1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cùng với sự phát triển kinh tế trong những năm gần đây các phương
tiện giao thông tăng nhanh, kéo theo nhiều tai nạn giao thông mà nạn nhân
thường bị nhiều tổn thương kèm theo, trong đó có tổn thương ruột non. Bên
cạnh những nguyên nhân tổn thương ruột do tai nạn giao thông còn gặp tai
nạn lao động, tai nạn sinh hoạt. Do đó việc cấp cứu ngoại khoa là một vấn đề
rất quan trọng. Chấn thương nói chung, chấn thương bụng kín (CTBK) là một
cấp cứu thường gặp chiếm tỷ lệ 10 - 13% tổng số mổ cấp cứu, đứng thứ 3 sau
chấn thương sọ não, lồng ngực. Theo nhiều thống kê số chấn thương bụng kín
8 - 10% số tai nạn nói chung, trong đó do tai nạn giao thông là 70 - 75%. Theo
thống kê của bệnh viện Việt Đức tổn thương bụng có tỷ lệ 25%. Các tổn
thương thường gặp nhất là gan (37%), ruột non (26%), dạ dày (19%), tụy
(14%), lách (7%).
Trong bệnh cảnh đa chấn thương 60% có chấn thương bụng kín, trong
đó tổn thương ruột non là loại tổn thương thường gặp nhất do vị trí giải phẫu
của ruột non nằm giữa dạ dày và đại tràng. Đoạn tá tràng là đoạn cố định,
đoạn hỗng tràng và hồi tràng là đoạn di động, nên khi bị chấn thương bụng thì
ruột non hay bị tổn thương nhiều nhất. Để chẩn đoán tổn thương ruột non do
chấn thương bụng kín, chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng và thăm dò cận
lâm sàng.
Trong cấp cứu chấn thương bụng việc chẩn đoán và xử trí các tổn
thương các tạng trong ổ bụng rất phức tạp khó khăn, nhiều lúc dễ bỏ sót tổn
thương. Trong hoàn cảnh cấp cứu bệnh cảnh đa chấn thương có tổn thương
hỗn hợp như sọ não, lồng ngực, vỡ xương chậu, các tổn thương khác kèm
theo… làm cho các triệu chứng của chấn thương bụng dễ bị lu mờ, dẫn tới
chẩn đoán muộn, xử trí muộn, bỏ sót tổn thương kèm theo. Ngày nay cùng
với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, trang thiết bị y tế chẩn đoán CTBK
ngày càng được chẩn đoán, xử trí sớm các tổn thương kịp thời, chính xác.


tụy, cực dưới thận phải và niệu quản phải. Khoang đại tràng trái thì liên quan
khúc tá tràng lên, góc tá hỗng tràng, góc đại tràng trái.
- Phía dưới: Các quai ruột non đi xuống tới tận các hố chậu và cả chậu
bé ở đây các khúc ruột non tiếp xúc bàng quang trực tràng và nữ giới tiếp xúc
tử cung.
- Phía hai bên: Liên quan đại tràng lên và đại tràng xuống.
* Mạc treo ruột non
Mạc treo ruột non là nếp phúc mạc treo các quai ruột hỗng - hồi tràng
vào thành bụng sau.
Mạc treo ruột non có một rễ, ngắn chỉ khoảng 15cm và một bờ ruột rất
dài, bằng với chiều dài của hỗng - hồi tràng. Chiều rộng của mạc treo ruột non
thay đổi từ 12 đến 15cm, phần rộng nhất là ở đoạn giữa.
Mạc treo ruột non hướng chếch từ trái sang phải từ trên xuống dưới từ
ngang mức cửa mặt trái đốt sống thắt lưng thứ 1, tới khớp cùng chậu phải và
phân chia tầng dưới mạc treo đại tràng ngang thành hai khoảng đại tràng phải
và trái.
1.1.3. Hình thể trong của ruột non
* Cấu tạo: gồm 4 lớp
- Lớp thanh mạc: chính là phúc mạc tạng bao bọc ruột non.
- Lớp cơ: gồm có một lớp bên ngoài cấu tạo bởi các sợi cơ dọc và lớp
bên trong bởi các sợi cơ vòng.


