1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nội soi ruột non ra đời đẵ đánh dấu một bước tiến vượt bậc trong
lĩnh vực nội soi tiêu hóa. Nó đóng vai trò vô cùng quan trọng trong chẩn đoán
và điều trị bệnh lý tại ruột non đặc biệt là những bệnh nhân xuất huyết tiêu
hóa chưa tìm được nguyên nhân. Các kỹ thuật trước đó như chụp cắt lớp vi
tính, chụp mạch, chụp lưu thông ruột…đều mang lại rất ít kết quả. Đầu những
năm hai nghìn khởi đầu cho một quá trình phát triển liên tục của các kỹ thuật
trong nội soi tiêu hóa đó là sự ra đời của nội soi viên nang. Đây là một kỹ
thuật tương đối đơn giản trong thăm dò bệnh lý tại ruột non. Tuy nhiên nó lại
có nhược điểm mà không thể khắc phục được là khi phát hiện được bệnh lý
thì hoàn toàn không có khả năng can thiệp. Để khắc phục những hạn chế này
thì nội soi bóng kép ra đời. Nội soi ruột non bóng kép đã đánh dấu một bước
tiến quan trọng trong chẩn đoán và can thiệp bệnh lý tại ruột non. Nhiều thủ
thuật có thể được tiến hành như: sinh thiết, tiêm cầm máu, cắt polyp…Vì vậy
mà những năm gần đây nội soi ruột non bong kép đẵ trở thành phương pháp
được áp dụng thường quy cho chẩn đoán và điều trị các bệnh lý của ruột non.
Bên cạnh những ưu điểm, nội soi bóng kép cũng bộc lộ một số hạn chế như
khâu chuẩn bị máy và thao tác kỹ thuật phức tạp do hệ thống soi có 2 bóng.
Một bóng gắn đầu máy soi, một bong gắn vào overtube. Nên khi thực hiện
thao tác kỹ thuật phải xử lý đồng thời việc bơm và hút hơi của cả 2 bóng.
Chính vì vậy mà thao tác trong quá trình thực hiện kỹ thuật đôi khi bị rối và
hiệu quả không cao. Để đơn giản hóa các thao tác trong quá trình soi thì máy
nội soi bóng đơn ra đời. Nó chỉ gồm một bóng gắn luôn tại đầu ống overtube.
Do vậy mà không mất nhiều thời gian cho chuẩn bị máy và thao tác kỹ thuật
2
cũng đơn giản hơn nhiều so với bóng kép trong khi vẫn đảm bảo được hiệu
quả của máy nội soi ruột non
Từ tháng 4/2010-nay khoa Thăm dò chức năng, Bệnh viện Bạch mai
được trang bị máy nội soi ruột non bóng đơn của hãng Olympus để tiến hành
chẩn đoán và điều trị cho các bệnh nhân nghi ngờ có bệnh lý của ruột non.
- Tầng cơ vòng, dày, ở trong.
4. Lớp dưới niêm mạc
- Là tổ chức liên kết chứa nhiều mạch máu và thần kinh.
5. Lớp niêm mạc: Gồm có:
4
- Nếp vòng hay van tràng, có hình liềm chiếm 1/2 hay 2/3 chu vi ruột.
Nếp vòng cao khoảng 8mm dày 3mm, nếp vòng có nhiều ở đoạn đầu của hỗng
tràng, càng xuống dưới các nếp vòng nhỏ dần và không còn ở đoạn cuối hồi tràng.
Có khoảng 800 nếp vòng, các nếp vòng làm tăng diện tích hấp thu của ruột non.
- Mao tràng: Có ở trên bề mặt của niêm mạc ruột non, mao tràng cao
từ 0,5 –1mm. Mao tràng có nhiệm vụ hấp thu các dưỡng trấp.
- Các nang bạch huyết gồm có:
+ Nang bạch huyết đơn độc: nằm ở tấm dưới niêm mạc ruột.
+ Nang bạch huyết chùm: nằm trong lớp niêm mạc và dưới niêm mạc,
có ở hồi tràng, nhiều nhất ở đoạn cuối, mỗi nang hình bầu dục dài 1,2 -
7,5cm, rộng từ 1 - 2,5cm.
- Các tuyến ruột: Có ở trên suốt chiều dài của ruột non nằm ở lớp niêm
mạc ruột tiết ra dịch tràng.
