1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
***
TRN TH THANH
KIếN THứC, THáI Độ Và THựC HàNH CủA BệNH NHÂN
ĐốI VớI BệNH PHổI TắC NGHẽN MạN TíNH
TạI TRUNG TÂM HÔ HấPBệNH VIệN BạCH MAI
KHểA LUN TT NGHIP C NHN Y KHOA
Khúa 2009 - 2013
H NI 2013
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
***
TRN TH THANH
KIếN THứC, THáI Độ Và THựC HàNH CủA BệNH NHÂN
2
§èI VíI BÖNH PHæI T¾C NGHÏN M¹N TÝNH
T¹I TRUNG T¢M H¤ HÊP–BÖNH VIÖN B¹CH MAI
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA
Khóa 2009 - 2013
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS.BS Phan Thu Phương
HÀ NỘI – 2013
3
LỜI CẢM ƠN
Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban Giám Hiệu, Phòng Đào
tạo Đại học, Khoa điều dưỡng hộ sinh trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi
được học tập, tu dưỡng, rèn luyện trong suốt bốn năm qua, và được thực hiện luận văn ý
nghĩa này.
Tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS Ngô Quý Châu- Chủ nhiệm bộ môn Nội tổng

VPQMT : Viêm phế quản mạn tính
KPT : Khí phế thũng
TCYTTG : Tổ chức y tế thế giới
CNHH : Chức năng hô hấp
FEV
1
: Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên
(Forced expiratory volume in one second)
FVC : Dung tích sống thở mạnh.
(Forced vital capacity)
GOLD : Chiến lược toàn cầu phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
KAP : Knowledge Attitude Practice (Kiến thức, thái độ, hành vi)
6
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một tình trạng bệnh lý ở
phổi, đặc trưng bởi sự tắc nghẽn lưu lượng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn.
Hiện tượng tắc nghẽn này thường tiến triển từ từ tăng dần và liên quan đến một
quá trình viêm bất thường của phổi dưới tác động của ô nhiễm khí thở [19].
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), hiện nay trên Thế giới có
khoảng hơn 600 triệu người mắc BPTNMT. Tỷ lệ mắc ước tính khoảng
9,34/1000 ở nam giới và 7,33/1000 ở nữ giới. Tỷ lệ tử vong do BPTNMT
cũng ngày càng tăng, năm 1990 trên thế giới có khoảng 2,2 triệu người chết,
đứng hàng thứ 6 trong các nguyên nhân gây tử vong. Năm 2000 có 2,7 triệu
người chết vì BPTNMT. Hiện nay, hàng năm có khoảng 2,9 triệu người chết,
đứng hàng thứ 4 trong các nguyên nhân gây tử vong. Tại khu vực Châu Á –
Thái Bình Dương tỷ lệ mắc trung bình là 6,3% và tỷ lệ mắc ở người trên 40
tuổi là 6,3% [22].
Theo dự đoán của các chuyên gia, tỷ lệ tử vong của BPTNMT đến năm
2020 đứng hàng thứ 3 chỉ sau bệnh tim thiếu máu cục bộ và tai biến mạch
máu não.

