ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú (UTV) là một trong những loại ung thư thường gặp nhất và
là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở phụ nữ nhiều nước Âu Mỹ. Theo Tổ
Chức Y Tế Thế Giới, tỉ lệ mắc ung thư vú thay đổi theo những vùng khác
nhau, tỉ lệ mắc cao nhất ở vùng Bắc Âu và Bắc Mỹ, tỉ lệ thấp nhất ở Châu Phi
và Châu Á. Năm 2009, Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ ước tính có khoảng 194.280
phụ nữ mắc ung thư vú mới và có khoảng 40.610 bệnh nhân sẽ tử vong [1].
Ở Việt Nam, nghiên cứu về ung thư trong những năm gần đây cho thấy
ung thư vú có tần suất cao nhất trong tất cả ung thư ở nữ giới và có khuynh
hướng tăng dần hàng năm. Theo số liệu mới nhất, xuất độ chuẩn tuổi ung thư
vú ở Hà Nội là 42,9 trên 100.000 dân và ở Thành phố Hồ Chí Minh là 19,7
trên 100.000 dân [2], [8].
Điều trị UTV là sự phối hợp đa mô thức dựa trên đặc điểm giai đoạn bệnh,
mô bệnh học sau mổ, đặc điểm sinh học phân tử tế bào u. Các mô thức dùng
trong điều trị UTV hiện nay gồm: phẫu thuật giữ vai trò chính đối với tất cả
giai đoạn nếu BN không có chống chỉ định gây mê, xạ trị, hóa trị, điều trị đích
giữ vai trò bổ trợ.
Vai trò xạ trị trong UTV: Xạ tân bổ trợ có hoặc không kết hợp hóa chất, xạ
trị bổ trợ sau mổ khi hạch di căn vỡ vỏ, diện cắt u tiếp cận hoặc giải phẫu
bệnh sau mổ không đánh giá diện cắt…. Đặc biệt ở những BN triple negative
thì hóa xạ trị sau mổ có vai trò quan trọng làm tăng tỷ lệ sống thêm không
bệnh và thời gian sống thêm toàn bộ, đây là thể ung thư có tiên lượng xấu
không chỉ định điều trị nội tiết và điều trị đích. Xạ trị triệu chứng chỉ định khi
di căn xương, di căn nội sọ, kiểm soát đau do xâm lấn tại chỗ. Trong xạ trị
thành ngực sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú triệt căn cải tiến (Modified
Radical Mastemectomy-MRM) sử dụng kĩ thuật xạ trị 3D-CRT (Post-
1
Mastectomy Radiotherapy - PMRT), vấn đề đánh giá liều xạ (liều tối đa
Dmax, liều tối thiểu Dmin, liều trung bình), độ đồng nhất của phân liều xạ, độ
bao phủ của đường đồng liều, độ đồng dạng của đường đồng liều điều trị, tác
dụng phụ lên BN như viêm da xạ trị diện tia, viêm phổi xạ trị, độc tính lên cơ
phụ nữ Hà Nội. Bệnh có xu hướng tăng rõ. Tỉ lệ mới mắc chuẩn theo tuổi ở
nữ năm 2005 là 33,5%; năm 2006 là 37,2 ; năm 2007 là 39,6; năm 2008 là
42,9. Tỷ lệ mới mắc chuẩn theo tuổi trung bình ở giai đoạn 2005-2008 là
40,3/100 000 so với giai đoạn 2001-2004 29,7/100 000 tăng lên nhiều[2]
Theo số liệu của các vùng ghi nhận tại Việt Nam, nơi có tỷ lệ ung thư vú
cao nhất là Hà Nội và tiếp theo sau là Cần Thơ và TP Hồ Chí Minh .
Ung thư vú là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ nhất các bệnh ung thư
của phụ nữ tại Việt Nam.
1.1.2. Yếu tố nguy cơ
3
1.1.2.1. Tuổi
Yếu tố nguy cơ mạnh nhất UTV là tuổi, bằng chứng là số BN UTV >40
chiếm 95% tổng số, từ năm 40 tuổi đến khi mãn kinh, tốc độ, nguy cơ mác
UTV tăng theo hàm số mũ, sau đó nguy cơ mắc UTV mỗi năm giảm chậm và
sẽ tiếp tục giảm sao tuổi 80. Tuổi dậy thì sớm thì nguy cơ ung thư cao, tuổi có
thai lần đầu sớm, nguy cơ ung thư cao. Chủng tộc da trắng cũng có nguy cơ
cao hơn các phụ nữ chủng tộc khác.