Hình 1. Cấu tạo của hỗng tràng và hồi tràng
1. Mạc treo ruột; 2. Lớp thanh mạc; 3. Lớp dưới thanh mạch ; 4. Lớp cơ dọc
5. Lớp cơ vòng ; 6. Lớp dưới niêm mạc; 7. Nang bạch huyết đơn độc
8. Niêm mạc
5
1.2. Sinh lý tiêu hóa ở ruột non
- Ruột non có chức năng hoàn tất quá trình tiêu hóa thức ăn, vì vậy nó
đóng vai trò tiêu hoá quan trọng nhất.
- Đặc điểm cấu tạo của ruột non rất thuận lợi cho quá trình tiêu hóa:
- Là đoạn dài nhất của ống tiêu hóa.
- Có nhiều loại dịch tiêu hóa đổ vào, hệ thống enzym rất phong phú có
khả năng phân giải tất cả thức ăn thành dạng có thể hấp thu được.
Nhóm enzym tiêu hóa glucid:
- Bài tiết mật
Mật là sản phẩm bài tiết của gan. Sau khi sản xuất ra, mật được đưa
xuống chứa ở túi mật và cô đặc lại. Khi cần thiết, túi mật sẽ co bóp tống mật
xuống ruột. Số lượng dịch mật khoảng 0,5 lít/24 giờ.
Mật là chất lỏng trong suốt, màu xanh hoặc vàng, pH hơi kiềm (khoảng
7 -7,7), gồm các thành phần chính sau:
Muối mật, Cholesterol, Sắc tố mật:
- Bài tiết dịch ruột
Do các tế bào niêm mạc ruột và các tuyến nằm ngay trên thành ruột bài tiết:
Tuyến Brunner: bài tiết chất nhầy và HCO3
Tuyến Liberkuhn: bài tiết nước.
Tế bào niêm mạc: bài tiết enzym.
Như vậy, các tế bào niêm mạc ruột non đóng vai trò quan trọng trong
việc bài tiết dịch ruột còn các tuyến ruột chỉ bài tiết các chất phụ.
Số lượng dịch ruột khoảng 2 - 3 lít/24 giờ .
7
Thành phần và tác dụng của dịch ruột:
Nhóm enzym tiêu hóa protid:
Nhóm enzym tiêu hóa glucid:
Lipase dịch ruột:
1.2.3. Hấp thu ở ruột non
- Quá trình hấp thu ở ruột non đóng vai trò rất quan trọng. Hầu hết các
chất cần thiết cho cơ thể (sản phẩm tiêu hóa, nước, điện giải, thuốc) đều được
đưa từ lòng ống tiêu hóa vào máu qua ruột non. Sở dĩ như vậy là nhờ ruột non
có những đặc điểm cấu tạo rất thuận lợi cho sự hấp thu:
- Ruột non rất dài, khoảng 3 m. Niêm mạc có nhiều nếp gấp, nhiều
nhung mao và vi nhung mao tạo nên diềm bàn chải có diện tích tiếp xúc rất
lớn, khoảng 300 m2. Bên trong nhung mao có hệ thống mạch máu, bạch
huyết và thần kinh rất thuận lợi cho sự hấp thu
- Vi khuẩn vào ruột qua thức ăn bị nhiễm. Có nhiều loại vi khuẩn như
Clostridium botulinum, tụ cầu khuẩn vàng, Campylobacter jejuni, Escherichia
coli, Salmonella, Shigella, Yersinia enterocolitica, Mycobacterium
tuberculosis. Đặc biệt ở vùng hậu môn trực tràng thì có thể do các vi khuẩn
Treponema pallidum, lậu cầu khuẩn hoặc Chlamydia hoặc virus Herpes
simplex, lây truyền qua đường sinh dục.
- Tổn thương tùy theo loại vi khuẩn gây bệnh. Tổn thương đại thể có
thể từ sung huyết phù ở niêm mạc cho đến phì đại các mô limphô, đến loét
sâu. Đôi khi có màng giả.
