1
2
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI

HONG TH KIM NGN
ĐáNH GIá KIếN THứC, THáI Độ, THựC HàNH Về BệNH
VIÊM GAN B CủA BệNH NHÂN VIÊM GAN B ĐIềU TRị
TạI BệNH VIệN BệNH NHIệT ĐớI TRUNG ƯƠNG
KHểA LUN TT NGHIP C NHN Y KHOA
KHểA 2009 - 2013
H NI 2013
3
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI

HONG TH KIM NGN
ĐáNH GIá KIếN THứC, THáI Độ, THựC HàNH Về BệNH
VIÊM GAN B CủA BệNH NHÂN VIÊM GAN B ĐIềU TRị
TạI BệNH VIệN BệNH NHIệT ĐớI TRUNG ƯƠNG
KHểA LUN TT NGHIP C NHN Y KHOA
KHểA 2009 - 2013
NGI HNG DN KHOA HC:
ThS.BS. NGUYN MNH TRNG
H NI 2013
4
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành quá trình học tập và khóa luận tốt nghiệp em xin được
bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới:
Ban Giám hiệu, phòng quản lý đào tạo đại học, các bộ môn và toàn thể
các thầy cô giáo trong Trường Đại học Y Hà Nội – nơi đã dạy dỗ, dìu dắt em

Em xin cam đoan các số liệu trong khóa luận này là có thật, kết quả hoàn
toàn chính xác, khách quan, trung thực và không sao chép từ bất kỳ tài liệu
nào khác.
Em xin hoàn chịu trách nhiệm về lời cam đoan này.
Hà Nội, ngày 25 tháng 5 năm 2013

Sinh viên: Hoàng Thị Kim Ngân
6
7
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ADN : Acid deoxyribonucleic
ALT : Alanine aminotransferases
Anti-HBe : Hepatitis B surface antibody
HBcAg : Hepatitis B core Antigen
HBeAg : Hepatitis B early Antigen
HBsAg : Hepatitis B surface Antigen
UTGNP : Ung thư gan nguyên phát
VGB : Viêm gan B
8
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm gan virus là một bệnh nhiễm trùng phổ biến và nguy hiểm gây bệnh
cho hàng triệu người ở mọi vùng địa lý và đang là mối quan tâm của y tế toàn
cầu.Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, trên thế giới có trên 2 tỷ người
nhiễm virus viêm gan B, trong đó hơn 350 triệu người mang virus viêm gan B
mạn tính và hàng năm có trên 1 triệu người chết do bệnh viêm gan B tương
đương với khoảng 115 người chết trong một giờ[11].Nước ta là một nước nằm
trong vùng dịch viêm gan B lưu hành cao với tỷ lệ mang virus viêm gan B trong
dân cư từ 15%-20% tương đương với 7 triệu-14 triệu người mắc bệnh, trong đó
25% các trường hợp này sẽ chết vì xơ gan hoặc ung thư gan [7],[33].
Nhiễm virus viêm gan B có thểđể lại những hậu quả rất nặng nề cho

