ĐẶT VẤN ĐỀ
Mất răng ảnh hưởng lớn tới chức năng ăn nhai, chức năng nói, nuốt,
thẩm mỹ, giao tiếp Mất răng không chỉ mất chức năng của răng mất mà còn
ảnh hưởng tới chức năng của các răng còn lại của bộ răng và của toàn bộ hệ
thống nhai. Theo các nghiên cứu của các tác giả trong nước thì tỷ lệ mất răng
và nhu cầu điều trị ở nước ta còn cao: theo Võ Thế Quang (1990) [11] tỷ lệ
mất răng của lứa tuổi 35-44 là 47,33% và nhu cầu điều trị là 26,33%, theo
Nguyễn Văn Bài (1994) [2] tỷ lệ mất răng ở miền Bắc lứa tuổi 35-44 là
27,27% nhu cầu điều trị là 90,43%, theo Nguyễn Mạnh Minh (2008) [10] tỷ lệ
mất răng ở Hà Nội là 35,33% và nhu cầu phục hình là 33,4% trong đó nhu cầu
điều trị phục hình bằng cầu răng là 86,88%.
Biết rõ được cấu trúc răng như độ dày men ngà giúp nha sỹ quyết định
được nên mài ở vị trí nào là bao nhiêu để đảm bảo yêu cầu không ảnh hưởng
đến tủy răng và đảm bảo nguyên tắc tiết kiệm mô răng tối đa [7], [55], [57],
[58]. Hình thái răng như số lượng chân răng, độ cong của chân răng, tiết diện
chân răng, chiều dài chân răng trong xương ổ răng giúp ta quyết định xem
răng đó có mang móc hay làm răng trụ được không [6], [12].
Chính vì thế từ những năm 1970 trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu
về hình thái và cấu trúc của răng như Shillingburg (1973) [47] đo chiều dày
men ngà răng bằng cách cắt răng để đo, và các nghiên cứu tiết diện chân răng
chức năng, số lượng chân răng, đo kích thước răng Nhưng đây là nhưng
nghiên cứu xâm lấn do thực hiện trên răng đã được nhổ khỏi cung hàm và
phải cắt bỏ răng nên khó tìm ra mối liên quan giữa các răng trên cùng một
hàm. Cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, phim CT scanner ra đời , các
tác giả trên thế giới đã tiến hành đo kích thước răng người trên phim CT [14],
[18] cho kết quả tương đối chính xác với sai số so với đo trên răng thật là rất
1
thấp, nhưng nhược điểm của phim CT Scan là giá thành cao và lượng tia X
nhiều. Mười năm trở lại đây cùng với sự ra đời của phim Cone beam CT đã
được ứng dụng rộng rãi trong X quang răng với ưu điểm giá thành hạ, lượng
tia X cho bệnh nhân thấp, hình ảnh rõ nét và quan sát theo 3 mặt phẳng cắt, có

thường men có màu trong mờ, mỏng, ngấm vôi tốt, qua lớp men có thể nhìn
thấy ngà ở dưới nên răng có màu trắng hơi vàng. Khi men dày, ngấm vôi
không đều, màu men chuyển sang xám hoặc trắng xanh. Lớp men phủ thân
răng thường dày mỏng không đều, chỗ dày nhất là núm răng (hơn 1,5mm), ở
vùng cổ răng, men răng mỏng dần và tận cùng bằng một cạnh góc nhọn. Tỷ
trọng của men: 2,9 - 3.
Tính chất hóa học:
Thành phần vô cơ: chiếm 96%, chủ yếu là hydroxy apatit Ca
10
(PO
4
)
6
(OH)
2
, ngoài ra còn 1 số lượng rất ít nhưng không thể thiếu được là
muối cacbonat: trong đó có MgCO
3
chiếm 2% chất vô cơ, một lượng nhỏ
clorua, fluorua, sunfat Na và K.
Thành phần hữu cơ: chiếm 1%, chủ yếu là axit amin histidin, lysin
arginin (các axit amin trong keratin), còn lại 3% là nước.
Cấu trúc tổ chức học: phần vô cơ bao gồm những trụ bao bọc bởi chất
hũu cơ, trên kính hiển vi điện tử thường thấy các trụ men rộng 5 - 10µm
(1micromet = 10
-6
met) tối đa có thể tới 20µm. Trên kính hiển vi điện tử: một
trụ men gồm có trụ nhỏ từ 500-1000A chiều rộng và 3000-5000A (1
Angstrom = 10
-8