- Hình thái vi thể khác nhau tùy loại vi khuẩn nhưng đều là phản ứng
viêm cấp hoặc mạn tính. Vi khuẩn lao tạo tổn thương nang lao. Vi khuẩn
Salmonella tạo phản ứng của các thực bào một nhân, tăng sản mô limphô, đôi
9
khi có các hồng cầu bị thực bào. Vi khuẩn Campylobacter tạo viêm loét dạng
mô hạt.
- Để chẩn đoán loại vi khuẩn gây bệnh cần phải cấy phân hoặc cấy mô bệnh.
2.3.2.2. Bệnh lao ruột
- Trong lao ruột, dù tiên phát hay thứ phát, vi khuẩn lao vào ruột chủ
yếu bằng đường tiêu hoá do ăn uống (lao ruột tiên phát) hoặc do nuốt phải vi
khuẩn lao (lao ruột thứ phát). Ngoài ra vi khuẩn có thể nhập vào bằng đường
mật, đường máu (trong lao kê) hoặc do tiếp cận (thứ phát sau lao phúc mạc,
sau lao phần phụ) . Tuy vậy, khả năng đột nhập của vi khuẩn lao bằng đường
tiêu hoá vào niêm mạc ruột phụ thuộc vào nhiều yếu tố như số lượng và độc
tính của BK
- Đoạn ruột bị lao thường là hồi – manh tràng (85 – 90% trường hợp)
và khỏi phát bằng những hạt lao, củ lao phát triển dần vào lớp dưới niêm mạc;
các thương tổn này dần dần bã đậu hoá và vỡ ra gây thành những ổ loét rộng
trên niêm mạc ruột. Song song với quá trình phá hủy đó của bệnh lao, còn có
quá trình tái tạo: sự tăng sản 6ỏ chức liên kết và cơ để dần dần đưa đến cá
thương tổn xơ hoá.
biệt là ở trẻ nhỏ.
- Tổn thương gồm: các nhung mao ruột non bị ngắn lại kèm thấm nhập
bạch cầu đa nhân và đơn nhân ở lớp mô đệm niêm mạc. Các tế bào hấp thu bề
mặt, bị biến đổi như có không bào, bị mất hay bị ngắn các vi nhung mao, bị ứ
đọng nhiều lysosome.
2.3.3.2 Viêm do vi nấm
- Hầu hết các trường hợp là hậu quả của tình trạng nhiễm vi nấm vào
máu ở những bệnh nhân yếu sức sau một số bệnh nặng. Ở những người dùng
11
thuốc kháng sinh lâu ngày, ruột dễ bị viêm do vi nấm Candida albicans. Dù là
bệnh nào, tổn thương, có ở ruột non và đại tràng, gồm xung huyết, phù, hoại
tử nông, loét sâu, đôi khi có màng giả.
2.3.3.3 Bệnh Crohn
- Còn có tên là viêm ruột non vùng, có một số đặc tính chung với bệnh
viêm loét đại tràng. Dù 2 bệnh có một số điểm chung nhưng người ta phân
loại dựa vào các đặc tính lâm sàng, X quang và giải phẫu bệnh. Giới nam và
nữ mắc bệnh ngang nhau tuy nhiên bệnh viêm loét đại tràng có ở nữ giới
nhiều hơn. Tuổi nào cũng có thể mắc bệnh, nhưng tần xuất xuất hiện cao nhất
là ở người trẻ, khoảng 20-30 tuổi.
- Hiện nay chưa rõ. Gần đây nhất, người ta lưu ý đến các cơ chế gây
bệnh qua trung gian miễn dịch.
- Biểu hiện lâm sàng của cả 2 bệnh có thể khởi phát cấp tính hoặc
không rõ ràng, có thể diễn tiến bất thường khi nặng lên khi tự lui bệnh với
tiêu chảy và xuất huyết đại trực tràng.
- Hình thái tổn thương có thể có ở bất kỳ chỗ nào của dạ dày và ruột,
dù hầu hết là ở phần cuối của hồi tràng, thường lan rộng đến manh tràng, đôi
khi đến kết tràng lên. Trong 1/2 các trường hợp, nhiều vùng tổn thương có
cùng lúc trên nhiều đoạn ruột non và đại tràng, tạo thành những vùng bị bệnh
xen lẫn những vùng bình thường. Ở đại tràng, các tổn thương có thể chỉ có
từng đoạn nhưng có thể chiếm toàn bộ đại tràng.
adenoma). Các u tuyến to hơn, đặc biệt là loại giống như ở đại tràng (loại u
tuyến dạng nhánh) có thể dễ trở thành carcinom (hơn 50% các trường hợp).