Viêm gan virus là một bệnh khá phổ biến, tồn tại từ thời cổ đại và càng
ngày nhờ sự tiến bộ của y học những bí ẩn của VGB đã dần được khám
phá.Từ thời Hypocrates (đầu thế kỷ 5 trước công nguyên) dịch hoàng đảm
đầu tiên được ghi nhận [5],[16],[31].Năm 751 sau công nguyên, Giáo hoàng
vùng Archbishop ra lệnh cách ly những người bị hoàng đảm, ông nói: “cần
cách ly những người bị hoàng đảm để khỏi lây bệnh sang người khác”, nhưng
điều này chưa được mọi người thừa nhận [31].Năm 1799, quân đội Napoléon
bị dịch hoàng đảm khi tấn công Ả rập, lúc này nhiều người nghĩ tới hoàng
đảm do nhiễm trùng [31]. Đầu thế kỷ XX, nhiều trường hợp viêm gan sau
truyền máu, dùng kim tiêm, bơm tiêm không vô trùng đã được mô tả[31],[33].
Năm 1942, một trận viêm gan sau chích ngừa trong quân đội đồng minh làm
ảnh hưởng 2/5 quân số. Nhưng nguyên nhân viêm gan do virus chưa được xác
định rõ ràng [31]. Năm 1964, Blumberg tìm thấy kháng nguyên Australia ở
những người thổ dân Australia được truyền máu nhiều lần và tác giảđã giả
định đó là tác nhân VGB hay ít nhất đó là một phần của kháng nguyên có liên
quan đến virus VGB. Mười năm sau, điều giả định thứ hai này đã được xác
định và kháng nguyên Australia này đúng là kháng nguyên bề mặt của virus
11
VGB, ký hiệu HBsAg. HBsAg dưới kính hiển vi điện tử có hai dạng: Dạng
hình cầu và dạng hình gậy, có kích thước 26nm [16],[31],[33].Năm 1975, tiểu
thể Dane được tìm thấy kích thước 42nm, có một nhân và một màng bọc,
HBsAg thuộc về phần màng bọc. Tiểu thể Dane được xem như một
virusVGB hoàn chỉnh, có phần nhân chứa vòng xoắn đơn ADN, có men ADN
polymerase [4],[9].
Hiện nay các virus viêm ganđã được lập thành danh sách theo mẫu ký
tự Latinh ngày càng dài, thường xếp từ A, B, C, D, E, G. Năm 1994, virus
viêm gan F được thông báo, nhưng hiện nay người ta chỉ xem đây là biến dị
của virus VGB gặp ở Nhật Bản [8].
1.1.2. Dịch tễ học bệnh VGB
a.Tình hình nhiễm virus VGB trên thế giới.

13
Ở những nhóm nguy cơ cao như bệnh nhân mắc bệnh máu được truyền
máunhiều lần, người nghiện chích ma túy, gái mại dâm…tỷ lệ nhiễm virus
VGB còn cao hơn [6].
1.1.3. Virus viêm gan B
a. Cấu trúc virus viêm gan B
Virus VGB thuộc họ Hepadnaviriduae, là một virus hướng gan có cấu
trúc ADN 2 sợi đơn khép kín một phần (cấu trúc mạch kép không hoàn toàn)
được cấu tạo bởi 3.200 đôi acid nucleic, có trọng lượng phân tử 2.000.000
dalton.
Virus VGB là virus gây bệnh cho người nhưng cũng có thể gây bệnh
trên một số loài linh trưởng khác. Trong huyết thanh ở giai đoạn hoạt động
nhân đôi của virus VGB, dưới kính hiển vi điện tử người ta thấy 3 kiểu cấu
trúc: hình cầu, hình trụ và tiểu thể Dane.
Các cấu trúc hình cầu có đường kính khoảng 22nm.Các cấu trúc hình
ống hay hình trụ có đường kính khoảng 22nm nhưng chiều dài thay đổi (từ
40-400nm), cấu trúc này có thể do cấu trúc hình cầu chồng chất lên nhau mà
thành.Hai cấu trúc trên chính là phần kháng nguyên bề mặt của virus
VGBđược sản xuất dư thừa tại bào tương của tế bào gan, cho nên cũng mang
đặc tính của HBsAg.
Tiểu thể Dane hay hạt hoàn chỉnh có cấu trúc hình cầu, đường kính
khoảng 42nm bao gồm 3 lớp:
Lớp vỏ bọc bên ngoài (bao ngoài) là kháng nguyên bề mặt của virus
VGB (HBsAg).
Vỏ capsid là một nucleocapsid được cấu tạo từ kháng nguyên lõi (HBcAg).
14
Lớp trong cùng có chứa cấu trúc ADN chuỗi đôi và các men như ADN
polymease, protein kinase…
Trung bình khoảng 100-1000 cấu trúc hình cầu và hình trụ thì có 01
tiểu thể Dane.