tượng tắc nghẽn này thường tiến triển từ từ tăng dần và liên quan đến một quá
trình viêm bất thường của phổi dưới tác động của ô nhiễm khí thở[19].
1.2. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ
BPTNMT đã bắt đầu được biết đến từ hơn 200 năm trước đây và được
hiểu rõ hơn về cả cơ chế sinh bệnh học, điều trị vào cuốithế kỷ XX. Đồng thời
sự nghiên cứu về BPTNMT cũng đượcphát triển mạnh mẽ.
Năm 1966, thuật ngữ Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
bắt đầu được dùng để thống nhất giữa thuật ngữ viêm phế quản mạn được
dùng nhiều ở châu Âu và thuật ngữ khí phế thũng dùng chủ yếu ở Hoa Kỳ .
Từ năm 1992, thuật ngữ COPD đã chính thức được áp dụng trên toàn
thế giới, được dùng trong bảng phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 9 (ICD9 mã
490-496) và lần thứ 10 (ICD 10 mã J42 - 46).
Năm 1995, các hướng dẫn về chẩn đoán, điều trị COPD được hội Lồng ngực
Mỹ , hội Hô hấp Châu Âu đưa ra và được áp dụng trên toàn thế giới.
Năm 1998, WHO và Viện nghiên cứu quốc gia bệnh Tim, Phổi và
Huyết học Hoa Kỳ đề ra sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(GOLD) và đưa ra bản khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và phòng COPD và
được cập nhật hàng năm.
1.3. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC
1.3.1. Tình hình dịch tễ học thế giới
Tại Mỹ (1994) có khoảng 16.365 triệu người mắc BPTNMT trong đó
14 triệu người bị viêm phế quản mạn tính (VPQMT) và hơn 2 triệu người khí
phế thũng (KPT).Trong đó có tới 50% số bệnh nhân bị bỏ sót không được
chẩn đoán.Tỷ lệ mắc bệnh ước tính vào khoảng 4 – 5% dân số, đã có xấp xỉ
96.000 người chết trong năm vì bệnh. Kể từ năm 1985 đến năm 1995 tỷ lệ tử
9
vong do BPTNMT tăng lên 22% và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng
thứ 4 sau bệnh tim mạch, ung thư và đột quỵ. Trong số 28 nước công nghiệp,
Mỹ được xếp hàng thứ 12 về tỷ lệ tử vong do BPTNMT và các bệnh tương tự
ở nam giới và hàng thứ 7 ở nữ giới. Chi phí trực tiếp và gián tiếp cho bệnh

BPTNMT ở Anh ước tính mất 24 triệu ngày làm việc. Tổng chi phí cho bệnh
là 846 triệu bảng/năm xấp xỉ 1.393 tỷ đô la Mỹ. Trong đó 402 triệu bảng
(47,5%) cho thuốc men, 207 triệu bảng (24,5%) cho điều trị ôxy tại nhà, 151
triệu bảng (17,8%) cho chăm sóc tối thiểu ở bệnh viện và khoảng 10% được
dùng cho việc chăm sóc ban đầu và trợ cấp xã hội [15].
Cộng hoà Pháp: có khoảng 2,5 triệu người (bao gồm những người hút
thuốc lá có triệu chứng của VPQMT) mắc BPTNMT, chiếm 5% dân số cả
nước. Khoảng 1/3 số này có hội chứng tắc nghẽn, 1/5 số bệnh nhân tắc nghẽn
có suy hô hấp mạn tính, như vậy có khoảng 150.000 đến 200.000 người có
suy hô hấp mạn tính. Ở Pháp số người chết do BPTNMT được xác định dựa
vào giấy chứng tử, chiếm 2,3% tổng số người chết bởi tất cả các nguyên nhân
khác (550.000 người). Năm 1997 tổng số người chết vì BPTNMT là 14.942
người (8.730 nam và 6.212 nữ), tương đương với 25,5 người/100.000 dân
(30,7 đối với nam giới và 20,7 đối với nữ giới). Tỷ lệ tử vong do BPTNMT
vẫn tăng đều đặn từ 20 năm nay và đặc biệt tỷ lệ tử vong ở nữ giới tăng nhanh
hơn so với nam giới (1980: 10.387 người chết, trong đó tỷ lệ chết/100.000
dân là 26,7 đối với nam giới và 12,3 đối với nữ giới).
Cộng hoà Liên bang Đức có 2,7% triệu người mắc BPTNMT và hàng
năm có 125.598 người nhập viện điều trị vì bệnh này.
Tây Ban Nha: có 1,5 triệu người mắc bệnh và có 45.624 người nhập
viện trong một năm.
11
Cộng hoà Czech năm 2001 có 1.666 người chết vì BPTNMT, tỷ lệ tử
vong vì BPTNMT ở nam giới là 21,3/100.000 dân và ở nữ giới là
11,6/100.000dân. Tỷ lệ mắc bệnh chung cho 2 giới là 7,7%. Chi phí cho
BPTNMT tương đương với chi phí cho ung thư phổi.
BPTNMT được ước tính với tỷ lệ mắc là 6,2% ở 11 nước thuộc Hiệp
hội bệnh Hô hấp châu Á Thái Bình Dương [17].
Cộng hoà nhân dân Trung Hoa có tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất so với
các vùng khác trong cùng khu vực (26,2/1.000 ở nam và 23,7/1.000 ở nữ).

