Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC
CHÂM TRIỆU TÚ
TÌNH TRẠNG THIẾU VITAMIN A TIỀN LÂM SÀNG
Ở TRẺ SUY DINH DƢỠNG THẤP CÒI 6-36
THÁNG TUỔI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
TẠI HUYỆN PHỔ YÊN, TỈNH THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Y học dự phòng
Mã số: 60.72.01.63
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Hƣớng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN MINH TUẤN Thái Nguyên, 2012

CED
Chronic Energy Deficiency
DALYs
Disability Adjusted Life Years
ĐVQT
Đơn vị Quốc tế
HPLC
High Performent liquid
chromatography
(Máy sắc ký lỏng hiệu năng cao)
IVACG
Nhóm tƣ vấn vitamin A Quốc tế
NKHH
Nhiễm khuẩn hô hấp
SD
Độ lệch chuẩn
SDD
Suy dinh dƣỡng
VTM
Vitamin
WHO
Tổ chức Y tế thế giới
YNSKCĐ
Ý nghĩa sức khỏe cộng đồng


2.4. Phƣơng pháp thu thập số liệu và cách đánh giá 27 4
2.5. Phƣơng pháp xử lý số liệu 29
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 29
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30
3.1. Tình trạng thiếu vitamin A tiền lâm sàng của trẻ 6-36 tháng tuổi tại
huyện Phổ Yên, tỉnh Thái Nguyên 30
3.2. Kiến thức, thực hành của ngƣời mẹ về phòng chống suy dinh dƣỡng và
thiếu vitamin A tại huyện Phổ Yên 33
3.3. Một số yếu tố liên quan tới tình trạng thiếu vitamin A tiền lâm sàng
của trẻ 6-36 tháng tại huyện Phổ Yên 39
Chƣơng 4. BÀN LUẬN 43
4.1. Tình trạng thiếu vitamin A của trẻ 6-36 tháng tuổi. 43
4.2. Kiến thức, thực hành của ngƣời mẹ về phòng chống thiếu vitamin A và
suy dinh dƣỡng. 45
4.2.1. Kiến thức của ngƣời mẹ về phòng chống thiếu vitamin A và suy
dinh dƣỡng. 45
4.2.2. Thực hành của ngƣời mẹ về phòng chống thiếu vitamin A 47
4.3. Yếu tố nguy cơ liên quan đến thiếu vitamin A . 49
4.3.1. Suy dinh dƣỡng và thiếu vitamin A. 49
4.3.2. Thiếu máu với thiếu vitamin A. 50
4.3.3. Bệnh nhiễm khuẩn. 51
4.3.4. Kiến thức, thực hành dinh dƣỡng của bà mẹ. 51
KHUYẾN NGHỊ 56
TÀI LIỆU THAM KHẢO 57
PHỤ LỤC
Phụ lục 1. Bộ công cụ thu thập số liệu
Phụ lục 2. Dụng cụ đo nhân trắc

Bảng 3.1.
Nồng độ Retinol huyết thanh trung bình ở trẻ SDD và không
SDD thấp còi

30
Bảng 3.2.
Tỷ lệ thiếu VTM A tiền lâm sàng ở trẻ 6-36 tháng SDD và
không SDD thể thấp còi

30
Bảng 3.3.
Tỷ lệ thiếu VTM A tiền lâm sàng ở trẻ 6-36 tháng theo giới
31
Bảng 3.4.
Tỷ lệ thiếu VTM A tiền lâm sàng ở trẻ 6-36 tháng theo nhóm
tuổi

32
Bảng 3.5.
Tỷ lệ thiếu VTM A tiền lâm sàng ở trẻ 6-36 tháng theo dân
tộc

32
Bảng 3.6.
Thông tin chung về đối tƣợng phỏng vấn
33
Bảng 3.7.
Hiểu biết của ngƣời mẹ về tác dụng của VTM A
34
Bảng 3.8.