5
- Lớp dưới niêm mạc: Là mô liên kết thưa trong lớp này có những đám
thần kinh gọi là đám rốn Meissner.
- Lớp niêm mạc: Bao gồm biểu mô lợp (hoặc phủ) là bề mặt và lớp đệm.
Lông ruột: Là cấu trúc đặc biệt của ruột non, phần trên của tá tràng và
phần cuối của hồi tràng không có lông ruột.
Mô đệm của lông ruột là khối mô "lồi" vào trong lòng ruột từ lớp đệm

thu nhỏ thiết diện, dịch tiêu hoá nhờ đó ngấm sâu vào khối thức ăn trong ruột.
- Cử động quả lắc: do lớp cơ dọc ở 2 bên của ruột thay nhau co giãn
làm cho các đoạn ruột lật bên này rồi bên kia, khiến dịch tiêu hoá nhào trộn
kỹ vào khối thức ăn, tăng cường tốc độ tiêu hoá thức ăn.
- Nhu động: là những co thắt lan truyền theo kiểu làn sóng, theo chiều
từ dạ dày xuống ruột già, với tốc độ 3m/giây.
- Phản nhu động: cũng là những co thắt lan truyền theo kiểu làn sóng,
nhưng theo chiều ngược lại với nhu động.
1.1.5.2. Tiêu hoá, bài tiết và hấp thụ
Ruột non có 2 chức năng tiêu hoá chính: hoàn tất quá trình tiêu hoá các
thức ăn và hấp thụ nước và các chất điện giải: mỗi ngày có khoảng từ 5 - 9 lít
nước tiếp xúc với bề mặt hấp thụ của ruột non, bao gồm các dịch vào qua
đường miệng (ăn và uống), nước bọt, dịch dạ dày, nước mật, dịch tuỵ và dịch
tiết của ruột non. Trong số đó, chỉ có khoảng 1 - 2 lít nước được tống từ hồi
tràng xuống đại tràng.
1.2. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA TỔN THƯƠNG RUỘT NON

1.2.1. Tình trạng toàn thân
Nếu bệnh nhân không có biến đổi về chỉ số sinh tồn thì tiên lượng điều
trị nhanh, chống phục hồi giảm các biến chứng sau mổ.


8
Nếu có tình trạng sốc do mất máu, rối loạn điện giải thì ảnh hưởng đến
nguy cơ trong, sau mổ. Sự giảm lượng máu tới trước nơi tổn thương. Dễ dẫn
đến bục đường khâu.
1.2.2. Mức độ nhiễm khuẩn
Tình trạng ổ bụng là một trong những yếu tố cơ bản để chọn được các
tình huống xử trí thích hợp [4].
Nếu bệnh nhân đến sớm, ổ bụng chưa bị nhiễm khuẩn thì mọi tiên

AAST (American Association for the Surgery of Trauma) AAST có hệ
thống đầy đủ phân độ tổn thương giải phẫu với mục đích phục vụ cho thái độ
xử trí được sử dụng rộng rãi nhất [dẫn theo 8].
Phân độ tổn thương ruột non theo AAST 1994
Phân độ
Độ I

Mô tả tổn thương
Đụng dập tụ máu nhưng không mất mạch
Rách thanh mạc, một phần, không thủng ruột

