bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế
trờng đại học y hà nội


Nguyễn văn tuấn
NHậN XéT Về KếT QUả ĐIềU TRị U NANG BUồNG
TRứNG BằNG PHẫU THUậT NộI SOI TạI BệNH
VIệN
TRƯờNG ĐạI HọC Y Hà NộI NĂM 2011
đề cơng luận văn thạc sỹ y học
hà nội - 2011
1
bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế
trờng đại học y hà nội


Nguyễn văn tuấn
NHậN XéT Về KếT QUả ĐIềU TRị U NANG BUồNG
TRứNG BằNG PHẫU THUậT NộI SOI TạI BệNH
VIệN
TRƯờNG ĐạI HọC Y Hà NộI NĂM 2011
Chuyờn ngnh: Ph sn
Mó s:
đề cơng luận văn thạc sỹ y học
Ngời hớng dẫn khoa học:
TS. NGUYN THNH KHIấM
hà nội - 2011
2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên thế giới PTNS hiện đại thực sự phát triển mạnh từ năm 1987 sau
ca cắt túi mật thành công qua nội soi đầu tiên của Philippe Mouret tại Lyon-

nang buồng trứng nói riêng ngày càng nhiều, kỹ thuật PTNS ngày càng được
hoàn thiện, chỉ định cũng được mở rộng hơn [11], [10], [13], [14], [16], [40].
Từ những thực tế trên, việc nghiên cứu đánh giá tình hình PTNS u nang
buồng trứng lành tính trong thời điểm hiện nay là cần thiết. Vì vậy chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét về kết quả điều trị u nang buồng
trứng bằng phẫu thuật nội soi tại BV Trường Đại Học Y Hà Nội năm 2011
” nhằm mục tiêu:
1. Nhận xét về chẩn đoán và điều trị PTNS u nang buồng trứng lành
tính năm 2011 tại BV Trường Đại Học Y Hà Nội.
2. Nhận xét về các chỉ định PTNS u nang buồng trứng lành tính tại
BV Trường Đại Học Y Hà Nội.
4
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược lịch sử phát triển, ứng dụng và triển vọng của PTNS trên thế
giới
Nội soi ổ bụng với mục đích chẩn đoán đã phát triển từ gần một thế kỷ
nay và mang lại những lợi ích đáng kể cho y học. Năm 1987 Philippe Mouret
(Lyon-Pháp) đã thực hiện thành công ca cắt túi mật qua nội soi đầu tiên, mở
ra một thời kỳ mới cho ngành phẫu thuật nói chung và ngành PTNS nói
riêng. PTNS nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi và phát triển mạnh tại các
nước Châu Âu, Châu Mỹ và trên toàn thế giới [2], [23], [47].
Tại Hoa kỳ năm 1992 đã có hơn 80% các phẫu thuật viên chấp nhận
phương pháp phẫu thuật này. PTNS phát triển rất mạnh tại các nước phát
triển. Theo một báo cáo vào tháng 9/1994 cho thấy tại Pháp có từ 70.000 -
90.000 trường hợp PTNS/năm, ở Hoa Kỳ năm 1990 có 500.000 trường hợp
PTNS, ở Úc năm 1991 có 20.000 - 25.000 trường hợp PTNS [2], [23].
Sự phát triển mạnh mẽ của các thiết bị ứng dụng như nguồn sáng lạnh,
cáp quang, camera, monitor truyền hình và hệ thống bơm hơi ổ bụng đã góp
phần to lớn trong sự phát triển của PTNS. Cho đến nay, PTNS đã thực sự phát

