i

DANHăM CăCH ăVI TăT T
- BMI: Body mass index (ch s kh i c thể)
- BV: B nh vi n
- BVPS: B nh vi n ph s n
- BVĐK: B nh vi n đa khoa
- CSSKSS: Chăm sóc s c kh e sinh s n
- NC: Nghiên c u
- OR: Odd Ratio ( Tỷ su t chênh )
- PN: Ph nữ
- PNMT: Ph nữ mang thai
- TYT: Tr m y t
- TSG: Ti n s n gi t
- SDD: Suy dinh d

ng

- SDDTE: Suy dinh d

ng trẻ em

- SS: S sinh
- SSNC: S sinh nhẹ cơn
- UNICEF: United nations Chidren’s Found
( Quỹ nhi đ ng liên h p qu c )
- WHO: World Health Organization
( T ch c Y t th giới )


ii

2.1.3. Th i gian nghiên c u .................................................................... 33
2.2. Ph ng pháp nghiên c u...................................................................... 33
2.2.1. Thi t k nghiên c u....................................................................... 33
2.2.2. Ph ng pháp chọn m u ................................................................. 34
2.2.3. Bi n s trong nghiên c u .............................................................. 35
2.2.4. Các b ớc triển khai nghiên c u .................................................... 35
2.2.5. Kỹ thu t áp d ng trong nghiên c u ............................................... 36
2.2.6. Các bi n pháp h n ch sai s ........................................................ 37
2.2.7. Xử lý s li u .................................................................................. 37
2.2.8. Khía c nh đ o đ c trong nghiên c u ............................................ 37
CH NG 3. K T QU NGHIÊN C U ....................................................... 39


iii

3.1. Thực tr ng s sinh nhẹ cơn t i b nh vi n huy n Bình Giang, t nh H i
D ng năm 2013 ......................................................................................... 39
3.2. M t s y u t liên quan đ n tình tr ng s sinh nhẹ cơn t i đ a bƠn
nghiên c u ................................................................................................... 46
3.2.1. M i liên quan giữa s sinh nhẹ cơn vƠ m t s đ c tính c a ng i
mẹ ............................................................................................................ 46
3.2.2. M i liên quan giữa s sinh nhẹ cơn vƠ tình tr ng trẻ khi sinh ...... 49
3.2.3. M i liên quan giữa s sinh nhẹ cơn vƠ m t s y u t trong th i kỳ
mang thai .................................................................................................. 50
CH NG 4. BÀN LU N. ............................................................................ 55
4.1. Thực tr ng s sinh nhẹ cơn t i huy n Bình Giang, t nh H i D ng năm
2013 ............................................................................................................. 55
4.2. M t s y u t liên quan đ n tình tr ng s sinh nhẹ cơn t i b nh viên
huy n Bình Giang t nh H i D ng ............................................................. 62
K T LU N ..................................................................................................... 73

41

3.5. Tỷ l s sinh nhẹ cơn theo giới tính

42

3.6. Tỷ l s sinh nhẹ cơn theo tu i thai khi sinh

42

3.7. Tỷ l s sinh nhẹ cơn theo s con hi n có c a bƠ mẹ

43

3.8. Tỷ l s sinh nhẹ cơn theo tu i c a mẹ

43

3.9. Tỷ l s sinh nhẹ cơn theo ngh nghi p c a mẹ

44

3.10. Tỷ l s sinh nhẹ cơn theo n i

45

c a mẹ

3.11. Liên quan giữa tỷ l SSNC với s con hi n có c a mẹ


3.19. Liên quan giữa tỷ l SSNC với cơn n ng c a mẹ tr ớc có thai

50

3.20. Liên quan giữa SSNC với tỷ l mắc b nh c a mẹ khi có thai

51

3.21. Liên quan giữa tỷ l SSNC ti n sử sinh con nhẹ cơn

51

3.22. Liên quan giữa tỷ l SSNC với tình tr ng qu n lý thai nghén

52

3.23. Liên quan giữa tỷ l SSNC với s lần đi khám thai c a mẹ

52

3.24. Liên quan giữa tỷ l SSNC với vi c u ng viên sắt c a mẹ

53


v

3.25. Liên quan giữa tỷ l SSNC với tăng cơn c a mẹ khi có thai

54


45

3.6. M i liên quan giữa tu i mẹ vƠ s sinh nhẹ cơn

47

3.7. M i liên quan giữa s sinh nhẹ cơn vƠ s lần khám thai c a mẹ

53


vii


1

Đ TăV NăĐ
Trẻ đẻ nhẹ cơn (có cơn n ng s sinh d ới 2500gam) lƠ m t trong những
v n đ s c khoẻ sinh s n đ
t i Vi t Nam.
lần

