể hoại tử [10].
* Triệu chứng cơ năng:
- Đau bụng xuất hiện gần như 100% các trường hợp. Điển hình là cơn
đau bụng xuất hiện đột ngột, dữ dội, ở vùng trên rốn, lan lên ngực, sang hai
bên mạng sườn, xiên sau lưng. Đau dữ dội nhất sau vài giờ và kéo dài nhiều
giờ, nhất là ở người béo sau bữa ăn nhiều rượu, thịt, song có khi khởi phát tự
nhiên [38].

- Trong 45% các trường hợp khi amylase máu bình thường, amylase có
thể bình thường giả tạo do nồng độ TG tăng cao trong máu và có thể do xuất
hiện hiện tượng kháng amylase [73]. Khi amylase tăng > 3 lần , kết hợp với
lâm sàng gợi ý chẩn đoán VTC[10]. Amylase máu tăng sau đau 1 – 2 giờ và
tăng cao sau 24 giờ và trở về bình thường sau 2 – 3 ngày.
- Lipase: Trong viêm tụy cấp tăng TG lipase ít bị ảnh hưởng, lipase
trong huyết tương tăng cao có giá trị chẩn đoán VTC hơn là amylase tăng.
Hơn nữa thời gian tăng lipase trong máu kéo dài hơn amylase, do đó nó là
một xét nghiệm để chẩn đoán và theo dõi VTC tốt hơn.
- Ure máu có thể tăng do mất nước và suy thận cấp, đường máu tăng do
giảm tiết insulin tăng tiết catecholamin và glucagon. Canxi máu tăng trong VTC
nặng có thể là do giảm Albumin máu, do tác dụng với axit béo tạo thành xà phòng
(các vết nến); bilirubin có thể tăng khi có nguyên nhân tắc nghẽn hoặc viêm phù
nề đầu tụy; LDH máu tăng > 350 UI thì có ý nghĩa tiên lượng nặng.
* Huyết học:
- Số lượng bạch cầu tăng, với tăng bạch cầu đa nhân trung tính.
- Hematocrit tăng do tình trạng cô đặc máu.
- Ở thể nặng có thể có hiện tượng đông máu rải rác trong lòng mạch.
b .Chẩn đoán hình ảnh
* Chụp Xquang
- Bụng: có thể gặp các hình thái bụng nhiều hơi, các quai ruột ở gần tụy
giãn. Chụp ổ bụng không chuẩn bị để chẩn đoán phân biệt với thủng tạng rỗng.
- Chụp phổi có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi nhất là màng phổi trái.
* Siêu âm: qua siêu âm có thể thấy
23
- Thể phù: Dấu hiệu trực tiếp là tụy to, có thể to toàn bộ hay từng phần.
Cấu trúc tụy thay đổi, giảm âm do dịch tích tụ, bờ viền tụy lồi lõm không đều
và không nét, nhưng vẫn phân biệt được với tổ chức xung quanh, có thể thấy
dịch quanh tụy và ở trong ổ bụng.
- Thể hoại tử: tụy to khu trú hoặc lan tỏa, bờ tụy không đều. Cấu trúc

+ Không có tiết dịch ngoài tụy.
- Viêm tụy cấp thể hoại tử
+ Tụy tăng thể tích từng phần hay toàn bộ.
+ Sau tiêm thuốc cản quang tụy có những ổ giảm mật độ rõ.
+ Bờ tụy không rõ.
+ Có xuất tiết ngoài tụy.
- Chụp CT: CT là phương pháp thăm dò hình thái rất có giá trị trong
tiên lượng của VTC, nó cho biết rõ tụy có hoại tử hay không, mức độ hoại tử,
áp xe, nang giả tụy và các tổn thương khác.
- Mức độ viêm (tụy và quanh tụy) Điểm
+ Độ A: Tụy bình thường : 0
+ Độ B: Tụy to toàn bộ hay cục bộ : 1
+ Độ C: Tụy không đồng nhất : 2
quanh tụy có mỡ
+ Độ D: Có một ổ dịch ngoài tụy : 3
+ Độ E: Có ≥ 2 ổ dịch ngoài tụy : 4
- Mức độ hoại tử tụy Điểm
+ Không hoại tử : 0
+ Hoại tử < 1/3 tụy : 2
+ Hoại tử 1/3 – 1/2 : 4
+ Hoại tử > 1/2 : 6
25
Bảng điểm Balthazar dựa trên CT = điểm mức độ viêm + điểm mức độ
hoại tử
- Nếu < 6 điểm: xếp vào nhóm viêm tụy cấp thể nhẹ, tiên lượng tốt.
- Nếu ≥ 6 điểm: xếp vào nhóm viêm tụy cấp thể nặng, tiên lượng xấu.
b. Dựa vào lâm sàng
- Viêm tụy cấp nặng theo tiêu chuẩn Atlata sủa đổi 2007: VTC nặng là
VTC có tổn thương tại chỗ như hoại tử, áp xe, nang giả tụy, dịch ổ bụng hoặc có
suy các tạng như tuần hoàn (sốc); suy hô hấp; suy thận; xuất huyết tiêu hóa [29].