1.1.2.2.Yếu tố nội tiết
UTV là loại ung thư chịu ảnh hưởng của nội tiết. Nguy cơ UTV tăng
lên theo mức độ estrogen trong cơ thể. Nguy cơ mắc UTV tăng nhanh khi bắt
đầu dậy thì, sau đó không tăng nữa cho đến sau khi sinh con đầu tiên. Một NC
dịch tễ tại Thụy Điển chỉ ra nguy cơ mắc UTV tăng 13% mỗi 5 năm sau khi
sinh con đầu lòng. Những phụ nữ mãn kinh dùng liệu pháp hóc môn thay thế
cũng có tăng nguy cơ UTV 2.3% cho mỗi năm sử dụng liệu pháp này. Một số
NC mới công bố cho thấy, sử dụng liệu pháp hóc môn thay thế gồm cả
estrogen và progesterol có nguy cơ mắc UTV là 8%, cao gấp 8 lần so với
nhóm chỉ dùng estrogen 1%.
1.1.2.3. Yếu tố di truyền, gia đình
Khoảng 20-25% số UTV nữ có tiền sử gia đình với UTV trong đó có
10%BN có biểu hiện đột biến gen liên quan đến di truyền UTV, nếu một phụ
1.2.2. Hệ thống bạch huyết của vú
5
Giải phẫu hệ bạch huyết của vú đã được nghiên cứu bởi rất nhiều tác
giả nhưng vẫn còn vài tranh cãi. Đám rối bạch huyết dưới biểu mô trong da
là không có valve và nối kết với đám rối bạch huyết dưới biểu mô toàn cơ
thể. Bạch huyết có thể chảy theo bất kỳ hướng nào trong đám rối này. Đám
rối bạch huyết dưới biểu mô này nối thông bởi những ống bạch huyết dọc
với đám rối bạch huyết dưới da có valve. Trong vú đám rối bạch huyết dưới
biểu mô và dưới da nối thông với đám rối dưới quầng vú, mà đám rối này
thông với những ống bạch huyết nhỏ của ống dẫn sữa. Đám rối bạch huyết
này nằm trong mô liên kết lỏng lẻo ngay bên ngoài lớp cơ biểu mô của thành
ống dẫn sữa. Đám rối dưới quầng vú cũng nhận bạch huyết từ quầng vú và
núm vú. Những ống bạch huyết chạy song hành ống dẫn sữa tương tự những
ống bạch huyết dọc nối giữa đám rối dưới biểu mô và đám rối dưới da với
đám rối sâu dưới da của những vùng khác của cơ thể. Cấu trúc valve của nó
tạo luồng dẫn bạch huyết theo một chiều từ nông đến sâu. Như vậy luồng
bạch huyết từ đám rối dưới quầng vú theo đường bạch huyết của ống dẫn
sữa đến đám rối bạch huyết quanh tiểu thuỳ và đám rối bạch huyết sâu dưới
da. Tiếp tục bạch huyết đi đến hạch vùng.
6
Hình 1.1: Tuyến vú [16 ]
7
Hình 1.2: Hệ thống bạch huyết của vú [20]
8
Các phẫu thuật viên và nhà giải phẫu bệnh thường chia hạch nách theo
sự liên quan của hạch với cơ ngực nhỏ: mức I gồm những hạch nằm ngoài cơ
ngực nhỏ; mức II gồm những hạch nằm sau cơ ngực nhỏ; mức III gồm những
hạch nằm trong cơ ngực nhỏ. Phần lớn hạch bạch huyết vùng nách bị di căn
ung thư theo từng mức này (hình 1.3). Các nhóm này có thể xác định bằng
xâm nhập có thể xâm lấn khoang mạch bạch huyết, có khả năng di căn
hạch vùng và di căn xa.
UTBM tuyến vú xâm nhập cũng được chia thành 2 dưới nhóm là UTBM
thể ống xâm nhập và UTBm thể tiểu thùy xâm nhập.
• UTBM thể ống xâm nhập: chiếm 70-80% UTBM xâm nhập, 70-80% số
BN có ER dương tính, 60-70% BN có PR dương tính, 15-30% BN có
Her-2/neu dương tính.