c quan tơm hƠng đầu trên toƠn th giới cũng nh

các n ớc đang phát triển tỷ l sinh nhẹ cơn lƠ 17%, cao g p 2

các n ớc phát triển. Thực t 96% sinh nhẹ cơn x y ra

các n ớc đang

ng đ n tỷ l s sinh nhẹ cơn nh : Ch đ dinh d

ng, s c khoẻ

c a bƠ mẹ khi mang thai, tu i c a mẹ khi mang thai, tu i thai khi sinh,...
Vi t nam, Chính ph đƣ ban hƠnh vƠ cho triển khai thực hi n nhi u
ch

ng trình chăm sóc s c khoẻ trẻ em mang tính chi n l

hƠnh đ ng Qu c gia v dinh d
v dinh d

c nh k ho ch

ng giai đo n 1996-2000; chi n l

c Qu c gia

ng giai đo n 2001-2010; k ho ch hƠnh đ ng vƠ nuôi d

nh giai đo n 2006 - 2010,... H n 10 năm qua, tình tr ng dinh d
Vi t Nam đƣ đ

ng trẻ

ng trẻ em

c c i thi n m t cách tích cực nh tỷ l s sinh nhẹ cơn trên




3

CH

NGă1.

T NGăQUAN TÀIăLI U
1.1.ăMộtăs ăkháiăni m
1.1.1. Sơ sinh nhẹ cân

S sinh nhẹ cơn đ

c tính khi có các đ c điểm sau:

+ Trẻ đẻ s ng ( Từ tuần thai th 22 vƠ đẻ có d u hi u s ng: nh p th ,
nh p tim, cử đ ng )
+ Cơn n ng lúc sinh < 2500 gam [1]
1.1.2. Phân loại sơ sinh nhẹ cân

Theo WHO phơn lo i trọng l
+ Trẻ th p cơn: Trọng l

ng trẻ s sinh nhẹ cơn lúc đẻ nh sau [2]

ng lúc mới đẻ từ 2000 gam đ n 2499 gam.

+ Trẻ r t th p cơn: lƠ trẻ có trọng l




4

- Khóc to, điểm Apgar trên 8 trong những phút đầu tiên.
- Sắc da mƠu h ng.
- Th đ u, nh p th 40 - 60 lần / phút.
- Tiêu hoá: Bú khoẻ, không nôn, a phơn su ngay trong ngƠy đầu.
- Không có d t t bẩm sinh.
- Ti n sử s n khoa: th i gian chuyển d d ới 12 gi , v
n ớc i trong, không có mùi, mẹ đẻ th

i d ới 6 gi ,

ng.

1.2.ăL chăs ăv năđ ăs ăsinhănh ăcơn
S sinh nhẹ cơn bắt ngu n từ những giai đo n l ch sử khác nhau c a
các bác sỹ s n khoa vƠ nhi khoa.
T ch c Y t Th giới (WHO) đƣ l y m c 2500 gam lƠm trọng l
chuẩn khi trẻ đ

c sinh ra lƠ c s để phơn bi t trẻ thi u tháng. Có nhi u tiêu

chuẩn khác nhau đƣ đ

c nghiên c u trọng l

ng, s đo, đáp ng sinh lý, d u


ch t khác nhau c a hai nhóm y mƠ ng

i ta phơn l p nhóm kém phát triển

trong tử cung khác hẳn với nhóm trẻ thi u tháng thực th mƠ tr ớc khia ng
ta th

ng góp chung lƠ nhóm thi u tháng. Trọng l

ng tr ớc kia đ

tiêu chuẩn duy nh t đánh giá lƠ thai thi u tháng nh ng gi đơy ng

i

c coi lƠ
i ta cho lƠ

không th a đáng nữa mƠ khi nghiên c u thai thi u tháng ho c thai kém phát


5

triển trong tử cung với m t s sinh ph i dựa trên c s t ng h p c a c tu i
thai vƠ trọng l

ng khi sinh [3], [31].

