BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN THU TRANG
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
BỆNH GÚT BẰNG
NATRI BICARBONAT
KHOÁ
LUẬN TỐT NGHIỆP
BÁC
SỸ
ĐA
KHOA
HÀ NỘI –
2007
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN THU TRANG
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
BỆNH GÚT BẰNG
NATRI BICARBONAT
Chuyên
ngành: Nội
khoa
Mã số:
60.72.20
KHOÁ
LUẬN TỐT NGHIỆP
BÁC
SỸ
ĐA
KHOA

trình
nghiên
cứu của chúng tôi v cha đăng tải trên bất kỳ
ti
liệu khoa học
n

o.
H Nội, 05 -
2007
Nguyễn Thu
Trang
Lời

cám
ơn
Nhân

dịp

ho
n

th

nh

luận

văn

Bộ
môn

nội

tr

ờng

Đại
học

Y
H
Nội
đã

giúp

đỡ

tôi

trong

quá

trình

lm luận


sắc

đến

Tiến
sĩ
Nguyễn

Thị

Ngọc

Lan

-
Phó

chủ

nhiệm

bộ

môn

Nội

Đại
học

tận

tình

dạy
dỗ

v
truyền

đạt

nhiều

kinh

nghiệm

quý

báu
cho

tôi

trong
quá

trình



những

kiến

thức

quý

báu

để

ho
n

th

nh

luận

văn
n

y.
Tôi

xin


viện

Bạch
Mai,

Kho

lu
trữ

hồ

sơ

v
phòng

Kế

hoạch
Tổng

hợp
Bệnh

viện

Bạch
Mai



th

nh

cảm

ơn

Thạc

sỹ.

Bác
sỹ

Ho

ng

Văn
Dũng,

bác
sü
c
h
u
y
ª

tình

v
cùng

tôi

đánh

giá

các

dấu

hiệu

lâm

s

ng

trên

bệnh

nhân

để


biết

ơn,

tình

cảm

yêu
th

ơng

sâu

sắc

đến

ông
b,
cha

mẹ

v gia

đình


động

viên
để

tôi

có

điều

kiện

học

tập,

phấn

đấu

v tr

ởng

th

nh
nh
ng


ng
ời
luôn
bên
cạnh

chia

sẻ,

động

viên
v
giúp

đỡ

tôi

trong

quá

trình

học
tập


Lời cám ơn
Mục lục
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Danh mục chữ viết tắt
Đặt vấn đề 1
Chương 1: Tổng quan 3
1.1 Đại cương bệnh gút 3
1.2 Các giai đoạn lâm sàng 8
1.3 Chẩn đoán bệnh gút 12
1.4 Điều trị bệnh gút 13
1.5 Natri bicarbonat và bệnh gút 15
1.6 Các nghiên cứu về bệnh gút trên thế giới và Việt Nam 16
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1 Đối tượng nghiên cứu 18
2.2 Phương pháp nghiên cứu 18
2.3 Các bước thực hiện 19
2.4 Xử lý số liệu 20
2.5 Sai số và cách khống chế 20
2.6 Khía cạnh đạo đức của đề tài 21
Chương 3: Kết quả nghiên cứu
3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 22
3.1.1 Phân bố theo giới 22
3.1.2 Phân bố theo nhóm tuổi 22
3.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp 23
3.1.4 Đặc điểm lâm sàng 23
3.1.5 Chỉ số huyết học sinh hoá 27
3.1.6 Các điều trị chống viêm giảm đau đã dùng cho bệnh nhân gút 29
3.2 Hiệu quả điều trị của Natri bicarbonat 30
3.2.1 Thay đổi acid uric máu 30