Độ II

Rách ruột dưới 50% chu vi

Độ III

Rách ruột trên 50% chu vi nhưng không đứt rời

Độ IV

Đứt rời ruột non

Độ V

Đứt rời kèm theo mất đoạn tổ chức hoặc mất đoạn mạch
nuôi dưỡng

1.3.1. Đụng dập
- Đụng dập: Tụ máu dưới thanh mạc, thanh mạc còn nguyên vẹn nhưng

sau (cột sống), cho nên các tạng thường bị tổn thương là khung tá tràng, quai
ruột nằm trước cột sống, tạng rỗng còn dễ bị tổn thương khi trong lòng đầy


11
như ruột non căng hơi. Nếu lực tác động trên diện rộng như đè ép gây nhiều
tổn thương phức tạp.
* Cơ chế gián tiếp:
Đây là cơ chế gây tổn thương không do lực tác động trực tiếp qua thành
bụng vào các tạng. Khi cơ thể di chuyển với tốc độ cao trên các phương tiện
giao thông nếu gặp tai nạn dừng đột ngột, cũng như bị rơi từ trên cao xuống;
các tạng trong cơ thể cũng di chuyển với một vận tốc cũng bị dừng đột ngột,
nhưng còn di chuyển tiếp về phía trước theo quán tính. Khi dừng đột ngột sẽ
có các quán tính khác nhau. Như vậy sẽ có sự giằng xé giữa các tạng và các
phương tiện cố định (dây chằng, mạc treo, mạch máu...).
Tổn thương thường gặp do cơ chế này là xé rách thanh mạc, bao tạng
xung quanh chỗ bám dây chằng mạc dính vào tạng vì vậy đường rách thường
rộng. Trong cơ chế này thành bụng nguyên vẹn không có dấu tích tổn thương.
* Phối hợp các cơ chế: trên thực tế một số trường hợp tai nạn các tạng
bị tổn thương do nhiều cơ chế gây nên.
1.4.2. Triệu chứng lâm sàng
* Thăm khám lâm sàng:
Là biện pháp đầu tiên, đơn giản nhất nhưng quan trọng nhất đối với
người thầy thuốc - định hướng cho các bước tiếp theo.
* Hỏi bệnh:
Cơ chế tai nạn, thời điểm bị tai nạn, tình trạng sau tai nạn, tiền sử bệnh
nội khoa, ngoại khoa.
Thời điểm bị tai nạn, rất có giá trị cho phép phân loại sơ bộ tổn thương
thuộc loại sốc chấn thương, hay ổn định.
* Thăm khám:

- Nếu không kèm theo các chấn thương sọ não, lồng ngực... biểu hiện
toàn thân chưa thay đổi nhiều. Bệnh nhân có thể kêu rên, vật vã do đau, huyết
động vẫn ổn định, không sốt.
- Khi tổn thương tạng ruột non đến muộn sẽ có các triệu chứng của
viêm phúc mạc.
- Đau khắp bung: nôn, bí trung đại tiện
- Bụng chướng, gõ đục
- Nếu có đa chấn thương phối hợp, như chấn thương sọ não, vỡ tạng
đặc, gãy xương đùi, có các triệu chứng mất máu hoặc sốc đa chấn thương.
- Rối loạn điện giải, nhiễm khuẩn do viêm phúc mạc muộn.
* Dấu hiệu thực thể .
- Bụng chướng, gõ đục vùng thấp, vùng đục trước gan mất
- Qua thăm khám có các triệu chứng điển hình
- Bụng co cứng
- Ấn đau khắp bụng
- Cảm ứng phúc mạc
- Phản ứng thành bụng
1.4.3. Đặc điểm cận lâm sàng
1.4.3.1. Xét nghiệm máu:
Xét nghiệm xác định nhóm máu, số lượng hồng cầu, huyết sắc tố và
hematocrit, thời gian máu chảy và đông máu. Sinh hóa máu.
Những xét nghiệm cơ bản này phải làm ngay để xác định thương tổn
khi cần thiết để hồi sức - truyền máu kịp thời.


