1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mũi là cửa ngõ đầu tiên của đường hô hấp giữ vai trò quan trọng trong
sinh lý thở và ngửi như làm ấm, ẩm, sạch không khí trước khi vào phổi. Bệnh
lý vùng mũi xoang thường gặp nhất trong chuyên ngành TMH đặc biệt là
viêm mũi xoang. Ở Mỹ và Úc bệnh viêm xoang chiếm tới 18% dân số[1]. Tuy
bệnh ít gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng ảnh hưởng nhiều đến chất lượng
sống như ngạt chảy mũi, đau đầu, hay giảm hoặc mất ngửi.
Điều trị ngoại khoa bệnh lý mũi xoang được đặt ra nếu có sự tắc nghẽn
đường thở hay đường dẫn dẫn lưu dịch và có bệnh tích hoặc bất thường trong
mũi xoang mà điều trị nội khoa thất bại[PTNS Phong]. Gần đây PTNSMX
thực sự được ứng dụng rộng rãi, trở thành kỹ thuật được lựa chọn đầu tiên
trong điều trị ngoại khoa các bệnh lý vùng mũi xoang[anatomic findind…GS
Khôi]. Kennedy tổng kết PTNS MX là PT thường qui và chiếm 50% các PT
về TMH[7 of 1]. Thực tế nhiều nghiên cứu thấy tỷ lệ thành công của PTNS
điều trị viêm mũi xoang đem lại khá cao tới trên 90%[kennedy of 2006] bởi
tính ưu việt của phẫu thuật như loại bỏ được bệnh tích, bảo tồn niêm mạc, tái
lập thông khí và con đường dẫn lưu dịch của xoang qua lỗ thông tự nhiên[.].
Tuy nhiên nguy cơ biến chứng, di chứng trong đó xơ dính là vấn đề vẫn xảy
ra. Theo Mohammad dính sau PTNS 27% [].Còn Anand là 31%. Ramadan là
30%. Rakesh K cũng thấy dính tới 28% sau phẫu thuật. Phan Văn Thái nghiên
cứu có 7% dính[]. Trần Giám và cộng sự đánh giá sau 3 tháng PTNS có
11,5% dính. Võ Thanh Quang ghi nhận sau PTNS viêm mũi xoang mạn tính
có polyp 3 tháng xuất hiện dính là 12%, 6 tháng 14% và sau 12 tháng là
12,6%. Rõ ràng tai biến dính sau can thiệp vào vùng mũi xoang có tỷ lệ đáng
kể. Hầu hết các tác giả đều kết luận dính là một trong những nguy cơ tiềm ẩn
của phẫu thuật thất bại bởi vì chính xơ dính làm tắc nghẽn đường vận chuyển
2
niêm dịch trong mũi xoang gây hậu quả viêm xoang, polyp tái phát cho dù
phẫu thuật trước đó đã đạt tiêu chuẩn.
Để phòng tránh dính sau phẫu thuật nhiều tác giả đã nghiên cứu các

nhưng không có ý nghĩa thống kê.
Nayak dựa vào nội soi nghiên cứu tùy vào mức độ và vị trí dính mà chia
dính niêm mạc mũi sau PTNS làm 4 type cụ thể. Ông cũng nghiên cứu dùng
merocel đặt vào hốc mũi vừa tác dụng cầm máu vừa chống dính.
Năm 2004 Anand và cộng sự nghiên cứu tẩm mitomycine vào meche đặt
vào một hốc mũi sau PTNS. So sánh với mũi chỉ đặt meche tẩm nước muối
sinh lý thấy sự khác biệt chỉ gần với ý nghĩa thống kê.
Kim và cộng sự năm 2007 nghiên cứu thấy tỉ lệ phẫu thuật lại của PTNS
MX tới 7,6% trong đó có dính. Tác giả sử dụng hỗn hợp muối natrihyaluronat và
natricacboxymethycelluose rỏ vào merocel cuối thì phẫu thuật thấy kết quả tốt.
1.1.2. Việt Nam
4
Năm 2000 Phạm Kiên Hữu nghiên cứu qua 213 trường hợp PTNSMX tại
bệnh viện Nhân dân Gia Định thấy xơ dính khe giữa tới 30% ở những trường
hợp đã mổ tái phát phải mổ lại và đánh giá sự khó khăn của phẫu thuật viên
khi mổ như xơ dính làm thay đổi mốc giải phẫu, khó gây tê, chảy máu do mô
tái tạo có nhiều tân mạch.
Võ Thanh Quang và cộng sự nghiên cứu 2004 nhận thấy sau
PTNSCNMX nếu phẫu thuật xuyên qua mảnh nền làm cho cuốn giữa rơi vào
trạng thái “đong đưa” dễ bị dính vào vách mũi xoang bít lấp đường dẫn lưu
các xoang là một trong những nguyên nhân thất bại của phẫu thuật nên đã áp
dụng kỹ thuật Bolger “tạo dính cuốn giữa – vách ngăn có kiểm soát” mang lại
kết quả tốt.
Năm 2010 Nguyễn Công Hoàng báo cáo trong hội nghị TMH toàn quốc
điều trị đau đầu mạn tính do bệnh lý VX có 4,03% do dính niêm mạc. Sau khi
loại bỏ kết quả tốt chiếm 86,2%.
Nguyễn Khánh Vân báo cáo năm 2012 bệnh tích khi phẫu thuật lại gặp
dính cuốn giữa- vách ngăn 6%, cuốn giữa – vách mũi xoang 10,3%, dính vách
ngăn – vách mũi xoang 2,2% đã giải quyết bằng PTNS và kết luận nguyên
nhân tái phát polyp sau phẫu thuật thường do di chứng để lại, không chăm sóc

