Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
MỤC LỤC
Phạm Thị Mai Lớp: Bảo hiểm xã hội 48
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BHYT : Bảo hiểm y tế
BHYT TN : Bảo hiểm y tế tự nguyện
PTTT : Phương thức thanh toán
KCB : Khám chữa bệnh
HSSV : Học sinh, sinh viên
Phạm Thị Mai Lớp: Bảo hiểm xã hội 48
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
DANH MỤC SƠ ĐỒ, BẢNG BIỂU
Bảng 1: Số học sinh – sinh viên tham gia BHYT giai đoạn 1998-2009...............Error:
Reference source not found
Bảng 2: Số đối tượng tham gia BHYT TN nhân dân.........Error: Reference source not
found
Bảng 3: Số thu BHYT HSSV và BHYT TN nhân dân giai đoạn 2003-2009..............39
Bảng 4: Tình hình chi BHYT HSSV tại BHXH Việt Nam năm 2003-2009........Error:
Reference source not found
Biểu 1: Cơ cấu diện bao phủ BHYT năm 2007........Error: Reference source not found
Biểu 2: Cơ cấu diện bao phủ BHYT năm 2008........Error: Reference source not found
Biểu 3: Diện bao phủ BHYT tự nguyện nhân dân....Error: Reference source not found
Biểu 4: Tình hình thu BHYT tự ngyện.....................Error: Reference source not found
Biểu 5: Tổng chi phí KCB BHYT của đối tượng tự nguyện:. .Error: Reference source
not found
Biểu 6: Tổng chi phí KCB BHYT nội trú.................Error: Reference source not found
Biểu 7: Chi phí bình quân KCB ngoại, nội trú/thẻ...Error: Reference source not found
Biểu 8: Cân đối thu-chi BHYT tự nguyện................Error: Reference source not found

vào lý luận và thực tiễn, do vậy em đã chọn đề tài: “Bảo hiểm y tế tự nguyện
Việt Nam giai đoạn 2003-2009”.
Phạm Thị Mai Lớp: Bảo hiểm xã hội 48
1
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
Đề tài được kết cấu thành 3 chương:
Chương I : Cơ sở lý luận về bảo hiểm y tế và bảo hiểm y tế tự nguyện.
Chương II : Thực trạng triển khai bảo hiểm y tế tự nguyện Việt Nam.
Chương III : Giải pháp trong công tác triển khai bảo hiểm y tế tự nguyện
Việt Nam.
Em xin chân thành cảm ơn giáo viên hướng dẫn Ts. Nguyễn Thị Hải Đường,
chú Minh Thảo- Phó tổng giám đốc BHXH Việt Nam và các cố chú trong ban thực
hiện chính sách BHYT thuộc BHXH Việt Nam đã tận tình hướng dẫn em hoàn
thành đề tài này.

Em xin chân thành cảm ơn!
Phạm Thị Mai Lớp: Bảo hiểm xã hội 48
2
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
CHƯƠNG I
CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
1.1 LÍ LUẬN CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
1.1.1 Sự cần thiết khách quan của bảo hiểm y tế.
Con người ai cũng muốn sống khỏe mạnh, ấm no, hạnh phúc. Nhưng trong đời
người, những rủi ro bất ngờ về sức khỏe như ốm đau, bệnh tật luôn có thể xảy ra. Các
chi phí khám và chữa bệnh này không được xác định trước, mang tính đột xuất, vì
vậy cho dù lớn hay nhỏ đều gây khó khăn cho ngân quỹ mỗi gia đình, mỗi cá nhân,
đặc biệt đối với người có thu nhập thấp. không những thế, những rủi ro này còn tái
phát, biến chứng…vừa làm suy giảm sức khỏe, suy giảm khả năng lao động, vừa kéo
dài thời gian không tham gia lao động sẽ làm cho khó khăn trong cuộc sống tăng lên.

trước được và khi tình trạng ốm đau xảy ra, người bệnh phải chi trả chi phí y tế rất
lớn và đối mặt với việc không có tiền do không làm việc vì ốm đau. Bảo hiểm là một
cơ chế chuyển tiền từ lúc khỏe cần ít sang cho lúc cần nhiều - ốm. Bằng cách chia sẻ
rủi ro của mình với những người cũng mua bảo hiểm y tế, một cá nhân có thể bảo
đảm một sự bảo vệ hạn chế rủi ro tài chính do ốm đau bằng cách trả trước một khoản
phí bảo hiểm không nhiều trong từng khoảng thời gian đều đặn.