thiếu VTM A tiền lâm sàng của trẻ 6-36 tháng tuổi

39
Bảng 3.17.
Mối liên quan giữa thực hành của ngƣời mẹ với tình trạng
thiếu VTM A tiền lâm sàng của trẻ 6-36 tháng tuổi

39
Bảng 3.18.
Mối liên quan giữa thiếu máu với tình trạng thiếu VTM A tiền
lâm sàng của trẻ 6-36 tháng tuổi

40
Bảng 3.19.
Mối liên quan giữa SDD với tình trạng thiếu VTM A tiền lâm
sàng của trẻ 6-36 tháng tuổi
41
Bảng 3.20.
Mối liên quan giữa NKHH với tình trạng thiếu VTM A tiền
lâm sàng của trẻ 6-36 tháng tuổi……………………………

41
Bảng 3.21.
Mối liên quan giữa tiêu chảy với tình trạng thiếu VTM A tiền
lâm sàng của trẻ 6-36 tháng tuổi

42 7

ngƣời, đặc biệt là trẻ em. Vitamin A đóng vai trò quan trọng trong chức năng
nhìn, tăng trƣởng và phát triển cơ thể tạo biểu mô (da, mắt, hô hấp, tiêu hóa,
tiết niệu), và chức năng miễn dịch [10]. Thiếu Vitamin A là một trong những
bệnh thiếu dinh dƣỡng nguy hiểm nhất ở trẻ em không chỉ gây ra bệnh khô
mắt dẫn đến hậu quả mù lòa mà còn liên quan chặt chẽ với suy dinh dƣỡng,
làm giảm sự phát triển cơ thể, tăng nguy cơ mắc bệnh nhiễm trùng và tăng tỷ
lệ tử vong ở trẻ. Ở một số nƣớc đang phát triển, thiếu vitamin A là một trong
những nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em. Những nghiên cứu gần đây
đã khẳng định: bằng biện pháp bổ sung vitamin A, có thể làm giảm tỉ lệ tử
vong khoảng 23% và giảm 70% tỉ lệ mù lòa [5],[9],[10],[19].
Ngày nay với nỗ lực của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), Quỹ Nhi đồng
liên Hiệp Quốc, và nhóm tƣ vấn vitamin A Quốc tế (IVACG), thiếu vitamin A
ở mức độ nặng hầu nhƣ đã đƣợc kiểm soát [48]. Tuy nhiên, ở nhiều quốc gia,
đặc biệt là các nƣớc đang phát triển, thiếu vitamin A vẫn còn là vấn đề sức
khỏe cộng đồng. Ƣớc tính trên thế giới có hơn 127 triệu trẻ em tiền học
đƣờng bị thiếu vitamin A và 4,4 triệu trẻ bị khô mắt [44]. Hầu hết trong số
thiếu vitamin A và khô mắt thuộc vùng Châu Phi và Đông Nam Á
[41],[48],[57].
Tại Việt Nam, từ khi chƣơng trình phòng chống thiếu vitamin A đƣợc
triển khai trên cả nƣớc, tỷ lệ thiếu vitamin A thể lâm sàng đã đƣợc giảm dƣới
mức có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng. Tuy nhiên, thiếu Vitamin A tiền lâm
sàng (retinol < 0,7 µmol/L) ở trẻ em dƣới 5 tuổi tại 6 tỉnh đại diện Việt Nam
năm 2006 là 29,8%, ở mức nặng về ý nghĩa sức khỏe cộng đồng [15],[28].
Thiếu vitamin A tiền lâm sàng cũng gây nên những hậu quả nghiêm trọng về 2
sức khỏe cho trẻ nhƣ chậm phát triển thể lực, giảm khả năng miễn dịch, dễ
mắc bệnh nhiễm trùng khi lớn hơn sẽ gây chậm phát triển trí tuệ, khi trƣởng
thành gây giảm năng suất lao động cho cá nhân và xã hội [14],[17].