1.3.ăCácăgiaiăđo năphátătri năc aătrẻăth iăkỳăbƠoăthai
* Giai đoạn phát triển phôi

để có năng l

c ăn u ng đ ch t dinh d

ng

ng cho thai nhi phát triển, đ ng th i có sự tích lũy năng l

ng

d ới d ng m dự trữ t o đi u ki n t t cho vi c t o sữa sau nƠy. Các bƠ mẹ ăn
u ng không đ ch t, ph i lao đ ng n ng nhọc, không có th i gian ngh ng i
ho c ti p xúc với môi tr
thai nhi gơy hi n t

ng đ c h i,… s

nh h

ng đ n sự phát triển c a

ng để non, đẻ nhẹ cơn [1], [24],[25].

* Dựa vào tuổi thai phân loại trẻ sơ sinh [2, [24].
- S sinh đ tháng: lƠ những trẻ đ

c sinh ra khi có tu i thai từ 37 tuần

đ n 41 tuần
- S sinh thi u tháng: lƠ những trẻ lúc sinh có tu i thai d ới 37 tuần

c. Khi m t bƠo thai b

ng c thể s hình thƠnh m t sự thích nghi v chuyển hoá. Tình

tr ng thi u dinh d

ng kéo dƠi trong th i kỳ bƠo thai s d n đ n cơn n ng s

sinh th p, vòng đầu vƠ chi u dƠi c thể th p h n. Các nghiên c u
cho th y những ph nữ b suy dinh d
đƣ sinh ra những ng

HƠ Lan

ng trong th chi n th II (1939-1945)

i con v sau nƠy r t nh y c m với b nh đái tháo đ

ng,

tăng huy t áp vƠ b nh m ch vƠnh.
Đi u ki n đầu tiên để nuôi con khoẻ lƠ ng

i ph nữ mang thai cần có

s c khoẻ t t, con đẻ ra không d ới 2500 gam vƠ sau đẻ mẹ có đ sữa nuôi
con. Mu n v y ph i ăn u ng b i d
bú. Các ch t dinh d

ng trong khi có thai vƠ th i kỳ cho con

ng trực ti p đ n con từ khi còn lƠ bƠo thai cho đ n khi trẻ


7

M c dù có nhi u ho t đ ng, nhi u ch
kh e ng

ng trình h tr chăm sóc s c

i dơn nói chung vƠ ph nữ tu i sinh đẻ, ph nữ mang thai đem l i

nhi u k t qu nh ng tình tr ng thi u năng l

ng, thi u vi ch t v n còn ph

bi n vƠ đơy lƠ nguyên nhơn chính d n đ n s sinh có cơn n ng th p. Đi u tra
toƠn qu c năm 2006 c a Vi n Dinh d
mang thai thi u máu dinh d
d

ng Qu c gia cho th y 37,6% ph nữ

ng. Đi u tra năm 2008 c a Trung tơm Dinh

ng ThƠnh ph H Chí Minh cho th y 72,8% ph nữ mang thai b thi u I
t. Thi u năng l

ng tr


t

ng đ

ng với ăn thêm m t bát c m đầy m i ngƠy.

Các tác gi cũng nghiên c u cho th y m i liên quan ch t ch giữa năng
l

ng trong khẩu phần, m c tăng cơn c a mẹ vƠ cơn n ng trẻ s sinh (HƠ Huy

Khôi, 1989; Lê Di m H
khi năng l

ng, 1991; Susser, 1982; Tumazon, 1987) trong đó

ng c a khẩu phần th p, lƠm cho m c tăng cơn c a mẹ cũng th p

kéo theo cơn n ng s sinh cũng th p.


8

1.4.2. Nhu cầu bổ sung chất đạm và chất béo

Khi bƠ mẹ mang thai nhu cầu v ch t béo vƠ ch t đ m tăng cao, m t
phần ch t đ m cần thi t cho quá trình t o máu, phát triển c a các t ch c
trong c thể c a mẹ nh tử cung, vú vƠ ch t đ m ti t ra sữa cho sự phát triển
c a con sau khi đ


ng ăn thêm đ

c khuy n cáo

lƠ 400mg m i ngƠy trong su t th i gian mang thai [2].
+ Sắt: Thi u sắt lƠ d ng thi u dinh d

ng th

mang thai. Tỷ l mắc b nh thi u máu thi u sắt
đ ng từ 5 đ n 15% Hoa kỳ vƠ lên đ n 20 - 80%

ng g p nh t
ng

ng

i mẹ

i mẹ mang thai dao

các n ớc đang phát triển.