Các pôlíp có cuống có thể có ở ruột non của những bệnh nhân bị hội chứng
Peutz-Jeghers và bệnh đa polyp gia đình.
- Đối với các polyp ở thực quản, dạ dày, đại tràng, trực tràng thường
được phát hiện dễ dàng và chính xác nhờ nội soi. Chỉ định cắt polyp qua nội
13
soi đề phòng các biến chứng chảy máu và ung thư là cần thiết, thủ thuật thực
hiện đơn giản, an toàn.
- Đối với polyp của ruột non trước khi có máy nội soi việc chẩn đoán
và điều trị trở nên rất khó khăn do ống nội soi dạ dày không thể đưa xuống
đến ruột non. Chụp X quang ruột non và chụp cắt lớp vi tính có thể phát hiện
được polyp, nhưng thường bỏ sót với đơn polyp và polyp kích thước nhỏ.
Ngày nay với sự phát triển của máy nội soi ruột non bóng đơn và bóng kép thì
việc phát hiện và điều trị cắt polyp rất dễ dàng. Hay kết hợp giữa phẫu thuật
mở ổ bụng và đưa ống nội soi mềm qua đường dạ dày xuống ruột non để tìm
và cắt polyp là phương pháp mang lại hiệu quả nhất với những trường hợp
nhiều polyp to
2.3.4.2.Ung thư ruột non
Hơn phân nửa các ung thư ruột non có ở hồi tràng.
Hai loại có xuất độ cao nhất là u tế bào nội tiết (u tế bào ưa bạc) và
lympho. Tiếp đến là carcinom tuyến và sarcom cơ trơn. Rất hiếm gặp sarcom
cơ vân, sarcom mỡ, sarcom mạch máu, sarcom sợi, sarcom của mô thần kinh.
1. Lympho ruột non giống như lympho của nơi khác của ống tiêu hóa.
• U lympho ruột non tiên phát ác tính là các tổn thương khu trú chủ
yếu ở ruột non và ngay từ đầu không có tổn thương hạch ngoại biên; các triệu
chứng lâm sàng khởi phát liên quan đến tổn thương ở ống tiêu hoá.
• Nội soi tá hỗng tràng: điển hình là thấy nếp niêm mạc dày ra bởi
nhiều nốt nhỏ, đôi khi có loét. Sinh thiết giúp cho chẩn đoán.
• U lympho ruột non nguyên phát là bệnh lý hiếm gặp, biểu hiện lâm
- Biểu hiện lâm sàng thường muộn khi u đã tiến triển nhiều, gồm đau
quặn bụng, buồn nôn, nôn, sụt cân. U có thể xâm nhập vách ruột, di căn hạch
vùng, gan, hay di căn xa hơn.
- Dù có di căn, tỷ lệ sống thêm sau 5 năm vẫn là 10% nếu cắt rộng được.
2.3.6. Sarcom
- Cũng như tất cả các nơi khác của ống tiêu hóa, các sarcom có thể có ở
ruột non, xuất nguồn từ thành phần mô đệm của vách ruột, nhưng rất hiếm gặp.
- Hình thái đại thể của các sarcom tương đối giống nhau, dưới dạng
khối nhiều thùy, mềm, có hoại tử, xuất huyết.
- Hình thái vi thể cũng tương tự ở các nơi khác, có thể là sarcom cơ
trơn, sarcom cơ vân, sarcom mỡ, sarcom mạch máu, sarcom sợi, sarcom có
nguồn gốc thần kinh. Hầu hết các sarcom này, khi được phát hiện đều có kích
thước to và đã cho di căn qua dòng máu.
2.3.7. Dị dạng mạch ruột non
- Dị dạng mạch máu nhỏ là một tổn thương thoái hóa của các mạch máu
khỏe mạnh trước đó, được tìm thấy phổ biến nhất trong manh tràng và đoạn
gần đại tràng lên. Bảy mươi bảy phần trăm dị dạng mạch máu nhỏ nằm trong
manh tràng và đại tràng lên, 15% nằm trong hỗng tràng và hồi tràng, phần còn
lại được phân phối trên khắp đường tiêu hóa. Các tổn thương này thường
không sờ thấy được và nhỏ (<5 mm).
