BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
NGHIÊN CỨU MỘT SỐ CHỈ SỐ HUYẾT ĐỘNG
CỦA ĐỘNG MẠCH THẬN VÀ MỨC LỌC CẦU THẬN
Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hà Nội – 2014
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
NGHIÊN CỨU MỘT SỐ CHỈ SỐ HUYẾT ĐỘNG
CỦA ĐỘNG MẠCH THẬN VÀ MỨC LỌC CẦU THẬN
Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT
CHUYÊN NGÀNH: NỘI THẬN – TIẾT NIỆU
MÃ SỐ: 62.72.01.46
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hà Nội – 2014
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận án này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ của nhiều tập thể
và cá nhân các nhà khoa học trong ngành.
Trước hết tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:
- Ban Giám hiệu Học viện quân Y
- Ban Giám đốc Bệnh viện 103
- Ban Giám đốc Bệnh viện E
- Bộ môn Nội Tim mạch – Thận - Khớp – Nội tiết Học viện quân Y
- Khoa Thận – Lọc máu Bệnh viện 103
- Phòng Đào tạo sau đại học Học viện quân Y
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
- PGS.TS Hà Hoàng Kiệm - Người Thầy đã dành cho tôi tất cả sự hướng
dẫn tận tình, giúp đỡ, động viên trong suốt thời gian tôi học tập, nghiên cứu và
hoàn thành luận án.
- PGS.TS Đinh Thị Kim Dung - Người Thầy đã tận tình chỉ bảo, động

Danh mục biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. TĂNG HUYẾT ÁP VÀ TỔN THƯƠNG THẬN DO TĂNG
HUYẾT ÁP
3
1.1.1. Tăng huyết áp 3
1.1.2. Tổn thương thận do tăng huyết áp 5
1.2. BIẾN ĐỔI MỨC LỌC CẦU THẬN Ở BỆNH NHÂN TĂNG
HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT
11
1.2.1. Quá trình lọc máu ở cầu thận 11
1.2.2. Biến đổi mức lọc cầu thận do tăng huyết áp 14
1.2.3. Nghiên cứu biến đổi mức lọc cầu thận ở bệnh nhân
tăng huyết áp nguyên phát
16
1.3. BIẾN ĐỔI HUYẾT ĐỘNG MẠCH THẬN Ở BỆNH NHÂN
TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT VÀ PHƯƠNG PHÁP
SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH THẬN
18
1.3.1. Tuần hoàn tại thận 18
1.3.2. Các phương thăm dò động mạch thận 20
1.3.3. Siêu âm doppler mạch thận 20
1.3.4. Nghiên cứu siêu âm Doppler mạch thận ở bệnh nhân
tăng huyết áp nguyên phát ở Việt Nam và trên thế giới
24
CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng tham gia nghiên cứu 27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 28

3.4.2. Liên quan mức lọc cầu thận với các thông số 72
3.4.3. Liên quan của chỉ số RI, PI 73
CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN 75
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 75
4.1.1. Đặc điểm tuổi 75
4.1.2. Đặc điểm giới tính 76
4.2. ĐẶC ĐIỂM TĂNG HUYẾT ÁP, RENIN MÁU,
MICROALBUMIN NIỆU VÀ MỨC LỌC CẦU THẬN
77
4.2.1. Trị số huyết áp 77
4.2.2. Biến đổi nồng độ renin máu 79
4.2.3. Dấu hiệu microalbumin niệu 81
4.2.4. Biến đổi mức lọc cầu thận 85
4.3. BIẾN ĐỔI CÁC THÔNG SỐ HUYẾT ĐỘNG ĐỘNG MẠCH
THẬN
89
4.3.1. Biến đổi vận tốc dòng máu thận 89
4.3.2. Biến đổi lưu lượng dòng máu thận 90
4.3.3. Biến đổi chỉ số trở kháng (RI) và chỉ số mạch đập (PI) 92
4.4. LIÊN QUAN LƯU LƯỢNG DÒNG MÁU THẬN VÀ MỨC
LỌC CẦU THẬN VỚI HUYẾT ÁP, NỒNG ĐỘ RENIN MÁU
CHỈ SỐ TRỞ KHÁNG MẠCH MÁU THẬN
95
4.4.1. Liên quan lưu lượng dòng máu thận và tăng huyết áp 95
4.4.2. Liên quan lưu lượng dòng máu thận và mức lọc cầu
thận
97
4.4.3. Liên quan lưu lượng dòng máu thận và chỉ số trở kháng
RI
98