14
1.4.3.2. Xquang
Chụp Xquang bụng không chuẩn bị tư thế đứng:
Hình ảnh vỡ tạng rỗng: Hình thoát hơi từ ống tiêu hóa vào khoang phúc
mạc hoặc sau phúc mạc. Dấu hiệu này có giá trị quyết định chẩn đoán thủng

mủ, dịch tiêu hóa, dịch mật... Cho dù số lượng rất ít.
Powell đã chọc dò ổ bụng trên 901 bệnh nhân cho độ chính xác
69 - 93%, trung bình 87,6%, tỷ lệ dương tính giả 3%, âm tính giả 9,4% [12],
[16].
1.5. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

1.5.1. Phẫu thuật mổ mở
1.5.1.1. Phẫu thuật bảo tồn ruột non
* Điều kiện:
+ Dập nát thanh mạc ít, không tổn thương mạch máu
+ Vỡ ruột nhỏ, chỗ vỡ sạch, gọn, đến sớm
+ Bệnh nhân chưa có biểu hiện viêm phúc mạc muộn
+ Tình trạng ổ bụng cho phép bảo tồn, ổ bụng sạch
+ Không tổn thương mạc treo nơi đoạn ruột vỡ
* Kỹ thuật:
+ Cắt lọc tổ chức hoại tử nơi vỡ ruột
+ Cắt xén chỗ vỡ ruột
+ Khâu phục hồi ruột đơn thuần: một lớp hoặc hai lớp tùy theo
phẫu thuật viên


16
1.5.1.2. Phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột [6]:
- Rách thanh mạc, cơ rộng, dập nát nhiều
- Tổn thương mạch máu, mạc treo ruột non vỡ đoạn tương ứng không
có khả năng bảo tồn thiếu mạch nuôi dưỡng
- Nhiễu chỗ vỡ trên một đoạn ruột
- Tụ máu lớn ở một đoạn ruột
* Kỹ thuật
- Khu trú đoạn ruột dập, nát, vỡ

những nạn nhân có lòi tạng [dẫn theo 1].
Năm 1978, Hardway [ dẫn theo 1] đã thống kê 17.726 bệnh nhân trong
chiến tranh Mỹ tại Việt Nam. Tỷ lệ tìm thấy một nạn nhân do chấn thương và
vết thương bụng thủng tỷ lệ 13,34%.
Năm 1977 Handaway [dẫn theo 1] đã áp dụng đầu tiên phương pháp
chọc rửa ổ bụng để chẩn đoán chấn thương bụng kín.
1.6.2. Tại Việt Nam
Theo Trịnh Văn Tuấn (2008), tổn thương ruột non trong chấn thương
bụng kín chiếm 11,6% [16]. Theo thống kê của Trần Văn Sỹ (2002) [28], thì
thương tổn ruột non trong chấn thương bụng kín chiếm 6,7%. Nguyễn Đình
Hối (1994) [3], [5], tổn thương ruột non trong chấn thương bụng kín chiếm
6,9%.


18

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

- Gồm tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán tổn thương ruột non do
chấn thương bụng điều trị phẫu thuật tại bệnh viện ĐKKV Mai Châu từ tháng
1/2006 đến tháng 8/2016.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa
- Tất cả các trường hợp chấn thương bụng có tổn thương ruột non.
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định vỡ, thủng ruột non.
- Bệnh nhân có đầy đủ hồ sơ bệnh án theo yêu cầu nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Tất cả các bệnh nhân chấn thương bụng có tổn thương ruột non kèm
theo chấn thương sọ não, chấn thương cột sống phải can thiệp ngoại khoa.

