Bộ GIáO DụC Và ĐàO TạO

Trịnh Hồng mỹ
Nghiên cứu kỹ thuật cấy ghép implant
Trên bệnh nhân mất răng có ghép xơng
Chuyên ngành : Phẫu thuật hàm mặt
Mã số : 62 72 28 05
Luận án tiến sỹ y học
Hà Nội 2012
1
Cụng trỡnh c hon thnh ti:
VIệN NGHIÊN CứU KHOA HọC Y Dợc lâm sàng 108
Ngời hớng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. đỗ quang trung
2. TS. Tạ anh tuấn
Phản biện 1:
Phản biện 2:
Phản biện 3:
Lun ỏn c bo v trc hi ng chm lun cp Vin t chc ti Vin
Nghiờn cu khoa hc Y Dc lõm sng 108
Vào hồi giờ ngày tháng năm 2012
Cú th tỡm lun ỏn ti :
- Th viện Vin NCKH Y Dc Lõm sng 108
- Th viện Quốc gia.
2
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. (2011), “Kỹ thuật nâng xoang bằng siêu âm (Piezosurgery):
Tiến bộ mới trong cấy ghép nha khoa vùng đáy xoang”, Y học lâm
sàng, số đặc biệt, tr.31- 34
2. (2011), “Những biến chứng thường gặp trong cấy ghép nha
khoa có ghép xương”, Y học thực hành, số 791, tr.30 - 32

2. Mục tiêu của đề tài:
- Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X quang vùng răng mất.
- Chọn chỉ định ghép xương - cấy trụ cho từng loại tổn thương.
- Đánh giá kết quả sau cấy ghép trụ răng có ghép xương.
3. Những đóng góp mới của đề tài
- Đề tài là một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, đặc biệt đối tượng nghiên
cứu là những trường hợp mất răng có thiếu xương cần phải phục hình răng
giả. Đây là những thách thức thường gặp mà nhiều người e ngại khi phục
hình Implant. Có lẽ đó là lý do mà cho đến nay ở Việt nam vẫn chưa có
công trình nào nghiên cứu ghép xương dị loại trong cấy Implant nha khoa.
Kết quả này khẳng định tính khoa học và sự cấp thiết đề tài.
- Luận án nêu được một số đặc điểm lâm sàng và X quang vùng răng mất
có thiếu xương ở người Việt nam.
- Đề xuất được chỉ định ghép xương và cấy trụ cho từng loại tổn thương.
- Một số cải tiến kỹ thuật: dùng trụ nối cải tiến để thay thế trụ phục hình,
dùng xương thừa khi khoan xương phối hợp xương dị loại làm tăng khả
năng lành thương của xương ghép và giảm giá thành điều trị; Ứng dụng các
phương tiện chẩn đoán hiện đại và kỹ thuật hỗ trợ như máy chụp phim 3D
Cone beam, máng hướng dẫn phẫu thuật, cải tiến kỹ thuật lắp cầu răng trên
trụ Implant nhằm tăng độ chính xác, đơn giản hóa qui trình điều trị và rút
ngắn thời gian phục hình.
4
4. Bố cục của luận án
Luận án dài 121 trang, gồm 4 chương và 2 phần; Trong đó, Đặt vấn đề 2
trang, Tổng quan 34 trang, Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 21 trang,
Kết quả 27 trang, Bàn luận 34 trang, Kết luận và kiến nghị 3 trang. Luận án
có 27 bảng, 7 biểu đồ, 35 hình và 145 tài liệu tham khảo.
Chương 1 :TỔNG QUAN
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý vùng hàm mặt liên quan đến
việc cấy Implant cho vùng răng mất có thiếu xương

5
Xương đồng loại có sẵn, giảm thời gian phẫu thuật, Tuy nhiên, xương
đồng loại chỉ có quá trình qui tụ xương ghép, không có quá trình sinh
xương nên thời gian lành thương dài, xương ghép tiêu nhiều sau khi ghép,
giá thành cao, nguy cơ lây nhiễm một số bệnh truyền nhiễm HBsAg, HIV
* Xương dị loại (Xenografts): được chiết xuất từ phần vô cơ của xương
động vật, tổ chức vô cơ trong tự nhiên và vật liệu trùng hợp nhân tạo HTR.
Xương dị loại là chất liệu có sẵn, thời gian mổ ngắn, ít đàn hồi, chịu lực nén
tốt, dạng hạt nhỏ xốp nên dễ lèn; đa dạng về kết cấu, kích thước và hình
dạng: hạt nhỏ, tinh thể hoặc nhiều hình dạng khác nên thuận lợi cho ghép
xương trong cấy Implant.Tuy nhiên, xương dị loại có nhược điểm là không
có quá trình sinh xương, thời gian tích hợp xương dài, giá thành cao
1.5.2. Đặc điểm xương dị loại:
Cơ chế lành thương của xương dị loại là tạo bộ khung vô cơ để các tế bào
xương từ nền nhận và vùng lân cận di chuyển vào tổ chức xương ghép.
Về nguồn gốc, chất liệu này có thể lấy từ phần vô cơ của xương động vật,
dạng phổ biến là BiO - Oss; từ vật liệu vô cơ trong tự nhiên như sứ Calcium
phosphate (Hydroxyapatite), Tricalcium phosphase (TCP), Calcium
carbonate (Coralline), thuỷ tinh sinh học (Bioceranic ) hoặc vật liệu trùng
hợp nhân tạo HTR (Hard Tissue Replaement Polyme).
Về cấu trúc hóa học, người ta chia ra xương kết tinh và không kết tinh.
Trên lâm sàng, người ta chủ yếu dựa vào đặc điểm hình thái:
- Dạng đặc: cho khối lượng lớn, giòn dễ vỡ, khó tạo hình,
- Dạng hạt lớn (> 420 μm): tạo khung sườn tốt để phát triển các vi mạch và
các tế bào xương phát triển nhưng chịu lực kém, tiêu xương nhanh
- Dạng hạt trung bình (250 - 420 μm): thuận lợi cho tế bào xương phát
triển, chịu lực tốt hơn, dễ phát triển các vi mạch,
- Dạng hạt nhỏ (< 250 μm): dễ nén ép, chịu lực tốt, thay thế xương chậm,
khó phát triển vi mạch,
Một số dạng xương dị loại thường dùng:

xương chậm 4 - 5 năm, sinh xương kém nên cần phải phối hợp với các chất
liệu xương khác, chủ yếu là chỉ định lấp đầy các ổ răng sau nhổ.
* Các chất liệu tổng hợp tự tiêu khác ( PerioGlass, BioGan, ): là tổ chức
phức hợp muối Canxi, phosphate, Silicone và Sodium dạng hạt kích thước
90 - 710 μm, có khả năng liên kết tốt với nền nhận, có khả năng sinh xương,
chỉ định là cầm máu các tổn thương bên trong xương.
Nhìn chung, những chất liệu có nguồn gốc từ xương thường được sử dụng,
những chất liệu nhân tạo giá thành cao, hiệu quả ít nên ít được sử dụng.
1.5.3. Cơ chế lành thương của xương ghép
Quá trình lành thương của xương ghép xảy ra đồng thời hai quá trình là
hủy xương và sinh xương. Hai quá trình này đối lập nhau nhưng hỗ trợ và
chuyển hóa cho nhau trong quá trình tái tạo xương. Hai quá trình này hoạt
động nhờ hệ thống tế bào: nguyên bào xương (Osteoblasts), tế bào xương
(Osteocytes), hủy cốt bào (Osteoclasts) và tế bào liên kết xương (Bone -
lining cells). Qúa trình này chịu sự chi phối của các hormon PTH
(Parathyroid hormon) và CT (Calcitonin), vitamin D, các yếu tố tăng
trưởng, độ PH, môi trường xung quanh, Sự lành thương của xương ghép
nhờ ba cơ chế là sinh xương (Osteogenesis), quy tụ xương Osteoinduction)
và di chuyển xương (Osteoconduction). Mỗi một loại xương ghép có cơ chế
lành thương riêng. Tuy nhiên, quá trình tái tạo xương cần ít nhất một trong
ba cơ chế trên.
7
Sinh xương chỉ có ở xương tự thân ghép tự do. Đây là tiêu chuẩn “vàng”
để xương ghép được thay thế và hoàn thiện thành tổ chức xương hoàn
chỉnh. Bản thân xương tự thân có các tế bào tăng trưởng xương
(Osteogenetic cells) tạo chất nền xương, các yếu tố hoạt hóa như RUNX2,
Osterix kích thích tế bào xương từ nền nhận phát triển vào xương ghép;
Cơ chế này khác ghép xương tự thân có nối mạch là xương ghép có cấu trúc
xương đã hoàn chỉnh và quá trình lành thương là sự liên kết trực tiếp của
xương ghép với xương nền nhận theo cơ chế liền xương như gãy xương.