− Tăng nhạy cảm đường dẫn khí: Là tình trạng đường dẫn khí phản ứng quá mức với những
chất kích thích từ không khí, như khói thuốc lá và chất ô nhiễm.Vai trò làm yếu tố nguy cơ
của chứng bệnh nàyđối với BPTNMT ở những người hút thuốc vẫn chưa được chứng minh
rõ ràng.
− Thiếu men α 1antitrypsin : Men α1 antitrypsin là một loại protein của cơ thể được gan sản
xuất để giúp bảo vệ phổi khỏi bị tổn thương. Thiếu men α1 antitrypsin có tính chất di
truyền, và nó là yếu tố nguy cơ di truyền duy nhất của BPTNMT được biết đến. Nó chiếm
khoảng dưới 1% số trường hợp bị BPTNMT ở Hoa Kỳ. Thiếu men α 1 antitrypsi n nặng có
thể dẫn đến khí phế thủng ở những người trẻ tuổi, và ở những người không hút thuốc, độ
tuổi khởiphát trung bình của khí phế thủng là 53 tuổi, đối với những người hút thuốc là 40
tuổi.
1.5. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH
1.5.1. Các yếu tố liên quan đến môi trường
− Khói thuốc lá
+ Hút thuốc chủ động
Khói thuốc là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây ra những bệnh đường
hô hấp. Khoảng 20% những người hút thuốc có giảm chức năng phổi ở giai
đoạn sớm và có tỷ lệ cao các triệu chứng ho, khạc đờm. Bỏ thuốc lá có ý
nghĩa đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân BPTNMT đặc biệt là nhóm mắc
13
BPTNMT giai đoạn sớm. Khói thuốc đóng vai trò là yếu tố nguy cơ ở 80 -
90% số các bệnh nhân mắc BPTNMT.
+ Hút thuốc thụ động
Tiếp xúc thường xuyên với khói thuốc của những người hút thuốc trong
cùng phòng (nhà ở hoặc nơi làm việc) làm tăng tỷ lệ mắc BPTNMT.Con của
những người nghiện thuốc lá bị nhiễm trùng đường hô hấp nhiều hơn và nặng
hơn con những người không hút thuốc lá, sau này chúng thường có biến
chứng mạn tính về hô hấp. Một số đối tượng không hút thuốc nhưng đã phơi
nhiễm đến mức độ cao của khói thuốc lá: chồng hút thuốc lá nặng, vợ không
bao giờ hút thuốc, dấu hiệu tắc nghẽn tìm thấy ở cả hai vợ chồng .