Có 2 loại hình BHYT chính là BHYT xã hội của Chính phủ (phi lợi nhuận) và
BHYT thương mại của tư nhân (có lợi nhuận).
Bảo hiểm y tế xã hội là một quỹ độc lập do Chính phủ thành lập, qui định
những quyền lợi bảo hiểm y tế rõ ràng cho người tham gia BHYT. Quỹ này thường
được gọi là BHYT quốc gia. Việc tham gia bảo hiểm y tế xã hội là bắt buộc đối với
một số nhóm dân cư nhất định và mức đóng góp được xác định dựa trên thu nhập
(khả năng chi trả) chứ không phải dựa trên mức độ rủi ro về sức khoẻ .
Mối quan hệ giữa các bên trong thị trường bảo hiểm y tế được Catherine P Conn &
Veronica Walford (1998) tóm tắt như sau: Người tham gia bảo hiểm đóng phí bảo
hiểm y tế cho cơ quan BHYT hay quỹ BHYT. Cơ quan BHYT chịu trách nhiệm thu phí
và chi trả chi phí y tế cho các cơ sở khám chữa bệnh. Cơ sở khám chữa bệnh thực hiện
các dịch vụ y tế cho người có thẻ và thanh toán chi phí với cơ quan BHYT :
Do mối quan hệ 3 bên như trên và kết hợp với các đặc trưng của khu vực y
tế nên thị trường BHYT có các đặc tính cần lưu ý so với các loại thị trường bảo
hiểm khác:
- Bất đối xứng thông tin: Trong thị trường bảo hiểm sức khỏe có hai khía cạnh
mà thông tin bất đối xứng cần nhận biết đó là: phía cầu (người tiêu dùng muốn mua
bảo hiểm) là người có nhiều thông tin hơn về giao dịch, về trạng thái sức khỏe hiện
tại hay tương lai và xu hướng sử dụng chăm sóc y tế của mình so với nhà cung cấp
bảo hiểm. Xuất phát từ đặc tính bất đối xứng thông tin mà trong thị trường bảo hiểm
y tế cũng phải đối mặt với sự chọn lọc có hại (Adverse selection) vì những người có
hay chắc chắn có bệnh sẽ cần điều trị nhiều hơn, cần nhiều thuốc hơn nhưng quỹ bảo
hiểm không có thông tin này và mức phí được xác định ở mức trung bình để bảo vệ
Phạm Thị Mai Lớp: Bảo hiểm xã hội 48

hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người lao động, các tổ chức và cá nhân để thanh
toán chi phí KCB cho người có thẻ BHYT khi họ bị ốm đau. Tôn chỉ của BHYT không
nằm ngoài mục tiêu an sinh xã hội, không vì mục tiêu lợi nhuận. Đây không là loại
hình bảo hiểm thương mại. Đặc điểm cơ bản của BHYT xã hội so với các loại hình bảo
hiểm thương mại là mức đóng góp vào khả năng thu nhập của mỗi nhóm dân cư,
Phạm Thị Mai Lớp: Bảo hiểm xã hội 48
5
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
nhưng mức hưởng thụ lại theo nhu cầu điều trị. Khi số người tham gia càng đông thì
khả năng đáp ứng quyền lợi của người tham gia BHYT càng tốt, ngược lại nếu số
người tham gia càng ít thì việc đảm bảo quyền lợi cho người tham gia cũng bị hạn chế.
Khái niệm về BHYT được trình bày trong cuốn “ từ điển bách khoa Việt Nam I”
xuất bản năm 1995, nhà xuất bản Bách khoa – trang 151 như sau: “BHYT: Loại hình
bảo hiểm do nhà nước tổ chức, quản lí nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập
thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe cho nhân dân”.
1.1.2.2 Bản chất của BHYT.
Từ những khái quát trên, cùng với những thực tế đã diễn ra trong lịch sử phát
triển BHXH, BHYT trên thế giới hơn 100 năm qua và ở nước ta hơn 13 năm nay,
chúng ta có thể phân tích đầy đủ hơn về bản chất của BHYT.
BHYT trước hết là một bộ phận quan trọng của hệ thống an sinh xã hội. Cùng
với các hệ thống an sinh xã hội và hệ thống cứu trợ xã hội, hoạt động BHYT nói riêng
và hoạt động của BHXH nói chung đã thực sự trở thành nền móng vững chắc cho sự
bình ổn xã hội. Chính vì vai trò quan trọng của BHXH, cho nên mọi quốc gia trên thế
giới hoạt động BHXH luôn do nhà nước đứng ra tổ chức thực hiện theo hệ thống pháp
luật về BHXH.
