ĐẶT VẤN ĐỀ
Bất thường nhiễm sắc thể (NST) có thể là bất thường về số lượng hay
về cấu trúc có liên quan NST thường hay NST giới tính. Một số bất thường
NST gây dị tật nặng về hình thái và nội tạng dẫn đến trẻ tử vong sớm trước
sinh, trong khi sinh hoặc tử vong sau sinh. Một số bất thường NST gây dị tật
nhẹ hơn về hình thái và nội tạng nên trẻ có thể sống được lâu hơn nhưng có
thể kèm theo chậm phát triển về thể chất và trí tuệ để lại những tổn thương
tồn tại suốt cuộc đời của trẻ và không thể điều trị được [15].
Siêu âm (SA) ngày càng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán trước
sinh nhằm phát hiện những bất thường hình thái của thai nhi. Chọc hút dịch
ối, lấy máu tĩnh mạch rốn, sinh thiết gai rau là các phương pháp chủ yếu để
lấy bệnh phẩm của thai nhằm phát hiện các bất thường NST nhất là ở những
thai mang một hay nhiều hình thái bất thường được phát hiện bằng SA [7].
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh rằng tỷ lệ bất thường NST vào
khoảng 20% khi có bất thường hình thái của thai, càng có nhiều bất thường
hình thái của thai thì tỷ lệ bất thường NST càng cao, có thể lên tới 47,8%
[15]. Vậy việc sàng lọc thường quy trước sinh các bất thường hình thái của
thai bằng SA và các phương pháp sàng lọc khác sẽ giúp làm giảm tỷ lệ các trẻ
mang dị tật bẩm sinh (DTBS) và tử vong chu sinh.
Trên thế giới, việc SA trước sinh khảo sát dị tật của thai đã được thực
hiện thường quy và đã xác định được các hình ảnh bất thường trên SA gợi ý
các bất thường NST [51], [64], [65] .
Tại Việt Nam, trong những năm gần đây, SA khảo sát hình thái thai nhi
cũng được thực hiện và với những công cụ hiện đại như máy SA ba chiều
(3D), bốn chiều (4D) đã phát hiện được nhiều dị tật của thai trong chẩn đoán
1
trước sinh [41]. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương hàng chục năm gần đây
đã sử dụng phương pháp SA chẩn đoán hình thái học thai nhi và vài năm gần
đây đã áp dụng kỹ thuật chọc hút nước ối vào công tác chẩn đoán và xác định
những bất thường về nhiễm sắc thể trước sinh đã thu được nhiều kết quả khả
quan [7].

3
1.1.2. Các quy định quốc tế về xếp bộ NST người
Tại hội nghị ở Chicago (1966) các nhà di truyền tế bào học đã thống
nhất với nhau về xếp bộ NST người thành 7 nhóm, ký hiệu là A; B; C; D; E; F
và G theo 3 tiêu chuẩn: kích thước NST, chỉ số tâm NST và chiều dài tương
đối của NST [2].
Nhóm A: có 3 cặp NST kích thước lớn nhất, gọi tên từ số 1 đến số 3.
Cặp số 1 tâm giữa, cặp số 2 tâm lệch, cặp số 3 tâm giữa.
Nhóm B : có 2 cặp NST số 4 và số 5, kích thước lớn và không phân
biệt được chiều dài. Đều là tâm lệch.
Nhóm C : có 7 cặp NST, từ số 6 đến số 12, có chiều dài trung bình.
NST X cũng được xếp vào nhóm này. Đều tâm lệch, khó phân biệt giữa
chúng với nhau.
Nhóm D : có 3 cặp NST 13, 14 và 15. Kích thước trung bình và đều là
tâm đầu, có vệ tinh gắn với nhánh ngắn. Khó phân biệt giữa chúng với nhau.
Nhóm E : có 3 cặp NST 16, 17 và 18, tương đối ngắn. NST số 16 tâm
giữa, số 17 và 18 tâm lệch.
Nhóm F : có 2 cặp NST số 19 và 20. Kích thước ngắn và đều tâm giữa.
Nhóm G: có 2 cặp NST 21 và 22. Kích thước ngắn, đều tâm đầu và có
vệ tinh. NST Y thuộc nhóm này và NST Y không có vệ tinh
1.2. Bất thường NST
Bất thường NST được chia làm 3 nhóm: bất thường về số lượng NST,
bất thường về cấu trúc NST và thể khảm [4].
1.2.1.Bất thường về số lượng NST
Đột biến số lượng NST gồm hai dạng: đa bội (popyploidy) và lệch bội
(aneuploidy) [2]. Cơ chế gây ra lệch bội là do giảm phân tạo ra giao tử bất
4
thường: n+1 (24 NST) hoặc: n-1 (22 NST). Một giao tử bất thường khi thụ
tinh sẽ tạo thành một hợp tử bất thường, có thể bất thường ở NST thường
hoặc NST giới tính [12].