Mãi đến những năm đầu của thập kỷ 1960, Bränemark đã đưa ra những
giả thuyết đầu tiên về sự tích hợp xương. Ban đầu, những giả thuyết này
8
chưa được công nhận nhưng đây là chìa khóa mở ra kỷ nguyên mới cho sự
thành công của cấy Implant. Sau đó, những minh chứng của ông và những
nghiên cứu độc lập của Schroeder (năm 1976, 1978, 1981) khẳng định có
sự tích hợp xương của trụ Implant bằng Titanium. Đây là nền tảng cho sự
phát triển bền vững của Implant. Năm 1978, Bränemark giới thiệu Implant
dạng chân răng trong xương. Đây là dạng Implant được sử dụng phổ biến
đến ngày nay. Năm 1981, Albreklson đã xác định sáu yếu tố cần thiết cho
tích hợp xương và sự lành thương của xương ghép quanh Implant. Sau này,
Donald(1992), Johanson(1991), Gottlander (1994), Wennerberg (1996)…đã
nghiên cứu chi tiết về vi thể thiết kế bề mặt của trụ ghép, sự liên kết trụ với
các chất liệu xương ghép. Ở Việt Nam, Implant đầu tiên được thực hiện tại
Viện Răng Hàm Mặt Quốc gia năm 1995 và Viện Răng Hàm Mặt TPHCM
năm 1999. Sau đó, các công trình nghiên cứu cấy Implant nha khoa của
nhiều tác giả ở nhiều cơ sở Răng hàm mặt đã được công bố. Tuy nhiên, các
công trình này chỉ đánh giá cấy Implant ở vùng mất răng đủ xương để cấy
ghép, chưa có công trình nghiên cứu cụ thể cấy Implant cần phải ghép
xương. Có lẽ, thiếu xương vùng răng mất là một trong những khó khăn cho
việc cấy Implant nha khoa mà ít cơ sở Răng Hàm Mặt ở nước ta ứng dụng.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 56 bệnh nhân mất 118 răng vĩnh viễn được cấy 116 trụ Implant nha
khoa có kèm ghép xương dị loại dạng hạt (BiO - Oss) cùng một thì phẫu
thuật hoặc cấy trụ Implant thì hai sau khi ghép xương ổn định.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Tuổi từ 17 tuổi trở lên, mất răng vĩnh viễn, đủ sức khoẻ để phẫu thuật.
- Có chiều cao xương ứng dụng vùng sống hàm dưới 10 mm, chiều rộng


: hệ số tin cậy = 1,96 (mức ý nghĩa α = 0,05)
2.2.3. Ghi nhận những đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu
2.2.4 Đặc điểm lâm sàng, X quang vùng răng mất trước khi cấy trụ
2.2.5. Đặc điểm vùng răng mất sau khi cấy trụ 6, 12, 24, 36 tháng
2.3. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu
- Bộ ghế máy răng và dụng cụ khám răng miệng.
- Các máy chụp phim vùng mặt: máy Panorex, 3D Cone beam,
- Máy cấy Implant nha khoa chuyên dụng (XT - Surgic).
- Dụng cụ nâng xoang kín và xoang hở, dụng cụ phẫu thuật và phục hình.
- Hệ thống mũi khoan, trụ ghép, trụ liền lợi, trụ phục hình của công ty TIS
(Total Implant Solution) Hàn Quốc, bột xương BiO - Oss, màng xương,
- Bộ dụng cụ phẫu thuật, các phương tiện và dụng cụ phục hình
- Thước chuyên dụng đo độ dài, góc trên phim, Compa nha khoa
2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.4.1. Khám lâm sàng và lên kế hoạch điều trị.
2.4.2. Chụp X quang vùng mặt đánh giá vùng tổn thương.
2.4.3. Đánh giá hình thái, mức độ tiêu xương và mật độ xương sống hàm
trước và sau phục hình quanh trụ Implant và vùng xương ghép.
2.4.4. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác
2.4.5. Lẫy mẫu hàm và chế tạo máng hướng dẫn.
2.4.6. Quy trình 1(cấy trụ, ghép xương mặt bên một thì, phục hình răng giả)
2.4.7. Quy trình 2 (nâng xoang kín, ghép xương cấy trụ, phục hình răng giả)
2.4.8. Quy trình 3 (nâng xoang hở, ghép xương cấy trụ, phục hình răng giả).
2.5. Phương pháp thu thập số liệu
* Khám và thu thập các thông tin theo mẫu bệnh án.
* Đo chiều cao xương, chiều rộng, mật độ xương sống hàm.
* Đánh giá tình trạng lợi, tiêu xương ghép và tiêu xương quanh Implant.
* Đánh giá kết quả: trước phục hình, sau phục hình 6, 12, 24, 36 tháng,
- Kết quả chức năng sau phục hình

- Mất răng do chấn thương thường gặp ở răng trước chiếm 66,7%.
- Sự liên quan giữa nguyên nhân và vị trí răng mất có ý nghĩa với p < 0,001
3.2.3. Sự phân bố các thời điểm mất răng
Thời gian mất răng trên 60 tháng chiếm 52,5%, 12 - 60 tháng 38,1%, 6 - 12 tháng
2,5 % và dưới 6 tháng 6,8%. Sự khác nhau ở các thời điểm này với p < 0,001.
3.2.4. Sự liên quan giữa chiều rộng xương có ích và vị trí răng
- Chiều rộng xương 6 - 9 mm chiếm 65,3%, đa số ở vùng răng hàm.
- Chiều rộng < 6 mm chiếm ít nhất 5,9%, chỉ gặp ở vùng răng cửa.
- Chiều rộng > 9 mm chiếm 28,8 %, chỉ gặp ở răng hàm lớn dưới.
- Sự liên quan giữa chiều rộng xương và vị trí răng có ý nghĩa với p < 0.001.
3.2.5. Độ đặc xương và vị trí răng mất
- Xương loại I chiếm 11%, thường gặp ở vùng răng trước dưới.
- Xương loại II chiếm 53,4%, tập trung nhiều ở vùng răng trước.
11
- Xương loại III chiếm 33,1%, tập trung nhiều ở vùng răng hàm lớn trên.
- Xương loại IV ít gặp chiếm 2,5% và chỉ gặp ở răng hàm lớn trên.
- Có sự liên quan giữa độ đặc xương và vị trí răng với p < 0.001.
3.2.6. Chiều cao xương và vị trí răng
- Chiều cao xương 5 - 9 mm chiếm 40,7%, chủ yếu răng hàm lớn trên.
- Chiều cao trên 9 mm chiếm 39,7%, tập trung nhiều hàm lớn dưới.
- Chiều cao dưới 5 mm chiếm 5,9%, chỉ gặp ở răng hàm lớn trên .
- Sự liên quan giữa chiều cao xương và vị trí răng có ý nghĩa với p < 0,001.
3.2.7. Dạng xương thiếu và vị trí răng
- Thiếu chiều cao xương chiếm 39 % và chỉ gặp ở vùng răng hàm trên.
- Thiếu chiều rộng xương chiếm 28,8 %, gặp đa số ở vùng răng trước.
- Thiếu phối hợp chiếm 32,2 %, thường gặp ở vùng răng hàm lớn dưới.
- Có sự liên quan giữa dạng xương thiếu và vị trí răng với p < 0,001.
3.3. Một số đặc điểm liên quan đến chỉ định
3.3.1. Sự liên quan giữa vị trí thiếu xương và vị trí trụ
- Thiếu vùng chóp trụ chiếm 44,9 %, gặp chủ yếu răng hàm lớn trên.