không lây nhiễm sang bào thai, vì bánh rau ngăn không cho virus VGBđi từ mẹ
sang thai nhi. Nhưng từ tháng thứ 5 của thai kỳ, lớp tế bào nuôi có thể bị mỏng
dần, lớp tế bào Langhans đứt quãng từng chỗ và thay thế vào đó là khối tơ huyết.
Vì vậy, sự trao đổi trực tiếp giữa mao mạch thai nhi và máu mẹ có thể xảy ra.
Mặt khác, theo Eichewald (1965) thì vi khuẩn, virus ở trong máu có thể tạo ra
những ổ nhồi huyết ở gai rau nên từ đó mầm bệnh đi vào tuần hoàn thai nhi [30].
Lây truyền xảy ra trong thời kỳ chuyển dạ đẻ là cách lây phổ biến nhất
trong cơ chế lây truyền dọc từ mẹ sang con [39]. Người ta thấy rằng, sự lây
truyền từ mẹ sang trẻ chủ yếu xảy ra vào thời điểm chuyển dạ là do có sự tổn
thương của hàng rào rau thai ở nhiều mức độ khác nhau [35]. Lee và cộng sự
cho rằng sự truyền virus VGB trong cuộc đẻ có thể qua đường máu của người
mẹ vào tuần hoàn của thai trong khi kéo vào bánh rau lúc đẻ, có thể do phơi
nhiễm với máu mẹ, dịch âm đạo khi thai sổ hoặc có thể do hít phải nước ối,
mặc dù để có thể bị nhiễm qua đường này lượng virus phải gấp 50 lần so với
số lượng virus cần có để gây nhiễm qua đường tiêm truyền. Trong một nghiên
cứu ở Hồng Công, Lee và cộng sự nhận thấy trên các bà mẹ có HBsAg dương
16
tính thì 93,5% dịch vị của trẻ sơ sinh và 33% nước ối có HBsAg.
TheoCunningham và cộng sự, trong khi đẻ virus VGB có thể qua rau thai và
màng ối bị tổn thương [30].
Sự truyền virus VGB từ mẹ sang con sau đẻ có thể liên quan đến các
dịch tiết bị nhiễm virus VGB của người mẹ đi qua da và niêm mạc bị xây sát
của trẻ.Lây truyền qua sữa mẹ có thể do trẻ mút phải huyết thanh nhiễm trùng
vì núm vú bị rách hoặcsự có mặt của virus trong sữa mẹ với số lượng rất lớn
và trẻ bú phải [30]. Người ta nhận thấy 71% sữa của bàmẹ có HBsAg dương
tínhthìcó HBsAg(+). Trong một nghiên cứu của Lin và cộng sự tiến hành ở Đài
Loan năm 1993 cho thấy mối liên quan thuận có ý nghĩa giữa nồng độ HBsAg
và HBeAg trong sữa mẹ và trong máu [30].Lây bệnh trong thời kỳ chu sinh hầu
hết xảy ra ở những phụ nữ mangvirus VGBkhông có triệu chứng nên họ
không biết tình trạng mang viruscủa mình trừ khi được làm xét nghiệm tìm

cho thấy những gia đình có bố là người mang virus VGB thì 40% trẻ bị nhiễm
virus VGB[32],[40]. Bản thân người mẹ mang virus có thể truyền cho con
bằng đường lây truyền dọc, cho chồng qua đường tình dục và cho trẻ qua
đường truyền ngang.
Ở người lớn, không chỉ có thể nhiễm virus VGBtheo các phương thức
như trên mà còn có thểlây truyền qua đường tình dục [46]. Sự hiện diện của
virus VGB trong tinh dịch và dịch âm đạo là bằng chứng của phương thức
18
truyền bệnh qua đường tình dục cả trên nhóm đồng tính luyến ái lẫn quan hệ
tình dục khác giới. Mặt khác, vì virus VGB nằm trong giọt máu có thể tồn tại
khi ở trên bề mặt các đồ dùng như quần áo, dao cạo râu đến một tuần, nên có
thể lây qua đường tiếp xúc nếu có vết xước hay tổn thương da hoặc niêm mạc
dù là rất kín đáo nhiều khi không nhìn thấy. Đường lây truyền này có vẻ nhiều
khi không quan trọng so với lây từ mẹ sang con trong thời kỳ chu sinh, nhưng
vì số người mang HBsAg trên thế giới là rất lớn, nên tỷ lệ lây nhiễm qua
đường này trở nên rất đáng kể nhất là ở khu vực có tỷ lệ HBsAg (+) ≥ 8% dân
số [35].
1.2.3 Lây truyền viêm gan do dụng cụ y tế
Bất cứ loại dụng cụ y tế nào làm tổn thương da và niêm mạc người
bệnh hoặc người mang HBsAg sau đó lại làm tổn thương da và niêm mạc
người khác mà không được khử trùng cẩn thận đều có thể truyền nhiều loại
virus viêm gan, đặc biệt là virus VGB.
Cơ chế truyền bệnh viêm gan qua bơm tiêmđược Hughes nghiên cứu
năm 1946. Ông thấy những chất chứa trong kim, kể cả máu tự động được hút
vào bơm tiêm dù kimđã gỡ khỏi bơm. Hồng cầu được tìm thấy trong bơm
tiêm ở 17 trong số 30 lần tiêm bắp thịt, mặc dù mắt thường không nhìn thấy
và người tiêm không có dụng ý hút vào. Chỉ cần 0,00004 ml máu người có
HBsAg là có thể gây viêm gan cho 5/10 người tình nguyện. Ở Mỹ, việc sử
dụng bơm kim tiêm an toàn trong nhóm tiêm chích đã làm giảm 40% tỷ lệ
mắc VGB trong nhóm này [30].Ngoài ra, nhiều dụng cụ y tế khác nếu không

