BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP
DO TĂNG TRIGLYCERIDE

Chủ nhiệm đề tài : PGS.TS. Nguyễn Gia Bình
Đơn vị thực hiện : Khoa Hồi sức tích cực


BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP
DO TĂNG TRIGLYCERIDE

Người thực hiện :
PGS.TS. Nguyễn Gia Bình
Bs. Hoàng Đức Chuyên
Đơn vị thực hiện :
Khoa Hồi sức tích cực


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1

2.2.6. Quy trình thay huyết tương [7], [39] ............................................. 24
2.3. Xử lý số liệu ....................................................................................... 25
CHƯƠNG 3 ................................................................................................ 26
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................................................... 26
3.1. Đặc điểm chung của nhóm BN nghiên cứu ......................................... 26
3.1.1. Đặc điểm về giới .......................................................................... 26
3.1.2. Phân bố theo tuổi .......................................................................... 26
3.1.3. Đặc điểm về tiền sử ...................................................................... 27
3.2. Kết quả nghiên cứu lâm sàng của nhóm BN nghiên cứu ..................... 27
3.2.1. Triệu chứng cơ năng ..................................................................... 27
3.2.2. Triệu chứng thực thể..................................................................... 28
3.2.3. Triệu chứng toàn thân ................................................................... 28
3.3. Kết quả nghiên cứu cận lâm sàng của nhóm BN nghiên cứu .............. 29
3.3.1. Kết quả xét nghiệm amylase máu ................................................. 29
3.3.2. Kết quả xét nghiệm huyết học ...................................................... 29
3.3.3. Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu ................................................. 30
3.3.4. Kết quả chẩn đoán hình ảnh.......................................................... 30
3.4. Các thang điểm của nhóm BN nghiên cứu .......................................... 31
3.4.1. Liên quan giữa các thang điểm đánh giá mức độ nặng của VTC và
mức độ tăng TG ............................................................................ 31
3.4.2. Liên quan giữa thang điểm APACHE II và mức độ tăng TG ........ 32
3.4.3. Liên quan VTC tăng TG và số tạng suy ........................................ 32
3.5. Điều trị chung của nhóm BN nghiên cứu ............................................ 33
3.5.1. Lượng dịch bù trong ngày đầu ...................................................... 33
3.5.2. Sử dụng thuốc vận mạch............................................................... 33
3.5.3. Nuôi dưỡng BN VTC ................................................................... 34
3.5.4. Các biện pháp hồi sức khác .......................................................... 34
3.5.5. Sử dụng thuốc kháng sinh............................................................. 35



4.4.1. Liên quan giữa các thang điểm đánh giá mức độ nặng của VTC và
mức độ tăng TG ............................................................................ 48
4.4.2. Liên quan giữa thang điểm APACHE II và mức độ tăng TG. ....... 49
4.4.3. Liên quan giữa VTC tăng TG và số tạng suy ................................ 49
4.5. Điều trị chung..................................................................................... 50
4.5.1. Lượng dịch bù trong ngày đầu ...................................................... 50
4.5.2. Sử dụng thuốc vận mạch............................................................... 50
4.5.3. Nuôi dưỡng BN VTC .................................................................. 51
4.5.4. Các biện pháp hồi sức khác .......................................................... 51
4.5.5. Sử dụng kháng sinh ở nhóm BN nghiên cứu................................. 52
4.6. Điều trị giảm lipid máu....................................................................... 53
4.6.1. Thay huyết tương (Plasma Exchange - PEX) ................................ 53
4.6.2. Điều trị hạ TG bằng thuốc ............................................................ 55
4.7. Kết quả điều trị ................................................................................... 55
4.7.1. Thay đổi TG ................................................................................. 55
4.7.2. Thay đổi thang điểm SOFA .......................................................... 56
4.7.3. Kết quả điều trị chung .................................................................. 56
4.8. Đánh giá BN sau ra viện 28 ngày ....................................................... 57
KẾT LUẬN ................................................................................................. 58
KIẾN NGHỊ................................................................................................ 60
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Thành phần của các lipoprotein trong máu .. Error! Bookmark not
defined.
Bảng 1.2. Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickson có bổ xung .... Error!
Bookmark not defined.
Bảng 3.1. Triệu chứng cơ năng..................................................................... 27

Biểu đồ 3.7. Thay đổi thang điểm SOFA theo thời gian ............................... 38