tử cung - buồng trứng
Hình 1.1. Giải phẫu buồng trứng.
- Có 2 buồng trứng nằm trong hố buống trứng, sát thành bên chậu hông,
cách eo trên 10mm.
- Buồng trứng gắn vào mặt sau dây chằng rộng qua mạc treo buồng
trứng, là cơ quan duy nhất trong ổ bụng không có phúc mạc bao phủ.
- Hình dạng và kích thước:
+ Hình dạng: Buồng trứng có hình hạt thị hơi dẹt với hai mặt trong và
ngoài, hai cực trên và dưới.
+ Kích thước: Dài 4cm, rộng 2cm, dày 1cm ở người trưởng thành.
Trọng lượng trung bình 6-8 gam.
- Liên quan:
+ Mặt ngoài liên quan với thành bên chậu hông, nằm trong hố buồng
trứng. Hố buồng trứng được giới hạn:
+ Phía trên là động mạch chậu ngoài
+ Phía sau là động mạch tử cung
+ Phía trước là nơi bám của dây chằng rộng vào thành chậu hông
+ Mặt trong: liên quan với vòi tử cung, ruột non, bên phải liên quan với
ruột thừa, bên trái liên quan với đại tràng sigma.
- Các phương tiện giữ buồng trứng tại chỗ:
+ Mạc treo buồng trứng: là nếp phúc mạc nối buồng trứng vào mặt sau
dây chằng rộng.
+ Dây chằng tử cung - buồng trứng: nối sừng tử cung với cực dưới
buồng trứng cùng bên.
+ Dây chằng thắt lưng - buồng trứng: đính buồng trứng vào thành bên
chậu hông, bên trong có cuống mạch và thần kinh buồng trứng.
+ Dây chằng vòi - buồng trứng: đi từ loa vòi tới cực trên buồng trứng.
7
- Động mạch, tĩnh mạch, thần kinh:
+ Động mạch: động mạch buồng trứng tách trực tiếp từ động mạch chủ

• Vỏ nang sần sùi, có nhiều mạch máu tân tạo.
• Nang có nhiều thùy trong và ngoài nang.
• Dính vào các tạng lân cận, vỡ.
• Chứa nhiều tổ chức đặc hơn lỏng.
1.4.2. Vi thể
1.4.2.1 U biểu bì buồng trứng
Chiếm 80% các khối u buồng trứng gồm:
* U nang nước: lành và ác tính.
* U nang nhầy: lành và ác tính.
* U dạng nội mạc: lành và ác tính.
* U Brenner: lành và ác tính.
* U tế bào sáng: lành và ác tính.
1.4.2.2. U tế bào mầm
* Dysgerminom: loại ung thư có tiên lượng tốt nhất.
* Trưởng thành (lành tính), non (ác tính).
1.4.2.3. U của tổ chức đệm và dây sinh dục hay các u nội tiết
9
* Loại nữ tính hóa: granulosa, u tế bào vỏ.
* Loại nam tính hóa: loại tế bào Sertoli và loại tế bào Leydig.
* Loại gynandoblastom.
1.4.2.4. Các khối u khác
* Loại gonandoblastom (ác tính).
* Loại tế bào mỡ (lành tính).
* Loại u di căn từ đường tiêu hóa (Krukenberg), ung thư vú hay
ung thư tử cung.
1.5. Chẩn đoán u nang buồng trứng
Với sự phát triển của các phương tiện cận lâm sàng hiện nay, đặc biệt là
siêu âm thì việc chẩn đoán một khối u buồng trứng không khó, song vấn đề là
cần phân biệt u buồng trứng lành tính hay ác tính, u buồng trứng cơ năng hay
thực thể để có phương pháp điều trị thích hợp.

• Nang nhầy: nhiều thùy, thành dày, dịch thuần nhất.
• Nang bì: không thuần nhất do có các mảnh sụn, răng, tóc, 35% có
ở cả hai bên buồng trứng.
• Nang lạc nội mạc tử cung: thành dày, chứa máu nên phản âm
không đồng nhất.
• U ác tính: có nhiều tổ chức đặc hơn dịch, có vách và sùi trong hay
ngoài u, có hiện tượng tăng sinh mạch máu trên siêu âm doppler.
• Có thể có cổ trướng.
11
Hình 1.2. Hình ảnh siêu âm u nang buồng trứng có nhú trong nang
và hình ảnh u nang buồng trứng có nhú trên đại thể.
1.5.2.2. Chụp X quang không chuẩn bị
Hiện nay ít áp dụng, có thể thấy nốt vôi hóa, hình răng, xương nghĩ tới
u nang bì.
1.5.2.3. Soi ổ bụng
* Xác định lại chẩn đoán: có u hay không, u buồng trứng hay tổn
thương cơ quan khác.
* Xác định bản chất khối u: nang cơ năng hay thực thể, lành tính hay
nghi ngờ ác tính.
1.5.2.4. Chọc dò túi cùng Douglas
Lấy dịch ổ bụng, làm tế bào học, tìm tế bào ung thư, 90% ung thư
buồng trứng giai đoạn muộn có tế bào ung thư dương tính.
1.5.2.5. Chất đánh dấu khối u [18],[9]
* CA-125 là chất đánh dấu khối u, có giá trị chẩn đoán trong ung thư
buồng trứng.
12
* Giá trị bình thường: <35UI/ml (99% ở người khỏe mạnh), 80% ung
thư buồng trứng trong giai đoạn III và IV có nồng độ CA-125 tăng cao.
Tuy vậy CA-125 cũng có thể tăng trong một số ung thư khác như ung
thư cổ tử cung, ung thư niêm mạc tử cung, ung thư vú.