Bảng 3.6: Các kết quả xét nghiệm sinh hóa khác của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 29
Bảng 3.7: Thay đổi nồng độ acid uric máu trước và sau điều trị 30
Bảng 3.8: Sự thay đổi acid uric máu ở bệnh nhân có hoặc không có suy thận 31
Bảng 3.9: Sự thay đổi acid uric máu liên quan đến hạt tô phi 31
Bảng 3.10: Thay đổi số lượng nước tiểu trước và sau điều trị 32
Bảng 3.11: Thay đổi tỷ trọng nước tiểu trước và sau điều trị 32
Bảng 3.12: Thay đổi pH niệu trước và sau điều trị 33
Bảng 3.13: Thay đổi lượng acid uric niệu trước và sau điều trị 33
Bảng 3.14: Thay đổi lượng acid uric niệu ở bệnh nhân suy thận và không suy thận 34
Bảng 3.15: Thay đổi lượng acid uric niệu ở bệnh nhân có và không có hạt tô phi 34
Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh của gút 5
Hình 1.2: Hình ảnh vi thể lắng đọng tinh thể urat gây tổn thương sụn khớp 7
Hình 1.3: Diễn biến tự nhiên của gút tiến triển qua ba giai đoạn 8
Hình 1.4: Bức tranh kinh điển mô tả cơn gút cấp ở khớp bàn ngón chân cái 9
Hình 1.5: Hạt tô phi ở bàn tay và vành tai 10
Hình 1.6: Hạt tô phi dưới kính hiển vi, nhuộm HE, × 75
10
Hình 1.7: Các tinh thể urat trong hạt tô phi dưới kính hiển vi chiết quang, nhuộm 10
HE, × 150
Hình 1.8: Tinh thể urat, × 160 và lắng đọng urat ở nhu mô thận
12
Hình 1.9: Tinh thể monosodium urat lưỡng chiết quang trong dịch khớp, quan sát 12
Hình 1.10: Vị trí tác dụng của thuốc điều trị gút và tăng acid uric máu 15
Hình 1.11: Cấu trúc phân tử Natri bicarbonat 16
Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu 21
Hình 3.1: Phân bố theo giới nhóm bệnh nhân nghiên cứu 22
Hình 3.2: Biểu đồ phân bố theo tuổi nhóm bệnh nhân nghiên cứu 22
Hình 3.3: Tuổi khởi phát bệnh 23
Hình 3.4: Yếu tố nguy cơ 24
Hình 3.5: Yếu tố khởi phát 25

ĐẶT VẤN
ĐỀ
Gút là một bệnh lý rối loạn chuyển hoá thường gặp ở mọi quốc gia trên thế
giới. Tại Mỹ, tỷ lệ mắc gút trong dân cư nói chung từ 0,7 – 1,4% ở nam giới và 0,5
– 0,6% ở nữ giới, tỷ lệ này tăng lên theo tuổi. Tại Việt Nam, gút cũng là một bệnh
lý thường gặp trong số các bệnh lý xương khớp. Tại khoa Cơ Xương Khớp Bệnh
viện Bạch Mai, từ năm 1991 đến 2000, tỷ lệ bệnh nhân mắc gút điều trị nội trú là
8,57%[9]. Tuy nhiên, bệnh nhân gút Việt Nam thường không được chẩn đoán ngay
từ đợt gút cấp đầu tiên và không được điều trị đúng cách mà phần lớn là tự điều trị.
Vì thế chỉ khi bệnh nặng, bệnh nhân mới đến bệnh viện và khi đó, bệnh đã ở những
giai đoạn tiến triển và thường xuất hiện các biến chứng.
Hiện nay, y học hiện đại đã có nhiều hiểu biết sâu sắc về cơ chế bệnh sinh
của gút. Nền tảng sinh bệnh học của gút là sự tăng acid uric (AU) máu, dẫn đến tình
trạng lắng đọng các vi tinh thể urat tại khớp và mô. Lắng đọng tinh thể urat tại khớp
gây phản ứng viêm cấp, biểu hiện lâm sàng là đau khớp cấp. Lắng đọng ở mô dưới
da gây ra hạt tô phi. Đặc biệt, lắng đọng vi tinh thể urat tại thận sẽ gây nên bệnh
thận urat, sỏi thận và cuối cùng dẫn đến suy thận.
Điều trị gút hiện nay là dựa trên cơ chế bệnh sinh, với hai mục tiêu chính: (1)
điều trị chống viêm giảm đau trong đợt cấp nhằm làm giảm phản ứng viêm cấp tại
khớp và (2) điều trị hạ AU máu bằng cách tăng thải AU qua đường niệu, hoặc giảm
sản xuất AU máu kết hợp và điều chỉnh chế độ ăn.
Điều trị kiềm hoá nước tiểu là một điều trị kinh điển đã được nhắc đến nhiều
trong các sách giáo khoa về khớp học. Tại Việt Nam cũng thường xuyên áp dụng
phương pháp này, bằng cách cho bệnh nhân uống các loại nước khoáng kiềm. Một
số tác giả đề xuất truyền dung dịch kiềm cho bệnh nhân gút. Có nhiều ý kiến cho
rằng phương pháp truyền hoặc uống dung dịch natri bicacbonat có thể làm giảm
- 2
-
nồng độ AU máu, tăng thải AU qua thận, đặc biệt với bệnh nhân suy thận. Tuy
nhiên, đánh giá cụ thể hiệu quả của các phương pháp này thì chưa có đề tài nào