nhau nhƣ aldehyde (retinal), acid (retinoic acid). Retinol có thể chuyển hóa
thành tất cả các chất trong họ VTM A, ngoại trừ β-caroten. Retinoic acid là
chất cuối cùng trong quá trình chuyển hóa VTM A vì nó không thể chuyển
ngƣợc lại thành các dạng VTM A khác. Retinoic liên quan đến sự phát triển
của cơ thể, biệt hóa tế bào nhƣng không tham gia vào quá trình nhìn nhƣ
retinal, hoặc quá trình sinh sản nhƣ retinol.
Hình 1.1. Công thức hóa học của retinol và một số dạng hoạt động khác [33]. 4
Những dạng hoạt tính sinh học của VTM A (retinol và retinal este) chỉ
có ở những thức ăn có nguồn gốc động vật. Mặc dù vậy, có nhiều thực vật
giàu carotenoid, tiền chất của VTM A. Có tới trên 600 loại carotenoid đƣợc
tìm thấy từ thực vật nhƣng chỉ có 50 loại có thể chuyển hóa thành VTM A.
Phần lớn các carotenoid đƣợc tìm thấy từ các thức ăn có nguồn gốc thực vật
đó là: β-caroten, α-caroten, β-crytoxanthin, lycopen, lutein, zeaxanthin. Trong
số đó, nguồn cung cấp VTM A quan trọng là β-caroten, α-caroten, β-
crytoxanthin. Một số loại không có giá trị sinh học của VTM A nhƣng lại có
vai trò chống oxy hóa [21].
1.1.2. Chức năng sinh lý của VTM A
1.1.2.1. Tham gia vào chức năng cảm nhận thị giác
Đây là chức năng đƣợc xác định rõ nhất của VTM A. VTM A dƣới
dạng all-trans retinol đƣợc phát tán bởi máu đến biểu mô màu võng mạc, ở đó
nó đƣợc este hóa để dự trữ, hoặc đồng phân hóa thành 11 - cis retinol rồi tiếp
tục bị oxi hóa thành 11 - cis retinal. 11 cis retinal đƣợc chuyển tới tế bào cảm
nhận ánh sáng hình que hoặc hình nón. Ở đoạn phía ngoài của tế bào hình que
trong võng mạc, 11 - cis retinal kết hợp với protein gắn ở màng tế bào, opsin,
để tạo thành rodopsin, tham gia quá trình nhìn ở điều kiện độ chiếu sang thấp.
Những phức hợp tƣơng tự nhƣ vậy xuất hiện trong tế bào hình nón để chia 3
iodopsin đặc hiệu với sự hấp thu tối đa khác nhau để dẫn đến tế bào hình nón

trỉnh sự phát triển của các mô trong hệ cơ - xƣơng. Một cơ chế có thể xảy ra
đối với sự tác động lên tăng trƣởng là: cả VTM A và retinoic acid gây ra sự
giải phóng nhanh của AMP vòng và tiết hóc môn tăng trƣởng 6
1.1.2.6. Chức năng sinh sản
Hiện tại, cơ chế hoạt động của VTM A trong sinh sản chỉ là những hiểu
biết ban đầu. Ở động vật thí nghiệm, dƣờng nhƣ retinol cần cho sự sinh tinh
bình thƣờng ở chuột đực và đề phòng hoại tử nhau thai, tiểu bào thai ở chuột
cái [5].
Tóm lại: Chức năng nhìn và phát triển của VTM A là 2 chức năng
tƣơng đối độc lập, acid retinoid tham gia vào phát triển nhƣng không tham gia
vào chức năng nhìn của mắt. Hình 1.2. Vai trò sinh lý của VTM A [33] 7
1.1.3. Vai trò VTM A đối với sự tăng trưởng ở trẻ em
Trẻ thiếu VTM A thƣờng thấp và đôi khi gầy so với trẻ khỏe mạnh
cùng lứa tuổi. Sự khác biệt giữa 2 nhóm trẻ này hiển nhiên là do các yếu tố
trực tiếp và gián tiếp tác động. Tình trạng SDD và nhiễm khuẩn thƣờng kèm
theo với thiếu VTM A. Thiếu VTM A làm gia tăng tần suất và mức độ nặng
của nhiễm khuẩn, và nhiễm khuẩn trở lại làm tăng thiếu VTM A và tình trạng
dinh dƣỡng chung (vòng xoắn nhiễm khuẩn-suy dinh dƣỡng) [51].
1.1.3.1. Cân nặng theo chiều cao
Trẻ bị khô giác mạc hầu nhƣ luôn luôn bị gầy mòn, phản ánh toàn trạng
yếu kém của trẻ. Điều này đã đƣợc ghi nhận từ vì thế kỷ trƣớc. Trong một số

