1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bất thường nhiễm sắc thể (NST) có thể là bất thường về số lượng hay
về cấu trúc có liên quan NST thường hay NST giới tính. Một số bất thường
NST gây dị tật nặng về hình thái và nội tạng dẫn đến trẻ tử vong sớm trước
sinh, trong khi sinh hoặc tử vong sau sinh. Một số bất thường NST gây dị tật
nhẹ hơn về hình thái và nội tạng nên trẻ có thể sống được lâu hơn nhưng có
thể kèm theo chậm phát triển về thể chất và trí tuệ để lại những tổn thương
tồn tại suốt cuộc đời của trẻ và không thể điều trị được [15].
Siêu âm (SA) ngày càng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán trước
sinh nhằm phát hiện những bất thường hình thái của thai nhi. Chọc hút dịch
ối, lấy máu tĩnh mạch rốn, sinh thiết gai rau là các phương pháp chủ yếu để
lấy bệnh phẩm của thai nhằm phát hiện các bất thường NST nhất là ở những
thai mang một hay nhiều hình thái bất thường được phát hiện bằng SA [7].
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh rằng tỷ lệ bất thường NST vào
khoảng 20% khi có bất thường hình thái của thai, càng có nhiều bất thường
hình thái của thai thì tỷ lệ bất thường NST càng cao, có thể lên tới 47,8%
[15]. Vậy việc sàng lọc thường quy trước sinh các bất thường hình thái của
thai bằng SA và các phương pháp sàng lọc khác sẽ giúp làm giảm tỷ lệ các trẻ
mang dị tật bẩm sinh (DTBS) và tử vong chu sinh.
Trên thế giới, việc SA trước sinh khảo sát dị tật của thai đã được thực
hiện thường quy và đã xác định được các hình ảnh bất thường trên SA gợi ý
các bất thường NST [51], [64], [65] .
Tại Việt Nam, trong những năm gần đây, SA khảo sát hình thái thai nhi
cũng được thực hiện và với những công cụ hiện đại như máy SA ba chiều
(3D), bốn chiều (4D) đã phát hiện được nhiều dị tật của thai trong chẩn đoán
2
trước sinh [41]. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương hàng chục năm gần đây
Bình thường số lượng NST ở người có 46 chiếc, trong đó 44 NST
thường và 2 NST giới tính, được xếp thành 23 cặp và 7 nhóm [12].
1.1.1. Tiêu chuẩn để xếp bộ NST người
Hội nghị ở Chicago nước Mỹ năm 1966 các nhà di truyền
học đưa ra 3 tiêu chuẩn sau để xếp bộ NST người:
- Kích thước của NST: chiều dài của NST giảm dần từ
đôi số 1 đến đôi số 22, cặp số 23 là cặp NST giới tính.
- Chỉ số tâm:
Chỉ số tâm =
Chiều dài cánh ngắn
=
p
Tổng số chiều dài NST
p+q
p: là chiều dài nhánh ngắn của NST
q: là chiều dài nhánh dài của NST
- Chiều dài tương đối của NST: đó là tỷ lệ giữa chiều dài của một NST
nào đó so với chiều dài tổng cộng của bộ NST đơn bội có chứa NST X, tính
theo phần nghìn trên cùng một tế bào.
Ở tế bào Soma người có 46 NST, chia thành 3 nhóm căn cứ vào vị trí của
phần tâm:
+ Nhúm tâm giữa: p = q
+ Nhúm tâm lệch: p < q
+ Nhúm tâm đầu: chiều dài nhánh ngắn rất ngắn [2].
4
1.1.2. Các quy định quốc tế về xếp bộ NST người
Tại hội nghị ở Chicago (1966) các nhà di truyền tế bào học đã thống
nhất với nhau về xếp bộ NST người thành 7 nhóm, ký hiệu là A; B; C; D; E; F
và G theo 3 tiêu chuẩn: kích thước NST, chỉ số tâm NST và chiều dài tương
(n). Đôi khi, vì một nguyên nhân nào đó, các NST không phân ly, cả 2 bộ
NST đi vào một giao tử, tạo nên giao tử bất thường chứa 2n NST.
- Thụ tinh của một giao tử bình thường (n) với một giao tử bất thường
(2n) tạo hợp tử tam bội (3n).
- Thụ tinh của 2 giao tử bất thường (2n) tạo hợp tử tứ bội (4n).
- Sự phân chia bất thường của hợp tử: đôi khi trong các lần phân chia
sớm, bộ NST 2n của hợp tử nhân đôi nhưng tế bào chất không phân chia theo
nên hình thành các tế bào 4n, sau đó các tế bào này tiếp tục phân chia tạo nên
cỏc phụi bào 4n, phôi bào phát triển thành cơ thể tứ bội (4n). Trong các lần
phân chia sớm của hợp tử 2n có sự phân chia không đồng đều NST tạo thành
phôi bào có 1n NST và phôi bào 3n NST. Phôi bào có 1n NST bị tiêu vong
cũn phụi bào 3n NST phát triển thành cơ thể tam bội [2].
Các thể đa bội
- Thể tam bội (triploid): 3n = 69 NST, có thể do cực cầu hoà nhập với
noãn, một noãn thụ tinh với 2 tinh trùng hoặc thụ tinh với 1 tinh trùng 2 đầu
[12]. Theo Huang, tỷ lệ tam bội thể là 0,37%oo [44].
- Thể tứ bội: 4n = 92 NST, hay gặp trong cỏc tỳi thai rỗng.
Ngày nay nguyên nhân gây ra thể tam bội, tứ bội còn do tiến hành ICSI
hoặc IVF ở các trường hợp thiểu năng tinh trùng và các kỹ thuật hỗ trợ sinh
sản khác, cũng như sử dụng thuốc phúng noón [43].
6
Các DTBS do bất thường lệch bội.
Cơ chế gây lệch bội : trong quá trình giảm phân, nếu có một cặp NST
nào không phân ly mà cùng đi vào một giao tử sẽ tạo thành các giao tử lệch
bội: có giao tử thừa một NST, có giao tử thiếu một NST. Các giao tử lệch bội
khi thụ tinh sẽ hình thành hợp tử
lệch bội. Hiện tượng không phân
ly trong quá trình giảm phân có thể
xảy ra trong quá trình tạo tinh hoặc
- Hội chứng Patau hay hội chứng 3 NST
13 (trisomy 13): tần suất 1/5.000 đến
1/10.000 lần sinh, 80% thể thuần, 20%
thể khảm, gặp ở nữ nhiều hơn nam [20].
- Hội chứng Klinefelter: là dạng
lệch bội thể 3 nhiễm hoặc 4 nhiễm
thuộc cặp NST giới tính XY (47, XXY;
48, XXXY). Đặc điểm là vô sinh nam,
teo tinh hoàn, thoỏi hoỏ ống sinh tinh, nam vú to. Tần suất là 1,8/1.000 trẻ sơ
sinh nam [4].
Hình1.4
Karyotype: 47, XXY
Hình1.5
Karyotype: 47, XYY
- Hội chứng 3 NST X: do lệch bội dạng thể 3 nhiễm thuộc cặp NST giới
tính XX (47, XXX). Biểu hiện lâm sàng thường là kinh nguyệt ít, mãn kinh
sớm, có thể bị thiểu năng trí tuệ. Tần suất gặp 0,8/1.000 trẻ sơ sinh gái [46].
Hình 1.3.
Karotype: 47, XY, +13 8
- Hội chứng Turner hay hội chứng 1 NST giới tính X (45, XO). Lệch bội
thuần 57%. Do bất thường cấu trúc 1 NST X như mất đoạn X, NST toàn
nhánh ngắn hoặc nhánh dài ( Xp-, Xq-, ….) là 27%, các trường hợp khảm
16%. Tần suất gặp là 0,4/1.000 trẻ đẻ sống [20].
1.2.2. Các DTBS do bất thường cấu trúc NST
- Có 3 đường cắt cơ bản để quan sát hình thái của thai: đường cắt ngang,
đường cắt dọc và đường cắt trực diện.
1.3.2. Các đường cắt ngang
Các đường cắt ngang qua đầu thai nhi
- Đường cắt ngang đầu cao: hình ảnh của đường giữa là một đường liên
tục, thành của não thất bên là những cấu trúc âm vang đậm đặc nằm ở 2 bên
và song song với đường giữa.
- Đường cắt ngang đầu trung bình hay còn gọi là đường cắt qua đồi thị:
đây được coi là đường cắt cơ bản nhất và quan trọng nhất
trong những đường cắt SA của đầu thai nhi. Hình ảnh SA
chúng ta nhìn thấy là đường giữa bị chia làm 3 đoạn bởi
phía trước là vách trong suốt(cú hình vuông) và ở giữa là
2 đồi thị nằm cân xứng 2 bên. Ngoài ra còn quan sát thấy
các thành phần của hố sau đó là: tiểu não, thùy nhộng và
bể lớn của hố sau.
- Đường cắt ngang đầu thấp: đây là đường cắt ngang qua nền sọ, hình
ảnh SA của các xương của nền sọ đó là phía trước là xương bướm, phía sau là
2 xương đá.
Các đường cắt ngang qua bụng thai nhi
Đường cắt ngang qua bụng thai nhi là rất nhiều,
lần lượt từ trên cao dưới vòm hoành xuống tới tận
khung chậu của thai nhi, tương ứng với từng đường
cắt chúng ta lần lượt quan sát sự xuất hiện của các
tạng của thai, qua đó đánh giá được vị trí và sự liên
quan bình thường và bất thường của chúng. Đường
10
Hình: 1.8
đầu, lồng ngực và của bụng. Các đường cắt dọc lệch
về phía bên trái hoặc lệch về phía bên phải của đầu,
của lồng ngực và của bụng. Các đường cắt dọc các chi
để nghiên cứu toàn bộ các đoạn của 1 chi. Đường cắt
dọc cột sống để quan sát tính liên tục của cột sống.
11
Hình: 1.11
Cắt dọc thân
bên phải
Hình 1.12
Cắt dọc thân
bên trái
Hình 1.13
Cắt dọc giữa
Đường cắt đứng dọc thai nhi trong 3 tháng đầu
Dùng để nghiên cứu khoảng sáng sau gáy và chiều dài đầu mông.
Đường cắt đứng dọc qua đầu thai nhi
Nhìn hình dáng của mặt bao gồm trán, mũi, miệng và cằm. Đo chiều dài
của xương sống mũi. Đường cắt đứng dọc bên của đầu quan sát hình thái bình
thường của thể trai.
Đường cắt đứng dọc qua thân (lồng ngực, bụng)
bên phải
Quan sát phổi phải, cơ hoành phải, gan và thận phải.
Đường cắt đứng dọc qua thõn(lồng ngực, bụng)
bên trái
cấu trúc nóo….[8]
1.4.1.2. SA chẩn đoán các DTBS của ống thần kinh.
Các tác giả Fley L và Fleischer AC, Jeanty P [40], phân chia DTBS của
ống thần kinh thành hai nhúm chớnh là các dị tật của hệ thống thần kinh trung
ương (CNS: central nervous system) bao gồm thai vô sọ, nóo ỳng thuỷ, não
trước không phân chia và các dị tật của ống tuỷ sống mà dị tật thường gặp
là tật nứt đốt sống.
13
Thai vô sọ: thai không có vòm sọ, chỉ có nền sọ, chiều dài đầu - mông
ngắn, thường phối hợp với nứt đốt sống (10-20%), khe hở môi, vòm miệng
(2%), tuyến thượng thận nhỏ (10%). Đa ối (50 -65%) [9, 31], [40].
Não úng thủy: trên đường cắt ngang đầu trung bình thấy hình ảnh não
thất bên > 15mm, đk lưỡng đỉnh >11cm (thai đủ tháng) [9], [40].
HC Dandy - Walker: trên đường cắt ngang đầu trung bình thấy hố sau
giãn rộng > 10mm, teo thùy nhộng, thường phối hợp với bất sản thể trai (17%).
Không phân chia não trước: không có cấu trúc đường giữa, chỉ có 1
não thất, chỉ có 1 mắt hoặc 2 mắt gần nhau, hay kết hợp với dị tật ở mặt (mũi
vòi voi) [9], [25].
Nang đám rối mạch mạc: trên đường cắt ngang đầu trung bình thấy
nang nước 1 hoặc 2 bên ở đám rối mạch mạc, hay gặp trong bất thường 3
NST 18 [9], [38], [40].
Spina - bifida: tật nứt đốt sống và thoát vị tủy – màng não tuỷ, hình
ảnh không liên tục của cột sống, nang phình ra từ vùng cột sống khuyết, mất
đốt sống hay xương cụt [9], [28], [29], [32].
Hình 1.14
HC Dandy - Walke
Hình 1.15
tuần 6 ngày [8].
1.4.1.4. SA chẩn đoán các DTBS của tim
Bất thường về kích thước các buồng tim: điển
hình là thiểu sản tâm thất trái (hypoplasie ventriculaire gauche). Trên đường
cắt ngang qua lồng ngực, quan sát hình ảnh tim 4 buồng thấy tâm thất trái rất
nhỏ, mất cân đối kích thước các buồng tim, cơ tim tăng âm vang, vỏch liờn
thất dầy và tăng âm vang. Không nhìn thấy hình ảnh của động mạch chủ, sử
dụng mode TM có thể đo được kích thước của buồng tim và thấy có sự khác
biệt đáng kể. Đõy chính là dấu hiệu chẩn đoán.
Dị dạng vỏch liờn nhĩ thất: dị dạng khuyết vỏch liờn nhĩ thất thường
kết hợp với dị dạng vỏch liờn thất và van nhĩ thất chung. Hình ảnh SA không
thấy van 2 lá và van 3 lá mà thấy van nhĩ thất duy nhất [9].
Hình 1.17
Hygroma cystic
15
Tứ chứng Fallot: biểu hiện gồm có động
mạch chủ cưỡi ngựa, thông liên thất, hẹp động
mạch phổi và phì đại thất phải. Khi còn trong tử
cung thì thai nhi chỉ có 3 triệu chứng đầu, sau khi
ra đời trẻ mới có biểu hiện phì đại thất phải[9]. Các
dị tật phối hợp với tứ chứng Fallot là các hội chứng
bất thường NST như hội chứng 3 NST 18, 3 NST 13, 3 NST 21 và hội chứng
Turner [38], [40].
Đổi gốc các mạch máu lớn. Động mạch chủ
và động mạch phổi song song với nhau khi chẩn
đoán trên SA. Động mạch chủ ở phía trước, động
mạch phổi phía sau. Các dị tật phối hợp là thông liên
thất và hẹp động mạch phổi (20%) nhưng chủ yếu là
SA kiểm tra kỹ lưỡng toàn bộ các phần của thai [51].
SA chẩn đoán tật thiểu sản xương hàm dưới
Chẩn đoán thiểu sản xương hàm dưới bằng SA dễ
nhất khi cắt dọc thai nhi ở đường giữa của mặt thai và
thấy cằm nhỏ, lẹm, thụt xuống dưới xương hàm trên.
Khi đã phát hiện được thiểu sản xương hàm dưới thì
cần phải SA kiểm tra toàn bộ thai nhi để phát hiện các bất thường của thai do bất
thường NST [55].
1.4.1.6. SA chẩn đoán các dị tật thành bụng trước
Thoát vị rốn: khối tròn, ranh giới rõ, lồi khỏi thành bụng trước gan,
dạ dày, ruột trong khối thoát vị. Các dị tật phối hợp như: dị tật ống thần kinh
(39%), dị tật tim (47%), dị tật tiết niệu - sinh dục (40%), 3 NST 13; 18 (35 -
58%) [18], [40].
Khe hở thành bụng: biểu hiện các quai ruột trôi nổi trong nước ối,
không có vỏ bọc, lệch về một phía của gốc dây rốn, thường ở bên phải, khối
này có thể có ruột, gan, mạc nối… Thai kém phát triển gặp ở 77% những
trường hợp khe hở thành bụng [18], [40]. Hình 1.23
Thoát vị rốn Hình 1.24
Khe hở thành bụng
Ứ nước thận 2 bên
Hình 1.25
Biến dạng xương đùi
Hình 1.26
Bàn chân vẹo 18
Hình1.29
HC Prunne Belly
SA chẩn đoán thận đa nang: chẩn đoán thận
đa nang trên SA dựa vào hình ảnh nhu mô thận tăng
âm vang, mất biệt hoá vỏ tuỷ, kích thước to hơn bình
thường. Nước ối vẫn bình thường [63].
HC Prunne Belly:
- Đây là HC thể hiện bằng hình ảnh bàng quang
to hơn bình thường.
1.4.1.9. SA chẩn đoán các dị tật của ống tiờu hoỏ
SA chẩn đoán teo thực quản: teo thực quản
thường phối hợp với dò khí quản (90%). Khoảng
58% dị dạng này kết hợp với trisomy 21. Chẩn đoán
SA teo thực quản dựa vào các dấu hiệu sau:
- Đa ối chiếm tới 62 – 91 % các trường hợp teo
thực quản.
- Không tìm thấy hình ảnh dạ dày.
- Nhìn thấy hình ảnh tỳi phỡnh gần chỗ tắc [9].
Khi có đường dũ khớ – thực quản thì thấy cú ớt dịch trong dạ dày của thai
chẩn đoán có 2 loại viờm phỳc mạc phân xu [9]:
- Viờm phúc mạc phân xu tạo xơ dính:
+ Phân xu tạo thành vùng trống âm (như hình ảnh nước cổ trướng).
+ Dấu hiệu can xi hoá những vựng cú phản ứng viêm ở trong phúc mạc
hoặc tạo thành đám canxi ở cuống mạc treo ruột. Vùng canxi hoỏ cú âm vang
rất mạnh và kốm búng cản.
- Viờm phúc mạc phân xu tạo nang: khi phân xu
tràn qua ruột tạo thành từng vùng nhỏ khu trú, các
quai ruột bao quanh gây xơ dính và canxi hoá tạo
những âm vang dày đặc có hình ảnh vỏ túi, giới hạn
vùng thưa âm vang là phân xu ở phía trong. Các dấu
hiệu SA khác phối hợp thường là tràn dịch ổ bụng,
đa ối, quai ruột bị giãn to.
Hình 1.32
Viêm phúc mạc phân xu
tạo nang
20
1.4.1.10. SA chẩn đoán phù thai nhi. Chẩn đoỏn
trờn SA thấy hình ảnh phù đa màng (ít nhất 2 trong
số 4 loại: tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim,
tràn dịch màng bụng và phù da). Khi cú phự dưới
da thì cần kiểm tra có nang bạch huyết ở vùng cổ,
cú vỏch hay không cú vỏch. Bỏnh rau dày và thường có đa ối. SA tim và lồng
ngực, bánh rau để tìm nguyên nhân của phù thai nhi [42].
1.4.2. SA ba chiều(3D) và bốn chiều(4D)
Từ năm 1994, phần mềm đặc biệt để dựng ảnh 3D được sử dụng, sau đó
là 4D. Đây là bước đột phá trong lĩnh vực áp dụng khoa học kỹ thuật và y
học, SA 3D, 4D cho phép chúng ta nhìn được hình ảnh không gian và cử động
Tăng khoảng sáng sau gáy là dấu hiệu quan trọng của bất thường NST
[36]. Nó là dấu hiệu sớm nhất để sàng lọc hội chứng Down. Theo Ducarme G
và cs nghiên cứu trên 183 trường hợp tăng khoảng sáng sau gáy thấy 26
trường hợp bất thường NST, chiếm tỷ lệ 14,2%, tỷ lệ HC Down trong đó
chiếm hơn một nửa 15/26 (57,7%) [39].
Zerris (1992) nghiên cứu về chẩn đoán trước sinh thì thấy tỷ lệ nang đám
rối mạch mạc trong các chẩn đoán bất thường thai nhi là 3% (25/823), trong
đó 20% có bất thường NST chủ yếu là trisomy 18 và 21 [64].
Năm 1990, Stoll và cs công bố kết quả nghiên cứu trong 8 năm thấy tỷ lệ
thiểu ối là 1,6% tổng thai phụ và tỷ lệ thiểu ối trong số thai dị dạng là 7,14%.
Những dị tật liên quan tới thiểu ối thường gặp là dị tật đường tiết niệu (15,9%), dị
tật đường tiờu hoỏ (10,2%), dị tật bộ máy sinh dục (5,95%) và dị tật chi (5,7%).
Tỷ lệ bất thường NST ở những trường hợp thiểu ối là 5,5% [59].
Perrotin và cs (2001) nghiên cứu trên những trường hợp có hình ảnh sứt
môi đơn thuần hoặc kết hợp với dị tật khỏc trờn SA thấy rằng: nếu sứt môi
22
đơn thuần thì không có bất thường NST, nhưng nếu sứt môi kết hợp với bất
thường khỏc thỡ tỷ lệ bất thường NST là 58% [51].
Các dị tật phối hợp với tứ chứng Fallot là các hội chứng bất thường NST như
hội chứng 3 NST 18, 3 NST 13, 3 NST 21 và hội chứng Turner [38], [40].
1.5.2. Ở Việt Nam
Nguyễn Việt Hùng nghiên cứu trên 17.921 thai phụ tại khoa phụ sản
Bệnh viện Bạch Mai từ 1999 – 2005 phát hiện được 91 trường hợp thai nhi bị
DTBS hình thể lớn, tỷ lệ DTBS là 0,51% [12]. Mô hình DTBS của thai nhi
xếp theo hệ cơ quan được chẩn đoán bằng SA: dị tật hệ thần kinh 28,57%, dị
tật hệ cơ xương 17,52%, các dị tật của mặt; mắt; tai; cổ 14,94%, dị tật hệ tuần
hoàn 12,98%, dị tật hệ hô hấp 8,44%, dị tật hệ tiết niệu 5,2%, dị tật khác
5,2%, dị tật hệ tiờu hoỏ 4,55%, dị tật khe hở môi, vòm miệng 2,6% [12].
DTBS có liên quan chặt chẽ với lứa tuổi mẹ, gặp cao nhất ở thai phụ trẻ
23
thai 25%.
tay vẹo 47,6%,
bàn chân vẹo
33,3%.
78,6%, bất
thường tim
35,7%. 24
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Những trường hợp được xét nghiệm NST đồ thai nhi có chẩn đoán SA
bất thường tại Trung tâm chẩn đoán trước sinh Bệnh viện Phụ sản Trung
Ương trong 2 năm từ tháng 8 năm 2006 đến tháng 8 năm 2008.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn
- Hồ sơ có ghi chép đầy đủ các thông tin đáp ứng cho nội dung nghiên cứu.
- Trong hồ sơ nghiên cứu phải ghi rõ chẩn đoán SA và kết quả phân
tích NST.
- Tất cả sản phụ vào khám được làm SA thấy có hình thái thai nhi bất
thường và kết quả phân tích NST tại Trung tâm chẩn đoán trước sinh tại
BVPS TW.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Hồ sơ không có SA hình thái thai nhi.
- Những đối tượng có hình thái SA bất thường nhưng không được xét
hình thái của thai [15], vì vậy lấy p = 0,2.
Thay vào công thức (*) ta được:
0,2 . 0,8
n = 1,96
2
. = 246
(0,2 . 0,25)
2
Trong nghiên cứu này chúng tôi lấy mẫu là 250.
2.2.3. Các biến số nghiên cứu
- Số lượng bất thường trên SA:
- Một bất thường
- Ba bất thường
- Hai bất thường
- Từ bốn bất thường ở trên.
- Thời điểm chọc hút dịch ối theo tuổi thai (tính theo tuần): dựa vào KCC
hoặc siêu âm trong 3 tháng đầu
< 16 tuần 16 – 20 tuần > 20 tuần
- Các hình ảnh SA bất thường.
- Kết quả phân tích NST:
+ Bình thường + Bất thường
- Các bất thường NST hay gặp:
+ HC Down + HC Edwards + HC Patau + HC Turner…
Copyright: Tài liệu đại học ©