1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
NGUYN TH TUYT
Đánh giá giá trị của một số test sàng lọc
trớc sinh để phát hiện thai hội chứng
Down và Edwards
Chuyờn ngnh: Y sinh hc Di truyn
KHểA LUN TT NGHIP BC S A KHOA
Khúa 2007 2013
Ngi hng dn:
TS. Hong Th Ngc Lan
H NI - 2013
2
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AFP Alpha Feto Protein
βhCG Beta Human Chorionic Gonadotropin
uE
3
unconjugated estriol- Estriol không liên hợp
PAPP-A Prenancy-asociated plasma protein A
DTBSDị tật bẩm sinh.
HC Hội chứng
NST Nhiễm sắc thể
HTM Huyết thanh mẹ
SA Siêu âm
KSSS Khoảng sáng sau gáy
NCC Nguy cơ cao
NCT Nguy cơ thấp
FISH Fluorescent in situ hibridization
CĐTS Chẩn đoán trước sinh
hợp với sàng lọc huyết thanh mẹ để phát hiện sớm các trường hợp có nguy cơ
cao. Đối với các trường hợp này sẽ được tư vấn chọc ối hoặc sinh thiết gai rau
để phát hiện các bất thường về NST của thai.
Các test sàng lọc dễ dàng được thực hiên bởi quy trình lấy mẫu máu
đơn giản, an toàn cho thai và mẹ, phân tích mẫu nhanh chóng, thông tin sàng
lọc có giá trị, giá thành phù hợp được cộng đồng chấp nhận. Sàng lọc bằng
tuổi mẹ, sàng lọc bằng siêu âm thai cũng như sàng lọc bằng định lượng các
sản phẩm của thai có trong huyết thanh mẹ là những pháp đơn giản, phát hiện
sớm thai phụ có nguy cơ cao sinh con bất thường bẩm sinh.
Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài:
“Đánh giá giá trị của một số test sàng lọc trước sinh để phát hiện
thai hội chứng Down và Edwards”
Với 2 mục tiêu :
1. Đánh giá giá trị của tuổi mẹ để phát hiện thai hội chứng Down và
thai hội chứng Edwards.
2. Đánh giá giá trị của sàng lọc ở huyết thanh mẹ để phát hiện thai hội
chứng Down và thai hội chứng Edwards.
5
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tình hình sàng lọc trước sinh trong những năm qua trên thế giới và
ở Việt Nam.
Trong gần hai thập niên qua sàng lọc trước sinh trên thế giới và ở Việt
Nam đã đạt được nhiều bước tiến bộ quan trọng. Từ những năm 1980 các test
sàng lọc trước sinh đã được thực hiện ở nhiều thai phụ tuổi trên 35.
Năm 1984 Cuckle H.S., Wald N.J. và cs nghiên cứu thấy mức AFP
thấp có liên quan với thai hội chứng Down[3].
Năm 1987 Bogart và cs nghiên cứu thấy ở thai hội chứng Down thì
mức hCG nhìn chung cao hơn ngưỡng bình thường và uE
3
Quỳnh Thơ “ Sàng lọc và chẩn đoán trước sinh hội chứng Turner” [10] ;Trần
Danh Cường “Một số nhận xét về dấu hiệu gợi ý của siêu âm ở những trường
hợp thai nhi có bất thường nhiễm sắc thể” [11]
1.2.Một số bất thường số lượng NST.
Trong thực tế lâm sàng bất thường NST gặp ở 50% sảy thai, 10% các
trường hợp đẻ non. Trong đó có các bất thường hay gặp và gây ảnh hưởng
nặng nề đến cuộc sống của trẻ đó là các hội chứng: Down, Patau, Edwards,
hội chứng Turner Klinefelter, trisomy X…
1.2.1. Hội chứng Down [12].
Là một hội chứng thường gặp nhất trong số các hội chứng rối loạn
NST. Tỷ lệ trung bình mắc bệnh Down trong dân cư là 1/700 lần sinh.