Phần lớn các trường hợp đã được phục hình trước khi cấy implant.
Trong đó, phục hình tháo lắp chiếm 56,8 % và không phục hình tháo lắp
chiếm 43,2 %. Sự khác nhau này không có ý nghĩa với p < 0,05.
3.4.Kết quả phẫu thuật
3.4.1. Biến chứng sớm sau cấy trụ
3.4.1.1. Biến chứng sưng nề
Biến chứng sưng nề ở nhóm ghép xương vùng chóp trụ có 8/53 trụ, cao
hơn các nhóm khác 7/65 trụ nhưng không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.4.1.2. Biến chứng chảy máu
Biến chứng chảy máu chỉ gặp trong nhóm có nâng xoang ghép xương
vùng chóp trụ và không gặp trong các trường hợp khác.
3.4.2. Tình trạng của phục hình
3.4.2.1. Biến chứng lỏng vít nối phục hình
Tỷ lệ lỏng vít nối của chụp đơn là 8,7 % cao hơn cầu chụp Implant -
Implant 2,1 %. Sự khác nhau này không có ý nghĩa với p > 0,05.
3.4.2.2. Các biến chứng khác khi cấy trụ và phục hình
Biểu đồ 3.4. Các biến chứng trong cấy trụ và sau khi phục hình
Ba trường hợp rách màng xoang gây thông xoang hàm chiếm 8,6%.
Chúng tôi dùng màng xương che lỗ thủng đạt kết quả tốt ở 02 trường hợp
lỗ thủng nhỏ, thất bại một trường hợp có lỗ thủng lớn gây viêm xoang và
đào thải xương ghép. Đào thải trụ sớm chiếm 3,4%, đào thải trụ muộn
chiếm 1,7%. Gãy vít trong khi làm phục hình, vỡ cổ trụ, vỡ trụ phục hình
đều có một trường hợp chiếm 0,86%. Vỡ sứ phục hình chiếm 4,3%.
3.4.3. Tình trạng mô mềm sau phục phục hình
13
Bảng 3.18. Các chỉ số đánh giá mô mềm
6 tháng
( n = 106)
12 tháng
( n = 84)

Bảng 3.21: Sự liên quan của tiêu xương mặt gần trụ ghép và thuốc lá
Tiêu xương gần
Số lương
trụ
Hút thuốc lá (mm)
p
Có Không
Trước phục hình 116 0,746 ± 0,154 0,570 ± 0,117 < 0,01
Sau
phục
hình
6 tháng 106 0,330 ± 0,135 0,268 ± 0,078 > 0,05
12 tháng 84 0,514 ± 0,146 0,394 ± 0,104 < 0,05
24 tháng 54 0,627 ±0,142 0,504 ± 0,144 > 0,05
36 tháng 31 0,686 ± 0,145 0,556 ± 0,170 > 0,05
Bảng 3.22: Sự liên quan của tiêu xương mặt xa trụ ghép và thuốc lá
Tiêu xương xa
Số lương
trụ
Hút thuốc lá (mm)
p
Có Không
Trước phục hình 116 0,693 ± 0,142 0,514 ± 0,120 < 0,001
Sau
phụ
c
6 tháng 106 0,309 ± 0,126 0,235 ± 0,073 < 0,05
12 tháng 84 0,498 ± 0,143 0,376 ± 0,105 0, 06
24 tháng 54 0,620 ± 0,129 0,485 ± 0,130 < 0,05
36 tháng 31 0,674 ± 0,137 0,528 ± 0,166 > 0,05