lệch bội. Hiện tượng không phân
ly trong quá trình giảm phân có thể
xảy ra trong quá trình tạo tinh hoặc
tạo trứng, xảy ra ở lần phân bào
thứ nhất hoặc thứ hai, có thể xảy ra
với NST thường hoặc NST giới
tính [2].
Các thể lệch bội
- Hội chứng Down hay hội
chứng 3 NST 21 (trisomy 21): là loại bất thường số lượng NST hay gặp nhất
với tần suất là 1/700 trẻ sống, tỷ lệ theo giới là 3 nam/2 nữ. Hội chứng Down
thường liên quan đến tuổi mẹ, tuổi mẹ càng cao thì tỷ lệ sinh con mắc hội
chứng Down càng nhiều [11].
- Hội chứng Edwards hay hội
chứng 3 NST 18 (trisomy 18): tần
suất hội chứng này là 1/4.000 –
1/8.000 trẻ đẻ sống. Trong 100 trẻ bị
hội chứng Edwards thì 80% là 3 NST
18 thuần, 10% là thể khảm và 10% là
do chuyển đoạn [12].

6
Hình 1.1
Karotype 47,XY,+21
Hình1.2
Karotype 47,XY,+18
Hình 1.3.
Karotype: 47, XY, +13
- Hội chứng Patau hay hội chứng 3 NST 13 (trisomy 13): tần suất 1/5.000 đến
1/10.000 lần sinh, 80% thể thuần, 20% thể khảm, gặp ở nữ nhiều hơn nam [20].

theo một tỷ lệ nào đó. Thường gặp trong các hội chứng Down, hội chứng
Turner, hội chứng Klinefelter [12].
1.3. SA hình thái thai nhi bình thường
1.3.1. Kỹ thuật SA
- Quan sát toàn bộ thai nhi theo một trình tự nhất định lần lượt từ phần đầu,
ngực, bụng, các chi, cấu trúc các cơ quan như não, tim, các tạng trong ổ bụng,
các chi, phần phụ của thai và kết thúc bằng chức năng tuần hoàn của thai.
- Có 3 đường cắt cơ bản để quan sát hình thái của thai: đường cắt ngang,
đường cắt dọc và đường cắt trực diện.
1.3.2. Các đường cắt ngang
Các đường cắt ngang qua đầu thai nhi
- Đường cắt ngang đầu cao: hình ảnh của đường giữa là một đường liên
tục, thành của não thất bên là những cấu trúc âm vang đậm đặc nằm ở 2 bên
và song song với đường giữa.
8
Hình: 1.7
Đường cắt ngang
bụng trung bình
Hình: 1.8
Hình ảnh tim 4 buồng
Hình: 1.6
Cắt ngang đầu trung
bình
- Đường cắt ngang đầu trung bình hay còn gọi là đường cắt qua đồi thị:
đây được coi là đường cắt cơ bản nhất và quan trọng nhất
trong những đường cắt SA của đầu thai nhi. Hình ảnh SA
chúng ta nhìn thấy là đường giữa bị chia làm 3 đoạn bởi
phía trước là vách trong suốt(cú hình vuông) và ở giữa là
2 đồi thị nằm cân xứng 2 bên. Ngoài ra còn quan sát thấy
các thành phần của hố sau đó là: tiểu não, thùy nhộng và

- Đường cắt ngang qua lồng ngực quan trọng nhất là đường cắt để quan
sát tim 4 buồng, cần nhỡn rừ 4 buồng tim cân đối (2 tâm nhĩ có kích thước
như nhau và 2 tâm thất cũng có kích thước như nhau,
nhỡn rừ hình ảnh chữ thập của tim và 2 van nhĩ thất).
Nửa tim nằm gần cột sống là nửa tim trỏi (tõm nhĩ
trái, van 2 lá và tâm thất trái), nửa tim nằm xa cột
sống là nửa tim phải (tâm nhĩ phải, van 3 lá và tâm
thất phải).
1.3.3. Các đường cắt dọc
Lần lượt nghiên cứu các đường cắt dọc giữa của
đầu, lồng ngực và của bụng. Các đường cắt dọc lệch
về phía bên trái hoặc lệch về phía bên phải của đầu,
của lồng ngực và của bụng. Các đường cắt dọc các chi
để nghiên cứu toàn bộ các đoạn của 1 chi. Đường cắt
dọc cột sống để quan sát tính liên tục của cột sống.
Đường cắt đứng dọc thai nhi trong 3 tháng đầu
Dùng để nghiên cứu khoảng sáng sau gáy và chiều dài đầu mông.
Đường cắt đứng dọc qua đầu thai nhi
Nhìn hình dáng của mặt bao gồm trán, mũi, miệng và cằm. Đo chiều dài
của xương sống mũi. Đường cắt đứng dọc bên của đầu quan sát hình thái bình
thường của thể trai.
Đường cắt đứng dọc qua thân (lồng ngực, bụng) bên
phải
10
Hình 1.12
Cắt dọc thân
bên trái
Hình 1.13
Cắt dọc giữa
Quan sát phổi phải, cơ hoành phải, gan và thận phải.