collagen.
Cấu trúc tổ chức học: tùy theo giai đoạn xảy ra sự tạo ngà mà có
những thay đổi quan trọng về mặt cấu trúc, gồm 2 loại tổ chức sau đây:
- Ngà tiên phát: lớp ngà tạo nên trong quá trình hình thành răng, chiếm khối
lượng chủ yếu của răng, gồm: ống ngà, chất giữa các ống ngà và dây Tomes.
+ Ống ngà: ống ngà xuất phát từ bề mặt tủy rồi chay suốt chiều dài của
ngà và tận cùng bằng một đầu chột của đường ranh giới men ngà. Các ống
ngà ở cùng một vùng thường chạy song song với nhau nhưng không bao giờ
chạy theo một đường thẳng mà có đoạn chạy gấp khúc, đặc biệt là ở đoạn
vùng cổ răng. Các ống ngà có đường đi hình chữ S ở ngà thân răng, đường đi
khá thẳng ở ngà chân răng. Số lượng ống ngà ở vùng gần tủy răng: 50.000
ống/mm
2
, ở vùng ngoại biên: 15.000 ống/mm
2
. Lý do là vì tỷ lệ diện tích bề
5
mặt phía trong (mặt tiếp giáp ngà tủy) so với bề mặt phía ngoài (mặt ranh giới
men ngà và ngà - xương răng) là 1: 5. Đường kính ống ngà vùng tủy là 3-5
µm, vùng ranh giới men ngà là 1µm . Thực ra lúc đầu, đường kính ống ngà ở
vùng ranh

giới men ngà cũng to nhưng dần bị thu hẹp lại trong quá trình tồn
tại. Ngoài ra còn có các ống ngà phụ và các nhánh nối.
+ Ngà gian ống: chất giữa các ống ngà được hình thành bởi sự ngấm
vôi những thành phần hữu cơ có cấu trúc sợi, trong đó chủ yếu là những sợi
keo sắp xếp thẳng góc với ống ngà.
+ Dây Tomes: trong ống ngà có dây tomes là đuôi nguyên sinh chất kéo
dài của tạo ngà bào, nó bảo đảm sự trao đổi chuyển hóa và khả năng tạo ngà.
Tùy theo chiều dày của lớp ngà răng, chiều dài của đuôi này thường là 2-3

xa ngoi, 1 chõn trong.
Nhúm rng hm ln hm di mt nhai cú 5 nỳm gm: gn ngoi gn trong
v xa ngoi xa trong v nỳm xa. Thng cú 2 chõn: 1 chõn gn v 1chõn xa.
1.3. ng dng ca hỡnh thỏi thõn chõn rng trong phc hỡnh
1.3.1. ng dng ca hỡnh thỏi chõn rng [56]
Răng mất cần đợc thay thế, nhất là đối với mất răng cửa. Hàm giả trả lại
cho bệnh nhân chức năng nhai, giữ các răng lân cận và các răng đối diện ở
nguyên vị trí.
Nếu điều kiện cho phép thì làm cầu răng luôn tốt hơn là làm hàm tháo
lắp đối với trờng hợp mất răng đơn độc. Thờng thì cầu răng cần một trụ cầu
mỗi bên khoảng mất răng. Cầu răng sẽ duy trì đợc chức năng lâu dài nếu nh tổ
chức quanh răng của răng trụ tốt, khoảng mất răng ngắn và thẳng hàng, ngời
mài rng hiểu rõ nguyên tắc và thực hiện chính xác. Có rất nhiều yếu tố quyết
định chỉ định cầu răng cũng nh chọn răng trụ và cách mài.
Tất cả các thành phần của cầu răng phải có khả năng chịu đợc lực nhai
tác động lên nó. Điều này có ý nghĩa quan trọng, vì lực nhai tác động lên răng
mất sẽ truyền vào răng trụ qua trung gian của những thành phần nối và bám
giữ, làm cho răng trụ phải gánh thêm lực nhai.
7
Tổ chức quanh răng của răng trụ phải không bị viêm, răng không lung
lay vì nó còn phải chịu thêm lực nhai. Có 3 yếu tố quan trọng cần phải chú ý
khi đánh giá chân răng trụ:
- Tỷ lệ thân/chân răng lõm sng .
- Hình dáng của chân răng.
- Bề mặt chân răng còn chức năng.
1.3.1.1. Tỷ lệ thân/chân răng lõm sng:
Núi t l thõn chõn rng thỡ cn phõn bit hai thut ng l t l thõn chõn
rng gii phu l chiu di ca thõn rng gii phu tớnh t nh nỳm hay rỡa cn n
ng ni men xi mng chia cho chiu di chõn rng gii phu tớnh t ng ni
men ximng n chúp chõn rng. V thut ng t l thõn chõn lõm sng l chiu di