(Thay đổi chế độ ăn cho bệnh thận)
MLCT : Mức lọc cầu thận
NO : Nitrit oxide
PI : Pulsatility Index ( Chỉ số mạch đập)
RI : Resistance Index (Chỉ số trở kháng )
STMT : Suy thận mạn tính
THA : Tăng huyết áp
TNF : Tumor necrosis factors (Yếu tố hoại tử khối u)
Vs : Velocity systolic (Tốc độ dòng tâm thu)
Vd : Velocity diasystolic ( Tốc độ dòng tâm trương)
Vm : Velocity mean ( Tốc độ dòng trung bình)
DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
3.1. Tuổi và giới tính của hai nhóm nghiên cứu 42
3.2. Tuổi trung bình 43
3.3. Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, huyết áp trung
bình
44
3.4. Huyết áp theo nhóm tuổi 44
3.5. Giai đoạn tăng huyết áp 45
3.6. Nồng độ renin (mg/l) theo tuổi 45
3.7. Tỷ lệ bệnh nhân tăng, giảm nồng độ remin máu (mg/l) 46
3.8. Nồng độ renin máu theo microalbumin niệu 48
3.9. Đặc điểm microalbumin niệu 48
3.10. Tỷ lệ microalbumin niệu theo thời gian tăng phát hiện
tăng huyết áp
49
3.11. Tỷ lệ bệnh nhân có microalbumin niệu theo giai đoạn
tăng huyết áp
49

tuổi
59
3.25. Vận tốc dòng máu (cm/s) đo tại nhu mô thận theo giai
đoạn tăng huyết áp
59
Bảng Tên bảng Trang
3.26. Vận tốc dòng máu (cm/s) đo tại nhu mô thận theo
microalbumin niệu
60
3.27. So sánh vận tốc (cm/s) dòng máu đo tại 3 vị trí 60
3.28. Đặc điểm lưu lượng dòng máu hai thận (ml/phút) 61
3.29. Lưu lượng dòng máu thận phải và trái theo tuổi 62
3.30. Lưu lượng dòng máu thận theo giai đoạn tăng huyết áp 63
3.31. RI, PI đo tại gốc động mạch thận 64
3.32. RI,PI đo tại gốc động mạch thận theo nhóm tuổi và giai
đoạn tăng huyết áp
65
3.33. RI,PI đo tại rốn thận 66
3.34. RI, PI đo tại rốn thận theo nhóm tuổi và giai đoạn tăng
huyết áp
66
3.35. RI, PI đo tại nhu mô thận 67
3.36. RI, PI đo tai nhu mô thận theo tuổi và giai đoạn tăng
huyết áp
67
3.37. Chỉ số RI, PI tại các vị trí ở hai thận 68
3.38. Lưu lượng dòng máu thận (ml/phút) theo microalbumin
niệu
69
Bảng Tên bảng Trang