giảm hơn. Tuy nhiên, sự khác nhau này không có ý nghĩa với p > 0,05.
Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm bệnh nhân.
Tỷ lệ bệnh nhân nam nhiều hơn nữ. Tỷ lệ này phù hợp với kết quả của Sanz M.
(2009) có tỷ lệ nam là 52% và nữ là 48%. Ngược lại, nghiên cứu của các tác giả
khác có tỷ lệ nữ nhiều hơn nam: Hoàng Tuấn Anh (2006) có 48,8% là nam và
51,2% là nữ, Phạm Thanh Hà (2007) có 38,9% là nam và nữ là 61,1%, Claudia
(2007) có tỷ lệ nam 39,7% và nữ 60,3%. Sự khác nhau này không có ý nghĩa với
p > 0,05. Các tác giả trên cho rằng nữ nhiều hơn nam là do nữ quan tâm đến
thẩm mỹ nhiều hơn nam. Có điều, chỉ định cấy Implant không chỉ răng cửa
mà cả răng hàm. Hơn nữa, thiếu xương liên quan nhiều đến chấn thương và
viêm quanh răng. Những nguyên nhân này lại chiếm đa số ở nam giới.
15
Tuổi trung bình của các đối tượng nghiên cứu là 44,9 + 11,2 tuổi. Tuổi
này cũng tương tự tuổi trung bình trong nghiên cứu cấy Implant không ghép
xương như Phạm Thanh Hà là 43,2 tuổi, Tạ Anh Tuấn 42,4 tuổi và Ronald
là 44,6 tuổi. Nhìn chung, kỹ thụât cấy Implant có ghép xương khó khăn
hơn, thời gian điều trị dài, thậm chí phải làm nhiều thì nên ít chỉ định cho
những bệnh nhân quá lớn tuổi. Trái lại, kỹ thuật này cũng không nên áp
dụng cho các trường hợp tuổi quá nhỏ vì tổ chức vùng mất răng chưa phát
triển hoàn chỉnh nên sự tích hợp xương và lành thương xương ghép kém,
4.2. Những đặc điểm lâm sàng và X quang vùng răng mất
4.2.1. Sự liên quan của độ đặc xương đến vị trí răng mất và chiều cao
xương vùng sống hàm ứng dụng trong phẫu thuật
Mất răng hàm trên nhiều hơn hàm dưới; vùng răng hàm nhiều hơn vùng
răng trước. Ngược lại, nghiên cứu của Tạ Anh Tuấn cho thấy hàm dưới
(69,49%) nhiều hơn hàm trên (30,51%). Sự khác nhau này có ý nghĩa thống
kê với p < 0,01. Độ đặc xương của xương hàm dưới chủ yếu là xương loại I
và II, xương hàm trên phần lớn là xương loại III và IV. Độ đặc xương vùng
răng trước cao hơn vùng răng hàm. Về chiều cao xương, đa số các trường

với vùng này, vị trí ghép xương thường là vùng chóp trụ (90,6%) với lượng
xương ghép phổ biến trên 0,5 g. Thiếu chiều rộng xương gặp nhiều ở vùng
răng cửa (62,6%). Dạng này thường gặp ở vùng răng trước chiếm 67,6%, vị
trí ghép thường là mặt bên trụ (96,7%) với lượng xương ghép đa số là dưới
0,5 gram. Dạng thiếu phối hợp cả chiều cao và chiều rộng chiếm 29,7%,
gặp chủ yếu ở vùng răng hàm lớn dưới(57,1%) và vị trí ghép thường là cổ
trụ với lượng xương dưới 0,5 gram. Như vậy, mỗi nhóm răng có hình thái,
vị trí và mức độ thiếu xương khác nhau.
4.2.4. Sự liên quan của khối lượng xương ghép đến thời gian mất răng.
Thời gian mất răng trên 12 tháng (90,6%) và trên 60 tháng (52,5%)
tương tự nghiên cứu của Tạ Anh Tuấn: trên 12 tháng chiếm 82,98% và trên
60 tháng chiếm 40,43%. Trong khi đó, thời gian mất răng trong nghiên cứu
của các tác giả nước ngoài trên 12 tháng chỉ chiếm 40 - 55%. Điều này cho
thấy sự quan tâm đến sức khỏe răng miệng ở nước ta kém hơn, việc cập
nhật kỹ thuật cấy ghép Implant của chúng ta chậm hơn các nước, chưa được
phổ biến rộng rãi; thậm chí nhiều người e ngại khi cấy implant, nhất là các
trường hợp thiếu xương là trở ngại lớn nên nhiều người xem kỹ thuật này
chỉ là giải pháp tình thế cho các phương pháp phục hình khác thất bại.
Trong nghiên cứu có 66,1% trụ đã được phục hình trước khi cấy Implant.
Khối lượng xương ghép trong nghiên cứu thường là ít được phân bố chủ
yếu ở các thời điểm mất răng dưới 60 tháng. Những trường hợp ghép khối
lượng xương trung bình và nhiều có xu hướng tập trung nhiều ở thời điểm
trên 60 tháng. Có lẽ, trong thời gian đầu mức độ tiêu xương ít nên khối
lượng xương ghép chưa có sự khác biệt ở các thời điểm trước 60 tháng. Sau
60 tháng, vùng mất răng biến dạng nhiều, mức độ tiêu xương nhiều nên
khối lượng xương ghép cần nhiều hơn. Tuy nhiên, ngoài sự phụ thuộc vào
thời gian mất răng, khối lượng xương còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác
như vị trí răng mất, dạng xương thiếu, nguyên nhân mất răng…
4.3. Chọn chỉ định trong cấy implant có ghép xương :
4.3.1. Chọn hệ thống implant phù hợp :