(xơ gan, ung thư gan )
Hình 1.2: Sơđồ diễn biến của nhiễm virus VGB [39]
1.3.1Nhiễmvirus VGB cấp
Viêm gan virus là một bệnh truyền nhiễm thường gặp, với đặc trưng là
tổn thương viêm lan tỏa và hoại tử tế bào gan. Bệnh cảnh lâm sàng điển hình
thường qua 2 thời kỳ: tiền hoàng đảm và hoàng đảm. Nhiễm virus VGB có
thể tiến triển từ cấp tính sang mạn tính và dần tới xơ gan, ung thư tế bào gan.
Khoảng 90% trường hợp nhiễm virus VGB không có triệu chứng và
10% có triệu chứng viêm gan cấp. Thể thông thường điển hình của bệnh viêm
gan virus cấp là thể có vàng da, với đầy đủ các thời kỳ và triệu chứng, diễn biến
cấp tính và khỏi trong vòng 1-2 tháng.
Thời kỳ nung bệnh: Từ 30-180 ngày và không có triệu chứng lâm sàng
Thời kỳ khởi phát (thời kỳ trước vàng da hay tiền hoàng đảm): Từ 2-12
ngày, có thể 15 ngày với biểu hiện lâm sàngrất đa dạng:Rối loạn tiêu hóa, viêm
khớp, viêm xuất tiết, suy nhược thần kinh hoặc hỗn hợp. Tất cả các kiểu khởi
90%
10% 10%
90%
Viêm gan
mạn tính
20%80%
21
phát trên thường kèm theo sốt nhẹ hoặc vừa kéo dài một ngày đến một tuần, đau
tức vùng hạ sườn phải. Đặc biệt là tình trạng mệt mỏi không tương xứng với sốt,
thường sốt nhẹ, có thể không sốt nhưng mệt nhiều, không muốn đi lại, không
muốn làm việc kể cả việc nhẹ.Trong thời kỳ khởi phát: 90%-95% bệnh nhân có
gan to, nước tiểu vàng sậm, xét nghiệm nước tiểu thấy có urobilinogen.
Thời kỳ toàn phát (thời kỳ hoàng đảm):Bắt đầu vào thời kỳ vàng da,
vàng mắt bệnh nhân thường hết sốt. Những bệnh nhân nhẹ và vừa thường
thấy dễ chịu hẳn lên, ăn được, hết đau khớp… Ngược lại, những bệnh nhân