hấp và xuất hiện BPTNMT.
1.5.2. Các yếu tố liên quan đến cơ địa
− Yếu tố gen
Nhiều nghiên cứu cho thấy BPTNMT tăng lên trong những gia đình có
tiền sử mắc bệnh, yếu tố nguy cơ gen được biết rõ nhất là thiếu hụt di truyền
α1antitrypsin. Mặc dù thiếu α1 antitrypsin là yếu tố nguy cơ lớn cho
BPTNMT nhưng chỉ có < 1% dân số có thiếu hụt yếu tố này.
− Tăng đáp ứng đường thở
Hen và tăng đáp ứng đường thở cũng được xác định là yếu tố nguy cơ cho
BPTNMT. Tăng phản ứng đường thở không đặc hiệu thường thấy ở nữ > nam.
Cơ chế của tăng phản ứng đường thở dẫn đến BPTNMT còn đang được
nghiên cứu nhưng các tác giả cho rằng tăng phản ứng đường thở là hậu quả
rối loạn thông khí trong BPTNMT.
− Sự phát triển của phổi
Sự phát triển của phổi có liên quan đến quá trình phát triển ở bào thai,
trọng lượng khi sinh và các phơi nhiễm trong thời niên thiếu. Nếu chức năng
15
phổi của một cá thể khi trưởng thành không đạt được mức bình thường thì
những cá thể này có nguy cơ sau này dễ bị BPTNMT.
− Giới tính
Người ta thấy rằng tỷ lệ mắc BPTNMT của nam giới cao hơn nữ giới
liên quan tới hút thuốc lá.Nhưng những năm trở lại đây tỷ lệ mắc BPTNMT ở
nữ ngày càng tăng.Sự khác nhau về giới trong BPTNMT là kết quả của sự
tương tác về gen giới tính và sự khác biệt giới tính về văn hoá xã hội trong
thời kỳ niên thiếu, dậy thì và trưởng thành.Sự khác biệt về giới tính trong
chức năng sinh lý của phổi và đáp ứng của hệ miễn dịch ảnh hưởng đến
BPTNMT.Ngày càng có nhiều bằng chứng rằng những hormon giới tính ảnh
hưởng đến sự phản ứng của đường thở trong suốt cả cuộc đời. Ngoài ra sự
khác biệt này còn liên quan đến sự khác nhau ở mức độ phơi nhiễm và các
loại yếu tố phơi nhiễm khác như khói thuốc lá, nghề nghiệp và ô nhiễm môi

+ Kiểu thở ra kéo dài (trên 4 giây) tương quan với mức độ tắc nghẽn phế quản.
+ Xương ức lồi ra tăng đường kính trước sau dẫn đến biến dạng lồng ngực tạo
cho lồng ngực có hình thùng.
+ Dấu hiệu Hoover: Sự giảm bất thường đường kính lồng ngực khi hít vào (ở
người bình thường đường kính lồng ngực tăng khi hít vào).
+ Sự co các cơ hô hấp phụ lúc nghỉ ngơi (cơ ức đòn chũm) là dấu hiệu chứng tỏ
bệnh đã tiến triển nặng hoặc là trong đợt cấp.
+ Khám đầu chi còn có thể phát hiện ra một số triệu chứng quan trọng: Ngón
tay ám khói vàng điều này chứng tỏ bệnh nhân đang nghiện thuốc lá.
17
+ Khám phổi: Rì rào phế nang giảm ở những bệnh nhân có giãn phế nang nặng.
Đôi khi có thể có ran ngáy thay đổi với ho. Thở rít là triệu chứng gặp thường
xuyên. Có thể có ran nổ.
+ Có thể có dấu hiệu của tăng áp lực động mạch phổi và tâm phế mãn: Phù, thổi
tâm thu nghe thấy ở mũi ức, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, tĩnh mạch
cổ nổi.
1.6.2. Đặc điểm cận lâm sàng
Cần làm các xét nghiệm để chẩn đoán BPTNMT trong đó quan trọng
nhất là đo chức năng hô hấp.
− X quang phổi thường
Hiếm khi chẩn đoán sớm được bệnh
+ Ở giai đoạn đầu đa số bình thường, có thể thấy hình tăng đậm các nhánh phế
huyết quản: "phổi bẩn".
+ Giai đoạn nặng, thấy rõ hình ảnh viêm phế quản mạn tính tắc nghẽn và giăn
phế nang:
• Lồng ngực giăn: tăng khoảng sáng truớc và sau tim, vòm hoành bị đẩy xuống,
xương sườn nằm ngang.
• Dày thành phế quản: thường tìm thấy ở phế quản phân thuỳ trước hoặc sau
của thuỳ trên hoặc phế quản phân thuỳ trên của thuỳ dưới.
• Cácmạch máu ngoại vi thưa thớt tạo nên vùng giảm động mạch kết hợp với