Tế bào đê mũi
6
Thông thường có 3 cuốn mũi đi từ dưới lên trên gồm: cuốn dưới, cuốn
giữa, cuốn trên. Cấu tạo của cuốn gồm có xương ở giữa và bên ngoài được
bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp.
+ Cuốn mũi: trên nằm ngay trên sau khối xương sàng, mảnh nền cuốn
trên ngăn cách xoang sàng sau và xoang bướm.
+ Cuốn mũi giữa: là một phần xương sàng, phía trước gắn với mái trán-
sàng qua rễ đứng theo bình diện đứng dọc, rễ này ra phía sau xoay ngang dần
theo bình diện đứng ngang rồi nằm ngang bám vào khối bên xương sàng gọi
là mảnh nền cuốn giữa [revion]. Bình thường cuốn giữa có chiều cong lồi vào
phía trong hốc mũi, trường hợp ngược lại, cuốn giữa cong ra phía ngoài sẽ
chèn ép làm hẹp đường dẫn lưu của PHLN, gọi là cuốn giữa đảo chiều, đây là
một trạng thái giải phẫu tạo điều kiện thuận lợi dẫn đến viêm xoang. Ngoài ra
cuốn giữa rất dễ bị tổn thương niêm mạc trong quá trình PT và bị dính với
vách MX sau PT làm hẹp hay tắc đường dẫn lưu dịch của hệ thống xoang gây
viêm xoang tái phát[revion].
+ Cuốn dưới: là một xương độc lập. Dưới niêm mạc là tổ chức hang.
* Ngách mũi
+ Ngách trên: Có lỗ thông của các xoang sau, dẫn lưu xuống cửa mũi sau.
+ Ngách giữa: Có 4 cấu trúc giải phẫu rất quan trọng đó là mỏm móc,
bóng sàng, khe bán nguyệt và phức hợp lỗ ngách.
7
(Chú thích trong PTNS MX GS Khôi)
Hình 1.2: Ngách giữa
- Mỏm móc: Là một xương nhỏ hình liềm, nằm ở thành ngoài hốc mũi có
chiều cong ngược ra sau. Mỏm móc che khuất lỗ thông xoang hàm ở phía sau.
Mỏm móc có thể có các dạng giải phẫu đặc biệt: quá phát hoặc đảo chiều, gây
chèn ép làm hẹp đường dẫn lưu của các xoang ở vùng khe bán nguyệt [],[].
- Bóng sàng: Là một tế bào sàng trung gian, thành trước bám ngang vào

Nó được tạo thành bó khẩu cái của xương hàm trên với mảnh ngang của
xương khẩu cái.
10
1.2.2. Xoang cạnh mũi
1.2.2.1. Xoang hàm
Là hốc rỗng nằm trong xương hàm trên có hình tháp đồng dạng với
xương hàm trên gồm ba mặt, đáy và đỉnh.
- Đáy (nền) xoang hàm: Giáp ranh với hố mũi, tạo nên thành ngoài hốc mũi.