10
• UTBM thể tiểu thùy xâm nhập: chiếm 5-15% số UTBM tuyến vú xâm
nhập, hay gặp trên các phụ nữ dùng liệu phát thay thế nội tiết. Bệnh hay
có nhiều ổ, hai bên vú. Hình thái di căn cũng có điểm khác biệt: hay di
căn đến phúc mạc, sau phúc mạc, buồng trứng, ống tiêu hóa, màng não,
tủy xương hơn các típ khác. Hiếm khi di căn phổi, màng phổi. UTBM
tiểu thùy xâm nhập có ER dương tính trong 70-95% BN, 60-70BN có
PR dương tính, Her-2/neu âm tính ngoại trừ thứ típ đa hình
UTBM vú viêm: Đây là một hình thái lâm sàng đặc biệt của UTBM tuyến
vú xâm nhập. Do tế bào ung thư làm tổn thương đường dẫn lưu bạch huyết
cho nên có những biểu hiện khối u xâm nhiễm bạch huyết da và mô dưới
da biểu hiện bằng các triệu chứng: đỏ da, phù da vùng vú như da cam
sành, tăng cảm giác da. Tuy gọi là ung thư vú viêm, nhưng không có hình
ảnh viêm vi thể. Thường ung thư vú viêm có mô bệnh học là ung thư biểu
mô thể ông xâm nhập độ cao.
1.3.2. Phân độ mô học
Độ mô học là một trong những yếu tố tiên lượng quan trọng nhất, có
nhiều hệ thống chia độ nhưng cho đến nay, hệ thống chia độ của Scaff, Bloom
và Richardson được Elston và Ellis cải biên tỏ ra có hiệu quả nhất trong việc
tiên lượng bệnh, hiện được áp dụng rộng rãi trên thế giới.
Sự phân độ dựa trên cơ sở các số lượng tương đối của: (1) sự sắp xếp
thành ống của các tế bào, sự hình thành ống nhỏ; (2) những thay đổi về kích
thước, hình dạng và sự nhuộm màu của nhân; (3) tần số của hiện tượng tăng
12
mức độ tiến triển u nhanh hay chậm. Tiết dịch núm vú: khi là dịch máu thì
80% khả năng ung thư. Có tụt núm vú không, có thay đổi màu sắc da vùng u
không. Có bệnh lý lành tính tại vú trước đây không.
b) Tiền sử sản phụ khoa và tiền sử gia đình.
c) Khám thực thể:
Đánh giá khối u vú:
Vị trí, số lượng, kích thước, mật độ, di động u, liên quan của u với cơ
ngực, da vùng u, tình trạng núm vú.
Cần khám cẩn thận cả 2 bên vú, khám ở nhiều tư thế khác nhau, khám
hệ hạch vùng gồm hạch nách 2 bên, hạch thượng đòn, hạ đòn hai bên.
Nếu BN đang trong chu kì kinh nguyệt mà khối u nghi ngờ, hẹn khám
lại sau sạch kinh 1 tuần.
d) Khám toàn thân: tìm các di căn xa như phổi, gan, xương.
Hình 1.4. Phân bố vị trí UTV theo 6 vùng giải phẫu
13
1.4.2. Chẩn đoán cận lâm sàng [16,20,30]
1.4.2.1. Chẩn đoán hình ảnh
a) Chụp X Quang tuyến vú ( Mammography) : có dấu hiệu lắng đọng calci.
Hình ảnh điển hình của UTBM tuyến vú xâm nhập: hình canxi hóa dạng bờ
tua gai, cản quang không thuần nhất, có dấu hiệu chèn ép, làm biến dạng hệ
thống ống tuyến vú- hình cắt cụt ống tuyến, hình co kéo mô ống tuyến cạnh u.
Bảng1.4.2.1. Hệ thống BI-RAD dùng để đánh giá một phim chụp tuyến vú
do Hội điện quang Hoa Kỳ đề xuất
Danh mục đánh giá Đánh giá Khuyến cáo
0 Kết quả chưa chính xác Chụp bổ xung hoặc tham khảo
phim trước đó
1 Âm tính Sàng lọc bình thường
2 Lành tính Sàng lọc bình thường
3 Khả năng lành tính Chụp lại trong khoảng thời gian
có giá trị bình thường là 28U/l.
c) Xét nghiệm đánh giá bilan: điện tâm đồ, chụp x quang tim phổi
thường qui, siêu âm tim, sinh hóa máu đánh giá chức năng gan thận.
1.5. XẾP LOẠI TNM VÀ GIAI ĐOẠN UNG THƯ VÚ
TNM (Theo Hiệp hội Ung thư Quốc tế UICC 2002) [28].