Trong trường hợp trisomy 21 giản đơn có tới 94% các bệnh nhân có
kiểu gen 47,XX,+21(ở nam) và 47,XX,+21 (ở nữ); 2.7% khảm. 80% trường
hợp do không phân ly của cặp NST 21 xảy ra ở lần phân chia thứ nhất của quá
trình giảm phân, trong đó sự không phân ly của trứng chiếm 66,2%, của tinh
trùng chiếm 13,8%. Còn 20% trường hợp không phân ly của các cặp NST 21
là xảy ra ở lần phân chia thứ 2 của quá trình giảm phân trong đó xảy ra ở
trứng tỷ lệ khoảng 11%, ở tinh trùng khoảng 9%. Cũng có trường hợp cặp
7
NST 21 không phân ly xảy ra ở những lần nguyên phân đầu tiên của hợp tử
tạo thành thể khảm.
Tiên lượng phụ thuộc vào dị dạng nội tạng. Tỷ lệ chết trong 5 năm đầu
là 50%. Có 8% sống đến 40 và 2.6% sống trên 50. Sàng lọc trước sinh giúp
giảm trẻ Down ra đời.
1.2.2. Hội chứng Edwards (trisomy 18) [12].
Lần đầu tiên được Edward mô tả đầy đủ vào năm 1960. Tần số xuất
hiện của bệnh khoảng 1/7000 lần sinh. Bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam.
Biểu hiện lâm sàng của hội chứng này khá đa dạng, các tổn thương ở
mặt và hệ thống cơ xương là hay gặp ở các trường hợp kinh điển như: sọ não
có dạng kéo dài và nghiêng dần từ xương trán tới vùng thóp, hàm dưới và lỗ
Trẻ Turner sinh ra có thể có trọng lượng thấp, phù bạch huyết ở mu bàn
tay, bàn chân, phù cứng không viêm và thường đến tuổi thứ 2 thì hết phù, tai
vểnh ra phía sau. Ở trẻ em gái và thanh niên: tóc mọc thấp kín cổ, hai bên còn
có nếp da thừa chạy từ phía sau tai kéo xuống đến tai gọi là nếp da hình cánh
bướm. Người trưởng thành chỉ cao từ 135-138cm.
Bất thường các cơ quan nội tạng khác như: dị tật tim, hẹp động mạch
chủ, dị tật thận. Cơ quan sinh dục: buồng trứng không phát triển, siêu âm chỉ
thấy dải xơ, tử cung có thể chẻ đôi, không có kinh nguyệt, vòi trứng tuyến vú
kém phát triển, thường không có khả năng sinh con, lông mu ít, không có
lông nách, âm vật có thể phì đại. Ngoài ra còn có thể biến dạng xương đầu,
phần mặt và các xương chi…. Trí tuệ trung bình hoặc thấp hơn bình thường.
9
1.2.5 Hội chứng Klinefelter [12].
Là hội chứng bất thường ở NST giới tính, hay gặp nhất ở nam giới với
tỷ lệ khoảng 1,5/1000 lần sinh con trai và thường được gặp trong các trường
hợp mẹ lớn tuổi. Thường có kiểu gen: 47, XXY.
Thời niên thiếu người với hội chứng Klinefelter chỉ nhận thấy sự giảm
trí tuệ nhẹ, học đọc viết khó khăn, người yếu nhưng lại cao hơn so với tuổi do
chân dài. Ở tuổi trưởng thành, ở cơ quan sinh dục mới thấy rõ sự lệch lạc của
giới tính đàn ông như tinh hoàn bé, mào tinh đôi khi lớn hơn tinh hoàn, mềm
bóp không đau, không có tinh trùng trong tinh dịch nên thường vô sinh. Ngoài
ra còn thấy bất thường của sự phát triển các dấu hiệu sinh dục phụ như: lông
thưa, tuyến vú phát triển ở 25-50% trường hợp, lớp mỡ dưới da dầy, vai hẹp,
mông rộng.
1.2.6. Hội chứng trisomy X [12].
Hội chứng trisomy X được gặp trong dân cư với tần số chung là
1.4/1000 lần sinh con gái. Kiểu gen: 47,XXX hoặc dạng khảm 47,XXX/46XX,
thừa ra một NST X so với người bình thường.
Biểu hiện bên ngoài khó phân biệt với người bình thường do không có
sự khác biệt rõ ràng về hình thái, trí tuệ và thể lực. Tuy nhiên ở những người
11
sinh ra là 30-40% tổng số trẻ Down được sinh ra. Theo Ken S. (2007) [16] khi
tuổi mẹ được sử dụng để chỉ định chọc ối người ta thấy rằng tỷ lệ phát hiện
được chỉ khoảng 30-40% với thai Down và 5% với thai Edwards.