- Dị dạng mạch máu nhỏ là một bất thường mạch máu phổ biến nhất của
đường tiêu hóa. Sau túi thừa, nó là nguyên nhân đứng thứ hai của xuất huyết
tiêu hóa dưới ở những bệnh nhân trên 60 tuổi. Dị dạng mạch máu nhỏ chiếm
khoảng 6% các trường hợp xuất huyết tiêu hóa dưới. Nó có thể được phát
hiện tình cờ qua nội soi đại tràng trong 0.8% bệnh nhân trên 50 tuổi. Tỷ lệ
cho các tổn thương đường tiêu hóa trên là khoảng 1-2%.
16
- Dị dạng mạch máu nhỏ ruột non có thể chiếm 30-40% trường hợp xuất
huyết tiêu hóa có nguồn gốc mơ hồ. Phân tích hồi cứu của nội soi đại tràng đã
chỉ ra rằng 12,1% trong 642 người không có triệu chứng của hội chứng ruột
trọng thấp hoặc dung dịch baryt có trọng lượng/thể tích = 80%) . Có thể kết
hợp bơm hơi để chụp cản quang kép.
2.4.2. Chụp cắt lớp vi tính 64 lát SOMATOM Sensation 64
- Chụp cắt lớp vi tính hiện là một trong những phương pháp chẩn đoán
hình ảnh tiên tiến, trong đó chụp cắt lớp vi tính đa lát (MSCT) là một kỹ thuật
mới, đang được phổ biến và ứng dụng rộng rãi trên toàn thế giới.
- Với công nghệ bóng X quang STRATON® và z-Sharp chỉ có duy
nhất tại Siemens, thiết bị này cho phép phát hiện sớm các dấu hiệu bệnh lý và
mô phỏng các cấu trúc giải phẫu với hàng loạt các ứng dụng lâm sàng như tim
mạch, thần kinh, u bướu, chấn thương, nội soi ảo và tai mũi họng
- Với thời gian thu nhận- xử lý hình ảnh nhanh nhất và liều tia thấp
nhất cho bệnh nhân, kỹ thuật MSCT 64 lát không chỉ cho phép các bác sỹ
thăm khám toàn bộ hệ thống mạch máu mà còn có năng lực tạo hình mạnh về
tim và mạch vành chỉ trong vài giây
2.4.3. Nội soi viên nang
-Nội soi viên nang (Capsule endoscopy) là một phương pháp giúp bác
sĩ chẩn đoán một số bệnh lý ở niêm mạc ruột non như viêm loét ruột non, các
bệnh lý gây xuất huyết ở ruột non, u, polyp ở ruột non …. mà các phương
pháp nội soi tiêu hóa khác như nội soi dạ dày hay nội soi đại tràng không
chẩn đoán được
-Bác sĩ sẽ sử dụng một thiết bị có kích thước như một viên thuốc (bệnh
nhân nuốt viên này vào). Với kích thước bé như viên thuốc (11mm x 24mm),
18
nhưng độ rộng góc quét lên đến 150 độ. Thiết bị này thực chất là một camera
nhỏ có nguồn phát sáng (thời gian phát sáng khoảng 11h), có khả năng chụp 2
hình/giây và gửi hình ảnh này đến một bộ phận ghi nhận bằng tín hiệu không
dây mà bệnh nhân sẽ mang theo trong suốt quá trình nội soi viên nang. Bác sĩ
sẽ chẩn đoán bệnh dựa vào những hình ảnh thu được trong quá trình nội soi
viên nang.
-Thời gian thực hiện phương pháp chẩn đoán này kéo dài khoảng 11-
• Không gây đau đớn khó chịu cho bệnh nhân
• Hình ảnh quan sát rõ nét ở toàn bộ hệ thống ruột non.
• Bệnh nhân có thể sinh hoạt như bình thường trong khi tiến hành
phương pháp này.
• Hoàn toàn sử dụng được cho những bệnh nhân mẫn cảm với phương
pháp nội soi bình thường.
• Không cần sử dụng thuốc gây mê hoặc gây tê khi thao tác.