thải AU
Tăng AU máu nguyên phát: Tự phát
Tăng AU máu thứ phát: suy thận; toan chuyển hóa; mất nước;
thuốc (lợi tiểu, cyclosprin, pyrazinamid, ethambutol, salicylat liều
thấp); tăng huyết áp; bệnh thận nhiễm độc chì.
Tăng sinh và
giảm đào
thải AU
− Nghiện rượu
− Thiếu men Glucose-6-phosphatase
− Thiếu men Fructose-1-phosphate-aldolase
1.1.2 Dịch tễ học
Bệnh gút thường gặp ở nam giới tuổi trung niên, đỉnh khởi phát bệnh là 50 tuổi,
nhưng tỷ lệ mắc bệnh tăng dần ở cả hai giới nam và nữ ở các nhóm tuổi cao hơn [1,
3, 34, 45]. Nghiên cứu ở Rochester, Minnesota (2004) cho thấy tỷ lệ mắc bệnh gút
có xu hướng tăng lên trong hơn hai thập kỷ qua [19].
- 4
-
Tỷ lệ hiện mắc gút là 0,7% - 1,4% ở nam giới và 0,5% - 0,6% ở nữ giới [24]. Tỷ
lệ này tăng lên 4,4% - 5,2% ở nam và 1,8% - 2,0% ở nữ trong độ tuổi trên 65 [34].
Một nghiên cứu trên các bác sỹ nam trong thời gian trung bình 28 năm sau tốt
nghiệp, tỷ lệ mắc gút là 5,8% ở người da trắng và 10,9% ở người Mỹ gốc Phi [24].
Ở những bệnh nhân khởi phát gút sau 60 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh của nam và nữ là gần
bằng nhau và nếu gút khởi phát sau 80 tuổi thì tỷ lệ nữ lại cao hơn nam. Nghiên cứu
của Harrold và cộng sự trên 6133 người thấy tỷ lệ nam/nữ = 4,3; nữ có tuổi trung
bình cao hơn (70 ± 13 tuổi) so với nam (58 ± 14 tuổi) với p< 0,001 và nữ mắc
nhiều bệnh kết hợp và sử dụng lợi tiểu nhiều hơn (77% và 40%, p< 0,001) [37].
Tỷ lệ mới mắc và hiện mắc bệnh gút tỷ lệ thuận với tỷ lệ mới mắc và hiện mắc
của tình trạng tăng AU máu trong cộng đồng. Tăng AU máu có liên quan rõ rệt với
tăng nguy cơ mắc bệnh gút. Những người có nồng độ AU máu trên 10 mg/dl (595

