BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHẠM MINH ANH NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI HỌC
MỘT SỐ U TUYẾN THƯỢNG THẬN
NGUYÊN PHÁT Chuyên ngành : Giải phẫu bệnh
Mã số: 60.72.01 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn: PGS. TS TRẦN VĂN HỢP
Hà Nội 2009
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN 3
1.1. Phôi thai học tuyến thượng thận 3
1.2. Mô học và sinh lý tuyến thượng thận 4
1.2.1. Mô học 4
1.2.2. Sinh lý tuyến thượng thận 7
1.3. Bệnh học u tuyến thượng thận 9
1.3.1. Sơ lược về lịch sử UTTT 9
1.3.2. Phân loại u tuyến thượng thận 10
1.3.3. U vỏ thượng thận 12
1.3.4. U tủy thượng thận 21
1.3.5. U cận hạch ngoài thượng thận 25
1.3.6. Các u tuyến thượng thận khác 26
1.4. Chẩn ñoán và ñiều trị 28
1.4.1. Chẩn ñoán 28
1.4.2. Điều trị 28
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29
2.1. Đối tượng nghiên cứu: 29
2.1.1. Đối tượng: 29
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn ñối tượng: 29
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ: 29
2.2. Phương pháp nghiên cứu 29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 29
2.2.2. Chọn mẫu 29
2.2.3. Phương pháp tiến hành 30
2.2.5. Phân typ mô bệnh học: 32
2.2.6. Một số mối liên quan của các typ mô bệnh học: 32
ii
CÁC CHỮ VIẾT TẮT CT: chụp cắt lớp vi tính
HA: huyết áp
HMMD: hóa mô miễn dịch
MRI: chụp cộng hưởng từ
TCYTTG: Tổ chức y tế thế giới
TTT: tuyến thượng thận
UTBM: ung thư biểu mô
UTTT: u tuyến thượng thận 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tuyến thượng thận là tuyến nội tiết rất quan trọng trong cơ thể.
Mỗi tuyến thượng thận gồm hai thành phần: tuyến vỏ và tủy thượng
thận. Tuy cùng nằm trong một tuyến nhưng hai thành phần này có nguồn
gốc phôi thai và chức năng hoàn toàn khác nhau [4, 5]. Các hormon của
tuyến thượng thận ñóng vai trò rất lớn trong chuyển hóa các chất, giữ
trạng thái cân bằng của thể dịch, ñiều hòa huyết áp và gián tiếp tác ñộng
tới sự ñáp ứng của cơ thể với stress [2, 12, 15]. Do ñó, lâm sàng bệnh lý
tuyến thượng thận thường kết hợp nhiều triệu chứng, kết quả của sự tổng
hợp và bài tiết bất thường các hormon steroid hoặc các catecholamine.
Rất khó ñể có thể có một con số cụ thể về tỷ lệ mắc u tuyến thượng
thận vì có sự khác biệt rất lớn giữa các nghiên cứu về tỷ lệ mắc của bệnh
này [20, 38, 43, 49, 53, 54, 55]. Các u có thể tăng sản xuất các hormon
gây ra các triệu chứng và hội chứng khác nhau trên lâm sàng như hội
3
Chương 1
TỔNG QUAN 1.1. Phôi thai học tuyến thượng thận
Tuyến thượng thận gồm hai phần, phần vỏ thượng thận và phần tủy
thượng thận, chúng có nguồn gốc phôi thai học khác nhau. Phần vỏ ñược
hình thành từ mô trung bì và phần tủy từ mô ngoại bì thần kinh [4, 75,
93].
Trong tuần lễ thứ sáu của phát triển phôi thai, có sự tăng sinh
nhanh của các tế bào trung mô, nguồn gốc từ biểu mô phúc mạc thành
sau ổ bụng gần với ñầu trên của trung thận (thận nguyên thủy). Những tế
bào này xuyên qua trung mô sau phúc mạc ñể trở thành vỏ thượng thận
nguyên thủy. Sự tăng sinh tế bào trung mô tiếp tục diễn ra, những tế bào
này bao lấy vỏ nguyên thủy trở nên chắc hơn nữa ñể trở thành vỏ thượng
thận vĩnh viễn. Kết thúc tuần thứ tám của thai kỳ, khối vỏ tách khỏi bề
mặt sau của khoang phúc mạc và ñược mô liên kết khoang sau phúc mạc
thủy bắt ñầu thoái triển và biến mất sau một năm tuổi. Đồng thời, vỏ
thượng thận vĩnh viễn mỏng và tiếp tục biệt hóa hơn nữa ñể hình thành
ba vùng của tuyến ở người lớn là vùng cầu, vùng bó và vùng lưới [4, 75,
93].