+ Mắc các bệnh tim, gan, phổi, thận cấp tính.
+ Béo phì.
+ Đái đường.
- Chống chỉ định của phẫu thuật:
+ Lao phúc mạc.
+ Sẹo mổ cũ ổ bụng dính nhiều.
+ Ung thư hoặc nghi ngờ ung thư.
1.7.2. Các phương pháp PTNS u nang buồng trứng [23], [24], [38], [40],
[35], [39], [48]
1.7.2.1. Bóc u trong ổ bụng
• Bóc bỏ nang buồng trứng để lại buồng trứng lành.
• Có hai kỹ thuật:
- Đối với nang nhỏ thì để nguyên nang và bóc tách nang.
14
Hình 1.3 . Bóc nang không chọc hút trước.
- Đối với nang lớn thì chọc hút trước khi bóc nang. Dùng trocart 5mm
chọc vào chỗ không có mạch máu, cách xa mạc treo vòi tử cung, hút rửa hết
tổ chức trong nang rồi bóc tách nang.
Hình 1.4. Chọc vỏ nang bằng trocart 5mm.
• Kỹ thuật bóc nang:
- Cố định vỏ buồng trứng bằng một kìm có mấu, dùng dao điện một
cực đốt vỏ u nang buồng trứng đường dài khoảng 1cm, sâu 1-2mm, dùng 2
kìm có mấu kéo 2 mép nhu mô vỏ nang lành ngược chiều nhau; hoặc một kìm
có mấu kẹp vào phần buồng trứng lành, một kìm không có mấu kẹp vào nang
15
và kéo ngược chiều nhau để bóc tách nang ra khỏi phần buồng trứng lành.
Nếu chảy máu thì dùng dao điện 2 cực cầm máu.
- Phần buồng trứng lành còn lại có thể để nguyên hoặc khâu bằng 1- 2
mũi chỉ vicryl hoặc chữ X hoặc bằng clip.
- Lấy u bằng túi qua lỗ chọc trocart 10mm hoặc mở rộng thành bụng

- Vệ sinh, đặt thông tiểu.
- Đặt cần nâng tử cung bằng nến Hégar số 6 hoặc cần bơm thuốc tử
cung, vừa có tác dụng chủ động thay đổi tư thế tử cung vừa có thể bơm xanh
methylen kiểm tra độ thông hai vòi tử cung nếu cần.
- Tư thế bệnh nhân: hai chân duỗi thẳng, dạng rộng. Mông sát mép bàn,
đầu thấp (tư thế Trendlenburg). Thông thường chọn tư thế đầu thấp 10-15
o
,
cùng việc bơm CO
2
sẽ giúp tạo phẫu trường tốt cho phép thực hiện phẫu
thuật. Trong một số trường hợp có thể đặt người bệnh ở tư thế thấp hơn tới
20
o
hoặc 30
o
trong một thời gian ngắn.
1.7.3.2. Tiến hành j
• Thì 1: Vào ổ bụng
*Kỹ thuật đặt trocart mở ( open laparoscopy – Hansson technique )
Kỹ thuật Hasson (kỹ thuật đặt trocart mở): không chọc mù qua thành
bụng để bơm hơi mà rạch ngay một lỗ vừa đủ rộng với trocart ngay ở vị trí sẽ đặt
trocart đầu tiên. Mở dần qua các lớp cân cơ thành bụng cho tới lớp phúc mạc,
18
mở phúc mạc, quan sát trong ổ bụng rồi luồn trocart có đầu tù vào trong ổ bụng,
sau đó bơm khí trực tiếp qua trocart. Có thể cố định trocart vào thành bụng bằng
mũi chỉ hoặc bằng kẹp Alice ôm chặt trocart để tránh thoát CO
2
ra ngoài.
Trước đây kỹ thuật Hasson hay dùng trong trường hợp có VMC ổ