Qua nhiều công trình nghiên cứu người ta thấy rối loạn số lượng NST
tăng lên theo tuổi mẹ. Theo Nguyễn Thị Thúy Hồng (2008) [17] tuổi mẹ từ
36-40 có nguy cơ sinh con Down gấp 4 lần so với nhóm chứng. Tuổi mẹ trên
40 có nguy cơ sinh con Down tăng gấp 6 lần.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoa [18] sàng lọc thai hội chứng
Down và Edwards dựa vào tuổi mẹ :
Bảng1.1: Tuổi mẹ với sàng lọc thai Down, Edwards.
Tuổi mẹ
Thai Down Thai Edwards
Tỷ lệ phát
hiện %
Tỷ lệ dương
tính giả %
Tỷ lệ phát
hiện %
Tỷ lệ dương
tính giả %
<20 6,45 0,14 5,56 0.2
20-35 61,29 76,71 50 76,72
≥35 32,26 23,14 44,44 23,80
≥40 22,58 4,79 22,78 5,06
≥ 45 6,45 0,27 5,56 0,34
Khi mẹ trên 35 tuổi khả năng điều chỉnh các quá trình sinh học có thể bị sai
lệch, trong đó có quá trình tạo trứng. Tế bào cơ thể giảm dần khả năng thực
hiện phân chia chính sác chức năng phân bào, cho nên người mẹ lớn tuổi tỷ lệ
sinh con lệch bội NST hay xảy ra hơn.
- PAPP-A
- hCG (Human Chorionic Gonadotropin)
13
- uE
3
(unconjugated estriol): Estriol không liên hợp
- AFP (Alpha Feto Protein)
- Inhibin A
* PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein A) [22].
PAPP-A là một glycoprotein, có nguồn gốc từ bánh rau. PAPP-A được
sử dụng trong ba tháng đầu của thai, để thay thế cho định lượng AFP. Trong
hội chứng Down và hội chứng Edwards, PAPP-A thường giảm.
*βhCG (human Chorionic Gonadotropi) [21].
Nồng độ βhCG tăng nhanh và đạt nồng độ đỉnh vào hai tuần thứ 8 -9
sau đó giảm dần đến tuần 11-12 và giữ xung quanh nồng độ này cho tới khi
sinh [22].
* uE
3
(unconjugated estriol: Estriol không liên hợp) [21]
Estriol không liên hợp do hoàng thể và rau thai bài tiết, từ tháng thứ 4
chỉ còn do rau thai bài tiết. Nồng độ uE
3
tăng dần trong máu mẹ trong suốt quá
trình thai nghén, cao nhất vào tháng thứ 9 (khoảng 8 - 39ng/ml) đến gần ngày
sinh thì giảm xuống. Nồng độ uE
3
thấp kéo dài hoặc giảm đột ngột gợi ý đến
thai bệnh lý. Trong hội chứng Down và hội chứng Edwards, uE
3
thường giảm.
* Sinh thiết tua rau
Chọc hút tua rau thường làm ở tuần thai thứ 10-12 qua cổ tử cung hoặc
qua thành bụng, cũng có thể làm qua đường âm đạo. Vì vậy, kết quả thu được ở
tuổi thai sớm hơn so với chọc ối và cho đình chỉ thai sớm hơn nếu có kết quả
bất thường.
Hạn chế của sinh thiết tua rau là tỷ lệ sẩy thai cao, tăng 0,8% so với
chọc hút ối kinh điển. Theo Dunn và Godmilow, tỷ lệ này là 1,9 - 2,1% [28].
15
* Chọc hút máu cuống rốn
Chọc hút máu cuống rốn được thực hiện từ tuần thai 18. Ưu điểm lớn
nhất của kỹ thuật này là cho kết quả trong vòng 48 - 72h. Tuy nhiên, những chỉ
định cho kỹ thuật này ngày càng hạn chế vì có tai biến cao như: Sẩy thai (1,4%),
chết trước sinh (1,4%), chảy máu kéo dài, chảy máu từ thai sang mẹ…
* Sinh thiết mô thai và nội soi phôi thai
Tỷ lệ tai biến của kỹ thuật nội soi thai vẫn ở mức cao: Sẩy thai 5 - 7%, đẻ
non khoảng 10%, rỉ ối, nhiễm trùng ối, chảy máu, tổn thương bàng quang,
ruột… Vì vậy chỉ áp dụng kỹ thuật này khi cần sinh thiết thai lấy mẫu cho những
xét nghiệm đặc biệt như bệnh ngoài da [19].