Theo bảng này thì giá trị tuyệt đối ít có ý nghĩa hơn giá trị tơng đối và tỷ lệ
giữa các răng trên cùng một cung hàm. Nếu tổ chức xơng ổ răng giảm đi do
9
bệnh quanh răng thì khả năng mang hàm giả sẽ kém hơn, và chúng ta cũng
phải tính toán đến khi quyết định điều trị.
Khi chỉ định cầu răng cần phải đánh giá răng trụ và khả năng chịu lực
của nó. Ngay cả đối với những bệnh nhân mất nhiều răng, nếu những răng còn
lại tốt thì cũng có thể làm hàm cố định. Theo Tylman, 2 răng trụ thì có thể
mang đợc 2 nhịp cầu. Jonhston và cng sự thì áp dụng "định luật Ante": tổng
diện tích bề mặt của chân răng trụ phải lớn hơn hoặc bằng tổng diện tích bề
mặt của chân răng mất.
Hỡnh 1.4: Din tớch chõn rng hm trờn
Hỡnh 1.5: Din tớch chõn hm di
Nếu cầu răng chỉ có một nhịp cầu, tựa lên 2 răng bên cạnh, thì tổ chức
quanh răng của 2 răng này cũng có thể chịu đợc tổng lực cắn tác động lên toàn bộ 3
răng (hình 1.6). Nếu mất 2 răng liền nhau thì 2 răng giới hạn khoảng mất răng cũng
có thể chịu đợc toàn bộ lực nhai tác động lên 4 răng, tuy nhiên đây là giới
hạn cuối cùng của chỉ định (hình 1.7). Ngc li nu tổng diện tích b mt
chân răng mất lớn hơn tổng diện tích b mt chân răng trụ thỡ khụng
10
B mt chõn rng
chc nng ca rng hm trờn
M/M
2
M/M
2
B mt chõn rng
chc nng ca rng hm di
c(hình 1.8). Tóm lại tất cả các cầu răng thay thế dự trên 2 răng mất đều
là những điều trị có nhiều nguy cơ.

N
Rónh
Mỳi
T
G N X T G N X T
R 4 Men 1,5 1,3 1,8 1,2 1,3 1,3 1,4
Ng 3,0 3,1 3,3 2,2 2,6 2,2 2,7
R5 Men 1,7 1,3 1,7 1,1 1,3 1,1 1,4
Ng 3,3 3,2 3,4 2,0 2,2 1,9 2,3
Bng 1.3: dy men ng rng hm ln hm trờn(mm)
Mt nhai Gia thõn rng Ni men ng
12
răng
GN XN
Rãnh
TT
GT XT G N X T G N X T
R6 Men 1,8 1,9 0,6 1,9 1,9 1,3 1,5 1,4 1,6
Ngà 3,9 4,0 2,5 2,8 2,6 2,8
R7 Men 2,0 1,9 5,0 2,1 1,9 1,3 1,4 1,3 1,6
Ngà 3.8 4,4 2,6 2,9 2,6 3,0
Bảng 1.4: Độ dày men ngà răng trước hàm dưới (mm)
Răng
Rìa
cắn
Giữa thân răng Nối men ngà răng
G N X T G N X T
R1 Men 0,9 0,6 0,9 0,7 0,6
Ngà 3,7 1,1 1,1 1,2 0,9 1,5 2,3 1,5 2,4
R3 Men 1,0 0,6 0,8 0,8 0,6