VGB mạn có thể xuất hiện ở bệnh nhân chưa phát hiện tiền sử VGB cấp.
Mức độ của VGB mạn rất khác nhau từ nhẹ đến nặng. Đánh giá mức độ
nặng của VGB mạn người ta căn cứ vào mô bệnh học, nhưng quan trọng hơn là
dựa vào mức độ nhân lên của virus VGB. Trong giai đoạn nhân lên mạnh của
virus VGBHBeAg (+), virus VGB-ADN (+), HBcAg (+) trong tế bào gan thì
mức độ nặng hơn. Khi virus VGB không nhân lên HBeAg (-), anti-HBe (+),
HbcAg (-) trong tế bào ganthì VGB mạn nhẹ hoặc chỉ là mang virus VGB
không triệu chứng [5].Hiện nay dựa vào tổn thương tế bào gan, các tác giả chia
làm 2 loại viêm gan mạn tính:Viêm gan mạn tồn tại và viêm gan mạn thể hoạt
động [9].
Viêm gan mạn tồn tại:
23
Đặc điểm về tổn thương trong viêm gan mạn tồn tại là cấu trúc của gan
còn bình thường, quá trình viêm còn khu trú ở khoảng cửa, không có hiện
tượng xơ hóa.Bệnh cảnh lâm sàng nghèo nàn, một số bệnh nhân không có
triệu chứng hoặc có những triệu chứng nhẹ như mệt mỏi, kém ăn, hay tức nhẹ
hạ sườn phải, khám gan có thể hơi to. Kết quả cận lâm sàng thấy enzym gan
tăng nhẹ, prothrombin bình thường vàHBsAg (+).Tiên lượng nói chung tốt
với thể tồn tại không tiến triển, tuy nhiên có thể tiến triển thành viêm gan mạn
thể hoạt động [8].
Viêm gan mạn thể hoạt động:
Thường có sự tương quan giữa biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm sinh học
và tổ chức học. Các biểu hiện lâm sàng đa dạng như mệt mỏi, chán ăn, đau
tức hạ sườn phải, vàng da…Các biểu hiện của tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Cổ
chướng, xuất huyết tiêu hóa…xuất hiện ngay cả khi chưa có xơ gan. Khám
thấy gan to vừa, hạch to, đôi khi có thể thấy lách to. Tiến triển từng đợt theo
hướng nặng dần, sau nhiều năm có thể thành xơ gan hay ung thư gan [8].
1.3.3 Hậu quả lâu dài của nhiễm virus VGB
Hiện nay các biện pháp điều trị viêm gan mạn do virus nói chung và do
virus VGB nói riêng vẫn còn là vấn đề khó khăn. Các biến chứng nguy hiểm

điều trị là làm giảm hoặc ngừng quá trình phát triển, nhân lên của virus VGB,
giảm quá trình viêm trong gan, ngăn chặn hoại tử tế bào gan, ngăn quá trình
tiến triển tới xơ gan và ung thư hóa. Với mục tiêu này, sau điều trị thấy nồng
25
độ HBsAg và virus VGB-ADN giảm trong máu, có sự chuyển đảo huyết
thanh HBeAg (+) thành (-) và anti HBe xuất hiện…thì được đánh giá là tiến
triển điều trị tốt [8],[9],[20].
Chỉ định điều trị khi bệnh nhân VGB mạn cóđủ tiêu chuẩn sau:
-
HBsAg (+)
-
Enzym gan ALT tăng từ gấpđôi so với bình thường
-
NếuHBeAg (+) thìHBV-AND ≥ 105 copies/ml còn nếu HBeAg
(-) thìHBV-AND ≥ 104 copies/ml
Các thuốc điều trị đang được dùng phổ biến hiện nay:Interferon (IFN),
Lamivudin, Adefovir, Entecavir, thuốc nguồn gốc thực vật (phyllantus,
Haina…) và các thuốc kích thích miễn dịch[9].
1.5 Tình hình nghiên cứu về viêm gan B và kiến thức, tháiđộ thực hành
về viêm gan B
Trên thế giới nóichung vàở ViệtNam nói riêng đã có nhiều tác giảđi sâu
vào nghiên cứu virus viêm gan B và bệnh viêm gan virus B.
1.5.1 Về dịch tễ học bệnh VGB
NguyễnĐìnhỨng và cộng sựqua nghiên cứu tình trạng nhiễmvirus
VGBở một sốđối tượng trên địa bàn tỉnh Vĩnh Phúcthấy rằng: Tỷ lệ
nhiễmvirus VGBtrong cộngđồng là 7,3%, trong đóđối tượng nghiện chích/gái
mại dâm có tỷ lệ nhiễm cao nhất (8%) và thấp nhất làđối tượng nhân viên y tế
(6,1%). Tỷ lệ nhiễmvirus VGBở nam cao hơn nữ (10,3% so với 3,2%)[26].
Tại tỉnhThừaThiênHuế, Ngô Viết Lộc và cộng sựnhận thấy: Tỷ lệ
nhiễmvirus VGBchung là 16,36%, ở nam cao hơn ở nữ (21,14% so với