− Đo khí máu động mạch
Với những bệnh nhân BPTNMT tiến triển là rất quan trọng.Test này
nên tiến hành ở bệnh nhân có FEV1 <50% hoặc suy hô hấp lâm sàng: Tím
trung tâm, phù mắt cá chân, tăng áp lực tĩnh mạch cổ), cận lâm sàng: PaO
2
<
8,0 kPa (60mmHg) có hoặc không kèm theo tăng PaCO
2
> 6,7 kPa (50 mmHg)
khi thở khí trời hoặc suy tim phải.Đo khí máu thì lấy máu bằng chọc động
mạch, hoặc đo độ bão hoà oxy (SaO2) ở ngón tay, tai.
− Chụp CT Scan ngực lớp mỏng với độ phân giải cao
Thường được tiến hành khi có giăn phế nang. Hình ảnh:thấy các vùng
sáng, không có mạch máu, các bóng khí.Nặng: có hình mạng nhện.
− Điện tâm đồ giúp chẩn đoán biến chứng tâm phế mạn ở bệnh nhân BPTNMT
19
Tuy nhiên có thể bình thường ngay cả ở 1 số ca bệnh nặng. Một số
trường hợp có thể thấy các dấu hiệu của dày thất phải, nhĩ phải. Trên hình ảnh
điện tim có thể thấy:
+ P phế ở D
II
, D
III
, aVF: P cao > 2,5 mm, nhọn, đối xứng.
+ Dày thất phải: theo TCYTTG, có dày thất phải khi có ít nhất 2 trong số các
dấu hiệu sau:
• Trục phải a > 110
0.
• R/S ở V5, V6 < 1.
• Sóng S chiếm ưu thế ở D

1
/ FVC < 70%). Test giãn phế quản là một chỉ định bắt buộc ngoài việc
định danh kiểu tắc nghẽn còn giúp chẩn đoán phân biệt với hen phế quản.
− Chẩn đoán xác định BPTNMT khi:
+ Sau test giãn phế quản: FEV
1
/ VC < 70% và/ hoặc FEV
1
/ FVC < 70%.
+ Có hoặc không triệu chứng ho, khạc đờm mạn tính.
1.7.2. Phân loại giai đoạn BPTNMT
Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn BPTNMT
Giai đoạn Triệu trứng lâm sàng
Chức năng hô hấp
FEV
1
/ FVC FEV
1
%
I: Nhẹ Có hay không kèm theo triệu chứng
khác
< 70% > 80%
II: Trung bình Có hay không kèm theo triệu chứng
khác
< 70% 50 – 80%
III: Nặng Có hay không kèm theo triệu chứng
khác
< 70% 30 – 49%
IV: Rất nặng Khó thở, ho, khạc đờm, có biểu hiện suy
hô hấp hoặc suy tim

+ Chống chỉ định dùng các thuốc giảm ho thường xuyên, an thần (morphin, gardenal,
diazepam-gây ức chế trung tâm hô hấp).
− Điều trị không dùng thuốc
+ Phục hồi chức năng hô hấp.
+ Điều trị với oxy dài hạn tại nhà.
+ Cải thiện tình trạng dinh dưỡng: Ăn nhiều bữa nhỏ, thêm các chất dinh dưỡng lỏng, tránh
thức ăn làm đầy bụng.
− Điều trị phẫu thuật
+ Cắt bỏ kén khí.
+ Phẫu thuật làm giảm thể tích phổi.
+ Ghép phổi.
1.8.2. Điều trị đợt cấp BPTNMT
− Xác định nguyên nhân gây đợt cấp
+ Nhiễm khuẩn hô hấp: Viêm phế quản cấp, viêm phổi do virus hoặc vi khuẩn.
22
+ Các bệnh lý hô hấp: Tràn khí màng phổi, tắc động mạch phổi.
+ Các bệnh lý khác: Suy tim trái, rối loạn nhĩ thất. Các rối loạn chuyển hoá, nhiễm khuẩn
phủ tạng khác.
+ Do dùng thuốc an thần, chẹn beta (thuốc nhỏ mắt…), dùng oxy ko đúng (lưu lượng cao),
dùng thuốc ko đúng hoặc dừng thuốc đột ngột.
+ Các nguyên nhân khác: Mệt cơ hô hấp, thay đổi thời tiết.
− Điều trị
+ Kháng sinh trong đợt bội nhiễm.
+ Thuốc giãn phế quản.
+ Corticoide uống hoặc truyền tĩnh mạch.
+ Điều trị Oxy.
+ Thuốc long đờm nên dùng ở bệnh nhân có đờm nhiều.
+ Phục hồi CNHH, dẫn lưu tư thế.
+ Những trường hợptiến triển nặng với suy hô hấp cấp nhiễm toan hô hấp thì phải tiến hành
đặt ống nội khí quản, mở khí quản nếu phải thông khí nhân tạo dài ngày.