Là một chính sách xã hội, BHYT vừa mang tính chất xã hội, vừa mang bản chất
kinh tế.
- Bản chất xã hội.
BHYT là loại hình bảo hiểm vì mục tiêu an sinh xã hội. Bản chất xã hội của
BHYT được thể hiện trên các khía cạnh sau:

tiếp cận các dịch vụ y tế. BHYT mang tính xã hội là một giải pháp thực tế đưa họ tiếp
cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
Như vậy bản chất xã hội của BHYT thể hiện sự trợ giúp mang tính Nhà nước và
sự tương hỗ mang tính cộng đồng. BHYT thể hiện bản chất nhân đạo và trình độ văn
minh của xã hội phát triển.
- Bản chất kinh tế.
BHYT là một chính sách xã hội, hoạt động vì mục tiêu trợ giúp xã hội, không vì
lợi nhuận nhưng nó lại mang yếu tố kinh tế, thuộc phạm trù kinh tế – y tế. Thực hiện
BHYT có hiệu quả là thực hiện một bài toán kinh tế y tế. BHYT có chức năng làm
nhiệm vụ phân phối lại thu nhập. Có thể thấy được điều này nay chính trong bản chất
xã hội ở sự tương trợ xã hội mang tính cộng đồng của BHYT. Có hai góc độ thể hiện
chính đó là sự phân phối trực tiếp và sự phân phối gián tiếp. Phân phối trực tiếp thể
hiện ở sự chuyển phần thu nhập của người tạm thời khỏe mạnh sang người đang ốm,
của người bệnh nhẹ sang người bệnh nặng, của người trẻ sang người già yếu, thông
qua sự điều hành luân chuyển của chính phần thu nhập đóng trực tiếp cho quỹ BHYT.
Phân phối gián tiếp thể hiện ở sự hỗ trợ giữa người giàu và người nghèo, người thu
nhập cao và người thu nhập thấp.
Phạm Thị Mai Lớp: Bảo hiểm xã hội 48
7
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
1.1.2.3 Vai trò của BHYT.
BHYT là một phạm trù kinh tế tất yếu của xã hội phát triển, đóng vai trò quan
trọng không những đối với người tham gia bảo hiểm, các cơ sở y tế, mà còn là thành tố
quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hoá công tác y tế nhằm huy động
nguồn tài chính ổn định, phát triển đa dạng các thành phần tham gia KCB cho nhân
dân. Vai trò của BHYT được thể hiện như sau:
Thứ nhất: BHYT là nguồn hỗ trợ tài chính giúp người tham gia khắc phục những
khó khăn về kinh tế khi bất ngờ ốm đau, bệnh tật. Bởi vì trong quá trình điều trị bệnh
chi phí rất tốn kém ảnh hưởng đến ngân sách gia đình, trong khi đó thu nhập của họ bị
giảm đáng kể thậm chí mất thu nhập.

để sản xuất các loại thuốc đặc trị khám chữa bệnh hiểm nghèo, có điều kiện nâng cấp
các cơ sở KCB một cách hệ thống và hoàn thiện hơn, giúp người dân đi khám chữa
bệnh được thuận lợi. Đồng thời đội ngũ cán bộ y tế được đào tạo tốt hơn, cá y bác sĩ có
điều kiện nâng cao tay nghề, tích lũy kinh nghiệm, có trách nhiệm đối với công việc
hơn, dẫn đến sự quản lý dễ dàng và chặt chẽ hơn trong KCB.
Thứ sáu: Chỉ tiêu phúc lợi xã hội trong mỗi nước cúng biểu hiện trình độ phát
triển của nước đó. Do vậy, BHYT là một công cụ vĩ mô của nhà nước để thực hiện tốt
phúc lợi xã hội, đồng thời tạo nguồn tài chính hỗ trợ, cung cấp cho hoạt động chăm sóc
sức khỏe của người dân.
Thứ bảy: BHYT còn góp phần đề phòng và hạn chế những bệnh hiểm nghèo theo
phương châm “phòng bệnh hơn chữa bệnh”. Với việc kết hợp với các cơ sở khám chữa
bệnh BHYT kiểm tra sức khỏe, từ đó phát hiện bệnh hiểm nghèo và có phương pháp
chữa trị kịp thời, tránh được những hậu quả xấu.