Vi t Nam k t qu đi u tra toƠn qu c năm 1995 cho th y tỷ l thi u máu thi u
sắt

bƠ mẹ mang thai lƠ 53%. Có những bằng ch ng lƠ tình tr ng thi u máu

thi u sắt



c báo cáo, n u thực phẩm ăn kém vƠ ch đ ăn nghiêm ng t toƠn

rau qu . Thi u k m lƠ nguyên nhơn gơy vô sinh, sẩy thai, sinh non vƠ sinh giƠ
tháng, ch t gần ngƠy sinh vƠ sinh không bình th
cáo hƠng ngƠy cho ng

ng. Theo khẩu phần khuy n

i mẹ mang thai lƠ 15 mg k m m i ngƠy.

1.4.4. Nhu cầu bổ sung các vitamin

+ Vitamin A: Vitamin A có vai trò đ c bi t trong ho t đ ng th giác vƠ
tham gia lƠm gi m nhi m khuẩn trong c thể, thi u vitamin A s d n tới tăng
tỷ l mắc b nh nhi m khuẩn vƠ tử vong, gơy khô mắt, có thể d n đ n mù loƠ
vĩnh vi n n u không đ
d

c đi u tr . Đ i với ng

i ph nữ có ch đ dinh

ng t t, không cần ph i b sung vitamin A trong su t th i kỳ mang thai.

Trong 3 tháng đầu c a thai kỳ, đi u nƠy th m chí ph i tránh vì tăng nguy c
d d ng cho thai nhi. Đ i với ng
vitamin A lƠ m t ch t dinh d

i ph nữ có ch đ dinh d

i mẹ để giúp các mô lớn

nhanh. Thi u mƣn tính acid folic còn ph bi n, nh t lƠ ng

i dơn

các n ớc


10

đang phát triển. Thi u acid folic

ng

i mẹ có thể d n đ n thi u cơn trẻ s

sinh. Acid folic còn có vai trò cần thi t xung quanh sự th thai để b o v
ch ng l i những khi m khuy t c a ng thần kinh [2].
1.5.ăĐánhăgiáătìnhătr ngădinhăd ngăc aăph ăn ătrongăth iăkỳămangăthai
Hi n nay, để đánh giá v tình tr ng dinh d ng c a ph nữ trong th i kỳ
mang thai th
mẹ - ng

ng đ

c áp d ng khá ph bi n lƠ dựa vƠo m c tăng cơn c a bƠ

ng phơn lo i tình tr ng dinh d



+ Thai 3 tháng đầu:

Tăng kho ng 1 kg

+ Thai 3 tháng giữa:

Tăng kho ng 4 - 5 kg

+ Thai 3 tháng cu i:

Tăng kho ng 5 - 6 kg.

Để theo dõi m c tăng cơn, ng

i ph nữ khi mang thai ph i đ

khám thai đ nh kỳ ít nh t m i quý 1 lần để có những tiên l
những l i khuyên k p th i trong phòng ch ng suy dinh d
khi còn trong bƠo thai.

c cơn vƠ

ng vƠ nh n đ

c

ng cho con ngay từ





12

2,1%; Tơy Nguyên lƠ 5,8%; Đông Nam B lƠ 2,5%; Đ ng bằng sông Cửu Long
lƠ 3,7%.
* Năm 2008: ToƠn qu c lƠ 3,4%; Vùng Đông Bắc lƠ 2,9%; Tơy Bắc lƠ
4,2%; Đ ng Bằng sông H ng: 2,3%; Bắc Trung B : 2,7%; Nam Trung B lƠ
2,3%; Tơy Nguyên lƠ 6,0%; Đông Nam B lƠ 3,0%; Đ ng bằng sông Cửu Long
lƠ 3,5%.
* Năm 2009: ToƠn qu c lƠ 3,2%; Vùng Đông Bắc lƠ 3,4%; Tơy Bắc lƠ
3,2%; Đ ng Bằng sông H ng: 4,4%; Bắc Trung B : 2,5%; Nam Trung B lƠ
2,5%; Tơy Nguyên lƠ 5,9%; Đông Nam B lƠ 2,7%; Đ ng bằng sông Cửu Long
lƠ 3,7%.
1.7. Một số nghiên cứu liên quan đến tỷ lệ sơ sinh nhẹ cân
Theo T ch c Y t th giới (WHO) có tới 54% tử vong trẻ em d ới 5 tu i
liên quan đ n suy dinh d