T: U nguyên phát
Tis: DCIS, LCIS: ung thư tại chỗ
T1: u ≤ 2cm
T2: 2cm < u ≤ 5 cm
15
T3: u > 5cm
T4: u xâm lấn da hoặc thành ngực
• T4a: u xâm lấn thành ngực
• T4b: u xâm lấn da, sần da cam hoặc nốt vệ tinh trên da
• T4c: gồm cả T4a và T4b
• T4d: ung thư vú thể viêm
N : Di căn hạch vùng
Nx : Không đánh giá được di căn hạch vùng
No : Không có di căn hạch vùng
N1: di căn hạch nách, di động
N2: di căn hạch nách hoặc hạch vú trong cùng bên
N2a: di căn hạch nách dính nhau hoặc dính vào cấu trúc khác
N2b: di căn hạch vú trong
N3: di căn hạch dưới đòn hoặc hạch vú trong và nách hoặc hạch trên
đòn cùng bên
• N3a: di căn hạch dưới đòn
• N3b: di căn hạch vú trong và nách
• N3c: di căn hạch thượng đòn cùng bên
M: - Mx: không xác định di căn
− M0: không di căn
N1-2
M0
GĐ IIIB
T4
N bất kỳ
M0
GĐ IIIC
T bất kỳ
N3
M0
GĐ IV T bất kỳ N bất kỳ M1
1.6. NHÓM NGUY CƠ
Hội nghị St. Gallen 2007 đã có những thay đổi về phân loại nguy cơ của
ung thư vú. Xâm lấn mạch máu được xem là nguy cơ chỉ khi nó lan rộng. Nếu
không có thụ thể nội tiết hoặc bộc lộ quá mức Her-2/neu thì bị loại ra khỏi
nhóm nguy cơ thấp [18].
Nguy cơ thấp Nguy cơ TB Nguy cơ cao
Pt T1 >T1 Di căn 1-3
hạch
Di căn1-3 hạch.
Kèm 2 điều kiện dưới
hoặc chỉ cần có ≥ 4
hạch di căn.
Độ mô học Độ I Độ II, III
Xâm lấn mạch
máu
Không Có
Thụ thể nội tiết ER+ hoặcPR+ Âm tính Dương tính Âm tính
Her-2/neu Âm tính Dương tính Âm tính Dương tính
Tuổi ≥35 <35
xạ bổ trợ mà nhiều địa phương hiện nay phương tiện này chưa được trang bị.
1.7.1.3. Phẫu thuật cắt vú tiệt căn cổ điển của Halsted
Gồm cắt toàn bộ tuyến vú, cơ ngực lớn và cơ ngực nhỏ, nạo toàn bộ hạch
nách cả ba mức. Đây là phẫu thuật tàn phá, để lại nhiều di chứng nên chỉ còn
áp dụng cho những trường hợp u xâm lấn cơ ngực, hoặc ung thư vú ở nam
giới.
1.7.2. Điều trị hỗ trợ sau mổ ung thư vú
1.7.2.1. Hoá chất
Hỗ trợ, tân hỗ trợ, triệu chứng: Có nhiều phác đồ đơn hoá chất hoặc đa
hoá chất: sau đây là các phác đồ kết hợp thường dùng: AC, EC, CMF, TAC,
TEC, …. Nguyên tắc chọn hóa chất dựa trên đánh giá nguy cơ bệnh qua độ
mô học, giai đoạn TNM, toàn trạng bệnh nhân, tuổi BN. Những BN nguy cơ
cao, từ T3 trở lên, có hạch dương tính, hạch di căn vỡ vỏ được coi nguy cơ
cao, nếu không có chống chỉ định nên điều trị đa hóa chất phác đồ có
anthracycline và/ hoặc taxane kết hợp một thuốc nhóm kháng chuyển hóa
như 5FU, MTX. Những BN nguy cơ trung bình, chỉ cần điều trị phác đồ có
anthracycline, những BN nguy cơ thấp trẻ tuổi điều trị phác đồ không có
anthracylcine như CMF, nội tiết. BN già > 70 tuổi và/hoặc có bệnh tim
mạch, hô hấp mạn tính, nguy cơ thấp- trung bình chỉ nên điều trị nội tiết và
theo dõi. …
1.7.2.2. Nội tiết
19
Dành cho bệnh nhân có thụ thể nội tiết ER hoặc PR (+):
Kháng estrogen: Tamoxifen 10 mg x 2 viên/ngày x 5 năm
Ức chế Aromatase: bệnh nhân hậu mãn kinh hoặc điều trị bước 2
• Arimidex 1mg x 1 viên/ ngày x 5 năm
• Aromasin 25 mg x 1 viên/ ngày x 5 năm
• Femara 2,5 mg x 1 viên/ ngày x 5 năm
Cắt buồng trứng: dành cho bệnh nhân tiền mãn kinh: Thuốc
Goserelin x 2 năm đối với BN còn nguyện vọng sinh con, Phẫu thuật,
- Di căn ≥4 hạch nách.