Thứ tám: BHYT còn góp phần đổi mới cơ chế quản lý, cụ thể: Để có một lực lượng
lao động trong xã hội có thể lực và trí lực, không thể không chăm sóc cho bà mẹ và trẻ
em, không thể để người lao động làm việc trong điều kiện không đảm bảo vệ sinh, môi
trường ô nhiễm….Vì thế việc chăm lo bảo vệ sức khỏe là nhiệm vụ của mỗi người,
mỗi tổ chức, mỗi doanh nghiệp và cũng là nhiệm vụ chung của xã hội.Thông qua
BHYT, mạng lưới KCB sẽ được sắp xếp lại, sẽ không còn phân tuyến theo địa giới
hành chính một các máy móc, mà phân theo kỹ thuật. đảm bảo thuận lợi cho người
bệnh, tạo điều kiện cho họ lựa chọn cơ sở điều trị có chất lượng phù hợp.
BHYT ra đời đòi hỏi người được sử dụng dịch vụ y tế và người cung cấp dịch vụ
này phải biết rõ chi phí của một lần KCB đã hợp lí chưa, chi phí cho quá trình vận
hành bộ máy của khu vực KCB đã đảm bảo chưa, những chi phí đó phải được hạch
toán và quỹ bảo hiểm phải được trang trải, thông đó đòi hỏi cơ chế quản lý của ngành y
tế phải đổi mới, để tạo ra chất lượng mới trong dịch vụ y tế phù hợp với tiến trình đổi
mới đất nước và định hướng xã hội chủ nghĩa ở nước ta.
1.1.2.4 Chức năng của BHYT.
BHYT là một chính sách kinh tế xã hội của mỗi quốc gia, góp phần ổn định đời sống
xã hội và mang tính nhân văn cao cả. Do vậy, BHYT có một số chức năng sau:

vậy, cơ quan BHYT phải có quỹ dự phòng và phải được tính toán hợp lý. Việc đầu tư
tăng trưởng quỹ phải được thực hiện theo nguyên tắc bảo toàn và thực hiện các quy
định của pháp luật về vốn hiện hành.
1.1.3 Nội dung cơ bản của BHYT.
1.1.3.1 Đối tượng bảo hiểm y tế.
Hoạt động bảo hiểm y tế thường bao gồm: phòng bệnh, chữa bệnh và phục hồi
Phạm Thị Mai Lớp: Bảo hiểm xã hội 48
10
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
chức năng. Tùy theo tính chất và phạm vi hoạt động, BHYT ở mỗi quốc gia có tên gọi
khác nhau như bảo hiểm sức khỏe BHYT.
Dù tên gọi có khác nhau nhưng đối tượng BHYT đều là sức khỏe của người được
bảo hiểm. Có nghĩa là khi người được bảo hiểm gặp rủi ro về sức khỏe (bị ốm đau,
bệnh tật…) thì sẽ được cơ quan BHYT xem xét chi trả bồi thường.
BHYT nói riêng và bảo hiểm sức khỏe nói chung là một dịch vụ rất phổ biến trên
thế giới và được đông đảo nhân dân tham gia. Bất kì ai có sức khỏe, có nhu cầu bảo
hiểm sức khỏe đều có quyền tham gia bảo hiểm. Như vậy đối tượng tham gia BHYT là
mọi người dân có nhu cầu BHYT cho sức khỏe của mình hoặc cũng có thể là một
người đại diện cho một tập thể, một đơn vị, một cơ quan…Đứng ra kí kết hợp đồng
BHYT cho tập thể, đơn vị, cơ quan đó…Trong trường hợp này, mỗi cá nhân tham gia
BHYT tập thể sẽ được cấp một văn bản chứng nhận quyền lợi BHYT của riêng mình.
1.1.3.2 Phạm vi bảo hiểm y tế.
BHYT là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động sự
đóng góp của các cá nhân, tập thể để thanh toán chi phí cho người tham gia bảo hiểm.
Thông thường BHYT hoạt động trên cơ sở quỹ tài chính của mình, nhà nước chỉ hỗ trợ
tài chính khi cần thiết. Vì hoạt động trên nguyên tắc cân bằng thu chi như vậy, nên tuy
mọi người dân trong xã hội đều có quyền tham gia BHYT nhưng thực tế BHYT không
chấp nhận bảo hiểm cho những người mắc bệnh nan y nếu không có thỏa thuận gì
thêm.
