1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Loãng xương với biến chứng gẫy xương, làm gia tăng tỷ lệ tử vong,
giảm chất lượng cuộc sống là một trong những vấn đề y tế đang được quan
tâm toàn cầu. Tỉ lệ loãng xương gia tăng nhanh chóng cùng với sự gia tăng về
tuổi thọ trung bình và tốc độ già hóa dân số. Có khoảng 200 triệu phụ nữ trên
toàn thế giới, hơn 75 triệu người ở châu Âu, Mỹ và Nhật Bản bị loãng xương .
Theo WHO, loãng xương là nguyên nhân gây bệnh tật đứng hàng thứ 2 trên
thế giới, chỉ sau nguyên nhân tim mạch. Tại Việt Nam, ước tính có khoảng
2,5 triệu người bị loãng xương và trên 150000 trường hợp bị gãy xương do
loãng xương. Có khoảng 30% phụ nữ trên 50 tuổi có triệu chứng của loãng
xương .
Nguyên nhân dẫn đến loãng xương ngoài vấn đề tuổi già, suy giảm nội
tiết tố sinh dục ở phụ nữ sau mãn kinh (loãng xương nguyên phát) thì còn
những nguyên nhân thứ phát gây mất xương nhanh đến từ lối sống, tiền sử
bệnh lý bẩm sinh hay mắc phải . Hiện nay, đo mật độ xương vẫn là tiêu chuẩn
vàng để chẩn đoán loãng xương sớm nhất trên lâm sàng. Theo WHO, chẩn
đoán loãng xương dựa vào kết quả đo mật độ xương bằng phương pháp DXA
(Dual energy X-ray absorptionmetry), cụ thể là T score thấp hơn hoặc bằng
-2,5. Việc chẩn đoán loãng xương không quá khó khăn nhưng để chẩn đoán
nguyên nhân loãng xương trong trường hợp nghi ngờ loãng xương thứ phát
thì phức tạp và tốn kém. Việc này không chỉ cần hỏi bệnh, thăm khám lâm
sàng kỹ lưỡng mà còn cần các xét cận lâm sàng theo định hướng nguyên
nhân. Vì vậy, trên thực hành lâm sàng, việc tìm ra một chỉ số xét nghiệm có
giá trị “ báo động” một tình trạng loãng xương cần tìm nguyên nhân là rất cần
thiết và quan trọng.
Từ những năm 2000, Z score ngày càng được chú ý khi phân tích kết quả
đo mật độ xương. Z score chính là độ lệch chuẩn mật độ xương hiện tại của
đối tượng với mật độ xương trung bình của quần thể cùng lứa tuổi, cùng giới
2
và chủng tộc. Z score càng thấp thì điều đó nói lên đối tượng có thêm yếu tố

+ Khung Protein: 95% là sợi collagen typ I là những sợi protein dài xoắn
chuỗi, đan chéo giúp xương đàn hồi, các sợi này và protein không collagen
tạo thành chất khuôn xương có khả năng hút các anion mạnh nên rất quan
trọng trong quá trình calci hóa và cố định các phân tử hydroxyapatite vào các
sợi collagen.
+ Muối khoáng: chủ yếu là calci và phospho dạng tinh thể Hydroxyapatit
gắn song song vào các sợi collagen của khung protein.
- Các loại tế bào tạo xương :
+ Tiền tạo cốt bào (Pre-osteoblasts): có mặt ở bề mặt xương đang hình
thành, nó có khả năng tự làm mới và có thể chuyển thành tạo cốt bào trên bề
mặt xương.
4
+ Tế bào tạo xương (Osteoblast- Tạo cốt bào): biệt hóa từ các tiền tạo
cốt bào, tập trung từng đám dọc theo bề mặt xương ở những nơi xương đang
hình thành, có vai trò chính trong điều chỉnh chu chuyển xương, sinh tổng
hợp chất nền và quá trình khoáng hóa.