Các tác giả Fley L và Fleischer AC, Jeanty P [40], phân chia DTBS của
ống thần kinh thành hai nhúm chớnh là các dị tật của hệ thống thần kinh trung
ương (CNS: central nervous system) bao gồm thai vô sọ, nóo ỳng thuỷ, não
trước không phân chia… và các dị tật của ống tuỷ sống mà dị tật thường gặp
là tật nứt đốt sống.
• Thai vô sọ: thai không có vòm sọ, chỉ có nền sọ, chiều dài đầu - mông
ngắn, thường phối hợp với nứt đốt sống (10-20%), khe hở môi, vòm miệng
(2%), tuyến thượng thận nhỏ (10%). Đa ối (50 -65%) [9, 31], [40].
• Não úng thủy: trên đường cắt ngang đầu trung bình thấy hình ảnh não
thất bên > 15mm, đk lưỡng đỉnh >11cm (thai đủ tháng) [9], [40].
• HC Dandy - Walker: trên đường cắt ngang đầu trung bình thấy hố sau
giãn rộng > 10mm, teo thùy nhộng, thường phối hợp với bất sản thể trai (17%).
• Không phân chia não trước: không có cấu trúc đường giữa, chỉ có 1
não thất, chỉ có 1 mắt hoặc 2 mắt gần nhau, hay kết hợp với dị tật ở mặt (mũi
vòi voi) [9], [25].
12
Hình 1.18
Khoảng sáng sau gáy
bệnh lý
• Nang đám rối mạch mạc: trên đường cắt ngang đầu trung bình thấy
nang nước 1 hoặc 2 bên ở đám rối mạch mạc, hay gặp trong bất thường 3
NST 18 [9], [38], [40].
• Spina - bifida: tật nứt đốt sống và thoát vị tủy – màng não tuỷ, hình
ảnh không liên tục của cột sống, nang phình ra từ vùng cột sống khuyết, mất
đốt sống hay xương cụt [9], [28], [29], [32].
Hình 1.14
HC Dandy - Walke
Hình 1.15
Nứt đốt sống
Hình 1.16

nhất [9].
• Tứ chứng Fallot: biểu hiện gồm có động
mạch chủ cưỡi ngựa, thông liên thất, hẹp động
mạch phổi và phì đại thất phải. Khi còn trong tử
cung thì thai nhi chỉ có 3 triệu chứng đầu, sau khi ra
đời trẻ mới có biểu hiện phì đại thất phải[9]. Các dị
tật phối hợp với tứ chứng Fallot là các hội chứng bất thường NST như hội
chứng 3 NST 18, 3 NST 13, 3 NST 21 và hội chứng
Turner [38], [40].
• Đổi gốc các mạch máu lớn. Động mạch chủ
và động mạch phổi song song với nhau khi chẩn
đoán trên SA. Động mạch chủ ở phía trước, động
mạch phổi phía sau. Các dị tật phối hợp là thông liên
14
Hình 1.19
Thông liên thất
Hình 1.20
Đổi gốc động mạch
thất và hẹp động mạch phổi (20%) nhưng chủ yếu là dị tật đơn thuần (80%)
[9].
Bệnh phổi tuyến nang. Hình ảnh phổi tăng âm vang, trong nhu mô phổi có
nhiều nang to nhỏ không đều, khụng thụng với nhau, cơ hoành bị đẩy về phía ổ
bụng, tim và trung thất bị đẩy lệch về một phía.
1.4.1.5. SA chẩn đoán các DTBS ở mặt
• SA chẩn đoán khe hở môi và khe hở vòm
miệng: chẩn đoán khe hở môi và khe hở vòm miệng
trên SA thường khó. Khe hở môi một bên sẽ thấy
hình ảnh khuyết ở một bên của môi trên kéo dài tới
lỗ mũi cựng bờn, nước ối sẽ tạo ra hình ảnh của khe
hở môi. Nếu kèm theo khe hở vòm miệng thì đường