(năm tuổi)
1-3
4-6
7-9
400
450
500
Nam vị thành niên (tuổi)
10-18
600
Nữ vị thành niên (tuổi)
10-18
600
Nam trƣởng thành
(tuổi)
19-60
>60
600
600
Nữ trƣởng thành
(tuổi)
19-60
>60
500
600
Phụ nữ mang thai
Bà mẹ cho con bú

800
850

1.2.2. Định lượng Retinol huyết thanh
Gibson, R.S. từ năm 1990 đã đƣa ra phƣơng pháp định lƣợng retinol
huyết thanh đƣợc tóm tắt theo quy trình sau [39]:
Tách VTM A: Máy sắc ký lỏng hiệu năng cao (HPLC- performent
liquid chromatography). Tách VTM A qua cột nhồi silicagen:
Sắc ký: Pha thƣờng có ký hiệu SI , Pha đảo Rp 18, Pha động với hệ
dung môi gồm một hỗn hợp N-Hexan 90 ml +Dicloromethal 10 ml +
izoprropanol 1 ml. 10
Kiểm tra pick (tách VTM A) xem có chính xác không bằng Detector
khối phổ (MS) Chuẩn bị VTM A theo chuẩn của SIGMA Mỹ. Detector
huỳnh quang bƣớc sóng kích thích Ex = 333 nm. Bƣớc sóng huỳnh quang
470 nm [53].

1.2.3. Đánh giá về mặt lâm sàng
1.2.3.1 Các biểu hiện khi trẻ bị thiếu VTM A
Thiếu VTM A nhẹ làm giảm phát triển cơ thể, tăng nguy cơ mắc bệnh
nhiễm khuẩn đặc biệt là nhiễm khuẩn đƣờng tiêu hóa (tiêu chảy) và nhiễm
khuẩn đƣờng hô hấp (viêm đƣờng hô hấp). Thiếu VTM A nặng ngoài việc
làm giàm sức đề kháng của cơ thể, trẻ kém phát triển còn gây nên các tổn
thƣơng ở mắt. Các tổn thƣơng đó nếu không đƣợc phát hiện sớm và điều trị
kịp thời có thể dẫn đến mù lòa vĩnh viễn. Triệu chứng lâm sàng của thiếu
VTM A tiến triển nhƣ sau (theo sự phân loại của WHO) [5],[24],[27].
Biểu hiện sớm nhất là quáng gà (Ký hiệu là XN): Quáng gà là hiện
tƣợng giảm thị lực trong điều kiện thiếu ánh sáng. Khi chiều chập chọang tối
(lúc gà lên chuồng), trẻ mắc bệnh thƣờng trở nên nhút nhát, chỉ ngồi yên tại
chỗ, không dám đi lại hoặc chạy theo bạn đùa nghịch. Những đứa trẻ lớn hơn
khi bị bệnh thƣờng đi lại khó khăn vào buổi tối, hay vấp ngã, hay va vấp vào