ng. Tình tr ng suy dinh d

vƠ trong những năm đầu c a cu c đ i có nh h
thể lực y u, khi tr
nh

nh h

ng x u đ n phát triển trí tu ,

ng thƠnh lƠ những lao đ ng y u đu i, những ng


bƠ mẹ trong từng th i kỳ thai. Thi u h t dinh d
đƣ ch ng minh đ

c lƠ có nh h

ng c a

ng trong th i kỳ mang thai

ng nghiêm trọng đ n phát triển thai nhi.

Gần ½ s ph nữ mang thai b thi u máu

các m c đ khác nhau, vi c b


13

xung viên sắt vƠ ăn u ng đa d ng các ch t dinh d

ng đầy đ trogn th i kỳ có

thai có vai trò quan trong trong vi c gi m thi u s sinh nhẹ cơn.
Theo Lê Th Thanh Nguyên khi kh o sát các tr

ng h p s sinh có cơn

n ng th p trong 6 tháng đầu năm 2006 t i khoa s n c a b nh vi n Đa khoa
Bình D


i ph nữ trong

ng đ n s sinh nhẹ cơn, đ i với những bƠ mẹ

có m c cơn tăng trong su t th i kỳ có thai d ới 6 kg có nguy c s sinh nhẹ
cơn cao g p 32 lần ph nữ có cơn tăng trên 6 kg, tuy v y không có sự khác
bi t v tỷ l s sinh nhẹ cơn c a các bƠ mẹ tăng từ 6 - 9 kg với các bƠ mẹ tăng
trên 9 kg trong th i kỳ có thai [16].
Đầu năm 2008, t p chí Lancet (Lancet January 2008), t p chí r t có uy
tín v y học trên th giới đƣ công b m t lo t bƠi t ng quan v phòng ch ng
suy dinh d

ng trẻ em dựa vƠo phơn tích các k t qu nghiên c u bằng ch ng.


14

Các k t lu n cho th y th i c “VƠng” để can thi p có hi u qu lƠ th i kỳ
mang thai vƠ 2 năm đầu tiên c a cu c đ i. Sau th i gian đó, suy dinh d
có thể gơy ra các t n th
tr

ng

ng không h i ph c cho sự phát triển v sau đ n tu i

ng thƠnh [41], [43], [49].
T i h i th o qu c gia xơy dựng k ho ch hƠnh đ ng chăm sóc s c khoẻ

s sinh tháng 8 năm 2004 cho th y tử vong s sinh chi m ¾ t ng s tử vong

lƠ 7,4%. Theo nghiên c u c a Ph m Gia Lai v m t s y u t liên quan đ n
suy dinh d

ng trẻ em t i Thái Bình năm 2008 cho th y dinh d

ng c a mẹ

trong th i kỳ mang thai có m i liên quan đ n tình tr ng dinh d

ng c a trẻ.

Những bƠ mẹ có tình tr ng dinh d

ng trong th i kỳ mang thai t t thì con có


15

tình tr ng dinh d

ng t t h n. Những bƠ mẹ trong th i gian mang thai tăng

d ới 8 kg thì con có nguy c suy dinh d

ng cao g p 1,52 lần so với những

bƠ mẹ tăng cơn từ 8 kg tr lên; những đ a trẻ có cơn n ng s sinh d ới 2500
gam có nguy c SDD cao g p 5,62 lần so với trẻ có cơn n ng 2500 gam tr
lên [12].
Theo nghiên c u c a Vũ Minh HƠ v nguyên nhơn ch t chu sinh t i

nhẹ cơn th

ng g p lƠ:

+ Sự tăng tr
h

ng, môi tr

ng trong 3 tháng đầu, 3 tháng giữa thai kỳ ch y u b nh

ng b i kh năng phát triển liên quan đ n di truy n c a thai. Nhi m trùng

trong tử cung ho c ti p xúc với các ch t đ c h i x y ra trong giai đo n phơn
chia t bƠo có thể lƠm thay đ i kh năng phát triển c a thai.