Hình 1.3. Sơ đồ xoang hàm và lỗ thông xoang [19]
+ Lỗ thông xoang hàm là một ống nhỏ, rộng khoảng 2,5mm, nằm ở 1/4
trong-sau-trên, đổ vào hốc mũi ở vùng PHLN.
+ Lỗ thông xoang hàm thường nằm sâu trong phễu sàng và bị mỏm móc
che khuất. Khoảng 10-38% có thể có thêm một hoặc vài lỗ thông xoang phụ
do thiếu niêm mạc vùng fontanelles trước tạo nên [15] nhưng không phải là
đường dẫn lưu sinh lý bình thường của xoang.
- Đỉnh xoang hàm: nằm về phía xương gò má.
- Ba mặt:
+ Mặt trước là mặt má.
1

2
3
3
4
5
1. Mảnh thủng2. Mảnh đứng3. Hốc mắt4. Lỗ thông xoang

giữa và dẫn lưu vào ngách giữa vùng phễu sàng, liên quan với lỗ thông xoang
hàm. Phía trước có 1 tế bào rất to, tạo thành một ụ nằm ngang tầm với cuốn
giữa ngay trước đầu dưới ngách trán gọi là Agger nasi hay “đê mũi”.
- Xoang sàng sau: Thường gồm 3 tế bào nằm sau mảnh nền cuốn giữa và
dẫn lưu vào nghách trên. TB sàng sau cùng có kích thước lớn nhất gọi là TB
trước bướm hay TB Onodi [22].
1. Nhãn cầu 6. Thần kinh thi giác (II)
2. Các xoang sàng 7. Thành trong ỏ mắt
3. Mỡ và các cơ của ổ mắt 8. Mách mũi
4. Các xoang bướm 9. Ổ mũi
5. Não
Hình 1.6 . Các tế bào sàng và liên quan []
1.2.2.4. Xoang bướm
Xoang bướm là hốc xương nằm trong xương bướm và có một vách xương
mỏng ngăn chia thành hai xoang bướm không đều nhau: xoang bướm phải và
xoang bướm trái. Có kích thước mỗi chiều khoảng 2cm, lỗ thông xoang hình bầu
dục, nằm ở thành trước đổ vào hốc mũi ở ngách bướm sàng [23].
13
1.2.3. Mạch máu, thần kinh mũi
1.2.3.1. Mạch máu
Hình 1.7: Mạch máu
Các động mạch của hốc mũi gồm có:
+ Động mạch sàng trước và động mạch sàng sau là nhánh của động
mạch mắt.
+ Các động mạch sàng: Chạy bên trên mảnh thủng xương sàng trong
ống sàng
+ Động mạch sàng sau chia nhánh vào các xoang sàng sau.
+ Động mạch sàng trước chui vào hốc mũi qua lỗ sàng rồi phân nhánh
cho phần trước của hốc mũi
14

xoang. Đó là các TB hình trụ, bề mặt có khoảng 50-200 lông chuyển, mỗi
lông chuyển dài 5-7μm, rộng 0,2-0,3μm. Các lông chuyển hoạt động trong
môi trường dịch tạo nên sóng vận động lông chuyển có tác dụng vận chuyển
chất nhầy [25].
- Tế bào trụ không có lông chuyển: Bề mặt được bao phủ bởi các lông
mao kích thước 2 x 0,1µ, làm tăng diện tích bề mặt của biểu mô. Theo
16
Mygind và Petruson, các nhung mao này còn cung cấp chất dịch cho khoảng
liên lông chuyển, một phần quan trọng đối với hoạt động lông-nhầy.
- Tế bào tuyến (TB hình đài, TB nhu mô hay TB Goblet): Còn gọi là TB
chế tiết vì có chức năng chính là tiết ra chất nhầy giàu hydrate carbone, dịch
tiết này tạo nên độ dày của lớp chất nhầy trên bề mặt biểu mô.
- Tế bào đáy: Nằm trên màng đáy của tế bào biểu mô, đây là các tế
bào nguồn có thể biệt hóa trở thành tế bào biểu mô để thay thế cho các tế
bào đã chết [].
1.3.1.2. Lớp màng đáy
Ngăn cách giữa lớp biểu mô và mô liên kết, thành phần gồm các sợi liên
võng và một chất vô định hình. Bề mặt của màng không kín mà có các lỗ
thủng nhỏ li ti, do đó bạch cầu và các chất có thể di chuyển qua lại giữa mô
liên kết và các biểu mô [],[].
1.3.1.3. Lớp mô liên kết dưới biểu mô
Gồm các tế bào thuộc hệ thống võng và các thành phần mạch máu-thần
kinh, nằm giữa biểu mô và màng sụn (hoặc màng xương), gồm các tế bào
thuộc hệ thống liên võng. Chia thành 3 lớp:
- Lớp lympho: Là nguồn tế bào cung cấp các globulines miễn dịch.
- Lớp tuyến: Chứa các tuyến dưới niêm mạc tiết ra chất nhầy.
- Lớp mạch máu và thần kinh: Gồm các mạch máu của niêm mạc mũi
xoang và hệ thần kinh phó giao cảm chi phối các tuyến bài tiết.
1.3.1.4. Lớp chất nhầy
- Đặc điểm:

lông căng ra và quét theo cùng một hướng tạo nên một làn sóng liên tục vận
18
chuyển chất nhầy. Độ đàn hồi và độ nhớt của lớp chất nhầy là hai yếu tố cơ
bản quyết định hoạt động của lông chuyển.
- Hoạt động thanh thải: Là một quá trình sinh lý cơ bản của niêm mạc
mũi xoang, nó chỉ hoạt động có hiệu quả khi có hoạt động của lông chuyển và
một thảm chất nhầy tương ứng. Có 3 yếu tố chính quyết định sự di chuyển
bình thường của chất nhầy đó là: số lượng, chất lượng dịch nhầy và vận
động lông chuyển [21],[26]. Về lý thuyết, lớp sol quá mỏng hoặc ngược lại,
quá dầy đến mức các đầu mút của lông chuyển không tới được lớp gel, đều
ảnh hưởng tới hoạt động thanh thải. Ngoài ra, cấu trúc lông chuyển và chất
lượng của lớp niêm dịch quanh lông cũng ảnh hưởng đến quá trình di
chuyển của dịch nhầy.
1.3.1.6. Sự thông khí và dẫn lưu bình thường của xoang
Hai chức năng đảm bảo toàn bộ vai trò của xoang là sự thông khí và
sự dẫn lưu.
- Sự thông khí bình thường của xoang liên quan đến hai yếu tố là kích
thước của lỗ thông mũi xoang và đường dẫn lưu của lỗ thông mũi xoang
vào hốc mũi.
- Sự dẫn lưu bình thường của xoang nhờ sự phối hợp của hai chức năng
tiết dịch và vận chuyển của tế bào lông chuyển. Dịch nhầy cùng các hạt dị vật
và vi khuẩn sẽ được vận chuyển từ trong xoang ra mũi qua các lỗ thông xoang
tự nhiên. Sự dẫn lưu bình thường của niêm dịch xoang phụ thuộc vào số
lượng, thành phần, độ quánh của dịch tiết vào hoạt động của lông chuyển tình
trạng lỗ thông tự nhiên của xoang, đặc biệt là vùng phức hợp lỗ ngách.
1.3.1.7. Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang
* Vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm
- Trong xoang hàm, sự vận chuyển của dịch tiết bắt đầu từ đáy xoang rồi
lan ra xung quanh, lên các thành của xoang theo kiểu hình sao, dịch vận
19

Vận chuyển niêm dịch trong xoang bướm tùy thuộc vào lỗ thông của
xoang. Thông thường niêm dịch được vận chuyển theo đường xoáy trôn ốc mà
đỉnh đường xoáy là lỗ thông xoang bướm. Từ lỗ thông của xoang bướm, niêm
dịch đi xuống phía dưới để đổ vào ngách bướm sàng [32].
21
* Vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang
Có hai con đường vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang:
Hình 1.10. Sơ đồ dẫn lưu của các xoang []
- Con đường thứ nhất: Dịch tiết từ xoang hàm, xoang trán và phức hợp
sàng trước tập trung ở phễu sàng hoặc ngay cạnh đó. Từ vùng này, dịch tiết vượt
qua phần sau mỏm móc, đi dọc theo mặt trong cuốn dưới, vượt qua phần trước
và dưới của loa vòi để đến vùng họng mũi.
- Con đường thứ hai: Dịch tiết từ xoang sàng sau và xoang bướm đổ ra rồi
hội tụ ở ngách bướm sàng. Từ đây dịch được vận chuyển qua phần sau trên của
loa vòi ra vùng họng mũi. Đôi khi có một dòng dịch tiết từ ngách trên đi xuống
gần đuôi cuốn giữa đổ vào con đường thứ nhất và thứ hai [].
1.4. Quá trình lành vết thương niêm mạc mũi xoang
Theo các tác giả Penavic, Xu G, Rainer Weber, Watelet nói chung đánh
giá và chia quá trình lành vết thương niêm mạc mũi xoang nhìn qua nội soi
được chia làm 4 giai đoạn sau
22
1.4.1.Giai đoạn của cục máu đông (hay giai đoạn hốc mổ sạch): Trong 10
ngày đầu
Thì cuối của cuộc phẫu thuật các vật liệu được đặt trong mũi và rút ra
trong 3-5 ngày lúc này cục máu hình thành khô cứng phủ toàn bộ vùng niêm
mạc tổn thương. Dịch nhầy đọng dưới xoang do niêm dịch không được lưu
thông. Các sợi fibrin thấy trên bề mặt niêm mạc. Phù nề thấy rõ hơn khi lấy
bỏ vảy máu đông
1.4.2.Giai đoạn phù nề tổ chức lympho (hay giai đoạn chuyển tiếp niêm
mạc) Trong 10- 30 ngày