giảm thị lực hoặc gây mù lòa không hồi phục [24].
Tổn thương đáy mắt do khô mắt (ký hiệu là XF): là tổn thƣơng của võng
mạc do thiếu VTM A, biểu hiện tình trạng thiếu VTM A mãn tính. Tổn thƣơng
thƣờng gặp ở trẻ tuổi đi học có thể kèm theo quáng gà. Soi đáy mắt thấyhình ảnh
võng mạc xuất hiện các chấm nhỏ màu trắng hoặc vàng rải rác, dọc theo các
mạch máu võng mạc. Điều trị bằng VTM A sẽ hồi phục nhanh [24]. 12
1.2.3.2. Các mức độ thiếu VTM A trên lâm sàng
Thiếu VTM A có biểu hiện toàn thân, song biểu hiện ở mắt vẫn là đặc
hiệu hơn cả. Các mức độ thiếu VTM A trên lâm sàng theo WHO nhƣ sau [4].
Quáng gà : XN
Khô kết mạc: X1A
Vệt Bitot: X1B
Khô giác mạc: X2 A
Loét giác mạc dƣới 1/3 và trên 1/3 diện tích: X3A, X3B
Sẹo giác mạc: XS
Tổn thƣơng đáy mắt của bệnh khô mắt: XF
Khi tỷ lệ mắc bệnh của một trong 4 chỉ tiêu lâm sàng nhƣ quáng gà trên
1%, vệt Bitot trên 0,5%, khô giác mạc/ loét giác mạc/ nhũn giác mạc trên
0,001 % và sẹo giác mạc trên 0,05% số trẻ ở một cộng đồng thì có thể xem
nhƣ ở nơi đó có vấn đề sức khoẻ [4],[5]. Dấu hiệu quáng gà chỉ đánh giá ở trẻ
trên 2 tuổi hoặc lớn hơn là rõ, còn trẻ dƣới 2 tuổi rất khó biết vì bà mẹ không
phát hiện đƣợc vì trẻ nhỏ phát triển chƣa đầy đủ, trẻ đi chƣa vững [31].
1.2.4. Đánh giá về mặt tế bào học
Khi thiếu VTM A, tế bào kết mạc và giác mạc bị sừng hoá. Kĩ thuật áp
kết mạc để đánh giá tình trạng sừng hoá của các tế bào này cho phép chẩn
đoán sớm tình trạng thiếu VTM A. Khi một quần thể có số trẻ em trên 20% có
dấu hiệu bất thƣờng đƣợc xem nhƣ nơi đó có vấn đề sức khoẻ cộng đồng

µmol/l)
Không
Vùng ranh
giới
200-400
10-20
10-20 (0,35-
0,70 µmol/l)
Có thể có biểu hiện
chậm lớn, ăn kém
ngon, giảm sức đề
kháng với nhiễm trùng
Vùng bệnh
lý
Dƣới 200
Dƣới 10
Dƣới 10
(<0,35
µmol/l)
Xuất hiện các biểu hiện
lâm sàng (quáng gà,
nhũn giác mạc)

1.3. Thực trạng thiếu VTM A trên thế giới và Việt Nam hiện nay
1.3.1. Thực trạng thiếu VTM A trên thế giới
Thiếu VTM A và bệnh khô mắt là vấn đề có ý nghĩa sức khoẻ cộng
đồng tại 37 nƣớc trên thế giới. Theo số liệu của tổ chức Y tế thế giới, tỷ lệ
thiếu VTM A ở ngƣỡng đƣợc coi là sức khoẻ cộng đồng, có thể hoặc ở mức
độ quốc gia hay một số vùng trong các nƣớc ở Châu Phi nhƣ Ethiopia,
Malawi, Mali, Niger, Nigeria, Ghanda, Zambia ; châu Mỹ nhƣ Brazin, Haiti;