Làm ruộng.
Công nhân.
Viên chức nhà nước
Nội trợ buôn bán
Nghề tự do
Hưu trí
Mất sức
* Địa điểm xảy ra tai nạn:
Thành phố, thị xã, thị trấn
Nông thôn


20
* Nguyên nhân chấn thương bụng
Do tai nạn giao thông
Do tai nạn lao động
Tai nạn sinh hoạt
* Thời gian trước mổ
- Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi vào bệnh viện ĐKKV Mai Châu.
< 6 giờ
6 - 12 giờ
12 - 24 giờ
> 24 giờ
- Thời gian từ lúc vào viện đến lúc phẫu thuật:
< 6giờ
6 - 12 giờ
12 - 24 giờ
>24 giờ
2.3.2. Khám lâm sàng
+ Tình trạng khi bệnh nhân đến viện: giờ, ngày vào viện

- Phản ứng thành bụng: là phản ứng co cơ thành bụng ở một vùng nào đó
khi ấn tay khám. Biểu hiện của phúc mạc vùng đó bị kích thích ở các mức độ
khác nhau, do các nguyên nhân khác nhau (dịch máu, dịch tiêu hóa, mủ) thường
do có tổn thương tạng trong ổ bụng .
- Cảm ứng phúc mạc: toàn bộ phúc mạc bị kích thích do dịch máu, dịch
tiêu hóa, dịch mủ lan tỏa, ấn đau khắp bụng.


22
* Tình trạng ổ bụng trong khi mổ
Đánh giá tình trạng của ổ bụng trong lúc mổ:
* Tổn thương các tạng khác kèm theo:
+ Các tạng ngoài ổ bụng:
- Chấn thương ngực:
. Gãy xương sườn
. Tràn máu màng phổi
. Tràn khí màng phổi
- Gãy chi trên
. Gãy chi bên phải
. Gãy chi bên trái
- Gãy chi dưới
. Bên phải
. Bên trái
- Vỡ xương chậu
- Vết thương hàm mặt
- Các tổn thương khác (Như gãy xương hàm, vết thương hàm mặt, vết
thương phần mềm vựng mặt, vết thương phần mềm trong cơ thể …).
* Các tạng trong ổ bụng
- Gan


- Thời gian máu đông.
+ Sinh hóa máu
- Đường (mmol/l), ure, creatinin máu, SGOT, SGPT
- Điện giải đồ: Na+, K+, Clo, canxi.


24
Phân nhóm mất máu trên lâm sàng [18].
Bảng 2.1. Phân loại mức độ mất máu
Các dấu hiệu

Độ I

Độ II

Độ III

Mạch (lần/phút)

< 100

100-120

> 120

Huyết áp tối đa (mmHg)

> 100

80-100

- Kết quả:
+ Phim Xquang phổi:
- Có gãy xương sườn, xương đòn không?
- Có hình ảnh tràn dịch, tràn máu màng phổi
- Có tràn khí màng phổi không?
- Hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành, dấu hiệu giản tiếp của vỡ tạng rỗng
- Dấu hiệu các quai ruột giãn, dịch ổ bụng, dịch giữa các quai ruột
- Chụp Xquang khác, xác định gãy chi, cột sống, vỡ xương chậu.
2.3.3.3. Siêu âm:
Chỉ định cho tất cả các bệnh nhân chấn thương bụng đa chấn thương.
Một số bệnh nhân có thể siêu âm 2-3 lần để theo dõi tình trạng ổ bụng.
Kết quả: Dịch ổ bụng
- Vị trí, số lượng dịch


25
- Xác định được thương tổn kèm theo của vỡ tạng đặc.
2.4. CHẨN ĐOÁN TRƯỚC MỔ

Dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng.
2.5. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

* Kỹ thuật
- Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm tư thế ngửa
- Gây mê: gây mê nội khí quản
Thì 1: Mở bụng thăm dò
- Đường mổ: mổ theo đường trắng giữa trên dưới rốn. Nếu cần mở rộng
bụng thì kéo lên trên hoặc xuống dưới để thăm dò toàn bộ ổ bụng.
Thì 2: Kỹ thuật thăm dò ổ bụng
- Đánh giá tình trạng ổ bụng có dịch hay không có dịch, có dịch màu gì,