1.5.1.2. Phương pháp lấy gián tiếp tế bào và ADN của thai từ máu mẹ.
Bằng phương pháp phân biệt tính kháng nguyên giữa mẹ và thai đã
phân lập được một số loại tế bào của thai lưu hành trong máu mẹ.
Tỷ lệ các tế bào thai và ADN nguồn gốc từ thai rất ít, mặc dù đã có
nhiều tiến bộ trong các kỹ thuật nhằm làm giàu tế bào con trong máu mẹ
nhưng hiệu quả của các phương pháp này vẫn còn nhiều hạn chế.
1.5.2. Một số phương pháp để chẩn đoán bất thường nhiễm sắc thể.
1.5.2.1. Kỹ thuật di truyền tế bào
Chủ yếu là phân tích NST để xác định các bất thường về số lượng chỉ cần
dùng phương pháp nhuộm thường, nhưng muốn xác định các bất thường về
cấu trúc thì phải dùng phương pháp nhuộm băng. Cơ sở của mọi kỹ thuật
nhuộm băng là dựa vào cấu trúc và hoạt động của ADN trong NST, trên NST
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm 4300 thai phụ đã tham gia xét
nghiệm sàng lọc và chọc ối từ năm 2007 đến 2013.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
Là những thai phụ đã tham gia nghiên cứu phù hợp những tiêu chuẩn sau:
Tuổi thai từ 11 tuần trở đi.
Có chu kỳ kinh nguyệt đều và nhớ chính xác ngày đầu chu kì kinh cuối.
Một thai, thai sống.
Có kết quả phân tích NST từ tế bào dịch ối.
2.2. Địa điểm nghiên cứu
Bộ môn Y Sinh học – Di truyền trường Đại học Y Hà Nội.
2.3. Thời gian nghiên cứu.
Từ tháng 6/2012 đến 5/2013
2.4. Phương pháp nghiên cứu.
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu hồi cứu, tiến cứu – mô tả cắt ngang.
2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu:
- Tính theo công thức tính ước tính một tỷ lệ trong quần thể.
2
2
2/1
).p(
)p1(p
Zn
ε
−
=
α−
(*)
- Trong đó:
18
3
bằng phương pháp miễn dịch phát
quang trên máy miễn dịch tự động immulite 1000, 2000 tại trung tâm
19
sàng lọc chẩn đoán trước sinh bộ môn Y Sinh học – Di truyền trường
Đại học Y Hà Nội.
- Kết quả chọc ối phân tích NST
- Những thai phụ có nguy cơ cao: nguy cơ về tuổi, nguy cơ cao trên test
huyết thanh, siêu âm bất thường sẽ được tư vấn chọc hút dịch ối tại
TTCĐTS – BVPSTW, BVPSHN.
- Nuôi cấy tế bào ối và phân tích nhiễm sắc thể đọc kết quả tại Bộ môn Y
Sinh học- Di truyền trường đại học Y Hà Nội, NST được phân tích theo
tiêu chuẩn của hội nghị quốc tế về Di truyền người 2005 (ISCN).
- Trên các bệnh án hồi cứu thông tin được quản lý một cách hệ thống từ
khi thai phụ đến được xét nghiệm huyết thanh, siêu âm, tư vấn cho đến
khi có kết quả phân tích nhiễm sắc thể.
2.4.4. Các tiêu chuẩn đánh giá nghiên cứu.
- Sử dụng phần mềm prisca Vesion 4.02 để tính toán nguy cơ.
- Dương tính: thai thuộc nhóm nguy cơ cao đối với thai có bất thường
NST hội chứng Down, hội chứng Edwards.
- Thai thuộc nhóm nguy cơ cao khi nằm trong các ngưỡng cut- off sau:
- Hội chứng Down theo sinh hóa ≥ 1/250.
- Hội chứng Edwards và Patau ≥ 1/100.
- Thai phụ có xét nghiệm sàng lọc dương tính khi có từ một nguy cơ cao trở lên.
- Âm tính (nguy cơ thấp): quy định kết quả nhỏ hơn ngưỡng nguy cơ dương tính.
2.4.5. Tổng hợp phân tích số liệu:
- Dựa vào phần mềm SPSS.
