Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học Y H Nội Nguyễn Trung Dũng
Nghiên cứu vai trò của phơng pháp đo huyết áp
tầng trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dới
có đối chiếu với Siêu âm Doppler v chụp mạch
luận văn thạc sĩ Y học
luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học:
Ts. Đinh Thị Thu Hơng
H Nội - 2009
Lời cảm ơn
Trong suốt quá trình học tập, để hoàn thành luận văn này ngoài sự nỗ lực
của bản thân, tôi đã nhận đợc nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô, cơ quan, gia
đình, bạn bè và đồng nghiệp.
Tôi xin đợc gửi lời cảm ơn tới:
- Đảng uỷ, Ban Giám Hiệu Trờng Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo sau
đại học, Bộ môn Tim mạch Trờng Đại học Y Hà Nội.
- Ban Lãnh đạo và tập thể cán bộ nhân viên Viện Tim mạch Việt Nam, các
khoa Nội của Bệnh viện Bạch Mai.
- Đảng uỷ, Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa.
Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin đợc gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:
Tôi xin cam đoan những số liệu trong nghiên cứu này là trung thực.
Những kết quả thu đợc trong luận văn này cha từng đợc công bố. Tác giả Nguyễn Trung Dũng Mục lục
Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan tài liệu 3
1.1. Giải phẫu hệ động mạch chi dới 3
1.1.1. Động mạch chậu chung, chậu ngoài, chậu trong 3
1.1.2. Động mạch đùi chung 3
1.1.3. Động mạch đùi sâu. 3
1.1.4. Động mạch đùi nông 3
1.1.5. Động mạch khoeo 4
1.1.6. Động mạch chày trớc 5
1.1.7. Động mạch chày sau. 5
1.1.8. Các ĐM mu chân, động mạch gan chân trong và động mạch gan
chân ngoài 5
1.2. Đại cơng về bệnh động mạch chi dới 5
1.2.1. Khái niệm về bệnh lý mạch ngoại biên. 5
1.2.2. Khái niệm bệnh động mạch chi dới mạn tính 6
1.2.3. Lâm sàng của bệnh động mạch chi dới 7
1.2.4. Các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch và phát triển bệnh PAD 10
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. 41
3.1.1. Đặc điểm chung. 41
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng 44
3.1.3. Đặc điểm về xét nghiệm máu. 47
3.2 Giá trị của huyết áp tầng so với siêu âm và chụp mạch 49
3.2.1. Đặc điểm chung về huyết áp tầng 49
3.2.2. Vị trí đùi 49
3.2.3. Vị trí trên gối 51 3.2.4. Vị trí dới gối 52
3.2.5. Vị trí cổ chân 53
Chơng 4: Bàn luận 55
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 55
4.1.1. Đặc điểm chung. 55
4.1.2. Đặc điểm về tiền sử bệnh lý. 60
4.2. So sánh kết quả huyết áp tầng với siêu âm Doppler động mạch chi dới 63
4.2.1. Đặc điểm tổn thơng đợc phát hiện bằng phơng pháp huyết áp
tầng 63
4.2.2. So sánh Huyết áp tầng với siêu âm Doppler. 65
4.2.3. Đánh giá mức độ tuần hoàn bàng hệ 67
Kết luận 69
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
Chữ viết tắt
Bảng 3.7: Đặc điểm về lipid máu 48
Bảng 3.8: Đặc điểm về glucose máu 48
Bảng 3.9. Đặc điểm chung về phát hiện tổn thơng của huyết áp tầng 49
Bảng 3.10. So sánh giữa huyết áp tầng và Siêu âm 50
Bảng 3.11. So sánh giữa huyết áp tầng và Chụp mạch 50
Bảng 3.12. So sánh giữa huyết áp tầng và Siêu âm 51
Bảng 3.13. So sánh giữa huyết áp tầng và chụp mạch 51
Bảng 3.14. So sánh giữa huyết áp tầng và Siêu âm 52
Bảng 3.15. So sánh giữa huyết áp tầng và Chụp mạch 53
Bảng 3.16. So sánh giữa huyết áp tầng và Siêu âm 53
Bảng 3.17. So sánh giữa huyết áp tầng và Chụp mạch 54
Bảng 4.1. So sánh với các tác giả khác 55