Những người đã tham gia BHYT khi gặp rủi ro về sức khỏe (như ốm đau, bệnh

- Phân phối lại từ những người khỏe mạnh cho những người ốm đau. Tại một thời
điểm nhất định phải có sự đóng góp của một số người tham gia đủ lớn để chi trả
chi phí KCB cho một nhóm người hiện đang ốm đau. Vào thời điểm đó những
người khỏe mạnh vẫn phải đóng góp cho cộng đồng những người tham gia
BHYT.
- Phân phối lại theo thời kì từ thời kì có tình trạng sức khỏe tốt cho thời kì sức
khỏe yếu. những người khỏe mạnh vẫn phải đóng góp BHYT để dự phòng cho
những khi ốm đau, những lúc khỏe còn làm việc đóng góp cho chính bản thân
khi về già nhiều bệnh tật không có thu nhập.
Từ đây ta thấy hoạt động BHYT có những đặc thù sau:
- Người tham gia đóng góp bằng tiền nhưng khi khám chữa bệnh lại nhận được
quyền lợi bằng hiện vật, những quyền lợi này bao gồm các dịch vụ y tế như
KCB bằng các thiết bị y tế chuẩn đoán và chữa trị bệnh tật của các bác sĩ, thuốc
men và chăm sóc y tế tại bệnh viện…
- Đoàn kết tương trợ chia sẻ rủi ro quyết định phương thức hoạt động trong
BHYT. Sự chia sẻ rủi ro trong phạm vi cộng đồng những người tham gia bảo
hiểm với giá trị bằng nhau khi có cùng bệnh như nhau và với sự điều tiết xã hội.
Căn cứ vào quyền hạn và nghĩa vụ trong pháp luật quy định, hoạt động BHYT
không chỉ đảm bảo cho từng thành viên trước những lợi ích chính đáng mà còn
đảm bảo cân đối giữa tổng số đóng góp với sự thanh toán cho những rủi ro ốm
Phạm Thị Mai Lớp: Bảo hiểm xã hội 48
12
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
đau chung của từng cộng đồng. Phương thức đóng góp căn cứ vào thu nhập chứ
không căn cứ vào tuổi tác, khả năng bệnh tật, giới tính. Đây là vai trò quan trọng
của sự điều tiết công bằng xã hội theo nguyên tắc đoàn kết tương trợ cùng chia
sẻ rủi ro.
- Hoạt động BHYT luôn luôn được chính phủ các nước quan tâm tổ chức thực
hiện. Tuỳ theo điều kiện kinh tế - xã hội, mỗi nước có cách thức tổ chức BHYT
khác nhau, song đều được coi là giải pháp hữu hiệu trong công tác chăm sóc và

quy định của các văn bản quy phạm pháp luật về BHYT nhằm bảo toàn và tăng trưởng
quỹ…
1.1.4.2 Cơ chế quản lí quỹ.
quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất trong toàn hệ thống BHYT Việt Nam,
hạch toán độc lập với ngân sách nhà nước được nhà nước bảo hộ.
quỹ BHYT tự nguyện được hạch toán và quản lý độc lập với quỹ BHYT bắt buộc
nhằm phục vụ cho công tác triển khai BHYT tự nguyện.
Sau khi hình thành, quỹ BHYT được sử dụng như sau:
- Chi thanh toán chi phí y tế cho người được BHYT;
- Chi dự trữ, dự phòng dao động lớn;
- Chi đề phòng hạn chế tổn thất;
- Chi quản lý.
- …
Tỷ lệ và quy mô các khoản chi này thường được quy định trước bởi cơ quan
BHYT và có thể thay đổi theo từng điều kiện cụ thể.
Ở Việt Nam hiện nay, điều lệ BHYT ban hành kèm theo NĐ 63/2005/NĐ-CP
quy định:
- quỹ BHYT là quỹ thành phần của quỹ BHXH, được quản lý tập trung thống nhất,
dân chủ và công khai theo quy chế quản lý tài chính đối với BHXH Việt Nam.
- Bộ tài chính và bộ y tế hướng dẫn chi tiết về quản lý và sử dụng quỹ BHYT
Đối với hình thức BHYT bắt buộc, quỹ BHYT được sử dụng như sau:
- Dành 91.5% cho quỹ KCB trong đó dành 5% lập quỹ dự phòng KCB. Nếu trong
năm không sử dụng hết quỹ KCB thì kết chuyển vào quỹ dự phòng và ngược lại sẽ
bổ sung vào quỹ dự phòng.
- 8.5% cho chi phí quản lý thường xuyên của toàn hệ thống BHYT Việt Nam theo
quy định.