nhận thấy rằng ở những chỗ niêm mạc áp dính vào nhau thì sự di chuyển chất
nhầy bị ứ trệ hoàn toàn. Từ đó ông đề ra cơ sở lý luận của PTNS chức năng là
“ khi có sự áp dính biểu mô bề mặt của hai niêm mạc cạnh nhau, chất nhầy sẽ
không di chuyển được, hệ quả là có sự gián đoạn dẫn lưu và thông khí trong
các xoang, đó là nguyên nhân chính làm phát sinh và phát triển bệnh viêm
xoang”. Những vùng niêm mạc dễ bị áp dính vào nhau nhất là vùng phức hợp
lỗ thông mũi xoang. Sự tắc nghẽn phức hợp này dù do bất kỳ nguyên nhân
nào cũng gây nên tình trạng phù nề, tắc nghẽn ở các xoang khác có liên quan.
Khi dính làm tắc nghẽn các lỗ thông, hệ quả là lớp biểu mô bị thiếu ôxy
khiến lông chuyển bị bất động và chất nhầy bị ứ đọng. Khi có sự tắc nghẽn thì
áp lực trong xoang giảm xuống, cùng với các động tác hít, khịt , xì mũi….vi
khuẩn sẽ dễ dàng xâm nhập vào gây nên tình trạng viêm xoang. Còn tình
trạng viêm xoang lại gây phù nề niêm mạc. Tạo thành vòng xoắn bệnh lý.
Giải quyết tình trạng tắc nghẽn ở phức hợp lỗ thông mũi xoang là cơ sở lý
luận của PTNS chức năng.
(sơ đồ bệnh sinh từ tắc nghẽn phức hợp lỗ thông T16 Phạm Kiên Hữu)
24
1.6. Phân loại dính niêm mạc mũi xoang ( theo Nayak): 4 type
Theo Nayak tùy theo mức độ dính nhiều ít hay vị trí dính mà gây ra các
biểu hiện lâm sàng chính khác nhau. Ông chia làm 4 type như sau
- Type A: Dính ở khớp giữa phần trước cuốn giữa với vách mũi xoang.
- Type B: Dính một phần cuốn giữa với vách mũi xoang.
- Type C: Dính hoàn toàn cuốn giữa với vách mũi xoang với tắc nghẽn
khe giữa.
- Type C: Dính giữa cuốn giữa hay cuốn dưới với vách ngăn
1.7. Nguyên lý PT của Messerlinger
Theo Meserlinger đó là những can thiệp qua PTNS nhằm mục đích thiết
lập lại sự thông khí và dẫn lưu của các xoang. Mọi nguyên nhân gây cản trở
sự thông khí và dẫn lưu của các xoang đều là hậu quả dẫn đến viêm xoang và
viêm xoang tái phát[].

- Chảy máu.
- Rò dịch não tủy.
- Tai biến vào ổ mắt.
- Tổn thương ống lệ tỵ hay túi lệ.
- Phù nề hoặc tràn khí dưới da.
- Một số tai biến khác như: tổn thương hố khứu giác, tràn khí, tụ máu
trong não.
1.9. Khám và chẩn đoán trước PT
Lý do bệnh nhân đến khám và PT lại do dính rất phong phú có thể triệu
chứng cơ năng không cải thiện với trước PT hoặc tăng hay xuất hiện triệu
chứng mới. Trong đó triệu chứng viêm xoang mạn tính hay gặp nhất[RES]