Ở Việt Nam theo tác giả Trương Mạnh Dũng [3] đo chiều dày tổ chức
cứng của thân răng hàm lớn thứ nhất hàm trên ở người Việt Nam từ 30-40
tuổi cho kết quả như sau.
Chiều dày tổ chức cứng của răng 6 hàm trên ở mặt nhai (mm)
Nam
(
X
±SD)
Nữ
(
X
±SD)
Nam- Nữ
(
X
±SD)
Sừng tủy ngoài-đỉnh núm ngoài 4,876±0,556 5,310±0,692 5,038±0,203
Sừng tủy ngoài thẳng góc mặt nhai 4,110±0,493 4,009±0,418 4,069±0,153
Trần buồng tủy- rãnh mặt nhai 4,589±0,589 4,404±0,444 4,514±0,178
Sừng tủy trong- đỉnh núm trong 4,159±0,453 4,226±0,474 4,185±0,152
Sừng tủy trong thẳng góc mặt nhai 4,625±0,345 5,270±0,673 4,874±0,27
Buồng tủy - núm gần 5,183±0,705 5,118±0,580 5,156±0,216
Buồng tủy đến núm xa 5,335±0,654 4,982±0,656 5,246±0,197
Chiều dày tổ chức cứng của răng 6 ở mặt bên ( mm)
Nam(
X
±SD) Nữ(
X
±SD)
Nam-Nữ (

Trong đó g là điểm cao nhất buồng tủy phía ngoài đến cao nhất men
răng mặt ngoài phía ngoài
Trong đó h là điểm cao nhất buồng tủy phìa ngoài đến mặt nhai.
Trong đó k là điểm cao nhất buồng tủy phía trong đến cao nhất men răng
mặt ngoài phía trong.
Trong đó l là điểm cao nhất buồng tủy phìa trong đến mặt nhai.
1.4. Kỹ thuật chụp phim Cone beam CT
1.4.1. Khái niệm về chụp CBCT
Ngày nay, ở các nước phát triển và một số nước trong khu vực, máy
chụp phim CBCT với phần mềm 3D đã được ứng dụng để chẩn đoán và theo
dõi kết quả điều trị trong một số bệnh lý răng hàm mặt như: xác định chính
15
xác vị trí của các răng ngầm và các tổ chức liên quan trong chẩn đoán và điều
trị nắn chỉnh răng [17], [25], xác định kích thước xương hàm và lập kế hoạch
điều trị trong cấy ghép Implant [47], xây dựng hình ảnh cấu trúc xương và
phần mềm theo không gian 3 chiều (3D) cho phép chẩn đoán và lập kế hoạch
điều trị trong phẫu thuật chỉnh hình hàm mặt [17], [19], [50], [51].
CBCT được sử dụng từ năm 1982 [44] để chụp mạch và sau đó được
ứng dụng trong hàm mặt. Nó sử dụng nguồn tia ion hóa phân kỳ hoặc hình
nón. Bộ phận cảm biến tia được gắn chặt vào giàn xoay tròn để thu nhận hình
ảnh liên tiếp của vật cho hình quét trọn vẹn, đầy đủ hình ảnh bao quanh vùng
cần xem xét.
Phim CBCT sử dụng phần cảm biến theo vùng chứ không phải cảm
biến theo dạng đường thẳng như CT scanner. Phần cảm biến này kết hợp với
chùm tia 3 chiều, cùng với chuẩn trực dạng ống để cho chùm tia có dạng hình
nón. Do nguồn tia hợp nhất với toàn bộ vùng cần chụp nên chỉ cần một lần
quét của giàn xoay là đủ để thu thập đầy đủ thông tin để tái tạo hình ảnh, cho
số liệu tổng thể về thể tích của vật. Do đặc tính này nên nó cho kết quả nhanh
hơn phim CTscanner và do đó đỡ tốn kém hơn. Sự tổng hợp hình ảnh và thu
nhận hình ảnh một cách đặc biệt của hệ thống này giúp phản ánh các đặc tính