47
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình Tên hình ảnh Tran
g
2.1. Hình ảnh Doppler mạch thận đo ở gốc động mạch thận 35
2.2. Hình ảnh Doppler mạch thận đo ở rốn thận 36
2.3. Hình ảnh Doppler mạch thận đo ở nhu mô thận 37
ĐẶT VẤN ĐỀ
Báo cáo của trung tâm dự phòng và kiểm soát bệnh tật Hoa kỳ năm 2014
(CDC) công bố hiện nay có khoảng 10% dân số tức là hơn 20 triệu người bị mắc
bệnh thận mạn tính. Trong đó có 113 nghìn người suy thận giai đoạn cuối phải
điều trị thay thế. Nguyên nhân chính của bệnh lý thận là tăng huyết áp và đái
tháo đường. 30% số người đái tháo đường có tổn thương thận và 20% số người
tăng huyết áp có tổn thương thận. Sự gia tăng số lượng bệnh nhân tăng huyết áp
và đái tháo đường dẫn tới tỉ lệ người bị suy thận trong thời gian tới sẽ rất cao.
Tăng huyết áp vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của bệnh thận mạn tính. Biến
chứng suy thận để lại di chứng nặng nề ảnh hưởng chất lượng cuộc sống người
bệnh, là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Theo USRDS 2005 tăng huyết áp
chiếm 27% nguyên nhân suy thận giai đoạn cuối đứng thứ hai trong các nguyên
nhân, chỉ sau đái tháo đường 51%, trong khi viêm cầu thận mạn là 21%, bệnh
nang thận 3%. Ở nước ta số người tăng huyết áp ngày một tăng. Theo điều tra
Đặng Văn Chung năm 1960, tỷ lệ tăng huyết áp ở Việt Nam là 2 – 3%, nhưng
đến năm 1992 tỷ lệ tăng huyết áp đã tăng lên đến 11,7%, cho đến năm 2011 theo
điều tra của Viện Tim Mạch (Việt Nam) thì tỷ lệ tăng huyết áp đã là 16,05%.
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), ở Việt Nam, tăng huyết áp là một yếu tố
quan trọng đứng thứ hai trong các yếu tố nguy cơ làm tăng số bệnh nhân mắc
bệnh thận sau này.
Tăng huyết áp làm lưu lượng dòng máu thận tăng, áp lực mao mạch cuộn
cầu thận tăng lên. Lâu dài cấu trúc thận bị biến đổi, các thành mạch máu dày
hơn, kích thích hoạt hóa quá trình tái cấu trúc. Khoảng cách giữa các sợi protein

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TĂNG HUYẾT ÁP VÀ TỔN THƯƠNG THẬN DO TĂNG HUYẾT ÁP
1.1.1. Tăng huyết áp
Huyết áp động mạch phụ thuộc vào lưu lượng tim ( ) và sức cản ngoại vi
(R). Ở người bình thường, huyết áp tương đối ổn định nhờ các cơ chế điều hòa
bằng thần kinh và thể dịch. Tăng huyết áp xảy ra khi tăng lưu lượng tim hoặc tăng
sức cản ngoại vi, hoặc tăng cả hai yếu tố trên mà các cơ chế điều hòa của cơ thể
không còn hiệu lực [19], [32], [68].
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới, một người lớn được gọi là
tăng huyết áp khi huyết áp tối đa ≥ 140 mmHg và/ hoặc huyết áp tối thiểu ≥ 90
mmHg [25].
1.1.1.1. Biến chứng của tăng huyết áp
- Biến chứng động mạch: Giai đoạn đầu: chỉ có tăng trương lực đơn thuần, áp
lực lòng mạch tăng. Giai đoạn sau: có tổn thương, thể phổ biến là xơ các tiểu
động mạch làm hẹp lòng hoặc tắc nghẽn gây tăng thêm sức cản ngoại vi. Ở giai
đoạn này, có thể có thêm các mảng xơ vữa động mạch. Sự phối hợp giữa hai
bệnh tăng huyết áp và xơ vữa động mạch thúc đẩy sự phát triển của nhau và càng
làm nặng thêm tình trạng bệnh [42], [56], [125].
- Biến chứng động mạch võng mạc mắt: có 4 độ:
• Độ 1: Các động mạch hẹp lòng, dáng cứng.
• Độ 2: Động mạch cứng bắt chéo tĩnh mạch, dấu hiệu Gunn (+).
• Độ 3: Xuất tiết và chảy máu võng mạc.
• Độ 4: Phù gai thị.
- Biến chứng tim: Tăng huyết áp gây tăng áp lực trong thất trái dẫn đến phì đại
cơ tim, làm tăng nhanh tiến triển của xơ vữa động mạch vành. Việc kết hợp tăng
yêu cầu và giảm cung cấp oxy cơ tim gây ra thiếu máu cơ tim dẫn đến tỷ lệ cao
nhồi máu cơ tim, đột quỵ, loạn nhịp và suy tim. Những biến chứng tại tim do tăng
huyết áp là: giảm chức năng thất trái; phì đại thất trái; bệnh lý mạch vành; nhồi
máu cơ tim; suy tim xung huyết.