- Tiền tạm thời nhàn rỗi cảu quỹ BHYT được mua tín phiếu, trái phiếu kho bạc nhà
nước, các ngân hàng thương mại quốc doanh phát hành và được thực hiện các biện
pháp khác nhằm bảo tồn và tăng trưởng quỹ BHYT nhưng phải đảm bảo nguồn chi
trả cần thiết.

- Giai đoạn giám định tại cơ sở KCB: thực hiện BHYT theo loại hình
KCB ngoại trú do vậy quy trình giám định tại cơ sở khám chữa bệnh cũng
được quy định riêng cho từng loại.
- Tiếp đến là quy trình thực hiện công tác giám định đối với người bệnh
BHYT KCB đúng tuyến chuyên môn kĩ thuật và ngoài nơi đăng kí trên thẻ.
Trong quy trình này giám định viên có vai trò là cầu nối giữa cơ quan BHYT
với cơ sở y tế thông qua phối hợp với bệnh viện tổ chức mạng lưới tiếp nhận,
KCB, giải quyết BHYT cho bệnh nhân có thẻ BHYT.
- Cuối cùng là quy trình giám định BHYT phục vụ việc thanh toán trực
tiếp tại cơ quan BHYT. Trong quy trình này công việc của người giám định
viên bao gồm tiếp nhận, chi trả cho người có thẻ BHYT đi KCB do vậy áp lực
Phạm Thị Mai Lớp: Bảo hiểm xã hội 48
15
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
công việc là khá lớn. Đây là một khâu quan trọng góp phần thể hiện được chất
lượng của BHYT.
Như vậy tác dụng của giám định BHYT là nhằm mục đích đảm bảo được
quyền lợi cho người tham gia trong KCB, bên cạnh đó là kiểm soát chi phí tại các
bệnh viện. Hiện nay nước ta áp dụng phương thức thanh toán theo dịch vụ phí với
sự phát triển của BHYT thì công tác giám định hiện nay khó mà có thề hoàn thành
được nhiệm vụ của mình do việc lạm dụng quỹ là rất dễ từ cả phía người dân có
thẻ BHYT, cả từ phía cán bộ y tế. Từ đó ảnh hưởng tới quyền lợi của những người
thực sự có nhu cầu KCB, ảnh hưởng tới an toàn của quỹ BHYT.
Việc giám định dựa vào những chỉ số căn bản theo quy định của cơ quan
BHYT đánh giá tình hình KCB và chi phí KCB ngoại trú và điều trị nội trú. Trên
cơ sở số liệu thống kê chi phí tập hợp trong kì quyết toán, phát hiện những hình
thức lạm dụng từ các phía, các nguyên nhân, và các biện pháp khắc phục trong kỳ
sau. Từ chối thanh quyết toán đối với những trường hợp lạm dụng quỹ BHYT.
1.1.6 Thanh toán chi trả trong BHYT.
Chi phí y tế được quyết định bởi số lượng thuốc được kê đơn, dịch vụ y tế

phương thức được đánh giá là có khả năng khống chế chi phí y tế, dễ quản lí và có
chi phí hành chính thấp.
+ Thanh toán theo tiền thưởng: Là phương thức được sử dụng để khuyến
khích người cung cấp dịch vụ thực hiện những mục tiêu xác định, thường liên
quan đến chính sách quốc gia về y tế hoặc vì lợi ích kinh tế nhất định.
+ Thanh toán theo tỉ lệ cố định: PTTT này được sử dụng đối với các hoạt
động đầu tư tài chính nhằm đảm bảo các chi phí mua sắm máy móc và thiết bị theo
danh mục chi tiết theo thời gian nhất định. Phương thức thanh toán này được dùng
để hỗ trợ chi phí đầu tư ban đầu cho cơ sở y tế mới thành lập hoặc thay thế máy
móc và thiết bị. Mức thanh toán được tính toán dựa trên chi phí mua trang thiết bị.
Khi áp dụng PTTT này điều quan trọng là phải xây dựng danh mục và xác định
tiêu chuẩn để quản lý chất lượng trang thiết bị
+ Thanh toán lương: Theo phương thức thanh toán này là người cung cấp dịch
vụ được trả lương hàng tháng không tính đến số lượng bệnh nhân được chữa trị
mà dựa trên hợp đồng lao động giữa từng cá nhân và quỹ BHYT. PTTT này được
áp dụng thanh toán cho bác sĩ gia đình, dược sĩ, y tá…, tại các cơ sở KCB ban
đầu, đa số áp dụng ở cơ sở thuộc sở hữu của quỹ BHYT.