Bảng 4.2. Đặc điểm về HDL-C ở bệnh nhân của chúng tôi và một số tác giả
khác 60
danh mục biểu đồ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi 42
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về tiền sử bệnh tật 43
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm về kết hợp yếu tố nguy cơ 44
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng theo phân loại Fontaine 45
Biểu đồ 3.5. Biểu đồ biểu diễn huyết áp 46
danh mục hình
Bên cạnh việc thăm khám lâm sàng kỹ lỡng, hiện nay những phơng
pháp chẩn đoán không xâm nhập đã góp phần quan trọng trong chẩn đoán
sớm và chẩn đoán xác định căn bệnh này. Trong đó siêu âm Doppler mạch và
chụp động mạch là hai phơng pháp giúp chẩn đoán xác định và cho kết quả
chính xác cao. Siêu âm Doppler là phơng pháp thăm dò không chảy máu, cho
kết quả nhanh. Khi so sánh với tiêu chuẩn vàng là chụp động mạch thì siêu âm
tỏ ra là một phơng pháp chẩn đoán tin cậy có độ nhạy và độ đặc hiệu
cao[38][43][50][59]. Mặt khác, việc kết hợp siêu âm Doppler với chụp mạch
2
sẽ giúp đánh giá chính xác tổn thơng cả về mặt hình thái và huyết động để có
thể đa ra quyết định điều trị đúng đắn.
Tại Việt Nam, bệnh động mạch chi dới ngày càng đợc quan tâm
nhằm phát hiện sớm và có biện pháp điều trị kịp thời (điều trị nội khoa, mổ
bắc cầu nối động mạch, can thiệp động mạch) qua đó cải thiện chất lợng
cuộc sống cho bệnh nhân.Với mong muốn tìm hiểu giá trị của một số phơng
pháp thăm dò không chảy máu trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dới,
chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu vai trò của phơng pháp đo huyết áp
tầng trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dới có đối chiếu với Siêu âm
Doppler và chụp mạch, với mục tiêu:
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân có bệnh lý
động mạch chi dới.
2. Nghiên cứu vai trò của phơng pháp đo huyết áp tầng trong chẩn
đoán bệnh động mạch chi dới có đối chiếu với Siêu âm Doppler và
chụp mạch.
3
mạch này và các nhánh động mạch từ động mạch chày trớc, chày sau tạo
thành hai mạng mạch phong phú là mạng mạch khớp gối và mạng mạch bánh
chè. Tuy nhiên, nếu thắt động mạch khoeo vẫn rất nguy hiểm do các nhánh
nối nhỏ và khó phát triển trong mô xơ.
Hình 1.1. Sơ đồ hệ động mạch chi dới
5
1.1.6. Động mạch chày trớc.
Là một trong hai nhánh tận của động mạch khoeo, bắt đầu từ bờ dới cơ
khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trớc. Tiếp tục đi xuống
theo đờng định hớng từ hõm trớc đầu trên xơng mác tới giữa hai mắt cá
rồi chui qua mạc giữa các gân duỗi, đổi tên thành động mạch mu chân.
1.1.7. Động mạch chày sau.
Là nhánh tận chính của động mạch khoeo từ bờ dới cơ khoeo. Động
mạch chia rất nhiều ngành bên cung cấp cho phần lớn các cơ vùng cẳng chân
sau. Khi chạy xuống rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xơng gót, chia làm
hai ngành tận là động mạch gan chân trong và động mạch gan chân ngoài.
1.1.8. Các ĐM mu chân, động mạch gan chân trong và động mạch gan
chân ngoài.
Là các ngành tận của động mạch chày trớc và động mạch chày sau,
các động mạch này tiếp nối với nhau tạo thành các cung gan chân nông và
sâu, cung cấp máu cho toàn bộ bàn chân.
1.2. Đại cơng về bệnh động mạch chi dới.
1.2.1. Khái niệm về bệnh lý mạch ngoại biên.
Bệnh lý mạch ngoại biên (Peripheral Vascular Disease) là thuật ngữ đề
cập đến những bệnh lý của mạch máu không phải là mạch não và mạch vành.