(3,70-13,7)
ụng Nam
49,9
(45,1-54,8)
91,5
(82,6-100)
Chõu u
19,7
(9,7-29,6)
5,81
(2,87-8,75)
ụng a Trung Hi
20,4
(13,2-27,6)
13,2
(8,54-17,9)
Tõy Thỏi Bỡnh Dng
12,9
(12,3-13,5)
14,3
(13,6-14,9)
Ton cu
33,3
(31,1-35,4)
190
(178-202)
* Khong tin cy 95%
T l thiu VTM A tin lõm sng trờn th gii l 33,3% (190 triu
ngi). Nghiên cứu về VTM A đã đ-ợc các tác giả trên thế giới tiến hành từ
nhiều năm nay và đã đ-a ra nhiều giải pháp can thiệp có hiệu quả toàn cầu.

YNSKC). Thiu VTM A mc tin lõm sng vn gõy nhng tỏc hi v sc
khe tr em nh chm phỏt trin th lc, thiu ht min dch v c bit l 16
khả năng tiềm ẩn dễ phát triển thành biểu hiện lâm sàng khi có yếu tố nguy cơ
phối hợp.
Tổng điều tra dinh dƣỡng năm 2009-2010 cho thấy độ bao phủ viên
nang VTM A tƣơng đối cao ở Việt Nam (79,3% trẻ em và 61,7 % bà mẹ cho
con bú) [30]. Biểu hiện tổn thƣơng thiếu VTM A thể lâm sàng trên trẻ em và
phụ nữ cho con bú thấp dƣới mức quy định về sức khỏe cộng đồng. Tuy
nhiên, về những chỉ tiêu tiền lâm sàng, mức VTM A huyết thanh và VTM A
trong sữa thấp dƣới ngƣỡng quy định của Tổ chức Y tế thế giới của nƣớc ta
còn ở mức nặng, nghiêm trọng (56,3% VTM A sữa thấp; 10,8% VTM A
huyết thanh thấp). Đánh giá tình trạng VTM A đƣợc thực hiện trong năm
2000 - 2001 bằng các xét nghiệm hàm lƣợng retinol huyết thanh trẻ em và
trong sữa mẹ kết quả cho thấy thiếu VTM A tiền lâm sàng ở trẻ em Việt Nam
hiện có cả ở mức độ nhẹ, vừa và nặng tùy theo vùng (trung bình 14,2%, dao
động từ 4,2% - 21,9% ở trẻ dƣới 5 tuổi có VTM A huyết thanh < 0,7 µmol/l).
Tỷ lệ mắc cao nhất ở các tỉnh vùng Núi phía Bắc, miền Trung và một số tỉnh
Tây Nguyên [17].
Theo WHO, biện pháp bổ sung viên nang VTM A liều cao chỉ ngừng
lại khi các yếu tố đảm bảo cho sự bền vững của chƣơng trình nhƣ khẩu phần
ăn đảm bảo đủ nhu cầu, bệnh nhiễm khuẩn hạ thấp, tỷ lệ suy dinh dƣỡng hạ
thấp xuống mức nhẹ, kiến thức và thực hành dinh dƣỡng của ngƣời chăm sóc
trẻ đạt mức khá, tỷ lệ nuôi con bằng sữa mẹ cao [17]. Nƣớc ta chƣa đạt đƣợc
các yếu tố bền vững này.
Nghiên cứu của Nguyễn Công Khẩn, Nguyễn Xuân Ninh 2006. trên
1175 trẻ dƣới 5 tuổi trên 6 tỉnh/thành: Bắc Kạn, Bắc Ninh, Hà Nội, Huế, Đắc
Lắc, An Giang năm 2006. Tỷ lệ VTM A huyết thanh thấp vẫn tồn tại ở mức

18.9
17
61.8
41.8
24.8
18.4
29.8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
An Giang Bắc Ninh Bắc Kạn Đăk Lăk Huế Hà Nội TB
BiÓu ®å 1.1. Tû lÖ V TM A huy Õt thanh thÊp theo tØnh - n¨m
2006
%
14.5
15.1
20.9
7.9
17.2
12.3
0
5
10
15