+ Thanh toán theo ngân sách: Theo phương thức thanh toán này người cung
cấp dịch vụ y tế được chi trả toàn bộ số tiền bao gồm tổng chi phí của các dịch vụ
và sản phẩm được cung cấp theo một thời gian nhất định, thường là một năm.
Theo PTTT này cả quỹ BHYT và người cung cấp dịch vụ y tế đều phải quan tâm
đến rủi ro do việc tăng lên các phí ngoài mong đợi như tỉ lệ ốm đau, bệnh tật. quỹ
BHYT quản lý rủi ro để các chi phí thực sữ thấp hơn ngân sách trong khi đó người
cung cấp dịch vụ quản lý rủi ro để các cho phí cao hơn ngân sách . Việc xác định
Phạm Thị Mai Lớp: Bảo hiểm xã hội 48
17
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
ngân sách thường dựa trên chi phí trước đó, hoặc chi phí thực tế hiện tại của người
cung cấp dịch vụ. Ngân sách có thể cố định hoặc không cố định theo thỏa thuận
giữa quỹ BHYT và người cung cấp dịch vụ.

bệnh riêng theo yêu cầu riêng của bản thân như: Tự chọn thầy thuốc, tự chọn
Phạm Thị Mai Lớp: Bảo hiểm xã hội 48
18
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
buồng bệnh, tự chọn cơ sở khám, tự chọn các dịch vụ y tế, khám chữa bệnh
vượt tuyến chuyên môn kĩ thuật theo quy định của bộ y tế…Thì quỹ bảo hiểm
y tế chỉ thanh toán cho người bệnh bảo hiểm y tế chi phí khám, chữa bệnh
theo giá viện phí hiện hành của cơ sở y tế nhà nước theo tuyến chuyên môn kĩ
thuật phù hợp với quy định của Bộ Y Tế và trong phạm vi quyền lợi quy định
của điều lệ BHYT hiện hành.
1.1.7 BHYT tự nguyện.
Bảo hiểm y tế tự nguyện được xác định là cơ sở để thực hiện BHY toàn dân là
một hình thức BHYT được áp dụng cho người có thu nhập thấp không đủ điều
kiện tham gia BHYT bắt buộc hoặc BHYT tư nhân, do người dân tự nguyện
tham gia.
Như vậy đối với bất kì một quốc gia nào khi mới triển khai BHYT, hoặc khi
chưa triển khai được BHYT toàn dân hay BHYT cộng đồng thì đối tượng tham
gia bắt buộc chỉ chiếm một phần nào đó trong xã hội chỉ bao gồm những người
có thu nhập ổn định và những đối tượng được nhà nước cấp tiền tham gia BHYT,
phần còn lại sẽ không được tham gia BHYT, đây sẽ là gánh nặng rất lớn cho họ
bởi phần lớn là những người có thu nhập không ổn định như lao động tự do, học
sinh, sinh viên… Để góp phần nâng cao công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe
của những đối tượng này, để đảm bảo công bằng trong chăm sóc sức khỏe của
mọi tầng lớp dân cư trong xã hội thì việc triển khai BHYT tự nguyện là rất cần
thiết. Mặt khác ngân sách nhà nước chi cho y tế hàng năm có hạn, mà chi phí
chữa bệnh ngày một tăng cao do vậy việc thực hiện BHYT TN sẽ là giải pháp
hiệu quả cho toàn ngành y tế trong chăm sóc sức khỏe nhân dân.