+Tế bào xương (Osteocyte) là các nguyên bào xương đã ngừng tổng hợp
khuôn và gắn chặt vào khuôn xương đã calci hóa, chúng nằm trong ổ khuyết
xương và hoạt động như những bộ phận nhân cảm để cảm nhận và khởi động
quá trình tái tạo xương
+ Tế bào hủy xương (Osteoclasts-Hủy cốt bào): chức năng là hủy xương và
giải phóng các sản phẩm chuyển hóa vào dịch ngoại bào, có thể thấy ở những vị
trí đang hủy xương chúng gắn chặt vào bề mặt xương đã được calci hóa và tạo ra
một ổ khuyết (Howship) do hoạt động hủy xương tạo thành.
Chức năng của xương:
Trong cơ thể xương giữ 3 chức năng chính:
a. Cơ học : tạo thành bộ khung nâng đỡ cơ thể và là nơi bám cho các cơ,
gân để tạo thành hệ vận động.
b. Bảo vệ: các cơ quan trong hộp sọ, lồng ngực,các tạng trong ổ bụng,
tủy sống và các thành phần tạo máu của tủy xương.

- Estrogen: hormone sinh dục nữ tăng hoạt động của tạo cốt bào (vì có
thụ thể với estrogen), tăng vận chuyển calci vào xương, tăng phát triển sụn
liên hợp và tăng chuyển sụn thành xương [8], kích thích sản sinh calcitonin,
calcitriol, ức chế bài tiết PTH ảnh hưởng đến các yếu tố tăng trưởng tại chỗ
của xương interleukin-1, interleukin-6, prostaglandin E
2
. Nó làm giảm lượng
tế bào và hoạt động của tế bào hủy xương.
- Testosteron kích thích tăng trưởng cơ và tác động tích cực đến quá
trình tạo xương, nó còn kích thích sản sinh ra estrogen trong quá trình tác
động đến xương và cơ .
Ngoài ra còn rất nhiều các yếu tố toàn thân và nội tại khác tham gia vào
cơ chế tạo xương, hủy xương và chuyển hóa xương :
6
* Các Polypeptid hormon
- Parathiroid hormon (PTH): tăng giải phóng calci từ xương vào máu do
tác dụng lên sự biệt hóa và hoạt động của các loại tế bào xương
- Calcitonin: do tế bào cạnh nang tuyến của tuyến giáp tiết ra có tác dụng
ức chế hủy cốt bào làm giảm vận chuyển calci vào máu.
- Insulin: của tuyến tụy kích thích tổng hợp chất nền xương do tác
dụng lên tạo cốt bào, rất c ần thiết cho sự calci hóa và sự phát triển bình
thường của xương.
- Hormon tăng trưởng (Growth hormone - GH) của tuyến yên có tác
dụng kích thích mô sụn và xương phát triển, kích thích tạo xương.
* Các steroid hormone:
- Calcitriol (1, 25 Dihydroxy vitamin D3) có tác dụng tăng quá trình hấp
thu Ca
+2
ở ruột và xương, cần thiết cho sự trưởng thành, calci hóa bình thường
của xương. Ngoài ra còn tác dụng kích thích hủy xương và ức chế tổng hợp

nằm sát với những tế bào tủy có tham gia vào chu chuyển xương nên sự mất
xương ở xương xốp thường xảy ra sớm và trên diện rộng hơn xương vỏ vì vậy
rối loạn tái tạo biểu hiện ở xương xốp sớm hơn. Sau thời kì mãn kinh vài năm
ở nữ và sau độ tuổi 60 ở nam các tế bào hủy xương năng động hơn các tế bào
tạo xương, dẫn tới tình trạng suy giảm mật độ xương, loãng xương và gia tăng
nguy cơ gãy xương ở người cao tuổi.
Khi sinh thiết xương của một người bình thường và một người bị loãng
xương người ta thấy rằng: xương của người bình thường có những thanh
xương liên kết nhau thành những “ma trận” và ở xương của người bị loãng
xương hay có mật độ xương bị suy giảm thì phần lớn những “ma trận” này bị
mất đi hay bị phân hủy (hình 1.1).