của Song D.W. (2009) cho thấy tiêu xương quanh trụ có ren xoắn là 0,19 ±
0,16 mm và tiêu xương quanh trụ không có ren xoắn là 0,3 ± 0,22 mm.
Như vậy, việc chọn lựa hệ thống trụ ghép của công ty TIS có dạng hình
chóp, ren xoắn xung quanh, bề mặt nhám trung bình sẽ tạo điều kiện thuận
lợi cho kỹ thuật, tăng quá trình tích hợp xương sau khi cấy trụ; nhất là bề
mặt nhám trung bình rất thuận lợi cho ghép xương dị loại dạng hạt.
Đối với trụ phục hình, chúng tôi sử dụng trụ nối (Mount) trong quá trình
cấy trụ mài chỉnh thay thế trụ phục hình. Cấu tạo của trụ nối của công ty
TIS có hình thái và kích thước tương tự trụ phục hình: đủ độ dày để chịu
lực, diện khớp nối hình lục giác với liên kết khớp nối bên trong (Internal
Hexa) bằng vít nối đảm bảo được khối liên hoàn giữa trụ ghép và trụ phục
hình, hạn chế lực xoay, lực bên lên Implant. Ngoài ra, bề mặt trụ nối nhẵn
hạn chế tạo mảng bám quanh Implant. Nghiên cứu của Rimondini (1997)
cho thấy bề mặt nhám của trụ phục hình Ra < 0,088 µm sẽ hạn chế mảng
18
bám xung quanh, giảm nguy cơ viêm quanh Implant sau khi phục hình.
Nghiên cứu của Quirynen (1996), Bollen (1996) cho thấy bề măt trụ phục hình
lớn hơn 0,2 µm bắt đầu hình thành mảng bám và tăng độ nhám lên 0,8 µm thì
mảng bám tăng lên 25 lần. Qủa vậy, kết quả nghiên cứu khi sử dụng trụ nối
để phục hình trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ biến chứng sau
khi phục hình, đặc biệt biến chứng về vít nối cũng tương tự nghiên cứu của
các tác giả sử dụng trụ phục hình thông thường. Như vậy, việc sử dụng
Mount thay thế trụ phục hình vẫn đảm bảo các yêu cầu kỹ thuật, ít biến
chứng nhất là giảm được chi phí của trụ phục hình trong quá trình điều trị.
4.3.2. Chọn chất liệu xương ghép
Xương BiO - Oss là xương dị loại dạng hạt kết tinh đảm bảo được khối
lượng xương ghép, có khả năng liên kết tốt, dễ lèn vào các ngách nhỏ, thuận
lợi cho quá trình sử dụng cấy trụ có ghép xương, chịu lực cao, thích hợp tốt
trong môi trường khoang miệng Những ưu điểm này khác với xương tự
thân dạng khối đặc khó tạo hình hoặc xương tự thân dạng tủy mềm khó lèn

chiều cao xương ứng dụng tối thiểu phù hợp cho sự ổn định xương ban đầu
của Implant là 5 mm. Nghiên cứu của Fenner M. (2009) cho thấy chiều cao
xương tối thiều cần thiết cho sự lưu giữ Implant là 6 - 8 mm. Do vậy, đối
với xương hàm trên, Paul A. chủ động nâng xoang hở mặt ngoài xoang hàm
để ghép xương đối với chiều cao dưới 5 mm và nâng xoang kín ghép xương
qua sống hàm đối với chiều cao xương 5 - 10 mm.
Về chiều cao, nhóm chiều cao xương 5 - 9 mm trong nghiên cứu chúng
tôi chiếm 40,9%, gặp đa số trong mất răng hàm lớn trên; trong đó, nhóm
răng hàm lớn trên có chiều cao 5 - 7 mm được sử dụng nâng xoang hở ghép
xương và cấy trụ một thì và 7 - 9 mm nâng xoang kín và cấy trụ một thì.
Dạng xương này sau khi ghép xương đã sử dụng trụ có chiều dài 10 mm
chiếm 77,1%. Chiều cao xương dưới 5 mm chiếm 4,3%, chỉ ở vùng răng
hàm lớn trên và đều được sử dụng nâng xoang hở thì đầu và cấy trụ thì hai.
Dạng xương này sau ghép xương được chỉ định cho các trụ có chiều dài
trên 10 mm chiếm 80 %. Chiều cao trên 9 mm chiếm 54,3%, thường phối
hợp thiếu chiều cao và chiều rộng xương, gặp ở vị trí răng cửa và hàm lớn
dưới. Dạng xương này được chỉ định cấy trụ và ghép xương vùng cổ trụ với
kết quả 96,8% trường hợp đã sử dụng trụ có chiều dài 10 mm trở lên.
Về chiều rộng xương, nhóm 6 - 9 mm chiếm 64,7 %, sau khi ghép xương
có 80,4% sử dụng trụ đường kính 3.7 mm và 52,9% trụ đường kính 4.1 mm.
Chiều rộng xương dưới 6 mm chiếm 6%, đã sử dụng 85,7% trụ đường kính
trụ 3.7 mm và 14,3% trụ đường kính 3.3 mm. Chiều rộng xương trên 9 mm
phù hợp cho các trụ có đường kính trụ lớn. Sau khi ghép xương, đường kính
trụ chúng tôi sử dụng: 4.1 mm chiếm 44 %, 3.7 mm chiếm 39,7%, 4.8 mm
chiếm 12% và 3.3 mm chiếm 4,3%. Kết quả này tương đương kết quả cấy
ghép không ghép xương của Sanz M. (đường kính 4.0 mm chiếm 47%, 4.5
mm chiếm 45%, 5.0 mm chiếm 6% và 3.5 mm chiếm 1 %).
Như vậy, ghép xương trong cấy implant đã làm tăng chiều cao và chiều
rộng xương sống hàm, dễ sử dụng các trụ có kích thước lớn, thậm chí
những trường hợp kích thước sống hàm rất hạn chế có chiều cao nhỏ hơn 5