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Phân tử tryglyceride ....................... Error! Bookmark not defined.
Hình 1.2. Cấu trúc lipoprotein ....................... Error! Bookmark not defined.
Hình 1.3. Sơ đồ chuyển hoá lipid .................. Error! Bookmark not defined.
Hình 1.4. Cấu tạo quả lọc ............................................................................. 16
Hình 2.1. Sơ đồ hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể khi thay huyết tương . Error!
Bookmark not defined.
Hinh 2.2. Hình ảnh BN thay huyết tương và túi huyết tương đục như sữa.
........................................................ Error! Bookmark not defined.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tụy cấp là một quá trình tổn thương cấp tính của tụy, bệnh thường
xảy ra đột ngột với những triệu chứng lâm sàng đa dạng, phức tạp từ VTC
nhẹ thể phù đến VTC nặng thể hoại tử với các biến chứng suy đa tạng nặng nề
tỉ lệ tử vong cao. Ở Mỹ hàng năm có khoảng 250.000 trường hợp nhập viện
vì VTC [51]. Ở Việt Nam trong những năm gần đây qua một số nghiên cứu và
thống kê cho thấy viêm tụy cấp ngày càng gia tăng [19].
Ngày nay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật ứng dụng trong y học
(siêu âm, CT, chụp cộng hưởng từ, máy xét nghiệm sinh hóa, huyết học…) đã
giúp cho việc chẩn đoán bệnh VTC được dễ dàng hơn, đánh giá mức độ nặng
của bệnh tốt hơn, và biết rõ nguyên nhân gây ra bệnh để phục vụ cho công tác
tiên lượng và điều trị được tốt hơn. Đồng thời với sự phát triển của khoa học
kỹ thuật ứng dụng trong y học, sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của VTC đã
rõ ràng tụy bị tổn thương do nhiều cơ chế và hậu quả giải phóng ra các
cytokines như IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8…, tăng phản ứng tế bào bạch cầu và


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Triglyceride
Triglyceride là một dạng lipid dự trữ chủ yếu của cơ thể, tồn tại trong
cơ thể với lượng thay đổi. Lipid dự trữ được tạo thành một phần do thức ăn,
một phần do nguồn gốc nội sinh bởi quá trình tổng hợp từ glucid hoặc protid.
1.1.1. Khái niệm về triglyceride máu
Triglyceride là ester của glycerol và 3 axit béo, là chất trung tính. TG
được tổng hợp ở gan và mô mỡ qua con đường glycerolphosphat, TG ở gan sẽ
được phóng thích vào huyết tương dưới dạng VLDL. 90% TG trong huyết tương
có nguồn gốc ngoại sinh. Sau bữa ăn TG dưới dạng chylomicrons sẽ tăng cao
trong 1- 2 giờ đầu cao nhất sau 4-5 giờ sau đó sẽ được chuyển hóa hết sau 8
giờ [8], [15], [17].
1.1.2. Lipoprotein
Trong máu tuần hoàn cơ thể người, để lipid có thể vận chuyển được
trong dòng máu, nó phải được kết hợp với protein đặc hiệu tạo nên lipoprotein
tan trong nước, các protein này được gọi là “apolipoprotein” hay “apoprotein”.
Albumin là chất vận chuyển chính của các acid béo tự do, các lipid khác được
lưu hành trong máu dưới dạng các phức hợp lipoprotein [54], [57]
1.1.2.1. Cấu trúc lipoprotein
Lipoprotein là những phân tử hình cầu, bao gồm phần nhân không
phân cực chứa đựng TG và cholesterol ester, xung quanh được bao bọc bởi
phần vỏ phân cực, ưa nước và bao gồm phospholipid, cholesterol tự do, các
protein gọi là apolipoprotein.
Apolipoprotein có một số chức năng: nhận biết các receptor đặc hiệu trên
màng tế bào, điều hòa hoạt động một số enzym, là chất cộng tác của các
enzyme và giúp các lipoprotein được vận chuyển trong máu và bạch huyết.