Hình ảnh cơ
bbanbản
Hình ảnh CBCT
Nguổn tia
X
1.4.3. Ứng dụng của phim CTCB
CBCT được sử dụng rất hiệu quả để đánh giá mô cứng của vùng hàm
mặt,với độ phân giải dưới 1mm, với thời gian quét ngắn hơn, liều tia thấp
hơn, giá thành hạ hơn so với phim CTscanner. Vì vậy, CBCT hỗ trợ có hiệu
quả trong chẩn đoán bệnh lý vùng hàm mặt, hỗ trợ cho phẫu thuật, trong điều
trị nắn chỉnh răng và trong cấy ghép Implant [42], trong đo đạc các kích thước
của răng. Tác giả Sebastian( 2009) [46] đã tiến hành nghiên cứu trên 30 sọ
người, 30 sọ này được chụp phim CBCT sau đó ông đo kích thước các răng
trên phim CBCT. Các kích thước đo trên phim cũng được đo lại trên sọ bằng
compa sau đó so sánh và tác giả thấy hai phương pháp đo này đều có độ
chính xác cao với p<0,05, tuy nhiên đo trên CBCT cho kích thước thấp hơn
kích thước giải phẫu thật nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.
Phim CBCT không chỉ được sử dụng trong chẩn đoán mà còn được sử
dụng trong theo dõi kết quả điều trị nắn chỉnh răng [16], đặc biệt trong các
trường hợp dịch chuyển răng ngầm, định hướng cho bác sĩ phẫu thuật bộc lộ
răng cũng như hướng kéo răng ngầm [33]. Trong đo đạc các cấu trúc giải phẫu
vùng hàm mặt phim CBCT rất tiện dụng vì đọc phim đơn giản chỉ cần đọc trên
máy tính cá nhân, trên phim có sẵn thước đo chiều dài khi đo chỉ cần dịch
chuyển thước đến vị trí cần đo. Chính vì vậy có nhiều tác giả đã ứng dụng
phim CBCT để đo chiều dài chân răng và chiều dài xương ổ răng trước trong
và khi kết thúc điều trị chỉnh nha [25], đo chiều dài ống tủy và đường kính của
ống tủy ở các vị trí khác nhau [32]
19

Hình 1.12: Hình ảnh trên phim CBCT

85
5-7
Liều ảnh hưởng 29µSv (21 mAs, 85 kV)
Độ chính xác 0,15mm
1.5. Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về hình thái răng, chiều
dày men ngà:
1.5.1. Các nghiên cứu về hình thái răng:
Hình thái răng như số lượng chân răng, độ cong của chân răng, chiều
cao thân chân răng là mục tiêu nghiên cứu của các nhà nha sĩ cũng như các
nhà khảo cổ học, cổ nhân học, sinh học, di truyền học Tuy nhiên các bác sĩ
nha khoa là người có nhiều cơ hội để quan sát bộ răng người bình thường và
bất thường. Trên thế giới tác giả Loutro A ( 1980)[37], Leif Tronstand,
23
[36] Ở Việt Nam cũng có nhiều nghiên cứu về hình thái răng Võ Thế
Quang(1961) đã nhận xét hình thể răng người Việt trên 1500 răng từ 18-35
tuổi, Nguyễn Dương Hồng nhận xét răng người cổ trên cơ sở nghiên cứu 137
răng người cổ đại, Trương Mạnh Dũng[3], Phạm Văn Việt[13] nghiên chiều
dày tổ chức cứng của thân răng 6 trên và dưới và tìm mối tương quan của nó
với hình thể ngoài, Hoàng Tử Hùng[4] đã viết một cuốn giả phẫu răng mô tả
đặc điểm của từng răng trong bộ răng.
1.5.2. Các nghiên cứu về chiều dày men ngà răng
Kích thước của răng người từ lâu là mục tiêu nghiên cứu của cả các nha
sĩ và các nhà phân loại tự nhiên học. Đo độ dày men ngà đã đươc thực hiện
bởi nhiều tác giả Gillings và Buonocore [22], [23] đã đo độ dày men răng của
các răng cửa hàm dưới và ở các hố và rãnh của các răng sau. Hand [24] đã đo
độ dày của cả men răng và ngà răng của các răng của hàm trên sau đó đến
năm 1973 Shillingburg [47] đã đo độ dày của 259 răng vĩnh viễn và đưa ra độ
dày men ngà của tất cả các răng tại các vị trí khác nhau. Ở Việt Nam có tác
giả Trương Mạnh Dũng [3],, Phạm Văn Việt [13]. Tuy nhiên các nhà nghiên
cứu này đo bằng cách cắt lát răng và đo, đầu những năm 80 của thế kỷ trước

qp
2
2
2/1
×
Ζ
−
α
Theo kết quả nghiên cứu của Anthony J. Olejniczaki [14] so sánh giữa
25

Trích đoạn cong chõn răng Tỷ lệ thõn chõn răng lõm sàng

---