• Xác định nội dung (về K-A-P)
• Xác định đối tượng nghiên cứu và lượng mẫu cho nghiên cứu
• Lấy thông tin qua các hình thức bảng hỏi bằng giấy, trực tuyến, gửi qua thư
tín hoặc điện thoại.
• Phân tích và viết kết quả
Ở Việt Nam, mô hình KAP được áp dụng nhiều ở các chương trình
đánh giá của các tổ chức quốc tế như UNICEF, World Bank, UNDP,…Mô
hình nghiên cứu này được đánh giá là mang lại hiệu quả kinh tế cao và giá trị
khoa học tin cậy.
KAP rất phù hợp trong nghiên cứu và nhìn nhận các vấn đề của thân
chủ trong công tác xã hội. Đây là cách nhìn dựa trên quan điểm kiến tạo luận
xã hội. Hiểu được vấn đề chung liên quan đến thân chủ trước khi đi vào đánh
giá điểm mạnh- yếu- khả năng can thiệp.
24
Nghiên cứu với KAP cũng cần kết hợp các phương pháp thu thập thông
tin khác, đặc biệt là phỏng vấn. KAP trang bị cho bức tranh chung, còn phỏng
vấn hay quan sát cho biết được những đường nét cụ thể của bức tranh đó.
Một số nghiên cứu về KAP trong y học:
• Kiến thức, thái độ, hành vi về chế độ ăn và tập luyện ở người bệnh đái tháo
đường tuýp 2.
• Kiến thức, thái độ, thực hành của bệnh nhân tăng huyết áp tại Bệnh viện
Nguyễn Tri Phương năm 2007.
• Kiến thức, thái độ, hành vi của người chăm sóc chính của trẻ sốt cao co giật.
1.9.2. Áp dụng phương pháp nghiên cứu dựa vào KAP
− Đánh giá kiến thức của bệnh nhân.
− Đánh giá thái độ của bệnh nhân.
− Ðánh giá hành vi của bệnh nhân.
1.9.3. Ý nghĩa, hạn chế của phương pháp KAP
− Ý nghĩa: đánh giá được kiến thức ,thái độ, hành vi của bệnh nhân.
− Hạn chế: do phương pháp nghiên cứu dựa vào KAP chủ yếu thực hiện qua

+ Phần chuyên môn gồm 3 mảng lớn: kiến thức về bệnh, thái độ đối với bệnh, các
hành vi liên quan đến BPTNMT.
− Thu thập số liệu:
+ Lựa chọn đối tượng nghiên cứu dựa vào tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.
+ Nhận định bệnh nhân dựa theo bảng câu hỏi đã thiết kế.
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
Số liệu nghiên cứu được xử lý bằng máy tính theo phương pháp thống kê y học
bằng chương trình SPSS 16.
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
- Nghiên cứu không ảnh hưởng đến quá trình điều trị.
- Các thông tin nhạy cảm về bệnh tật được giữ bí mật, mọi thông tin thu thập được do sự hợp
tác của người tham gia và người làm đề tài.