- Khối u T3 hoặc T4, u giai đoạn III.
- Diện cắt dương tính.
- Hạch di căn có xâm lấn vỡ vỏ đại thể.
- Còn bệnh tích đại thể sau mổ.
- Xâm lấn mạc cơ ngực.
- Kết quả vét hạch không đảm bảo: chỉ vét được <6-9 hạch nách.
- Không đánh giá được hết giải phẫu bệnh hạch nách sau mổ.
- Không đánh giá được diện cắt.
Chỉ định tương đối xạ trị sau mổ MRM
- Di căn 1-3 hạch nách.
- Diện cắt u tiếp cận (<1mm).
- U đa ổ.
Một số tác dụng phụ của xạ trị vú, thành ngực sau MRM
21
- Viêm phổi xạ trị: ho khan, đau ngực, khó thở, X quang ngực có hình
ảnh tổn thương mô kẽ lan tỏa trong vùng phổi nằm trên đường đi của tia xạ.
- Viêm da, mô dưới da do xạ trị: đỏ da, đau rát, bong da khô, bong da
ướt, loét.
- Biến chứng tim, màng ngoài tim cấp: viêm ngoại tâm mạc, viêm cơ tim
do xạ trị, biểu hiện nhịp nhanh, loạn nhịp tim, suy tim sung huyết…
Một số cách thức xạ trị dùng trong UTV
- Xạ trị 2D trên máy Cobalt60, mô phỏng và thực hiện các trường chiếu
tiếp tuyến thành ngực, trường hạch nách, trường thượng đòn.
- Xạ trị 3D-CRT: là mô thức xạ trị mới, dùng máy gia tốc tuyến tính,
thường dùng chùm tia photon 6MeV, xạ trị trường chiếu thành ngực-nách
bằng các trường tiếp tuyến đối diện, trường hạch thượng đòn nếu có chỉ định.
Nâng liều vào sẹo mổ bằng chùm electron nếu có chỉ định.
Liều xạ: UTV giai đoạn sớm phẫu thuật bảo tồn, pha 1 xạ chùm photon
50Gy/25fr, trải liều kinh điển. Sau đó nâng liều thêm 10Gy bằng chùm
Khách quan, đánh giá đầy đủ
định tính, định lượng một kế
hoạch xạ trị
Chất lượng kế
hoạch
Khó xác định Tốt, với đánh giá kế hoạch xạ
trị trên phân tích DVH, tính
những chỉ số liên quan.
Xác minh kế hoạch Không Có, dựa trên hệ thống chụp
hình tích hợp máy gia tốc, xác
minh chính xác trường chiếu,
tâm chiếu bằng máy tính, hiệu
chỉnh đảm bảo giảm tối đa sai
chệch do đặt BN.
1.8. TỔNG QUAN MỘT SỐ NGHIÊN CỨU XẠ TRỊ BỔ TRỢ SAU
MRM (PMRT)
1.8.1. Trên thế giới:
Phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải tiến là phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến
vú kèm theo tôn trọng các cơ ngực, nạo vét hạch nách các mức I, II cùng một
khối. Xạ trị bổ trợ sau mổ được chỉ định khi có hạch nách di căn giúp tăng
23
sống thêm toàn bộ, giảm tái phát tại chỗ-vùng, tăng sống thêm không bệnh,
không tiến triển.
Năm 2005, một phân tích hậu kỳ lớn của Early Breast Cancer
Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG) đăng trên Lancet, nghiên cứu
tổng kết hơn 42000 phụ nữ trong 78 thử nghiệm lâm sàng so sánh xạ trị bổ trợ
với không xạ trị bổ trợ sau mổ cắt tuyến vú. Các kết quả rất đáng khích lệ, tỷ
lệ tái phát tại chỗ-vùng của nhóm xạ trị bổ trợ 8% sau 15 năm so với 29% của
nhóm không xạ trị [18].
Richard R.Love et al (2003) báo cáo nghiên cứu xạ trị sau mổ MRM
thận, làm thêm các xét nghiệm khác như chụp CT Scan, MRI, xạ hình xương,
siêu âm phần phụ… nếu có dấu hiệu nghi ngờ. Đánh giá biến chứng và di
chứng.
25
Copyright: Tài liệu đại học ©