5

[45]. Bảng này trở thành phân loại quốc tế của WHO từ năm 1970.
1.3.2. Tăng TG huyết
Sự hình thành tăng TG máu phụ thuộc vào cân bằng giữa sự tổng hợp
và dị hóa (catabolism) của các lipoproteins [48],[73].
1.3.2.1. Tăng TG máu nguyên phát: là một dạng bệnh di truyền hiếm gặp,
VTC thường xảy ra ở type I, IV, V. Trong đó VTC do tăng TG xảy ra tự phát
ở type I và IV, ở type V cần có yếu tố thúc đẩy.
Bệnh chylomicron máu gia đình, di truyền gen lặn, VTC có thể xảy ra
từ lúc nhỏ (tăng lipid máu type I). Bệnh tăng TG máu gia đình, di truyền gen
trội, VTC xảy ra ở tuổi trưởng thành (tăng lipid máu type IV), và bệnh tăng
lipid máu hỗn hợp gia đình (tăng lipid máu type V).
1.3.2.2. Tăng TG thứ phát: Có nhiều nguyên nhân gây tăng TG máu thứ phát:
ĐTĐ không được kiểm soát; nghiện rượu; dùng hormon: oestrogen,
tamoxifen; do thuốc. (thiazides, sulfonamides, ACE-I, NSAIDS, azathioprine, bBlock) ; có thai; suy giáp. Những người đái tháo đường, béo phì, tăng acid uric
thường bị tăng TG type V. Nghiện rượu thường rối loại lipoprotein type IV
và V. Nghiên cứu cho thấy BN bị VTC do rượu thường có TG cao hơn BN bị
VTC do sỏi mật.
1.4. Viêm tụy cấp tăng TG
1.4.1. Lịch sử VTC tăng TG
1.4.1.1. Ngoài nước
Viêm tụy cấp đã được biết đến từ năm 1579 và 1685 do Aubert và
Nicola Kulpe báo cáo. Năm 1865 Speck đã đưa ra sự liên hệ giữa tăng TG và
VTC từ đó đã có nhiều tác giả nghiên cứu về mối liên quan giữa TG và VTC.
Wang C và CS nghiên cứu thấy huyết thanh của bệnh nhân VTC bị đục
chiếm tỷ lệ 4-20% [71]. Greenberger và CS đã công bố nồng độ lipid tăng
vượt ngưỡng bình thường ở hơn 50% trường hợp bị VTC vào năm 1966 [49]
Đến năm 1973 Farmer và CS nghiên cứu cho thấy có khoảng 12-38%

Mai nghiên cứu về đặc điểm rối loại lipid máu ở bệnh nhân VTC tại khoa tiêu
hóa tỷ lệ rối loại lipid máu ở bệnh nhân VTC 52,4%, chủ yếu là tăng TG
máu(81,9%). TG rất cao chiếm 30,3%[11].
Ở Việt Nam tới nay việc nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị VTC tăng


7

TG đang được quan tâm, đặc biệt ứng dụng các biện pháp điều trị hiện đại
như lọc máu, thay huyết tương. Tại Bệnh viện Bạch Mai đã cứu sống được
nhiều BN khi ứng dụng biện pháp điều trị này.
1.4.2. Sinh bệnh học của VTC tăng TG
VTC tăng TG nằm trongbệnh cảnh cơ chế chung của VTC
1.4.3.1. Cơ chế bệnh sinh của VTC

Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp (Frossard J.L [46])
Diễn biến của VTC bất kể do nguyên nhân gì, đều bao gồm ba giai
đoạn liên tiếp nhau: viêm tại chỗ ở tụy, một phản ứng viêm có tính chất hệ
thống, và giai đoạn cuối cùng là suy đa tạng [63].
Giai đoạn đầu tiên của VTC được gây ra bởi sự hoạt hóa trypsinogen
thành trypsin ngay trong các tế bào tuyến; trypsin lại tiếp tục hoạt hóa các
enzym khác như elastase, phospholipase A2 và hệ thống bổ thể, hệ thống
kinin. Sau khi trypsinogen hoạt hóa thành trypsin, một phản ứng viêm tại chỗ
được hình thành dẫn đến sự giải phóng tại chỗ của các chất trung gian viêm.
Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy rằng tổn thương tụy được trung
gian bởi sự giải phóng các chất trung gian viêm như Interlekin-1 (IL-1), IL-6,
IL-8 cùng với sự hoạt hóa của các tế bào viêm như bạch cầu trung tính, đại


8

Đặc điểm quan trọng nhất là có mẫu máu để ra ngoài đục như sữa và xét
nghiệm TG tăng rất cao (TG ≥5,7 mmol/l).