20
2.4.6. Đánh giá giá trị của các test sàng lọc:
Đánh giá giá trị của các test sàng lọc bằng các thông số: Độ nhạy (tỷ lệ
Bảng 3.1: Bảng kết quả phân tích NST tế bào ối
Kết quả phân tích NST tế bào ối N Tỷ lệ %
N
Tỷ lệ % Tỷ lệ %
Bất thường
số lượng
Thai HC Down 102 2.37 206 4.79 6.16
Thai HC Ewards 37 0.86
Thai HC Patau 13
Thai HC Turner 35
Thai HC Klinerfelter 6
Bất thường số lượng khác 13
Bất thường
cấu trúc
Thai Down 13 0.30 59 1.37
Thai Edwards 1 0.02
Bất thường khác 45
Thai bình thường 4035 4035 93.84 93.84
Tổng 4300 4300 100% 100%
Nhận xét: Số thai bất thường NST chiếm tỷ lệ 6.16%. Trong đó nhiều
nhất là thai Down 115 trường hợp chiếm 2.67%, thai Edwards 38 trường hợp
chiếm 0,88%.
3.2 Kết quả sàng lọc dựa vào yếu tố tuổi mẹ.
3.2.1 Kết quả sàng lọc thai dựa vào tuổi mẹ.
Bảng 3.2: Kết quả sàng lọc thai dựa vào tuổi mẹ.
22
Tuổi mẹ
Tổng số
thai phụ
Số thai bất
Dựa vào tuổi mẹ tỷ lệ phát hiện thai Down là 33,91%, giá trị tiên đoán
dương tính là 1/43.
Trong 39 trường hợp thai Down có tuổi mẹ NCC chỉ có một trường hợp
dựa vào tuổi mẹ đơn thuần (có siêu âm bình thường và không làm sàng lọc
huyết thanh mẹ).
3.2.3 Kết quả sàng lọc thai HC Ewards dựa vào tuổi mẹ.
Trong 4300 thai phụ tham gia chọc ối có 38 thai Edwards, trong đó có
8 thai phụ có tuổi ≥ 35 , và 30 trường hợp thai phụ dưới 35 tuổi.
Bảng 3.4: Kết quả sàng lọc thai HC Ewards dựa vào tuổi mẹ
23
Ngưỡng
tuổi mẹ
Số lượng
thai phụ
Thai
HCEwards
Tỷ lệ
phát hiện
Tỷ lê
dương tính giả
Giá trị
tiên đoán
≥ 35 1682 8 21.05% 39.51% 1/210
< 35 2618 30 78,95% 60.72% 1/87
Tổng 4300 38 100%
Nhận xét:
Tỷ lệ phát hiện thai hội chứng Edward là 21,05%.
Giá trị tiên đoán dương tính là 1/210.
3.3. Kết quả sàng lọc bằng xét nghiệm huyết thanh.
3.3.1 Kết quả sàng lọc triple test.
chung là 85,29%, giá trị tiên đoán là 1/30.
3.3.2. Giá trị của xét nghiệm sàng lọc huyết thanh mẹ cho thai HC Down.
Trong 3030 thai phụ tham gia chọc ối có sàng lọc huyết thanh mẹ có 61
trường hợp thai Down trong đó có 56 thai Down có sàng lọc huyết thanh
NCC với hội chứng Down.
Bảng 3.6: Giá trị xét nghiệm sàng lọc huyết thanh mẹ cho thai HC Down
Nguy cơ Down
Kết quả phân tích NST
tế bào ối
Tỷ lệ
phát hiện
Giá trị
tiên đoán
dương tính
Thai
HC Down
Thai không
HC Down
NCC Down 2387 54
2333
(2 thai Edward)
91,80%
1/44
NCC
Down+Edwards
109 2
107
(2 thai Edwards)
NCT 534 5 529 8,20% 1/107
Tổng 3030 61 2969 100%
109 2
107
(2 thai Down)
NCT Edwards 2813 7 53.85% 1/402
Tổng 3030 13 3017 100%
Nhận xét:
- Tỷ lệ phát hiện thai Edwards của sàng lọc huyết thanh mẹ: 46.15%.
- Giá trị tiện đoán dương tính:1/36.
- Trong nhóm NCC Edwards đơn thuần chúng tôi không phát hiện được
trường hợp nào thai Down.
Copyright: Tài liệu đại học ©