1.2. Mô học và sinh lý tuyến thượng thận
1.2.1. Mô học
Tuyến thượng thận ñược bọc ngoài bởi một bao xơ, tuyến có 2
phần: phần vỏ ở ngoài và phần tủy ở trung tâm [5, 38, 56, 80, 81].
1.2.1.1. Vỏ thượng thận
Vỏ thượng thận bao quanh tủy thượng thận, chiếm 85% thể tích
tuyến gồm những tế bào biểu mô lớn, chứa ñầy mỡ gọi là những tế bào
xốp, xếp thành dải không ñều nhau xung quanh những xoang. Vỏ thượng
5
thận có màu vàng phân chia thành 3 lớp xếp ñồng tâm với nhau từ ngoài
vào trong: lớp cung, lớp bó và lớp lưới [5, 81].
- Lớp cung: lớp này mỏng, chiếm khoảng 15% khối lượng tuyến
vỏ thượng thận, gồm những dây tế bào uốn cong ngay dưới vỏ xơ thành
những hình cung hoặc tạo ra những ñám giống như những nang tuyến
ngoại tiết. Chúng cách nhau bởi những vách liên kết từ vỏ xơ tiến vào.
Lớp cung sản xuất aldosterone, lớp này nhạy cảm với angiotensine và ñộ
tập trung của kali. Đây là nguồn gốc của u tuyến vỏ thượng thận và tăng sản
thể nốt gây nên hội chứng Conn trên lâm sàng.
- Lớp bó: là lớp dày nhất, chiếm khoảng 78% khối lượng tuyến vỏ
thượng thận, gồm những tế bào ña diện, bắt màu nhạt xếp thành những
dây tế bào dài, tỏa từ trung tâm của tuyến ra ngoại vi và tiếp giáp với
những dây tế bào trong lớp cung.
Lớp bó sản xuất glucocorticoides (cortisol) và androgen.
hạch giao cảm [5, 75].
7
1.2.2. Sinh lý tuyến thượng thận
Tuyến thượng thận tuy nhỏ nhưng rất quan trọng. Thực nghiệm
trên ñộng vật nạo bỏ hai phần tủy tuyến thượng thận con vật sẽ bị rối
loạn HA nhưng một thời gian sau sẽ trở lại bình thường. Ngược lại, nếu
nạo hai phần vỏ của tuyến, con vật sẽ chết trong tình trạng rối loạn ñiện
giải và stress [2].
1.2.2.1. Vỏ thượng thận
Bài tiết hormon kiểm soát hai loại chuyển hóa hữu cơ, chuyển hóa
vô cơ và các steroid sinh dục [2, 15, 83] .
+ Nhóm hormon chuyển hóa hữu cơ glucocorticoid
- Bao gồm cortisol và cortison. Với nồng ñộ giới hạn cao trong
máu cortisol có tác dụng ñiều khiển ngược âm tính vùng dưới ñồi, làm
giảm tiết CRF, tăng tạo ñường mới từ lipid và protid. Tác dụng ñối
kháng một phần với insulin, vì vậy xuất hiện ñái ñường trong hội chứng
Cushing. Cortisol tác ñộng ñến chuyển hóa lipid bằng sự phân bố lại
hướng tâm của mỡ. Cortisol và cortison giữ muối và natri, ngăn cản
chuyển hóa nước trong tế bào.
- Cortisol làm chậm sự phát triển của sụn, dẫn ñến mỏng ñi của
sụn ñầu xương và ngừng phát triển ở trẻ em.
+ Nhóm hormon chuyển hóa vô cơ mineralcorticoid
- Từ vùng vỏ (lớp cầu) tiết ra aldosteron và desoxycorticosteron.
Mineralcorticoid có hai tác dụng quan trọng: ñiều hòa thể dịch ngoại bào
và chuyển hóa Kali.
- Aldosteron và desoxycorticosteron có ái lực với thụ thể
mineralcorticoid như nhau, nồng ñộ trong huyết thanh gần như nhau,
nhưng aldosteron quan trọng hơn vì ở trạng thái tự do nhiều hơn.
giao cảm và các tế bào của mô ưa chrom ngoài tuyến thượng thận có
nguồn gốc từ mào thần kinh ngoại bì cũng là nơi tổng hợp catecholamin.
9
- Tủy thượng thận ở cả hai bên bình thường nặng khoảng 1g và có
khoảng 6mg catecholamin, trong ñó 85% là epinephrin. Catecholamin
ñược duy trì nồng ñộ cao trong hạt dự trữ nhờ sự vận chuyển tích cực
của màng hạt và nhờ một phức hợp dự trữ nội hạt gồm ATP, calci và
chromogranin A. Mỗi ngày, khoảng 2-10% catecholamin dự trữ trong
tủy thượng thận ñược ñổi mới [15].
- Epinephrin tác dụng kích thích trên thụ cảm α và β của màng tế bào
các cơ quan ngang nhau. Norepinephrin là một kích thích α ñơn thuần.
Dopamin không tác dụng chọn lọc trên các thụ cảm α và β. Do ñó, tác dụng
của epinephrin và norepinephrin lên các cơ quan khác nhau phụ thuộc vào loại
receptor có ở các cơ quan ñó. Các receptor α và β một số có tác dụng kích
thích, còn lại có tác dụng ức chế, và tác dụng của chất này còn phụ thuộc vào ái
lực của hormon với receptor ở cơ quan mà nó chi phối. Các receptor β ñược
cấu tạo phân ra làm receptor β1 và receptor β2; các receptor α cũng ñược cấu
tạo phân ra làm receptor α1 và receptor α2 nhưng không rõ rệt như ñối với các
receptor β.
1.3. Bệnh học u tuyến thượng thận
1.3.1. Sơ lược về lịch sử UTTT
Tuyến thượng thận lần ñầu tiên ñược Eustachius mô tả năm 1552. Đến
năm 1805 Cuvier phân biệt 2 cấu trúc mô học vỏ và tuỷ thượng thận.
Năm 1855 Addison mô tả các biểu hiện lâm sàng và khám nghiệm
tử thi 11 trường hợp suy thượng thận, sau này mang tên ông. Một năm
sau ñó, Brown-Séquard ñã chứng minh rằng TTT là cơ quan cần thiết
cho sự sống bằng cách cắt bỏ hoàn toàn TTT trên chó, mèo và lợn.
Năm 1886, Frankel mô tả biểu hiện lâm sàng của u tuỷ thượng
+ U tuyến
* Tế bào sáng
* Mật ñộ tế bào cao (compact cell)
* Tế bào cuộn (Glomerulosa cell)
* U hỗn hợp tế bào
11
- Ác tính
+ Ung thư biểu mô
2. Các tổn thương giống u biểu mô
- Quá sản nốt, gồm 2 nhóm nhỏ: một nốt và nhiều nốt quá sản
- Tổn thương ngoài vỏ
- Vỏ thượng thận phụ (Accessory adrenal cortex)
- Loại khác
3. U trung mô và tổn thương dạng u
- Lành tính
+ U cơ mỡ
+ U mỡ
+ Nang
+ Loại khác
- Ác tính
4. U thứ phát
5. U không xếp loại
Cùng với nhiều tiến bộ trong y học, trong ñó có ñóng góp rất lớn
của chẩn ñoán hình ảnh nên một số u thượng thận trước ñây không thể
phát hiện ñược nay ñã có thể dễ dàng tìm thấy phần nào làm tăng tần
suất u tuyến thượng thận ñược phẫu thuật. Do ñó, năm 2004, Tổ chức y
tế thế giới ñã ñưa ra một bảng phân loại mô học mới cho UTTT nhằm
ñáp ứng yêu cầu ñó. So với phân loại lần 1 (1980), phân loại lần thứ 2 có
- Các loại u thượng thận khác:
U dạng tuyến. 9054/0
U mô ñệm dây sinh dục. 8590/1
Các khối u của tế bào mầm và u mô mềm:
+ U mỡ tủy bào (myelolipoma). 8870/0
+ U quái. 9080/1
+ U bao Schwann. 9560/0
+ U hạch thần kinh. 9490/0
+ Sarcoma mạch. 9120/3
- Các khối u thứ phát.
1.3.3. U vỏ thượng thận
1.3.3.1. U tuyến vỏ thượng thận
Cho ñến nay, tỷ lệ mắc bệnh của u tuyến vỏ TT vẫn chưa ñược xác
ñịnh rõ ràng [86]. Tỷ lệ các u tuyến vỏ có kích thước u từ 1 cm trở lên
13
phát hiện qua khám nghiệm tử thi từ 1,5-7% [91]. Bằng các phương tiện
chẩn ñoán hình ảnh kỹ thuật cao như CT, MRI, tỷ lệ các UTTT phát hiện
+ Cường aldosteron: hội chứng Conn.
+ Nam hóa ở nữ giới.
+ Nữ hóa ở nam giới.
+ Hội chứng nội tiết phối hợp.
- Không hoạt ñộng hay không tăng hoạt ñộng nội tiết.
- Tình trạng hoạt ñộng nội tiết không xác ñịnh.
1.3.3.1.1. U tuyến vỏ thượng thận tăng tiết Cortisol (hội chứng Cushing)
Hội chứng Cushing là bệnh nội tiết do rối loạn sản xuất hormon vỏ
thượng thận gây tăng cortisol chuyển hóa do tiết cortisol mà không kìm
hãm ñược. Hội chứng này ñược Cushing mô tả năm 1932. Cường
cortisol trên lâm sàng chia ra bệnh Cushing có nguyên nhân từ tăng tiết
ACTH tuyến yên và hội chứng Cushing là bệnh lý tuyến thượng thận
không phụ thuộc ACTH [12, 15, 38, 46, 56]. Đã có nghiên cứu cho thấy
mối tương quan giữa kích thước u tuyến với mức ñộ tổng hợp cortisol,
các khối u có ñường kính trên 2,5cm có thể tiết ra lượng hormon ñủ ñể
gây ra hội chứng Cushing trên lâm sàng. Với những khối u tiết cortisol
thể ẩn có kích thước nhỏ hơn 2,5cm ñường kính có thể gây ra những
triệu chứng nhẹ hơn và ñược gọi là “hội chứng Cushing cận lâm sàng”.
* Đại thể: Những khối u thường gặp có trọng lượng nhỏ hơn 60g và mặt
cắt ngang thường thấy có vỏ bọc rõ, kích thước ño ñược có ñường kính
trung bình từ 3-4cm. Khối u có trọng lượng trên 100g cần kiểm tra kỹ
tính chất ác tính của u [53, 54, 56, 74]. Mặt cắt thường có màu vàng sáng
hoặc màu vàng nhạt, hoặc có vùng lốm ñốm sẫm màu. Thỉnh thoảng có
vùng chảy máu, nhưng khi có hoại tử là rất không bình thường.
* Vi thể: mô u có hình ảnh nhẵn, ranh giới rõ, chèn ép mô xung quanh
hoặc ñẩy ra vỏ tuyến thượng thận. Các tế bào u có bào tương giàu lipid
giống các tế bào ở lớp bó. Một số tế bào u có thể lẫn với những tế bào
15
* Đại thể: Các khối u cường aldosteron thường nhỏ và ñơn ñộc với
ñường kính nhỏ hơn 2-3cm [32], có 1-6% các trường hợp là hai hoặc
nhiều khối [38]. Thỉnh thoảng khối u cũng khá lớn, trọng lượng tới 75g
hoặc hơn. Một số u có kích thước nhỏ rất khó phát hiện ở những tuyến
nguyên vẹn nhưng ở diện cắt ngang sẽ bộc lộ một khối u hình tròn hoặc
hình trứng và thường màu vàng sáng (hoặc màu vàng "hoàng yến"). Một
số khối u lớn có thể thấy có biểu hiện của thoái hóa hoặc chảy máu.
* Vi thể: Các tế bào u thường sắp xếp thành hình nang, dạng dây ngắn hoặc
thành bè. Có nhiều dạng hình thái tế bào ñã ñược mô tả. Dạng phổ biến nhất là
các tế bào giàu lipid quây quanh lớp bó, các tế bào khác có tỷ lệ nhân/bào
tương cao hơn với bào tương nhạt màu gắn liền với các tế bào lớp bó, hoặc các
tế bào có bào tương chứa nhiều thể ưa acid ñặc tương tự các tế bào vùng lưới.
Các tế bào trung gian ñược mô tả có trạng thái trung gian giữa các tế bào lớp
bó và các tế bào lớp lưới [36].
* Lâm sàng: Các triệu chứng lâm sàng của cường aldosteron nguyên phát
có thể không ñặc hiệu như cảm thấy mệt mỏi. Nặng hơn nữa có thể gây
ra nhức ñầu, hồi hộp, uống nhiều, tiểu nhiều ñêm và dị cảm. Bệnh nhân
thường ñến khám bệnh vì các triệu chứng của hạ kali máu và tăng HA.
Hội chứng Conn do UTTT thường có tăng HA nặng (HA tâm
trương > 105 mmHg), kali máu giảm rõ rệt (< 3 mEq/L), aldosteron tăng
nhiều (trong huyết tương > 25 ng/dL, trong nước tiểu > 30 µg/ngày), tuổi
bệnh nhân thường dưới 50 tuổi.
1.3.3.1.3. U tuyến tiết androgen và estrogen
Các u tuyến vỏ TT tiết hormon sinh dục rất hiếm gặp [32, 50, 65].
Các u vỏ thượng thận lành tính có thể kết hợp với hội chứng nam hóa (ở
nữ) hoặc nữ hóa (ở nam), nhưng các trường hợp xuất hiện hội chứng
tuyến thượng thận sinh dục ñơn thuần, ñặc biệt các trường hợp nữ hóa có
thể là ác tính.
18
ñánh giá tiền sử bệnh, xét nghiệm sinh hóa… ñồng thời ñánh giá khả
năng ác tính của khối u dựa trên hình thái qua chẩn ñoán hình ảnh và
kích thước khối u [104].
1.3.3.2. Ung thư tuyến vỏ thượng thận
Ung thư tuyến vỏ thượng thận là ung thư biểu mô ác tính của các
tế bào vỏ thượng thận [101].
Ung thư tuyến vỏ thượng thận là u hiếm gặp, tỷ lệ mắc bệnh
khoảng một phần triệu dân số mỗi năm. Bệnh gặp nhiều hơn ở nữ, tỷ lệ
nữ/nam xấp xỉ 2,5/1, bệnh thường biểu hiện vào những năm 40, 50 của
ñời người. Bệnh nhân nam có ñộ tuổi mắc bệnh cao hơn ở nữ [91].
Khoảng 80% ung thư tuyến vỏ có hoạt ñộng nội tiết, trong ñó các u tăng
tiết glucocorticoid khoảng 45%, tiết glucocorticoid và androgen khoảng
45%, tiết androgen ñơn thuần khoảng 10%. U tiết aldosteron rất ít gặp,
chỉ dưới 1% trường hợp [91]. Một số nghiên cứu cho thấy bệnh có xu
hướng gặp nhiều hơn ở người da ñen, tuy nhiên ñiều này chưa ñược
khẳng ñịnh [33].
* Về ñại thể: Thường ung thư tuyến thượng thận có kích thước lớn
hơn u tuyến. Tuy nhiên nhiều khối u nhỏ có thể di căn, trong khi một số
u rất lớn lại không biểu hiện là một khối u ác tính. U tăng chức năng
thường gặp ở nữ trong khi u không tăng hoạt ñộng chức năng lại thường
gặp ở nam.
Ung thư vỏ TT thường biểu hiện như một khối lớn với các nốt thô,
có vùng hoại tử, chảy máu và thỉnh thoảng có ñám thoái hóa. Diện cắt u
có thể có màu vàng, vàng cam, hoặc nâu nhạt ñến nâu.
* Về vi thể: các cấu trúc có thể phân loại thành dạng bè, nang hoặc
lan tỏa và có thể có dạng hỗn hợp trong bất cứ thể nào. Đặc trưng của
dạng bè là các dây hoặc các hàng tế bào nối với nhau, ở giữa là các
Steroid 1) có thể ñược sử dụng trong tương lai ñể xác ñịnh ñặc hiệu cho
các tế bào tuyến vỏ thượng thận [84, 85]. Ngược với các khối u biểu mô
20
khác, ung thư vỏ TT âm tính hoặc dương tính yếu với CK, âm tính với
EMA, CEA và glycoprotein HMFG-2 [45]. Ung thư vỏ âm tính với
chromogranin A, ñây là marker phổ biến nhất ñược dùng ñể phân biệt
ung thư vỏ TT với u tủy TT. Các marker thần kinh khác ñã ñược ghi
nhận có thể phản ứng dương tính.
Bảng 1.1. Chẩn ñoán phân biệt ung thư vỏ thượng thận [38]
Loại u CK
VIM
NF
S100
EMA
CEA
CG
SYN
BGI
AFP
Copyright: Tài liệu đại học ©