Nam là 2 - 3%. Năm 1982, theo điều tra của Phạm Khuê và cộng sự, tỷ lệ tăng
huyết áp chung là 1,95% và ở người trên 60 tuổi tỷ lệ tăng huyết áp là 9,2%. Đến
năm 1992, theo điều tra dịch tễ của Trần Đỗ Trinh và cộng sự, chọn mẫu trên
36000 người ở 8 vùng sinh thái thì tỷ lệ tăng huyết áp tại Việt Nam đã tăng lên
11,7%. Tiếp sau đó điều tra năm 1999 của Phạm Gia Khải và cộng sự, tỷ lệ tăng
huyết áp ở Hà Nội tăng lên là 16,05%. Điều tra gần đây nhất (2008) của Viện
Tim mạch trên phạm vi cả nước thì tỷ lệ tăng huyết áp tại nước ta là 25,1% trong
số những người từ 25 tuổi trở lên. Năm 1992, Trần Đỗ Trinh khảo sát trên 1716
người bị tăng huyết áp thì 67,5% không biết bệnh, 15% biết bệnh nhưng không
điều trị, 13,5% điều trị nhưng thất thường và không đúng cách, chỉ có 4% là điều
trị đúng. Năm 2002, Phạm Gia Khải và cộng sự điều tra 5012 người từ 25 tuổi
trở lên ở 4 tỉnh miền Bắc Việt Nam kết quả là 23% biết đúng các nguy cơ của
bệnh tăng huyết áp. Trong 818 người được phát hiện có tăng huyết áp, chỉ có 94
người là dùng thuốc và tỷ lệ huyết áp được khống chế tốt là 19,1% [12], [24].
1.1.2.Tổn thương thận do tăng huyết áp
Các tổn thương ban đầu là những tổn thương chức năng diễn ra trong một
thời gian rất dài, hồi phục được nếu được điều trị, chỉ đến giai đoạn muộn, phát
triển xơ hoá mới xuất hiện các tổn thương thực thể của các mạch thận và xơ teo
dần hai thận. Trong bệnh tăng huyết áp, cung lượng thận giảm nhưng độ lọc cầu
thận vẫn duy trì giúp cho thận giữ được chức năng, nhưng về lâu dài tổn thương
nặng dần và suy thận giai đoạn cuối [4], [17].
Bệnh thận mạn tính theo định nghĩa của hội thận học Hoa kỳ 2012 [88] là
tình trạng tổn thương thận liên tục kéo dài biểu hiện bằng dấu hiệu tổn thương
mô bệnh học, dấu hiệu albumin niệu kéo dài, biến đổi hình ảnh thận, suy giảm
mức lọc cầu thận dưới 60 ml/phút.
Các giai đoạn bệnh thận mạn tính:
- Giai đoạn 1: tổn thương thận, mức lọc cầu thận không đổi hoặc tăng trên 90
ml/phút.
- Giai đoạn 2: tổn thương thận, mức lọc cầu thận giảm nhẹ 60-90 ml/phút.
- Giai đoạn 3: mức lọc cầu thận giảm trung bình 30-59 ml/phút.