9

- Chẩn đoán loại trừ các nguyên nhân VTC khác: sỏi, giun…
1.4.3.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của VTC xảy ra hết sức cấp tính, đột ngột và
diễn biến phức tạp, có thể có các dấu hiệu ngoại khoa xen lẫn, đặc biệt là
trong viêm tụy cấp thể hoại tử [10].
* Triệu chứng cơ năng:
- Đau bụng xuất hiện gần như 100% các trường hợp. Điển hình là cơn
đau bụng xuất hiện đột ngột, dữ dội, ở vùng trên rốn, lan lên ngực, sang hai
bên mạng sườn, xiên sau lưng. Đau dữ dội nhất sau vài giờ và kéo dài nhiều
giờ, nhất là ở người béo sau bữa ăn nhiều rượu, thịt, song có khi khởi phát tự
nhiên [38].
- Nôn: nôn xuất hiện cùng với đau, xảy ra ở khoảng 70 – 80% các
trường hợp [41], sau nôn đau vẫn không thuyên giảm.
- Bí trung đại tiện do tình trạng liệt ruột cơ năng.
* Triệu chứng thực thể:
- Bụng chướng hơi, có phản ứng cục bộ vùng trên rốn. Điểm sườn –
thắt lưng đau, có thể đau ở bên phải hoặc bên trái hoặc đau cả hai bên. Có thể
thấy vàng da kèm theo gan to, túi mật to.
- Có thể thấy dấu hiệu ứ đọng lipid ở những bệnh nhân có tiền sử gia
đình rối loạn lipid: Ban vàng mí mắt (xanhthelasma palpebrarum), u vàng ở
da (xanthomas) có thể nhiều cục ở khuỷu tay, cổ chân, đầu gối, những chỗ
chịu áp lực chuyển động, u vàng ở gân (tendom xanthomas).
- Lấy ống máu để ra ngoài thấy huyết tương đục như sữa.
- Có thể gặp mảng bầm tím ở hai bên mạng sườn (dấu hiệu Grey –

giảm tiết insulin tăng tiết catecholamin và glucagon. Canxi máu tăng trong VTC
nặng có thể là do giảm Albumin máu, do tác dụng với axit béo tạo thành xà phòng
(các vết nến); bilirubin có thể tăng khi có nguyên nhân tắc nghẽn hoặc viêm phù
nề đầu tụy; LDH máu tăng > 350 UI thì có ý nghĩa tiên lượng nặng.
* Huyết học: Số lượng bạch cầu tăng, với tăng bạch cầu đa nhân trung tính.
Hematocrit tăng do tình trạng cô đặc máu. Ở thể nặng có thể có hiện tượng
đông máu rải rác trong lòng mạch.
b .Chẩn đoán hình ảnh
* Chụp Xquang
- Bụng: có thể gặp các hình thái bụng nhiều hơi, các quai ruột ở gần tụy
giãn. Chụp ổ bụng không chuẩn bị để chẩn đoán phân biệt với thủng tạng rỗng.
- Chụp phổi có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi nhất là màng phổi trái.


11

* Siêu âm: qua siêu âm có thể thấy: có thể chẩn đoán được thể phù, thể hoại
tử. Siêu âm còn theo dõi tiến triển của VTC: hoại tử lan tràn, cổ trướng xuất
hiện nang giả tụy và áp xe tụy. Ngoài ra siêu âm còn để thăm dò đường mật:
sỏi đường mật, giun chui ống mật, ống tụy…
* Chụp cắt lớp vi tính (CT)
Đây là phương pháp có giá trị chính xác trong chẩn đoán cũng như
trong tiên lượng bệnh, cho biết rõ hình ảnh, kích thước, mức độ tổn thương ở
tụy và quanh bụng [19], [23], [24].
* Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)
Đây là phương pháp có giá trị chẩn đoán và tiên lượng như chụp cắt lớp
vi tính, song không phải dùng nguồn bức xạ ion hóa nên hình ảnh các tổ chức
phần mềm rõ nét trên ảnh, không gây độc hại cho bệnh nhân và thầy thuốc.
1.4.3.3. Chẩn đoán thể bệnh
a . Dựa vào CT hoặc siêu âm [29]

thầy thuốc có thái độ xử trí kịp thời [29].
Các yếu tố để đánh giá tiên lượng
1.4.5.1.Các dấu hiệu báo hiệu VTC nặng trên lâm sàng
- Huyết áp tối đa < 90 mmHg, hoặc giảm 30 – 40 mmHg so với trước.
- PaO2 < 60 mmHg.
- Nước tiểu < 50 ml/h, ure, creatinin máu tăng.
- Xuất huyết tiêu hóa > 500 ml/24h.
- Áp lực ổ bụng tăng [2], [4],[36].
1.4.5.2. Các dấu hiệu sinh học [41],[61]:
* Bảng các yếu tố tiên lượng của Ranson bao gồm điểm khi mới nhập viện và
trong 48 giờ sau vào viện
- Tính điểm: nếu bệnh nhân

< 3 điểm: xếp loại nhẹ; 3- 5 điểm: xếp

loại nặng; > 5 điểm: rất nặng
* Bảng yếu tố tiên lượng của Glasgow (Imrie) dựa trên những đánh giá
bệnh nhân viêm tụy cấp khi vào viện.