Bảo hiểm y tế tự nguyện có những điểm khác biệt so với bảo hiểm y tế bắt
buộc như sau:
- Đặc điểm nổi bật của BHYT tự nguyện chi phối quá trình tổ chức thực hiện

thức BHYT tự nguyện rất phong phú và đa dạng ở mỗi quốc gia, không thể áp
đặt hoặc sao chép nguyên bản mô hình ở nước này cho nước khác và ngay
trong một nước cũng thường không có sự giống nhau về mô hình triển khai
BHYT tự nguyện khi thực hiện ở những vùng mà có sự khác nhau về điều kiện
kinh tế xã hội hoặc phong tục tập quán…
Mặc dù có nhiều hạn chế và khó khăn khi thực hiện các mô hình BHYT tự
nguyện nhiều năm nay đều khẳng định: BHYT tự nguyện là bước quá độ, là
bước tập dượt cần thiết để tiến tới BHYT toàn dân…Trong giai đoạn đầu triển
khai BHYT thì đối tượng bắt buộc tham gia có phạm vi rất hẹp chỉ bao gồm
những người có thu nhập ổn định do đó mà phạm vi những đối tượng không đủ
điều kiện tham gia BHYT là rất đông, phần lớn trong xã hội , BHYT TN sẽ
đáp ứng được nhu cầu tham gia của những người này từ đó góp phần nâng cao
công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho mọi người dân trong xã hội. Do
không có tính chất bắt buộc như trong như trong BHYT bắt buộc nên BHYT
TN thực hiện được gọi là thành công phụ thuộc rất lớn vào đường lối chính
Phạm Thị Mai Lớp: Bảo hiểm xã hội 48
20
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
sách và quan điểm của mỗi quốc gia trong phát triển sự nghiệp bảo vệ sức
khỏe cho nhân dân nước mình. Mặt khác tùy vào điều kiện kinh tế xã hội mà
mỗi nước chọn cho mình một cách riêng để thực hiện bởi để thực hiện thành
công không phải là dễ mà đó là cả một quá trình. Quá trình đó là quá trình đưa
khái niệm BHYT tự nguyện vào trong nhận thức của mọi người dân trong xã
hội, khi họ hiểu rằng tham gia BHYT TN họ và gia đình của họ sẽ được an
toàn, được bảo vệ trước những rủi ro ốm đau bệnh tật thì họ sẽ tự giác tham
gia. Một khi có đông đảo người trong xã hội tham gia thì khả năng đáp ứng
cho số ít những người bị ốm đau bệnh tật là rất tốn, kể cả khi mà cùng với sự
tăng trưởng của nền kinh tế chi phí KCB đang tăng lên một cách chóng mặt thì
một cá nhân khó mà có thể tự trang trải mọi chi phí cho mình lúc lâm bệnh và
trong giai đoạn phục hồi.

mức hưởng và mức đóng trong từng giai đoạn.
Ngoài nắm bắt được những đặc thù của mô hình bảo hiểm này để phát huy được
những ưu điểm và hạn chế những khuyết điểm vốn có thì một điều không thể thiếu
đó là vai trò của nhà nước trong tổ chức thực hiện BHYT tự nguyện:
BHYT nói chung và BHYT tự nguyện nói riêng luôn luôn cấn có sự can thiệp của
nhà nước, biểu hiện cụ thể là:
- Nhà nước xây dựng chính sách, xây dưng luật BHYT, thiết kế chương trình BHYT
tự nguyện chung của quốc gia thông qua hàng loạt chính sách quy định về điều kiện
triển khai, đối tượng mức đóng và ban hành các văn bản dưới luật hướng dẫn các địa
phương thực hiện;
- Nhà nước thực hiện việc quản lý giám sát hoạt động của cả thống làm BHYT tự
nguyện;
- Nhà nước phân cấp việc đào tạo, tổ chức huấn luyện đội ngũ cán bộ làm BHYT tự
nguyện;
- Cuối cùng bằng nguồn ngân sách to lớn, nhà nước thực hiện bao cấp một phần mức
phí, bao cấp dịch vụ y tế có chi phí lớn, bổ sung và hỗ trợ chi phí hoạt động điều
hành quỹ BHYT tự nguyện.
Thực tế ở Việt Nam, vấn đề này đã được nhà nước cụ thể là hệ thống BHXH quan
tâm và triển khai đồng bộ bằng cơ chế phân phối và quản lý quỹ BHXH nói chung,
quỹ BHYT nói riêng.
Nhưng để lâu dài, để có thể tiến tới mục tiêu mọi người dân đều có BHYT, điều
cốt yếu không thể chỉ là việc tăng cường vận động tuyên truyền, không chỉ là việc xã
hội hóa BHYT mà vai trò quyết định là tiềm lực kinh tế cả nước, hậu thuẫn vững
chắc và khả thi để hỗ trợ mức đóng cho người dân từ ngân sách nhà nước, nhất là đối
tượng cận nghèo và lao động tự do. Chỉ khi có sự hỗ trợ của nhà nước về chính sách,
định hướng và kinh phí, đặc biệt là trong thời gian đầu triển khai và một số năm tiếp
theo, hoạt động BHYT tự nguyện mới có cơ hội phát triển một cách bền vững, là tiền
đề để tiến tới BHYT toàn dân.
1.2 Kinh nghiệm thực hiện BHYT tự nguyện tại một số nước trên thế giới.
Từ khi bảo hiểm y tế ra đời cho đến nay, loại hình BHYT tự nguyện tồn tại và