+
sẽ gây tăng điều hòa
nNOS và COX-2, tăng tổng hợp prostaglandin PGs và catecholamine, kích hoạt
sự tổng hợp cAMP, từ đó renin được tạo ra ở tế bào cận tủy thận. Tăng vận
chuyển NaCl làm giảm nồng độ ATP và tăng nồng độ ADO. ADO sẽ khuếch tán
tới tế bào cận tủy thận, bất hoạt AC và sự tạo renin thông qua protein G
i
của thụ
thể A
1
. Sự tăng vận chuyển NaCl trong vết đặc cũng có thể tăng hiện tượng xuất
bào của ATP và do vậy có thể gây ra hiện tượng ức chế sự tiết renin trực tiếp qua
thụ thể P2Y và hoạt hóa lộ trình G
q
-PLC-IP
3
-Ca
2+
ở tế bào cận tủy thận. AngII
tuần hoàn cũng có thể bất hoạt sự tiết renin thông qua thụ thể AT
1
. Renin là yếu
tố quyết định số lượng AngII sẽ được tạo ra. Nó được tổng hợp, dự trữ và tiết
vào trong hệ tuần hoàn động mạch thận bởi các tế bào hạt cận tủy thận nằm trên
thành của động mạch vào cầu thận.
Có nhiều loại xét nghiệm renin bao gồm renin toàn phần (PRC-plasma
rennin concentration), rennin hoạt động (PRA- plasma retinal activity), rennin
bất hoạt (IRC-inactive renin concentration). Renin hoạt hóa (PRA) là hình thức
hoạt động của rennin có tác dụng trực tiếp điều hòa huyết áp. Nồng độ bình
thường của renin trong máu là 0,29-3,7 mg/l. Tăng trong tăng huyết áp nguyên

bệnh từ 1-5 năm [104]. Mức lọc cầu thận bình thường ở hầu hết bệnh nhân. Khi
xét nghiệm mô bệnh học thấy giãn mao mạch và dày màng nền cầu thận. Giai
đoạn này dấu hiệu microalbumin niệu rất quan trọng trong đánh giá bệnh cũng
như theo dõi điều trị. Mỗi ngày một người lớn bình thường bài tiết từ 150 đến
200mg protein trong nước tiểu. Tuy nhiên chỉ có 10-20 mg của lượng protein
này là albumin. Nếu lượng albumin bài tiết trong nước tiểu ≥ 30 mg/ngày thì có
bất thường: trong khoảng 30-299 mg/ngày thì gọi là albumin niệu vi lượng
(microalbuminuria) và từ 300 mg/ngày trở lên thì gọi là albumin niệu lâm sàng
(overtalbuminuria). Albumin-niệu phản ánh rối loạn chức năng nội mô toàn
thân: Albumin-niệu thường được xem là một chỉ điểm tổn thương tại thận. Đặc
biệt là ở người béo phì, đái tháo đường [131], [134]. Có một số người bị tăng
huyết áp nhưng không bao giờ tiến triển đến bệnh thận tăng huyết áp. Nhưng họ
có thể có những giai đoạn có biểu hiện tổn thương của thận, ví dụ: trong thời
gian bệnh phát cấp tính, hoặc sau luyện tập nặng, sau một bữa ăn giàu protein …
Vào những thời điểm này mức microalbumin niệu có thể tăng, thậm chí có
protein niệu, nhưng sau đó trở về mức bình thường. Bài tiết albumin niệu có thể
dao động như vậy, do đó chỉ chẩn đoán microalbumin niệu hoặc albumin niệu
lâm sàng khi có ít nhất 2 trong 3 mẫu nước tiểu được lấy trong khoảng thời gian
3-6 tháng cho kết quả bất thường [77], [83]. Sự biến đổi này cũng là một trong
số các nguyên nhân gây ra sự khác nhau về tỷ lệ mắc microalbumin niệu ở
những người bệnh phải nhập viện qua các nghiên cứu ở Anh, Mỹ vào khoảng
20%, còn ở Châu Âu vời khoảng 12%. 19% người bệnh có thời gian mắc bệnh
tương đối ngắn (1-5 năm), đã được phát hiện có microalbumin niệu. Nhiều
nghiên cứu thống nhất rằng, với tăng huyết áp, thời gian mắc bệnh liên quan chặt
chẽ với tỷ lệ mắc microalbumin niệu, có tới 40-50% dương tính sau khi mắc
bệnh 30 năm. Tỷ lệ mắc mới thường được ước tính vào khoảng 2%, tỷ lệ này sẽ
giảm đi nếu kiểm soát tốt huyết áp. Các yếu tố có sự liên quan đến
microalbumin niệu là tình trạng kiểm soát tăng huyết áp, bệnh lý võng mạc, bất
thường lipid máu [79].
Giai đoạn muộn hơn, hiện tượng giãn mao mạch và dày màng nền cầu