Nó thờng đợc giới hạn những mạch máu cấp máu cho chân, tay, dạ dày và
thận [2], [6], [40]. Có ba loại rối loạn về tuần hoàn ở bệnh lý này, bao gồm:
- Bệnh lý mạch ngoại biên chức năng, không có các tổn thơng về cấu
7
Hình 1.2. Cấu tạo lòng động mạch bình thờng và bệnh lý
Lòng mạch bị hẹp dần làm giảm lợng máu cung cấp cho phía hạ lu
gây ra biểu hiện lâm sàng là cơn đau cách hồi ở chân.
1.2.3. Lâm sàng của bệnh động mạch chi dới.
Biểu hiện lâm sàng của bệnh phụ thuộc vào mức độ hẹp tắc của lòng
mạch và mức độ tuần hoàn bàng hệ. Vì vậy, triệu chứng lâm sàng có thể từ
không có triệu chứng hoặc có cơn đau cách hồi cho đến đau chi khi nghỉ hay
nặng hơn nữa là biểu hiện hoại tử tổ chức. Trên lâm sàng hay dùng cách phân
loại của Fontaine hoặc Rutherford để phân loại triệu chứng lâm sàng bệnh
nhân bị bệnh động mạch chi dới mạn tính.
8
Bảng 1.1. Phân loại của Fontainevà Rhutherford theo triệu chứng lâm sàng
[47], [55]
Fontaine Rutherford
Giai đoạn Lâm sàng Độ Loại
I Không triệu chứng 0 0 Không triệu chứng
IIa Đau cách hồi nhẹ I 1 Đau cách hồi nhẹ
I 2 Đau cách hồi vừa IIb Đau cách hồi vừa đến
nặng
I 3 Đau cách hồi nặng
III Đau chi khi nghỉ II 4 Đau chi khi nghỉ
III 5 Mất tổ chức ít IV Loét hoặc hoại tử chi
III 6 Mất tổ chức nhiều
Đau cách hồi nhẹ: đau cách hồi chi dới, với khoảng cách đi đợc 500m.
Đau cách hồi vừa đến nặng: đau cách hồi chi dới, với khoảng cách đi
đợc 200m.
Đau chi khi nghỉ: đau chân kể cả khi nghỉ ngơi, thờng đau về đêm, giảm
đờng với biểu hiện giảm cảm giác ở chân. Để điều trị, cần loại bỏ ngay các tổ
chức hoại tử, trong trờng hợp tổn thơng lan rộng toàn bộ bàn chân, cần đặt
ra chỉ định cắt cụt chi.
Đặc điểm về bắt mạch chi dới [7], [9], [55].
Trong bệnh cảnh bệnh lý động mạch chi dới, khám xét mạch trên lâm
sàng cũng có vai trò nhất định trong chẩn đoán và tiên lợng tổn thơng mạch.
10
Những vị trí mạch cần thăm khám bao gồm: mạch đùi chung, mạch
khoeo, mạch chày trớc, mạch chày sau.
Bảng 1.2. Phân độ nảy của mạch trên thăm khám lâm sàng
Phân độ Biểu hiện
Độ 0 Không có mạch
Độ 1 Mạch yếu
Độ 2 Mạch bình thờng
Độ 3 Mạch nảy căng hơn bình thờng
1.2.4. Các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch và phát triển bệnh PAD.
1.2.4.1. Tuổi.
Bệnh nhân càng cao tuổi thì tỷ lệ mắc PAD càng cao. Nghiên cứu
Rotterdam sử dụng chỉ số ABI (The Ankle Brachial Index) trong chẩn đoán
bệnh động mạch chi dới. Kết quả cho thấy tỷ lệ mắc PAD tăng dần theo tuổi:
độ tuổi 55-59: 8,8%; 70-74: 19,8%; lên tới 27% với độ tuổi 75-79 [25].
Tơng tự, nghiên cứu San Diego sử dụng các phơng pháp không xâm
lấn để chẩn đoán PAD (chụp cộng hởng từ mạch máu và chụp cắt lớp vi tính
mạch máu với nhiều dãy đầu dò) cũng cho kết quả: tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc
bệnh PAD càng cao. Tỷ lệ mắc PAD trong nghiên cứu này là 2,1% với độ tuổi
50-55; tăng lên tới 22,3% ở độ tuổi 70-74 [24].