8
Sơ đồ 1.1 Cơ chế loãng xương
Nguồn: Nguyễn Thy Khuê (2011)
a. Cơ chế loãng xương nguyên phát:
• Cơ chế mất xương ở nữ giới sau mãn kinh
Trung bình phụ nữ mất khoảng 50% xương xốp và 35% xương đặc trong
quãng đời, có ước tính cho rằng trong đó có 25% xương xốp và 15% xương
đặc mất đi là do giảm hay thiếu estrogen . Estrogen tác động đến các tế bào
tạo xương và hủy xương để ức chế sự phân hủy xương trong mọi giai đoạn
của quá trình tái tạo xương. Điều đó giải thích rằng ngay những năm đầu mãn
kinh, lượng estrogen bị suy giảm đột ngột hệ quả là mật độ xương cũng suy
giảm nhanh chóng. Ảnh hưởng của Estrogen lên sự tái tạo xương là vấn đề cơ
bản của loãng xương sau mãn kinh .
Mất xương nhanh ngừng sau 5-10 năm, ngay sau đó người phụ nữ tiếp
tục giai đoạn mất xương chậm do thiếu estrogen, đồng thời lại vừa chịu mất
xương do tuổi già .
9
Sơ đồ 1.2 Giai đoạn mất xương chậm do thiếu estrogen sau mãn kinh
Nguồn: Nguyễn Thy Khuê (2012)

xương do tác dụng lên tạo cốt bào, rất cần thiết cho sự calci hóa và sự phát triển
bình thường của xương. Trong đái tháo đường typ1 và typ2 giai đoạn muộn đều
có sự suy giảm nồng độ insulin trong máu, đồng thời còn gây rối loạn chuyển
hóa protid và lipid trong máu, dẫn đến giảm tạo xương gây loãng xương.
• Viêm khớp dạng thấp :
Những bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp có rất nhiều yếu tố nguy cơ
gây loãng xương. Trong những đợt tiến triển của bệnh do tình trạng viêm của
các khớp dẫn đến bệnh nhân bị hạn chế vận động, thời gian nằm tại giường
nhiều, ít tiếp xúc với ánh nắng. Kèm theo đó là việc sử dụng các thuốc để điều
trị bệnh như corticoid kéo dài, methotrexat…
• Bệnh lý ác tính:
Những bệnh lý ác tính tại xương (sarcoma xương, đa u tủy xương, loạn
sản xơ xương…) hay di căn từ mô khác đến xương (phổi, gan, tử cung, phần
11
phụ, tiền liệt tuyến, đường tiêu hóa…) đều gây quá trình hủy xương liên tục,
dẫn đến loãng xương nhanh và nặng.
• Thiếu vitamin D và Canxi :
Calcitriol (1,25 dihydroxy cholecalciferol – vitamin D3) có tác dụng tăng
quá trình hấp thu Ca 2+ ở ruột và xương, cần thiết cho sự trưởng thành, calci
hóa bình thường của xương. Vì thế khi thiếu vitamin D 3 (do cung cấp thiếu,
do giảm hấp thu, do ít tiếp xúc với ánh nắng…) thì đều gây loãng xương.
• Suy sinh dục ở nam giới :
Testosteron có tác dụng kích thích sự tăng trưởng cơ và tác động tích cực
đến quá trình tạo xương; ngoài ra testosteron trong cơ thể còn có thể chuyển
hóa thành estrogen tác động lên tạo xương. Khi suy giảm testosteron trong cơ
thể dẫn đến giảm quá trình tạo xương trong cơ thể gây loãng xương.
• Sử dụng corticoid :
Khi sử dụng glucocorticoid ngoại sinh sẽ dẫn đến giảm sản xuất
glucocortioid nội sinh tại vỏ tuyến thượng thận do quá trình feedback ngược,
đồng thời làm giảm hấp thu calci ở ruột, tăng thải calci qua đường niệu, hậu

- Đau dọc các xương dài, đau cột sống thắt lưng, đau cột sống cổ.
- Giảm chiều cao so với lúc trưởng thành hoặc đau cột sống do xẹp các
đốt sống cấp tính; đau xuất hiện khi có 1 đốt sống mới bị xẹp hoặc đốt sống
ban đầu bị xẹp nặng lên. Trường hợp có biến dạng cột sống: làm cho bệnh
nhân đau cột sống và đau do cọ sát vào xương chậu
- Hội chứng kích thích rễ thần kinh: có thể có dấu hiệu chèn ép rễ, không
bao giờ có dấu hiệu chèn ép tủy.
- Nhiều trường hợp biểu hiện đầu tiên của loãng xương là gẫy xương tự
nhiên hoặc sau 1 sang chấn nhẹ, thường gặp ở vị trí cổ xương đùi, xương cánh
13
tay, cẳng tay, xương sườn, xương chậu. Trong số đó gãy xương đùi gây hậu
quả nặng nề nhất, làm tăng nguy cơ tử vong, tàn tật và chi phí y tế cao.
- Xét nghiệm sinh hóa: Bilan phospho-calci, CRP, tốc độ máu lắng,
hemoglobin… thay đổi phụ thuộc nguyên nhân loãng xương thứ phát hay
nguyên phát
- Tạo xương: xét nghiệm nồng độ Osteocalcin, phosphatse kiềm trong
huyết thanh.
- Hủy xương: xét nghiệm phosphatase acid, kháng tartrate (TRAP) trong máu
- Nước tiểu: piridinolin (Pyr), Desoxypyridinolin(D-Pyr)
- XQ quy ước: có nhiều tiêu chuẩn đánh giá mật độ xương bằng phương pháp
Xquang, tính theo các chỉ số Barnett-Nordin, Meunier, Buchanan J.R, Singh.
c. Chẩn đoán:
Chẩn đoán loãng xương theo tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO dựa trên
mật độ xương. Từ năm 2002 các hội nghị quốc tế về loãng xương đã thống
nhất quan điểm chỉ có máy sử dụng tia X năng lượng kép được gọi là DEXA (
Dual-energy X-Ray absorptionmetry) mới có giá trị chẩn đoán. Tiêu chuẩn
chẩn đoán loãng xương của WHO dựa vào BMD (Bone Mineral Density) tính
theo T-score.
• Định nghĩa T score :
Sau khi đã đo mật độ xương (MĐX), bác sĩ lâm sàng cần phải biết các

loãng xương ở giai đoạn muộn khi đã có biến chứng:
+ Giảm chiều cao so với thời thanh niên do đốt sống bị lún, xẹp
+ Cột sống biến dạng gù, cong
+ Được phát hiện lún xẹp đốt sống hoặc thưa xương trên Xquang
15
+ Gẫy xương không do chấn thương : thường gẫy đầu trên xương đùi,
đầu dưới xương cẳng tay.
d. Phân loại loãng xương :
Loãng xương chia 2 loại: loãng xương nguyên phát và loãng xương thứ phát.
- Loãng xương nguyên phát: (chiếm khoảng 80%) là loại loãng xương
xuất hiện một cách tự nhiên mà không tìm thấy căn nguyên nào khác ngoài
tuổi và/hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ. Nguyên nhân do quá trình lão hóa
của tạo cốt bào dẫn đến tình trạng mất cân bằng giữa tạo xương và hủy
xương. Loãng xương nguyên phát được chia thành 2 typ:
+ Loãng xương sau mãn kinh - typ 1: nguyên nhân chủ yếu do thiếu hụt
estrogen, ngoài ra có sự giảm tiết PTH, tăng thải calci qua nước tiểu.
Thường gặp ở phụ nữ 50-60 tuổi đã mãn kinh hoặc cắt bỏ buồng trứng
khoảng 5-15 năm. Tổn thương chủ yếu là sự mất chất khoáng ở xương xốp,
biểu hiện bằng sự gẫy lún các đốt sống hoặc gẫy đầu dưới xương quay.
+ Loãng xương tuổi già - typ 2: xuất hiện ở cả nam và nữ trên 70 tuổi,
đây là hậu quả của sự mất xương trong nhiều năm, liên quan đến hai tếu tố:
giảm hấp thu calci ở ruột và giảm chức năng tạo cốt bào gây cường cận giáp
thứ phát làm tăng bài tiết calci qua nước tiểu. Tổn thương cả ở phần xương
xốp và xương vỏ, thường biểu hiện bằng gẫy cổ xương đùi
- Loãng xương thứ phát: là loãng xương tìm thấy nguyên nhân do 1 số
bệnh hoặc thuốc gây nên
+ Bệnh nội tiết: tăng tiết hormon vỏ thượng thận, giảm chức năng tuyến
sinh dục, cường giáp, cường cận giáp, đái tháo đường, cắt bỏ buồng trứng.
+ Bệnh tiêu hóa: cắt dạ dày, cắt đoạn ruột, rối loạn tiêu hóa kéo dài, bệnh
gan mãn, kém hấp thu

- Yếu tố di truyền và gia đình: tiền sử gia đình là yếu tố nguy cơ gây loãng
17
xương, những người có mẹ đẻ bị gẫy xương thường có nguy cơ gẫy lún đốt
sống do loãng xương hơn những người có mẹ đẻ không bị gẫy xương do
loãng xương
- Giới: phụ nữ có nguy cơ loãng xương cao hơn nam giới vì khối lượng
xương của họ thấp hơn và có một quá trình mất xương nhanh do sự suy giảm
chức năng buồng trứng sau mãn kinh .
- Tuổi già: tuổi càng cao mật độ xương càng giảm do chức năng của tạo
cốt bào suy giảm làm mất cân bằng giữa tạo xương và hủy xương. Thêm vào
đó là sự giảm hấp thu calci ở ruột, và giảm tái hấp thu calci ở ống thận .
- Tuổi mãn kinh: những phụ nữ mãn kinh sớm một cách tự nhiên hay do
cắt bỏ buồng trứng có nguy cơ loãng xương sớm hơn do thiếu hụt hormon
oestrogen .
- Yếu tố hormon: giảm oestrogen trong thời gian tăng trưởng và sau mãn
kinh đóng vai trò quan trọng nhất trong cơ chế bệnh sinh của loãng
xương, tỷ lệ mất xương trong giai đoạn mất xương nhanh có liên quan đến
nguy cơ gãy xương do loãng xương.
Giảm androgen, tăng tiết hormon cận giáp trạng, tăng tiết corticoid của
vỏ thượng thận cũng có thể dẫn tới loãng xương.
- Yếu tố dinh dưỡng: Chế độ ăn không đầy đủ calci và vitamin D khi tuổi
già làm tăng nguy cơ gãy xương do loãng xương ở người cao tuổi. Một chế độ
ăn kiêng quá mức dẫn tới việc các cơ bị yếu đi không đủ sức chống đỡ khi có
nguy cơ ngã, và cơ cũng không đủ dày để đệm cho xương, không đủ căng để
giúp xương chịu lực ở những nơi xương bị loãng do đó càng làm tăng nguy cơ
gãy xương khi bị ngã.
- Cân nặng: người nhẹ cân sự mất xương xảy ra nhanh hơn, tần xuất gẫy cổ
xương đùi và xẹp đốt sống cao hơn
- Chiều cao: tầm vóc nhỏ dễ bị loãng xương hơn do có khối lượng xương
18

- Biphosphonate: Là nhóm thuốc kinh điển, và được chỉ định đầu tay
trong điều trị loãng xương.
Các nhóm biphosphonate chính và biệt dược bao gồm:
+ Alendronat- Fosamax
+ Risedronat-Actotel
+ Pamidronat- Aredia
+ Acid Zoledronic-Aclasta
• Nhóm thuốc tăng tạo xương:
- Hormon cận giáp trạng PTH – Forsteo: Là nhóm thuốc mới nhất hiện
nay, tuy nhiên thị trường Việt Nam hiện nay chưa có nhóm thuốc này.
- Strontium ranelate – Protelos: Là nhóm thuốc mới, vừa có tác dụng
chống hủy xương, vừa có tác dụng tăng tạo xương.
b. Điều trị loãng xương thứ phát:
• Điều trị nguyên nhân gây loãng xương:
Trong điều trị loãng xương thứ phát ngoài điều trị triệu chứng loãng
xương, quan trọng hơn cả cần điều trị theo nguyên nhân gây loãng xương:
- Loại bỏ nguyên nhân đến từ lối sống: bỏ rượu bia, thuốc lá, cafein, tập
thể dục đều đặn.
- Điều trị bệnh lý gây nên tình trạng loãng xương: cường giáp dùng các
thuốc kháng giáp trạng; cường cận giáp nguyên phát do u tuyến cận giáp cần
phẫu thuật loại bỏ u; suy thận mạn gây cường cận giáp trạng thứ phát cần điều
trị suy thận và bổ sung calci – vitamin D; …
- Ngừng việc sử dụng các thuốc gây loãng xương nếu có thể: corticoid;
chống đông; chống động kinh…
• Điều trị triệu chứng loãng xương:
Trong điều trị triệu chứng loãng xương cũng tương tự như loãng xương
nguyên phát đã trình bày ở trên. Tuy nhiên việc lựa chọn nhóm thuốc phụ
thuộc vào nguyên nhân gây loãng xương.
Đặc điểm của Z score và ứng dụng trong lâm sàng:
20

L1
L2
L3
L4
Tổng
- Mật độ xương cổ xương đùi
Vị trí BMD (g/cm
2
) T - score Z - score
Cổ xương đùi
Tam giác Ward
Mấu chuyển lớn
Tổng
22
Định nghĩa và đặc điểm Z score :
Trong kết quả đo mật độ xương, ngoài T score các chuyên gia còn tính
toán chỉ số Z hay còn gọi là Z score. Định nghĩa chỉ số Z là độ lệch chuẩn
giữa MĐX hiện tại của đối tượng với MĐX của những người cùng tuổi trong
một quần thể
Z score =
Trong đó, iMĐX là mật độ xương của đối tượng I, tMĐX là mật độ
xương trung bình của quần thể có cùng độ tuổi với đối tượng, và SD là độ
lệch chuẩn của MĐX trung bình của quần thể có cùng độ tuổi với đối tượng.
Khi chỉ số Z score thấp, nghĩa là đối tượng bị mất xương nhanh hơn
quần thể cùng giới và cùng lứa tuổi như vậy, điều đó chứng tỏ ở đối tượng có
Z score thấp có thể có thêm nguyên nhân gây mất xương nào khác ngoài tuổi
và mãn kinh. Ví dụ chỉ số Z score bằng -2,0 thì đó là dấu hiệu cho thấy đối
tượng có MĐX thấp hơn 2 SD so với những người cùng độ tuổi, và cần phải
được tìm nguyên nhân thứ phát gây mất xương nhanh ở đối tượng, đặc biệt ở
những phụ nữ chưa mãn kinh hoặc nam giới thấp hơn 50 tuổi. Ngoài ra, Z

xương thuộc một trong những bệnh viện lớn nhất Singapore. Nghiên cứu cũng
đưa ra tỷ lệ có nguyên nhân loãng xương thứ phát ở cả hai giới là 47,6%,
trong đó tỷ lệ này ở nữ là 44,4% và 62,5% ở nam. Cũng tương tự như các
nghiên cứu đã tiến hành ở phương Tây, những nguyên nhân loãng xương thứ
phát thường gặp nhất là thiếu vitamin D chiếm 18,5%, tăng Calci niệu là
24
21,6%, cương giáp chiếm 10,1%, tiền sử dùng corticoid là 8,43%, suy tuyến
sinh dục ở nam là 9,4%; các nguyên nhân cường cận giáp nguyên phát và thứ
phát chiếm tỷ lệ thấp hơn, tương ứng là 1% và 6%. Tương tự như nghiên cứu
của K Swaminathan và cộng sự, tác giả Chee Kwang Yung cũng lấy điểm
cut-off của Z score bằng -1,0 thì có thể xác định được 66 trong tổng số 92
bệnh nhân nữ bị loãng xương thứ phát, có độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng
là 71,7% và 37,8%, giá trị dự báo dương tính và giá trị dự báo âm tính lần
lượt là 44,0% và 66,2% .
25
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu và lựa chọn bệnh nhân đến khám và điều trị
tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2012 đến hết tháng
9/2014.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Nữ giới từ 50 tuổi trở lên.
- Đo mật độ xương bằng phương pháp DXA
- Đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu (phỏng vấn, thăm khám lâm
sàng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng)
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Phụ nữ dưới 50 tuổi
- Không đo mật độ xương bằng phương pháp DXA
- Không đồng ý tham gia nghiên cứu