Thoát vị rốn
Hình 1.24
Khe hở thành bụng
1.4.1.7. SA chẩn đoán các bất thường của hệ thống xương khớp
• SA chẩn đoán loạn sản xương: loạn sản
xương dẫn đến tạo xương bất thường và làm biến
dạng xương lan tỏa, ngắn các xương [38], [40].
Toàn bộ hệ thống xương bị tổn thương, xương sọ
không được cốt hóa và tạo vòm của hộp sọ, các
xương dài bị biến dạng và gãy.
• SA chẩn đoán cụt chi, thừa ngón tay: một
phần hoặc toàn bộ chi bị thiếu do hậu quả của dải xơ màng ối làm cụt trong 3
tháng đầu hoặc 3 tháng giữa của thai nghén. Các DTBS này thường đơn độc,
không kết hợp với các dị tật khác.
16
Hình 1.25
Biến dạng xương đùi
Hình1.29
HC Prunne Belly
Chẩn đoán trên SA dựa trên hình ảnh tay hoặc
chân của thai nhi thiếu một phần hoặc toàn bộ chi [54].
• SA chẩn đoán bàn chân vẹo: chẩn đoán trên
SA dựa trên triệu chứng không thấy gót chân và các
xương của bàn chân cựng trờn một mặt phẳng với
xương chày và xương mác [19], [54].
1.4.1.8. SA chẩn đoán các DTBS của hệ tiết niệu
• SA chẩn đoán thận ứ nước (hydronephrosis)
Chẩn đoán thận ứ nước trên SA là khi đo đường
kính trước sau của bể thận trên mặt cắt ngang thận ≥
7mm nếu thai dưới 20 tuần, ≥ 10mm nếu thai trên 20

thực quản thì thấy cú ớt dịch trong dạ dày của thai nhi.
SA chẩn đoán tắc tá tràng: SA thấy hình ảnh
búng đụi (double bubble) kèm theo đa ối, hay gặp
trong hội chứng Down. Chẩn đoán trên siêu âm gồm
hai loại hình ảnh, đó là dạ dày và tá tràng giãn to,
chứa đầy dịch ở nửa trên bụng của thai nhi, tạo nên
hình ảnh búng đụi và đa ối. Vì teo tá tràng thường
phối hợp với các dị tật khác và các bất thường NST,
đặc biệt là hội chứng Down nên cần phải tỡm cỏc dị tật phối hợp [38], [54].
• SA chẩn đoán viờm phỳc mạc phân xu: phân xu dò ra ổ bụng thai,
phân xu không có vi khuẩn nên không có dấu hiệu nhiễm khuẩn thai. Về SA
chẩn đoán có 2 loại viờm phỳc mạc phân xu [9]:
- Viờm phúc mạc phân xu tạo xơ dính:
+ Phân xu tạo thành vùng trống âm (như hình ảnh nước cổ trướng).
+ Dấu hiệu can xi hoá những vựng cú phản ứng viêm ở trong phúc mạc
hoặc tạo thành đám canxi ở cuống mạc treo ruột. Vùng canxi hoỏ cú âm vang
rất mạnh và kốm búng cản.
- Viờm phúc mạc phân xu tạo nang: khi phân xu
tràn qua ruột tạo thành từng vùng nhỏ khu trú, các
quai ruột bao quanh gây xơ dính và canxi hoá tạo
những âm vang dày đặc có hình ảnh vỏ túi, giới hạn
vùng thưa âm vang là phân xu ở phía trong. Các dấu
hiệu SA khác phối hợp thường là tràn dịch ổ bụng,
đa ối, quai ruột bị giãn to.
18
Hình 1.32
Viêm phúc mạc phân xu tạo
nang
Hình 1.31
quả bóng đôi