• Bảo đảm an toàn tuyệt đối trong việc không gây lây nhiễm
- Nhược điểm sau:
• Không sử dụng với những bệnh nhân có biểu hiện tắc ruột
• Không có khả năng điều trị can thiệp như các phương pháp nội soi khác.
• Giá thành hiện còn cao (khoảng từ 10 đến 12 triệu đồng cho mỗi lần
thực hiện).
2.4.4. Máy nội soi ruột non bóng kép
Nội soi ruột non bóng kép hay còn gọi là nội soi push and pull tức là
đẩy và kéo. Đây là một kỹ thuật nội soi cho phép nhìn trực tiếp hình ảnh ruột
20
non. Nó được phát minh bởi Hironori Yamamoto vào năm 2001. Sự ra đời
của máy nội soi ruột non bóng kép đã đánh dấu một tiến bộ vượt bậc trong
lĩnh vực chẩn đoán và điều trị bệnh lý đường tiêu hóa. Nó là kỹ thuật nội soi
trực tiếp đầu tiên cho phép kiểm tra toàn bộ đường tiêu hóa
Máy nội soi ruột non bóng kép có hai loại là: EN- 450P5 với chiều dài
dây soi là 2000 mm, có đường kính là 8,5 mm , đường kính kênh sinh thiết là
2.2 mm và EN- 450T5 có chiều dài dây soi là 2000 mm, đường kính dây là
9,4 mm, đường kính kênh sinh thiết là 2,8 mm. Một overtube có chiều dài là
1.450 mm cho cả hai hệ thống trên. Một hệ thống bơm, hút hơi kiểm soát áp
lực có điều khiển.
Kỹ thuật nội soi ruột non bóng kép liên quan đến việc sử dụng một quả
bóng đặc biệt gắn ở đầu dây soi và một quả bóng được thiết kế gắn sẵn vào
một đầu của overtube. Hai quả bóng này được bơm và hút hơi bởi một hệ
mê nên khá mệt mỏi
2.4.5.2. Giới thiệu hệ thống máy nội soi bóng đơn (SBE )
- Hệ thống máy nội soi ruột non bóng đơn bao gồm
- Máy nội soi có chức năng sử dụng bước sóng ánh sáng chọn lọc
(NBI) của hãng Olympus: SIF-Q180 dài 2m, đường kính 9,2 mm, kênh làm
thủ thuật 2,8 mm.
- Ống overtube dài 1,4m bằng silicon dẻo có gắn bóng ở một đầu và
một đầu có dây dẫn gắn với hệ thống bơm hút hơi có điều khiển
- Hệ thống bơm, hút hơi bóng thông qua một bơm điều áp (Balloon
Control Unit)với áp lực trong lòng bóng từ -6.0 đến +6.0 KPa.
Toàn bộ hệ thống nội soi bóng đơn
Máy nội soi sau luồn Overtube và bơm căng bóng
23
Overtube bằng Silicon có bóng hơi ở một đầu
Hệ thống bơm, hút hơi
Hình 3: Hình ảnh các bộ phận của máy nội soi bóng đơn
24
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Bao gồm các bệnh nhân đã được nội soi ruột non bằng máy nội soi
bóng đơn của hãng Olympus tại khoa thăm dò chức năng và khoa tiêu hóa
bệnh viện Bạch Mai
- Địa điểm nghiên cứu:
+ Khoa Tiêu Hóa Bệnh viện Bạch Mai.
+ Khoa thăm dò chức năng Bệnh viện Bạch Mai
- Thời gian nghiên cứu: Từ 04/2010 đến 07/2014
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Các bệnh nhân có nghi ngờ bệnh lý tại ruột non
- Bệnh nhân đẵ được nội soi dạ dày và đại tràng không phát hiện được
2.1.1.3. Chống chỉ định với thuốc gây mê
- Dị ứng với các loại thuốc thuốc mê, thuốc cản quang
- Động kinh chưa ổn định, có bệnh tâm thần hoặc khó giao tiếp
- Bệnh nhân có bệnh thần kinh cơ: liệt do các nguyên nhân viêm cơ,
viêm dây thần kinh
- Phụ nữ có thai, trẻ em dưới 3 tuổi
- Có rối loạn lipid
- Suy gan, suy thận nặng
- Bệnh nhân có BMI >30
- Bệnh nhân có dấu hiệu tắc ruột
Copyright: Tài liệu đại học ©