16

+ Quá trình tăng tr
cung c p ch t dinh d

ng c a thai 3 tháng cu i nh h

ng ch y u b i

ng qua rau thai. Do đó, chúng có thể b nh h

ng b i



* Tuổi mẹ
M i liên quan giữa tu i mẹ vƠ s sinh nhẹ cơn đ

c ch ng minh qua

nhi u nghiên c u cho th y: các bƠ mẹ có tu i d ới 20 vƠ trên 35 có nguy c
cao đẻ con nhẹ cơn [10], [15], [44].
Các bƠ mẹ với c thể phát triển ch a hoƠn thi n thì thai nghén s lƠ
gánh n ng cho c thể, h n nữa họ còn thi u ki n th c v thai nghén, v dinh
d

ng,…các bƠ mẹ trên 35 tu i thì các ch c năng sinh s n trong c thể đang


17

gi m sút, ch u tác đ ng c a các y u t b nh t t, tơm lý cũng nh gánh vác
công vi c n ng h n.
* Chiều cao của mẹ: Mẹ có chi u cao th p liên quan đ n khung ch u
hẹp, đẻ khó, bi n ch ng khi đẻ, đẻ trẻ nhẹ cơn vƠ chu sinh cao [1], [59].
* Mức tăng cân trong thời gian mang thai: Cơn n ng c a trẻ tăng lên
trong quá trình mang thai ph n ánh dinh d

ng c a mẹ. Đơy lƠ m t y u t

quan trọng để can thi p nhằm gi m tỷ l swo sinh nhẹ cơn. M c tăng cơn lý
t

ng cho các bƠ mẹ trong su t quá trình mang thai lƠ 10-12kg. Trong đó 3


c huy đ ng dần dần do thai vƠ vi c nuôi con sau đó. M t khác những
i ph nữ có nhi u con thì đi u ki n chăn sóc dinh d

ng vƠ ngh ng i

đ c bi t trong th i kỳ mang thai cũng r t h n ch nên dự trữ năng l
thai phát triển b thi u h t d gơy suy dinh d

ng cho

ng cho trẻ ngay trong th i kỳ

bƠo thai [11].
* Một số yều tố xã hội của mẹ
Ngh nghi p, đ a d lƠ hai y u t ph n ánh tình tr ng kinh t , m c thu
nh p gia đình, y u t giáo d c, đơy không ph i lƠ những nguyên nhơn trực
ti p mƠ nguyên nhơn gián ti p d n đ n vi c trẻ nhẹ cơn.


18

N n kinh t xƣ h i th p luôn đ ng hƠnh với vi c gi m đi u ki n ti p c n các
d ch v chăm sóc s c kh e, dinh d

ng kém, đi u ki n s ng th p, lao đ ng quá s c vƠ

b nh t t…đó lƠ những y u t lƠm tăng nguy c sinh trẻ nhẹ cơn [4], [5], [32], [34].

* Một số bệnh lý của mẹ ảnh hưởng đến sơ sinh nhẹ cân


ng tim, TB tăng 34%. Nh ng ch y u tăng huy t t

ng, Hematocrit h .

- T th tim thay đ i: Nằm bè ra do tử cung chèn vƠo, vì v y các m ch
máu lớn b hẹp nhẹ d n đ n tim ph i lƠm vi c trrong đi u ki n khó khăn h n.
Đ i với thai ph kh e m nh có thể thích nghi d dƠng với những thay
đ i v tuần hoƠn do thai nghén gơy ra, còn với thai ph b b nh tim, năng
l

ng dự trữ vƠ kh năng thích nghi kém h n nên thai nghén lƠ m t “ gánh

n ng” đ i với tim b b nh. Trong quá trình phát triển thai nghén tim d b các
bi n c nh : suy tim ho c m c đ suy n ng h n,

huy t ph i,

gan d n đ n

có thể phù ph i c p, lo n nh p vƠ huy t kh i…
-

nh h

ng c a b nh tim lên thai nghén

Do r i lo n huy t đ ng vƠ không bƣo hòa oxy

mẹ gơy thi u oxy mƣn,