SA bất thường, tác giả thấy rằng tỷ lệ bất thường NST là 30% (29/132), và
các dấu hiệu chỉ điểm bất thường là: bất thường tim chỉ điểm HC Edwards,
không phân chia não trước và bất thường ở mặt chỉ điểm HC Patau, nang
bạch huyết vùng cổ chỉ điểm HC Turner.
Rizzo N và cs [53] năm 1990 nghiên cứu tại Ytalia 237 trường hợp có
hình ảnh SA bất thường, sau đó chọc hút dịch ối phân tích NST đồ thai nhi và
tìm tỷ lệ bất thường NST giữa đa dị tật và đơn dị tật, tác giả thấy rằng có 19
trường hợp bất thường NST trên 178 trường hợp đơn dị tật, tỷ lệ là 10,6% và
21 trường hợp bất thường NST trên 59 trường hợp đa dị tật, tỷ lệ là 35,6%.
Tăng khoảng sáng sau gáy là dấu hiệu quan trọng của bất thường NST
[36]. Nó là dấu hiệu sớm nhất để sàng lọc hội chứng Down. Theo Ducarme G
và cs nghiên cứu trên 183 trường hợp tăng khoảng sáng sau gáy thấy 26
trường hợp bất thường NST, chiếm tỷ lệ 14,2%, tỷ lệ HC Down trong đó
chiếm hơn một nửa 15/26 (57,7%) [39].
Zerris (1992) nghiên cứu về chẩn đoán trước sinh thì thấy tỷ lệ nang đám
rối mạch mạc trong các chẩn đoán bất thường thai nhi là 3% (25/823), trong
đó 20% có bất thường NST chủ yếu là trisomy 18 và 21 [64].
Năm 1990, Stoll và cs công bố kết quả nghiên cứu trong 8 năm thấy tỷ lệ
thiểu ối là 1,6% tổng thai phụ và tỷ lệ thiểu ối trong số thai dị dạng là 7,14%.
Những dị tật liên quan tới thiểu ối thường gặp là dị tật đường tiết niệu (15,9%), dị
tật đường tiờu hoỏ (10,2%), dị tật bộ máy sinh dục (5,95%) và dị tật chi (5,7%).
Tỷ lệ bất thường NST ở những trường hợp thiểu ối là 5,5% [59].
Perrotin và cs (2001) nghiên cứu trên những trường hợp có hình ảnh sứt
môi đơn thuần hoặc kết hợp với dị tật khỏc trờn SA thấy rằng: nếu sứt môi
20
đơn thuần thì không có bất thường NST, nhưng nếu sứt môi kết hợp với bất
thường khỏc thỡ tỷ lệ bất thường NST là 58% [51].
Các dị tật phối hợp với tứ chứng Fallot là các hội chứng bất thường NST như
hội chứng 3 NST 18, 3 NST 13, 3 NST 21 và hội chứng Turner [38], [40].
1.5.2. Ở Việt Nam

Không phân
chia não
trước
78,6%, bất
Hydroma
kystique
94,7%
21
bàn chân vẹo
33,3%.
thường tim
35,7%.
22
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Những trường hợp được xét nghiệm NST đồ thai nhi có chẩn đoán SA
bất thường tại Trung tâm chẩn đoán trước sinh Bệnh viện Phụ sản Trung
Ương trong 2 năm từ tháng 8 năm 2006 đến tháng 8 năm 2008.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn
- Hồ sơ có ghi chép đầy đủ các thông tin đáp ứng cho nội dung nghiên cứu.
- Trong hồ sơ nghiên cứu phải ghi rõ chẩn đoán SA và kết quả phân
tích NST.
- Tất cả sản phụ vào khám được làm SA thấy có hình thái thai nhi bất
thường và kết quả phân tích NST tại Trung tâm chẩn đoán trước sinh tại
BVPS TW.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Hồ sơ không có SA hình thái thai nhi.
- Những đối tượng có hình thái SA bất thường nhưng không được xét
nghiệm NST đồ.

0,2 . 0,8
n = 1,96
2
. = 246
(0,2 . 0,25)
2
Trong nghiên cứu này chúng tôi lấy mẫu là 250.
2.2.3. Các biến số nghiên cứu
- Số lượng bất thường trên SA:
- Một bất thường
- Ba bất thường
- Hai bất thường
- Từ bốn bất thường ở trên.
- Thời điểm chọc hút dịch ối theo tuổi thai (tính theo tuần): dựa vào KCC
hoặc siêu âm trong 3 tháng đầu
< 16 tuần 16 – 20 tuần > 20 tuần
- Các hình ảnh SA bất thường.
- Kết quả phân tích NST:
+ Bình thường + Bất thường
- Các bất thường NST hay gặp:
+ HC Down + HC Edwards + HC Patau + HC Turner…
24
2.3. Các tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu
2.3.1. Các tiêu chuẩn về SA
- Thai vô sọ: không có vòm sọ, chỉ có nền sọ, chiều dài đầu mông ngắn .
- Não trước không phân chia: không có cấu trúc đường giữa, không
có liềm não, không có thể trai, không có vách trong suốt, chỉ có một
não thất [10].
- Giãn não thất bên tương đối: đường kính não thất bên 10 – 15mm.
- Nóo úng thuỷ: đường kính não thất bên >15mm .