thành công của ghép xương vùng đáy xoang. Các tai biến khác như gãy
xương hàm, tổn thương thần kinh - mạch máu ống răng dưới, tụt trụ vào
xoang chúng tôi không gặp. Có lẽ, nhờ có ghép xương làm tăng khối
lượng xương để vừa chọn các Implant có kích thước lớn, vừa đảm bảo
khoảng cách an toàn từ trụ đến các mốc giải phẫu quan trọng (ống răng
dưới, đáy xoang ) tối thiểu là 2 mm nên hạn chế được các tai biến trên.
Biến chứng sưng nề sau khi cấy trụ chiếm 12,7%. Tỷ lệ này tương tự tỷ
lệ sưng nề trong nghiên cứu của Tạ Anh Tuấn 10,47%, Leon 0 - 29% và
Charles 12 - 30%. Biến chứng sưng nề và chảy máu có xu hướng tăng ở
nhóm nâng xoang ghép xương so với nhóm không nâng xoang chỉ ghép
xương đơn thuần. Phải chăng, những trường hợp nâng xoang có thời gian
phẫu thuật dài, bóc tách phần mềm rộng, can thiệp vào xương nhiều nên các
biến chứng sớm như sưng nề và chảy máu ở nhóm nâng xoang có xu hướng
cao hơn không nâng xoang. Tuy nhiên, sự khác nhau này của hai biến
chứng này không có ý nghĩa thống kê; có lẽ do số lượng chúng tôi còn ít và
21
các biện pháp hỗ trợ kịp thời như chườm lạnh vùng phẫu thuật, sử dụng sớm
kháng sinh, chống phù nề toàn thân cũng hạn chế được những biến chứng này.
Biến chứng đào thải đào thải trụ sớm chiếm 3,4% và đào thải muộn
1,7%. Tỷ lệ này cao hơn so với tỷ lệ của Sung (2008) đào thải trụ sớm 1,9%
và muộn 0,28%. Có lẽ, ngoài các nguy cơ đào thải của trụ ghép, vấn đề đào
thải xương ghép chúng tôi gặp một trường hợp làm tăng tỷ lệ thất bại của
cấy ghép. Những trường hợp đào thải trụ được cấy lại đều thành công; trong
khi đó, tỷ lệ thất bại sau khi cấy lại của Kim Y.K. (2010) là 11,7%, có thể
do số lượng cấy lại của chúng tôi còn ít, thời gian theo dõi chưa
nhiều.Tương tự, nghiên cứu của Claudia (2007) ở 3578 trụ ghép cho thấy
88,2% đào thải trụ xảy ra trước phục hình và 75% không xác định nguyên
nhân tụt trụ trên lâm sàng; Nghiên cứu của Sicilia A (2008) trên 1500 trụ ghép
cho thấy cơ địa dị ứng có tỷ lệ đào thải trụ sớm là 5,3 % và cơ địa không dị ứng
là 0,6 %; Nghiên cứu của Jaffin và Berman C.L. (1991) qua 1054 trụ ghép cho