Thường chọc 2-3 trocart ở trên vệ ngang mức đường mổ Pfannenstiel
trong tam giác an toàn. Tam giác này được giới hạn bởi:
+ Đáy là nền bàng quang.
19
+ Hai bên là hai động mạch thượng vị.
• Thì 2: Quan sát các tạng trong ổ bụng và nhận định tổn thương của
buồng trứng.
- Quan sát gan, túi mật, vòm hoành, dạ dày và ruột xem có thương tổn không.
- Đánh giá hình dạng, kích thước tử cung, tính chất hai vòi tử cung và
phúc mạc vùng tiểu khung, đánh giá độ dính.
- Đánh giá tính chất khối u buồng trứng:
- Xem có đúng là khối u buồng trứng hay khối u ở cơ quan khác.
- Nhận định tính chất khối u buồng trứng:
+ Khối u có vẻ lành tính: bề mặt u trơn láng, không có nốt sùi, không
có dịch cổ trướng trong ổ bụng. Phân biệt nang cơ năng và thực thể:
▪ Nang thực thể buồng trứng:
Các mạch máu trên bề mặt nang hình răng lược.
Dây chằng tử cung buồng trứng dài.
▪ Nang cơ năng buồng trứng:
Các mạch máu trên bề mặt nang hình san hô.
Thành nang màu trong.
Dây chằng thắt lưng buồng trứng bình thường.
+ Khối u nghi ngờ ác tính: bề mặt u gồ ghề, không trơn láng, có thể có
nốt sùi, có nhiều mạch máu tân tạo, có dịch trong ổ bụng. Có thể làm sinh
thiết tức thì để khẳng định hoặc chuyển mổ mở.
• Thì 3: Phẫu thuật u nang
Thực hiện một trong các phương pháp: bóc u, cắt buồng trứng hoặc cắt
cả phần phụ tùy từng trường hợp cụ thể như đã mô tả ở phần 1.7.2.
20
CHƯƠNG 2

- Vị trí u.
- Kích thước u.
- Mức độ di động.
- Tính chất u trên siêu âm.
- Nồng độ CA-125.
- Tỉ lệ PTNS u nang buồng trứng trên tổng số phẫu thuật u nang
buồng trứng.
- Các phương pháp phẫu thuật.
- Tỉ lệ thành công: PTNS được cho là thành công khi
+ Can thiệp hoàn toàn bằng PTNS.
+ Không có tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ.
- Tỉ lệ vỡ u khi không chọc hút trước.
- Thời gian phẫu thuật.
- Kết quả giải phẫu bệnh.
- Tai biến trong và sau mổ.
- Phương pháp sử dụng kháng sinh.
22
- Thời gian trung tiện.
- Thời gian nằm viện sau mổ.
2.2.3.2. Kỹ thuật thu thập số liệu
 Lập mẫu “Phiếu thu thập số liệu” theo các biến số.
 Lựa chọn bệnh nhân có chỉ định:
- Thăm khám lâm sàng, siêu âm phát hiện u nang buồng trứng
có chỉ định phẫu thuật.
- Làm bệnh án vào viện.
- Khám tổng quát, hỏi các tiền sử nội - ngoại khoa, tiền sử sản -
phụ khoa.
- Làm các xét nghiệm cơ bản.
- Hội chẩn thông qua mổ.
- Lựa chọn những bệnh nhân có chỉ định PTNS.

≤19
20 – 24
25 – 29
30 – 34
35 – 39
40 – 44
≥ 45
Tổng số
Tuổi trung bình
Nhận xét:
3.1.2. Phân bố theo nghề nghiệp
25