1.2.4.2. Hút thuốc lá.
Lee AJ và cộng sự, trong nghiên cứu về mối liên quan giữa mức độ
glucose máu và tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại biên đã đa ra kết quả: với
những bệnh nhân dung nạp glucose bình thờng, tỷ lệ mắc PAD là 12,5%;
12
bệnh nhân có giảm dung nạp glucose, tỷ lệ mắc là 19,9%; nhng với bệnh
nhân đái tháo đờng, tỷ lệ mắc PAD lên đến 22,4% [26].
1.2.4.4. Tăng lipid máu.
Tăng lipid máu dần làm tổn thơng các tế bào nội mô của thành động
mạch dẫn đến hình thành tổn thơng xơ vữa. Trong đó LDL-C là một nguyên
nhân chính dẫn đến rối loạn chức năng và tổn thơng tế bào cơ trơn thành
mạch. Do đó, các lipoprotein dễ xâm nhập vào thành mạch và lắng đọng lipid
vào thành mạch gây ra những tổn thơng ban đầu của xơ vữa động mạch.
Trong nghiên cứu Framingham [41], những ngời có nồng độ cholesterol >
270 mg/ dL có tỷ lệ phát triển đau cách hồi gấp đôi ngời bình thờng. Mặt
khác, những ngời có đau cách hồi thì có tỷ lệ cholesterol cao hơn ngời bình
thờng [53].
1.2.4.5. Tăng huyết áp.
24% dân số Mỹ bị THA và đó là một yếu tố nguy cơ lớn của PAD.
THA làm thay đổi phức tạp cấu tạo của thành động mạch, làm tổn thơng
chức năng của nội mô và phì đại lớp áo giữa, làm giảm độ giãn nở của mạch
máu, thúc đẩy nhanh quá trình xơ vữa mạch máu [2], [6], [8]. Trong nghiên
cứu SHEF [28] nhận thấy các biến cố về tim mạch do thiếu máu giảm đi đáng
kể ở nhóm tăng huyết áp tâm thu đợc điều trị so với nhóm dùng giả dợc
(placebo). Điều này cho thấy sự cần thiết phải khống chế huyết áp ở bệnh
nhân tăng huyết áp có PAD.
13
Phân loại tăng huyết áp theo JNC VI [9].
Bảng 1.3. Phân loại THA theo JNC VI
Trong nghiên cứu NHANES (National Health and Nutrition Examination
Study: Nghiên cứu thăm khám sức khoẻ và dinh dỡng quốc gia) tiến hành ở Mỹ
năm 2003: với quần thể trên 40 tuổi, tỷ lệ mắc PAD là 4,3%; tỷ lệ này tăng tới
14,5% ở những ngời có tuổi trung bình 66 [27].
1.3. Các phơng pháp thăm dò không xâm nhập trong chẩn
đoán bệnh động mạch chi dới.
1.3.1. Huyết áp tầng. (Segmental arterial pressures)[50][76]
1.3.1.1. Mục đích:
Đánh giá rối loạn huyết động do tổn thơng động mạch theo suốt chiều
dài của chi. Ưu điểm là đánh giá tổn thơng theo từng đoạn.
1.3.1.2. Kỹ thuật
Tiến hành đo áp lực động mạch từ cổ chân, đầu dò Doppler đặt ở đầu xa
(chày trớc hoặc chày sau) trong suốt quá trình đo băng cuốn huyết áp đợc
đặt ở các vị trí cần tiến hành đo: 1/3 trên, 1/3 dới của đùi, 1/3 trên, 1/3 dới
của cẳng chân. áp lực động mạch tâm thu đợc xác định ở 4 vị trí này. ngoài
ra có thể đo áp lực động mạch tâm thu ở đầu các ngón chân nhất là ngón cái.
Kỹ thuật đo áp lực động mạch: băng cuốn huyết áp phải tơng ứng với
đoạn chi cần đo, chiều rộng của băng cuốn phải lớn hơn ít nhất 20% so với
đờng kính đoạn chi cần đo, trong thực hành lâm sàng thờng dùng 3 loại sau:
- Băng cuốn cho cánh tay và cẳng chân: rộng 12cm và dài 30cm đối với
đoạn băng cuốn đợc bơm lên.
- Băng cuốn cho đùi rộng 18 đến 20cm dài 50cm đối với đoạn băng
cuốn đợc bơm lên.
- Băng cuốn dành cho ngón chân rộng 2cm dài 9cm đối với đoạn băng
cuốn đợc bơm lên.
Copyright: Tài liệu đại học ©