13

- Bảng điểm APACHE II: nếu ≥ 8 điểm là nặng. Ưu điểm của bảng
điểm APACHE II là có thể tiên lượng được ngay khi bệnh nhân vào viện. Tuy
nhiên bảng APACHE II cần phải tính rất nhiều chỉ số.
1.4.5.3. Dấu hiệu về hình thái tụy trên phim CT
(Xin xem phần 1.4.3.3)
1.4.5.4. Các dấu hiệu chỉ điểm trong huyết thanh [44].
Ngày nay, với sự phát triển mạnh mẽ của nghành sinh học, người ta đã
tìm thấy các dấu hiệu trong huyết thanh cũng có ý nghĩa tiên lượng trong

- Thuốc giảm đau
- Không nên dùng chống viêm không steroid vì làm tăng nguy cơ chảy
máu dạ dày và làm tăng sự suy giảm chức năng thận.
- Thuốc làm giảm tiết dịch tiêu hóa và ức chế men tụy:
- Thuốc chống đông: sử dụng khi có biến chứng đông máu nội mạch rải
rác do tăng đông máu và do hoạt hóa cơ chế tiêu sợi huyết.
- Kháng tiết axit mạnh: có thể dùng để ngăn ngừa do stress đồng thời
cũng dùng để ức chế tiết dịch tụy và dịch vị.
- Kháng sinh: hầu hết nhiễm trùng trong VTC là do các vi khuẩn gram
(-) đường ruột.
Sử dụng kháng sinh Imipenem trong VTC cho thấy làm giảm biến
chứng nhiễm trùng [1], [31].
- Lọc máu
b. Điều trị hạ mỡ máu.
Đối với bệnh nhân VTC do tăng TG, giảm TG là biện pháp điều trị
loại bỏ nguyên nhân và mang lại hiệu quả cao với mục tiêu là giảm TG
1000 mg/dl. (xem phần 1.5).
- Nuôi dưỡng bệnh nhân: Ăn giảm lipid với mức năng lượng giảm 2530% so với nhu cầu cơ bản, chủ yếu là gluxit và a xít a min, các ngày sau
giảm các a xít béo bão hòa < 7-10%: tránh mỡ động vật, trứng, sữa nguyên,
phủ tạng động vật, các loại pho mát, kem, hạn chế đường, rượu. Ăn tăng
cường hoa quả tươi, rau và các loại ngũ cốc (lượng tinh bột chiếm khoảng 5560%) [20], [56].
- Các thuốc uống hạ lipid máu [20], [56], [70], [73]: nên dùng ngay khi

tương đương
- Nguyên lý: cho máu đi qua quả lọc có kích thước lỗ lọc lớn cho phép
các phân tử lớn của huyết tương (trong đó có kháng thể tự miễn) qua được trừ
các tế bào máu, sau đó máu được truyền trở lại bệnh nhân cùng với một thể
tích dịch thay thế tương ứng với lược huyết tương bị loại bỏ.
- Quả lọc: bao gồm nhiều hệ thống ống đặt song song. Trên các ống này
có các lỗ có kích thước khoảng từ 0,2 - 0,6 μm, các lỗ này chỉ đủ để cho phép
huyết tương đi qua mà không cho các tế bào máu đi qua, hiệu quả lọc phụ
thuộc vào tốc độ máu qua màng, kích thước của các lỗ lọc, áp lực xuyên
màng, hematocrit.

Hình 1.4. Cấu tạo quả lọc
- Dịch thay thế [25]:


17

+ Plasma tươi đông lạnh: có đầy đủ các yếu tố đông máu, miễn dịch
nhưng có nguy cơ phản ứng dị ứng.
+ Albumin 5%: không có nguy cơ dị ứng, nhưng không được cung cấp
các yếu tố đông máu, miễn dịch nên dễ bị rối lọan đông máu, nhiễm khuẩn.
+ Dung dịch keo khác: Hydroxyethyl starch (HES) là polysaccharide có
tính chất hóa sinh tương tự glycogen của cơ thể, không có yếu tố miễn dịch,
không có yếu tố đông máu, ít gây phản ứng phụ nặng, giá thành rẻ hơn so với
albumin và huyết tương tươi đông lạnh. Biến chứng hay gặp là nhiễm khuẩn
và rối loạn đông máu.
- Thể tích huyết tương cho mỗi lần thay huyết tương [35]:
Vplasma = (1-Ht)x(0,065 x Wkg)
Trong đó: