ĐẶT VẤN ĐỀ
Khó thở là tình trạng bệnh lý thường gặp trong cấp cứu, nhất là cấp cứu
nhi khoa ở trẻ em hầu hết khó thở là do bệnh ở cơ quan hô hấp. Ngoài ra các
nguyên nhân khác như vv: bệnh lý ở Tim mạch, ngộ độc.nhiễm trùng hệ thần
kinh v.v cũng đều có biểu hiện khó thở và hậu quả cuối cùng có thể gây suy
hô hấp, thiếu oxy, loạn nhịp tim vv nếu không xử trí kịp thời có thể đe dọa
tử vong và tử vong.
Tỷ lệ tử vong trong khó thở vẫn còn cao
Việc nghiên cứu tiếp cận các trẻ bị khó thở và xử trí ban đầu là cần thiết.
Hạn chế tỷ lệ tử cong cùng với các đồng nghiệp ở các tuyến cơ sở có trong
những nhạy cảm hơn trong việc cấp cứu ban đầu. Những bệnh nhân khó thở
góp phần giảm tỷ lệ khó thở tiến triển nặng và phức tạp hơn, đủ thời gian
điều trị bệnh chính, giảm tỷ lệ tử vong.
1
Chương 1
TỔNG QUAN
1. Định nghĩa
Khó thở từ cảm giác chủ quan khó chịu của người bệnh. Do nhu cầu trao
đổi khí của cơ thể không được đáp ứng đầy đủ. Mức độ thay đổi từ khó chịu nhẹ
đến ngạt thở, khó thở là triệu chứng thường gặp nếu triển cấp tính hoặc mạn tính
và bệnh nhân có thể cảm thấy và biểu thị phong cách chủ quan hoặc không.
2. Dịch tễ học:
Theo số liệu của tổ chức y tế thế giới hàng năm có khoảng 15 triệu trẻ
em chết trên thế giới.
Trong đó 95% ở các nước đang phát triển thì có tới 4 triệu trẻ em chể vì
NKHHCT.
Ngay ở nước Anh và xứ Wales, mỗi năm có khoảng 300 trẻ en tuổi từ 4
tuần đến 14 tuổi tử vong. Trong đó một nửa do nhiễm hô hấp là trẻ dưới 12
tháng tuổi ( QMS 1998).
Ở Việt Nam theo nghiên cứu của bệnh viện Nhi TW, số trẻ nhỏ dưới 5
tuổi NKHHCT được phân bố như sau:

Ngoài ra: đầu to, cổ ngắn làm cho trẻ có xu hướng gập cổ lại, lưỡi to
3
không chỉ có xu hướng gây tắc nghẽn đường thở ở những trẻ bị hôn mê mà
còn cản trở tầm nhìn qua đèn soi thanh quản.
- Thanh môn: ở trẻ nhỏ, nắp thanh môn hình móng ngựa và nghiêng về
phía sau 1 góc 45
0
nên khó đặt NKQ.
- Trẻ 3 – 8 thường hay phì đại amidan không chỉ dễ gây tắc ghẽn đường
thở mà còn gây khó sử dụng đường mũi để đặt NKQ, Ống thông dạ dày hoặc
ống mũi hầu.
- Thanh quản: Trẻ càng nhỏ, càng hẹp, có nhiều tổ chức liên kết sụn
mềm, khi viêm dễ bị bít tắc, chít hẹp và gây khó thở nhất là khi có phản thần
kinh dây 10, dễ gây co thắt thanh quản.
- Khí quản: ngắn và mềm nên khi ngửa cổ quá mức có thể gây ép khí quản.
- Sự phát triển của cơ hô hấp cũng tăng dần theo tuổi, cùng với sự phát
triển của cơ hô hấp, sự đáp ứng của hệ thần kinh cũng tốt hơn cũng phải lưu
ý, trẻ càng nhỏ, dễ mau mệt cơ hô hấp khi bị khó thở lâu.
3.2. Đặc điểm sinh lý
Bảng 1.1: Nhịp thở bình thường theo tuổi
Sơ sinh 40 – 60 l/p
Dưới 1 tuổi 30 – 40 l/p
1 – 2 tuổi 25 – 35 l/p
2 – 5 tuổi 25 – 30 l/p
5 – 12 tuổi 20 – 25 l/p
> 12 tuổi 15 – 20 l/p
4
Bảng 1.2: Lượng khí một lần thở vào ( Sankốp)
Sơ sinh 25 m/p
1 tuổi 70 ml

kém, trẻ dẽ bị xẹp phổi, giãn phế nang khi bị viêm phổi, ho gà vv
- Rốn phổi gồm phế quản gốc, thần kinh, mạch máu và nhiều hạch bạch
huyết, các hạch này có liên hệ với các hạch khác ở phổi. Do đó bất kỳ một quá
trình viêm nhiễm nào ở phối cũng có thể phản ứng của các hạch ở rốn phổi
Những hạch bạch huyết ở rốn phối có liên quan với các hạch bạch huyết
ở trung thất, thượng đòn và cổ, các hạch này có xoang rộng, nhiều mao mạch
máu do đó dễ bị viêm nhiễm.
3.3. Quá trình trao đổi khí ở phổi.
Quá trình trao đổi khí ở phổi ở trẻ em mạnh hơn ở người lớn, người ta đã
tính và nhận xét: Trẻ em dưới 3 tuổi không khí hít vào trong 1phút ( theo đơn vị
trọng lượng của trẻ) nhiều gấp đôi ở trẻ 10 tuổi à gấp 1,5 lần so với người lớn.
Như vậy, cơ thể trẻ hấp thu dưỡng khí trong 1 đơn vị thời gian tương đối
nhiều hơn cơ thể người lớn do chuyển hóa năng lượng của trẻ mạnh hơn
người lớn.
Để đảm bảo nhu cầu O
2
cao như vậy, bộ phận hô hấp trẻ em cũng có 1 số
cơ chế thích nghi. VD: Để bù vào thở nông, trẻ phải thở nhanh lên. Sự trao
đổi O
2
và CO
2
giữa phế nang và máu cũng được thực hiện mạnh hơn nhờ sự
chênh lệch phần áp O
2
và CO
2
.
Thành phần O
2

CO
2
( Nitơ không tham gia vào hô hấp).
Khi hít vào : 79% Nitơ + 21 %O
2
Khi thải ra: 79 % Nỉ[ + 14% O
2
+ 6 % CO
2
+ H
2
O
Như vậy cơ thể đã tiêu thụ 7 % O
2
& thải 6% CO
2
- Ở tư thế đứng: Vùng cao có thông khí tốt hơn ở hai đỉnh, kém ở hai
đáy, nhưng ngược lại tuần hoàn thì tốt ở hai đáy, kém ở hai đỉnh.
- Ở tư thế nằm: Vùng cao có thông khí tốt hơn vùng thấp nhưng tuần
hoàn thì ngược lại: tốt ở vùng thấp và kém ở vùng cao.
-Ở tư thế đứng: Thông khí tốt nhưng tưới máu kém, tỷ lệ CO
2
, trong khí
thở ra thấp dân đến co thắt PQ. Ở vùng được tưới máu tốt nhưng thông khí
kém, thiếu O
2
máu dẫn đến co thắt mạch máu, các hiện tượng nói trên được
bù trừ bằng sự điều chỉnh tại chỗ và sự hoạt động cơ học của thông khí.
Thiếu ôxy trong máu và mô
7

thể vv còn rất ít.
- Hàng rào tế bào: đây là hàng rào quan trọng và phức tạp nhất
Bách cầu, đại thực bào hoạt động kém, chưa trưởng thành, đặc biệt tình
trạng miễn dịch thụ động ( IgG từ mẹ truyền sang con) giảm nhanh, trong khi
đó thì khả năng tạo Globulin miễn dịch ( IgG, IgM vv ) còn yếu do đó khả
năng tạo miễn dịch càng yếu.
4. Cơ chế bệnhsinh
4.1.Thông khí phế nang
Là cơ chế thương gặp nhất còn gọi là cơ chế “ suy bơm hô hấp”
Thống kê thông khí phế nang ( VA)
Được xác định bằng thông khí toàn bộ ( VE) trừ thể tích khoảng chết (VD)
VA = VE – VD
Trong đó: VE = Vt X f
- f = tần số thở
Giảm thông khí phế nang xảy ra khi
Thông khí toàn bộ giảm: do giảm thể tích khí khí lưu thông hoặc giảm
tần số thở.
Thể tích khoảng chết tăng
Giảm thông khí phế nang được xác định bằng tình trạng tăng lên của
PaCO2 do đó giảm thông khí xuất hiện khi thông khí phế nang không đảm
bảo. Chức năng thải trừ CO2.
Tình trạng giảm thông khí thậm chí tồn tại ngay cả khi phế nang tăng
thông khí trên bình thường, do không bù trừ được sản xuất CO2. Tăng CO2 máu
do giảm thông khí phê nang do toan hô hấp do đó gây giảm thông khí máu.
Ta có PaCO2 = ( Vco2/VA) x K
Trong đó: Vco2 là lượng CO2 sinh ra
K là hằng số
9
Như vậy SJJ cấp tăng Pa CO2 do giảm VA hoặc tăng sinh CO2 hoặc
thải chậm CO2.

2
không tăng.
Khi tình trạng tổn thương phổi nghiêm trọng, diện rộng của màng phế
nang – mao mạch với đáp ứng tăng thông khí quá mức sẽ gây suy cơ hô hấp,
dẫn tới hậu quả là suy bơm hô hấp thì sẽs có tăng cacbonnic.
+ Lứa tuổi < 6 tháng: lỗ mũi còn hẹp rất dễ bị tắc bởi dịch tiết nhày dẫn
10
đến hay bị nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và nguy cơ tổn thương đường thở.
+ Ngoài ra trẻ < 6 tháng tuổi thì đầu to, cổ ngắn, và xu hướng gập lại,
lưỡi to dẫn đến dễ tắc nghẽn đường thở ở những trẻ bị hôn mê và cản trở tầm
nhìn qua soi thanh quản.
+ Lứa tuổi 3 – 8 tuổi: hay phì đại amidal đây cũng là nguyên nhân dễ
gấy tắc nghẽn đường thở và khó đặt ống nội khí quản, ống thông dạ dày qua
đường mũi.
+ Thanh môn: trẻ nhỏ nắp thanh môn hình mong ngựa và nghiêng về
phía sau một góc 45
0
nên khó đặt nội khí quản.
+ Thanh quản: trẻ càng nhỏ càng hẹp và có nhiều tổ chức liên kết sụn
mềm khi viêm dễ bị tắc, chít hẹp gây khó thở. Đặc biệt dễ gây ép khí quản.
- Thành ngực không chắc, dễ biến dạng.
- Thông khí bàng hệ tại phế nang chưa hoàn chỉnh ( các lỗ thông khí và
ống Lauber nối liền giữa các đơn vị hô hấp chỉ hình thành từ năm 2 tuổi).
- Kém khả năng kiểm soát đường hô hấp trên, nhất là khi trẻ ngủ.
- Các cơ hô hấp có xu hướng chóng mệt khi phải gắng sức: sự phát
triển của cơ hô hấp cũng tăng dần theo tuổi và sự đáp ứng của hệ thần kinh
cũng khi khó thở.
- Giường mạch phổi còn có tính phản ứng mạnh.
- Hệ thống miễn dịch còn chưa thật hiệu nghiệm.
* Giảm thông khí phế nang

2
tăng sẽ co mạch trung tâm ( ở các phủ tạng)
và dãn mạch ngoại vi ( da, não, các chi ) lượng máu vào các phủ tạng giảm
sẽ nguy hiêm đối với các tạng nhất là đối với tim, thận, dễ gây suy tim cấp và
suy thận cấp: ở ngoại vi, chân tay lạnh toát, nhiều mồi hôi, não có hiện tượng
phù, xuất huyết làm cho bệnh nhân mất tri giác co giật, hôn mê Khi điều trị
( bằng máy giúp thở) không nên giảm PaCO
2
quá đột ngột, bởi vì nguy cơ
làm co mạch máu não.
Đối với sự kết hợp Hb – O
2
PaCO
2
sẽ hạn chế O
2
gắn vào Hb ( hiện
tượng Bohr) và làm cho độ bão hòa SaO
2
tăng chậm so với áp lực PaO
2
.
Song song với PaCO
2
cao, acid H
2
CO
3
trong máu cũng tăng và gây toan
ng nếu lượng HCO

não sẽ bị mất hoạt động sau 4-6 giây, bất tỉnh sau 10 – 12 giây và não sẽ bị
tổn thương không thể phục hối sau 3-5 phút.
Nếu phân áp O
2
hạ hơn mức an toàn của mô, sự ôxy hóa hữu khí ngưng
lại là mô bắt đầu sử dụng kiểu ôxid hoas yếm khí để lấy năng lượng. Quá
trình này thải ra lactic axid và làm toan hóa máu.
Nhưng khi PaO
2
giảm nhanh xuống dưới mức 40 – 50 mmHg, nhiều cơ
quan bị tổn hại. Hệ thần kinh trung ương bị ảnh hưởng, gây nhức đầu, không
tỉnh táo. Hạ Õygen máu nặng và cấp tính có thể gây động kinh, xuất huyết
vóng mạc, và tổn thương não vĩnh viễn.
Hệ tuần hoàn có tăng nhịp tim và cao huyết áp nhẹ, một phần do các
catthecolamine tăng trong máu. Nếu hạ O
2
máu rất nặng có thể giảm nhịp tim
và hạ huyết áp.
Chức năng thận cũng bị ảnh hưởng, có thể thấy ứ đọng sodium và nước
tiểu có protein.
Vì vậy, khi điều trị bệnh nhân suy hô hấp, nhất là đối với trẻ nhỏ, nên
tích cực và điều trị tình trạng thiếu O
2
máu tránh để xảy ra vòng kín sau.
13

z
z
6. Hậu quả của suy hô hấp lên các cơ quan khác
- Nhịp tim

huyết phổi
Kiệt sức
Đói
Tăng CO
2
ôxy nặng. Xanh tím cũng thấy biểu hiện ở những trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh.
Dấu hiệu xanh tím này khó điều trị mặc dù cho trẻ thở oxy với nồng độ cao.
- Tri giác
Thiếu oxy và làm tăng nồng độ khí cácbonic trong máu làm cho trẻ kích
thích hoặc li bì. Tình trạng li bì tăng dẫn và trẻ có thể hôn mê. Những dấu
hiệu này có thể khó đánh giá ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỉ. Khi khám, bác sỹ có thể
hỏi bệnh và bố mẹ cho biết “ cháu khác hơn” so với bình thường hoặc đánh
giá bằng cách phát hiện cách trẻ đáp ứng với tiếng động, lời nói, kích thích
đau và tiếp xúc mắt – mắt. Tình trạng thiếu oxy cũng làm cho trẻ giảm trương
lực cơ toàn thân.
Nên đánh giá bệnh nhân nhiều lần trong những khoảng thời gian khác nhau
để có thể phát hiện và liên tưởng diễn biến xấu hay tốt của tình trạng suy hô hấp.
15
CHƯƠNG II
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
Khó thở là tình trạng bệnh lý thường gặp trong cấp cứu nhi khoa, gây ra
khó thở có 2 nguyên nhân chính: Khó thở do tắc nghẽn đường thở, khó thở do
bệnh tim và phổi và khó thở do bệnh lý ngoài tim phổi ( thần kinh, chuyển hóa )
1. Thăm khám lâm sàng
* Đường thở ( Airway):
- Sử dụng kỹ năng: “ nhìn – nghe – cảm nhận” để đánh giá sự thông
thoáng đường thở.
Nhìn: nhìn sự di động của lồng ngực, bụng
Nghe: Nghe tiếng thở của bệnh nhân
Cảm nhận: Hơi thở của bệnh nhân

trong tình trạng nguy kịch.
- Ảnh hưởng của suy thở lên các cơ quan khác
+ Nhịp tim
+ Tần số tim
17
+ Màu sắc da
+ Tình trạng thần kinh
* Tuần hoàn ( Circulation):
- Đánh giá xem tuần hoàn có đảm bảo hay không dựa vào
+ Tình trạng tim mạch
Tần số và nhịp tim
Độ nảy của mạch
Thời gian trở về của máu mao mạch
+ Nhịp thở và kiểu thở
+ Màu sắc da và thân nhiệt, biểu hiện tím tái trung ướng không cải thiện
khí cho bếnh nhân thở ôxy lưu lượng cao là gợi ý bệnh nhấn mắc bệnh tim
bẩm sinh có Shunt phải – trái.
+ Tình trạng tinh thần kinh
+ Lượng bài niệu
- Dấu hiệu suy tim
+ Bệnh nhân có thể khó thở do bệnh của tim có suy tm
+ Tần số tim nhanh có thể có : nhịp ngựa phi, nghe tim có tiếng thổi
+ Tĩnh mạch cổ nổi ( ít ở trẻ bú mẹ)
+ Nghe phổi có ran ẩm
+ Gan to
* Tinh, thần kinh ( Disabilyti)
- Đánh giá:
18
+ Đánh giá tri giác của bệnh nhân dựa vào thang điểm AVPU
A: ( Alửt): tỉnh

+ Khó thở thì thở ra kèm theo thở khò khè: khó thở do phế quản ( hen
phế quản).
+ Khó thở cả hai: thì khó thở khí quản
+ Khó thở + hội chứng xâm nhập: dị vật đường thở
- Khó thớ do tim, phổi
+ Bệnh tại phổi: Có biểu hiện tổn thương ở phổi và màng phổi
Viêm tiểu phế quản
Viêm phổi
Tràn dích tràn khí màng phổi
+ Bệnh tại tim: nhịp nhánh, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, tim to ( xp)
Không bắt được mạch chủ: hẹp eo động mạch chủ
Nhịp tim rát nhanh: nhịp nhanh kịp phát trên thất
Tim có tiếng thổi, tăng gánh phổi: tim bẩm sinh có shunt P – T
Bệnh cảnh nhiễm trùng: viêm cơ tim
20
+ Không có dấu hiệu tổn thương tim phổi ( trừ ứ đọng đường thở)
Có dấu hiệu thần kinh kèm theo: liệt hô hấp
Lồng ngực biến dạng: dị dạng lồng ngực
- Khó thở ngoài tim phổi ( không có dấu hiệu gắng sức)
+ Tăng thông khí
Tuy mạch: thiếu máu cấp, chảy máu
Sốt cao: dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm khuẩn máu
Mất nước: ỉa chảy cấp, viêm dạ dày ruột vv
Đái đường, nhiễm toan
Nhiễm toan đơn thuần: ngộ độc cấp Salicilat bệnh chuyển hóa
+ Giảm thông khí
Rối loạn tri giác: dấu hiệu thần kinh: nguyên nhân trung ương
Chẩn thương sọ não
Ngạt, dấu hiệu kiệt sức
Trạng thái động kinh

Tím tái khi gắng sức
SHH độ 2: Khó thở
Tím tái liên tục
SHH độ 3: Khó thở
Tím tái liên tục, có con ngừng thở bất thướng
Theo phân loại này, ở các tuyến cơ sở không có điều kiện làm xét
nghiệm, không có dụng cụ đo độ bão hòa ôxy qua da, vẫn có thể đánh giá
được mức độ khó thở.
22
CHƯƠNG 4
XỬ TRÍ
1. Nguyên tắc chung
- Chống suy thở
- Điều trị chứng thở
- Điều trị nguyên nhân
2. Điều trị cụ thể:
- Chống suy thở
+ Đường thở ( Airưay)
Làm thủ thuất thông đường thở, ngửa đầu, nâng cằm hoặc ấn nâng góc hàm.
- Đặt canuyn miệng – họng hoặc mũi họng
Đặt NKQ nếu các xử trí trên thất bại, trong một số trường hợp cần thiết
phải mở KQ.
Đảm bảo thông thoáng đường thở, tư thế của bệnh nhân nằm, nới rộng
quần áo, tã lót.
Hút sạch miệng, họng, nếu cần thiết phải đặt NKQ
Thở: ( Breathing)
Tất cả những bệnh nhân bị khó thở đều phải được cung cấp ôxy lưu
lượng cao: qua mặt nạ, ống thông mũi, gọng ôxy
Với bệnh nhân giảm thông khí, thở không đảm bảo thì phải được hỗ trợ
hấp bằng bóp bóng qua mặt nạ hoặc NKQ hoặc cho thở máy.

Liều lượng: 50ml – 100ml/kg/24h
Tốc độ truyền : 10 – 20 giọt/phút
Phụ thuộc vào từng bệnh nhân mà cho dịch
Các thuốc khác: Khí dung ventolin 0,05 – 0,15mg/kg/lần
Mối lần cách nhau 30 phút – 4 giờ
Kháng sinh: Tùy từng tình trạng bệnh nhân và nguyên nhân gây khó thở.
+ Thần kinh:
Khi bếnh nhân giảm tri giác, không hoắc chỉ đáp ứng với kích thích đau
đầu cần phải đặt ống NKQ để đảm bảo sự thông suốt của đường thở.
Bệnh nhân nghi ngờ giảm đường máu phải được tiêm dung dịch đường 10%
hoặc 20% với liều 0,5g/kg trước đó phải lấy máu để định lượng đường máu.
Sử dụng Diazepam chống co giật ( bơm hoặc thụt hậu môn)
- Hoặc Lorazepam tiêm tĩnh mạch.
Điều trị nguyên nhân: Tùy nguyên nhân mà điều trị, cho kháng sinh
chống viếm
3. Xử trí theo mức độ khó thở
SHH độ I: Làm thông đường thở
SHH độ II: Làm thông đường thở, thở ôxy
SHH độ II: Làm thông đường thở, thở ôxy, đặt nội khí quản
25