đồng thời giảm nguy cơ gãy vít nối trong và sau phục hình, giảm nguy cơ
đào thải Implant. Trong nghiên cứu của Cho S.C.( 2004 ), phục hình trên
Implant có đường kính lớn trên 5.0 biến chứng lỏng phục hình là 5,8%, ít
hơn phục hình trên Implant có đường kính nhỏ hơn 4.0 với tỷ lệ lỏng phục
hình là 14,5%. Như vậy, nhờ ghép xương có thể chọn chỉ định cho các
Implant có đường kính lớn hơn cũng giúp phần nào giảm tỷ lệ biến chứng
lỏng phục hình. Ngoài ra, lực tác động lên phục hình cũng ảnh hưởng đến
biến chứng về vít nối và phục hình. Nghiên cứu của Lin C.L. (2006) cho
thấy khi làm cầu liên kết răng thật và Implant thì lực tác động lên Implant
nhiều hơn răng thật làm tăng quá trình tiêu xương quanh trụ và tăng biến
chứng vùng quanh Implant. Do đó trong nghiên cứu, chúng tôi chỉ làm cầu
liên kết Implant - Implant không làm cầu Implant - răng thật để giảm lực
nội tại trong phục hình. Hơn nữa, để hạn chế sang chấn từ răng đối diện lúc
ăn nhai, diện tiếp xúc của phục hình trên Implant cần thấp hơn răng bình
thường để tránh sự chịu lực quá mức lúc ăn nhai.
Như vậy, phục hình cầu răng liên kết các trụ ghép với nhau, chọn lực liên
kết vít nối hợp lý, thiết kế diện tiếp xúc phục hình phù hợp sẽ hạn chế
được sang chấn lên phục hình, làm giảm biến chứng của vít nối cũng như
biến chứng phần liên kết của phục hình.
3.4.2.2. Tình trạng mô mềm quanh Implant
Nghiên cứu của Wismeiser (1999) cho thấy chỉ số mảng bám trung bình
sau 19 tháng là 0,5 - 0,46; Nghiên cứu của Garcia (2008) có chỉ số mảng
bám ở mức độ trung bình chiếm 72,22%; Kim Y.K. (2009) có chỉ số mảng
bám và chỉ số viêm nhiễm là 0,37. Chỉ số chảy máu của Hultin M. (2000) là
0,26 và của Winaei (1999) là 0,57 + 0,5. So với các tác giả trên, các chỉ số
mảng bám, chỉ số chảy máu và chỉ số viêm nhiễm của chúng tôi cao hơn.
Tuy nhiên, sự khác nhau này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Để đánh giá tình trạng viêm quanh Implant, chúng tôi đánh giá theo phân
loại của Mombelli và Lang (1992), viêm quanh Implant có một trong các
tiêu chí sau: túi lợi quanh Implant ≥ 5 mm, mức độ tiêu xương quanh

Nghiên cứu của Adell R. và Lekholm U. (1981) ở 2768 trụ ghép cho thấy
tiêu xương trong năm đầu tiên 1,5 mm, về sau mỗi năm tiêu 0,1 mm.
Nghiên cứu của Chung D.M. (2007) ở 339 trụ ghép cho thấy các yếu tố
chiều dài trụ, đường kính trụ, dạng phục hình trên trụ ghép, thói quen hút
thuốc lá không ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công của Implant mà ảnh hưởng
nhiều đến vấn đề tiêu xương.
Ngược lại, chúng tôi thấy vẫn còn sự tiêu xương ở các thời điểm sau
phục hình 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng và 36 tháng. Tuy nhiên, sự khác nhau
này không có ý nghĩa thống kê. Kết quả này cũng tương tự nghiên cứu của
Tealdo T. (2011) ở 260 trụ ghép trong 36 tháng cho thấy tiêu xương 12
tháng là 1,9 mm, 24 tháng là 1,3 mm, 36 tháng là 0,4 mm. Nghiên cứu của
Mumcu E. (2010), Romeo E. (2007) cũng cho thấy không có sự khác nhau
về thống kê của tiêu xương ở các thời điểm sau phụ hình và mức độ tiêu
xương có xu hướng tăng ở những bệnh nhân lớn tuổi, nữ giới hoặc những
trường thiếu xương phải dùng các trụ có kích thước ngắn và nhỏ.
4.3.2.4. Tình trạng của xương ghép
Đánh giá tiêu xương ghép, chúng tôi sử dụng chủ yếu phim X quang để
đánh giá chiều cao của xương ghép. Kết quả nghiên cứu cho thấy phần lớn
các trường hợp là tiêu chiều cao xương ghép với số lượng ít chiếm khoảng 73 -
24
95% và tiêu xương trung bình chiếm 5 - 21,2% tùy từng thời điểm. Tiêu xương
nhiều chiếm 5,8% và chỉ gặp ở thời điểm trước phục hình; Về sau, xu hướng
tiêu xương ghép sau phục hình sẽ giảm dần.
Để đánh giá mật độ xương, người ta sử dụng nhiều phương pháp.Tuy
nhiên, các kỹ thuật hấp thụ năng lượng quang tuyến kép DXA với đơn vị tính
g/cm
2
và chụp cắt lớp điện toán định lượng QCT với đơn vị tính g/cm
3
cho kết

84,9 - 100 % trong 24 năm; Nghiên cứu của Devorah S.A. (2008) ở 3609 trụ
ghép có tỷ lệ thành công 97,3 %. Nghiên cứu của Tawil G. và Younan R.
(2003) có tỷ lệ thành công chung của Implant là 95,5 %. Nghiên cứu của
Kreissl (2007) sau 5 năm với 205 trụ ghép, tỷ lệ thành công chung của cấy
25