nội sinh, là sản phẩm cuối của quá trình chuyển hóa purin trong thức ăn và acid
nucleic trong quá trình đổi mới TB. Hầu hết AU máu được lọc tại cầu thận, 80%
được tái hấp thu tại ống lượn gần, một số ít tại ống lượn xa, sau đó một phần lại
được bài tiết vào lòng ống thận. Kết quả là khoảng 10% AU được đào thải qua thận.
AU máu cao có thể là hậu quả của tăng sản xuất AU hoặc giảm đào thải AU qua
thận. 80% - 90% bệnh nhân gút nguyên phát có tình trạng giảm đào thải AU niệu
mặc dù chức năng thận bình thường, có thể do giảm quá trình lọc, tăng tái hấp thu
hoặc giảm bài tiết, nhưng cơ chế nào là quan trọng nhất thì vẫn chưa được rõ ràng.
AU máu cao có thể thứ phát sau một số bệnh lý (suy thận, bệnh lý tủy tăng sinh,
béo phì, nghiện rượu và thuốc). Tổn thương thận gây tăng AU máu chủ yếu do giảm
khối lượng lọc ở cầu thận và giảm bài tiết ở ống thận [38]. Những bệnh nhân mắc
bệnh thận do nhiễm độc chì dường như có xu hướng đặc biệt tiến triển thành bệnh
gút. Các nghiên cứu gần đây thấy phơi nhiễm với chì có thể góp phần gây tăng AU
máu và gút trong một số trường hợp [36]. Cơ chế tại thận là nguyên nhân của hầu
hết các trường hợp tăng AU máu liên quan đến thuốc. Aspirin liều thấp làm thay đổi
khả năng giữ urat của thận trong vòng một tuần sau điều trị, đặc biệt là ở người già
[22]. Cyclosporin tác động đến dòng máu qua thận và chức năng ống thận.
Khoảng 10% đến 20% bệnh nhân gút nguyên phát là do tăng tổng hợp purin dẫn
đến tăng sản sinh AU. Có 4 loại rối loạn di truyền trong tổng hợp purin là: (1) Tăng
hoạt động men PRPP synthetase, (2) Thiếu men glucose-6-phosphatase, (3) Thiếu
men fructose-1-phosphate aldolase, và (4) Thiếu men HGPRT. Trong các rối loạn di
truyền này thì thiếu hụt HGPRT được biết đến nhiều nhất. Thiếu hụt hoàn toàn men
này gây ra hội chứng Lesch-Nyhan ở trẻ em và thiếu hụt một phần liên quan với
bệnh gút khởi phát sớm và sỏi thận.
Hầu hết các bệnh lý liên quan đến tình trạng tăng AU máu thứ phát có đặc trưng
là sản xuất quá mức AU do tăng đổi mới TB như đa u tủy xương, đa hồng cầu, thiếu
máu huyết tán, rối loạn sinh tủy và tăng sinh lympho, và các bệnh lý ác tính khác.
- 7
-
Ngoài ra, tình trạng tăng AU máu ở một số bệnh nhân mắc bệnh nguy kịch do hậu

trong giai đoạn này. Tuy nhiên tại sao và khi nào cơn gút đầu tiên xảy ra vẫn còn
chưa được sáng tỏ [34].
1.2.2 Cơn gút cấp và gút giữa các đợt cấp
Cơn gút cấp đặc trưng bởi tình trạng viêm khớp khởi phát đột ngột, đau dữ dội,
kèm theo sưng, nóng và đỏ ở khớp bị tổn thương, đau tăng dần đến mức tối đa sau
8-12 tiếng.
- 9
-
Cơn gút ban đầu thường chỉ ảnh hưởng đến một khớp (85%-90% bệnh nhân) và
hơn 1/2 các trường hợp là ở khớp bàn ngón chân cái. Trong giai đoạn sớm của gút,
các khớp bàn ngón chân, khớp cổ chân, gót chân và khớp gối cũng có thể bị tổn
thương. Các khớp cổ tay, bàn ngón tay và khớp khuỷu là vị trí tổn thương thường
gặp trong những đợt cấp ở giai đoạn sau. Ở phụ nữ lớn tuổi, tổn thương các khớp
nhỏ ở ngón tay (các khớp đã bị tổn thương trước đó do viêm xương khớp) thường
thấy sớm hơn trong đợt gút cấp.
Hình 1. 4: Bức tranh kinh điển mô tả cơn gút cấp ở khớp bàn ngón chân cái[43]
Viêm nhiều khớp trong cơn gút đầu tiên chiếm khoảng 10 - 15% các trường hợp.
Nếu không điều trị thì cơn gút cấp thường giảm sau vài ngày, tuy nhiên có thể kéo
dài vài tuần. Sau khi cơn gút cấp kết thúc, giữa các đợt cấp hoàn toàn không có triệu
chứng lâm sàng. Lúc đầu, khoảng thời gian giữa các đợt cấp dài, thay đổi từ vài
tháng đến vài năm, nhưng sau đó các đợt cấp xuất hiện ngày càng nhiều, khởi phát
ít cấp tính hơn, thời gian viêm kéo dài hơn và tổn thương nhiều khớp hơn. Rất hiếm
bệnh nhân không xuất hiện cơn gút thứ hai. Trong một nghiên cứu được tiến hành
trước khi sử dụng các thuốc làm giảm AU máu thấy 78% bệnh nhân xuất hiện cơn
gút thứ hai trong vòng 2 năm và 93% có cơn gút thứ hai trong vòng 10 năm [25].
Giữa các đợt cấp, các khớp đã bị tổn thương hầu như không có triệu chứng,
nhưng các vi tinh thể MSU vẫn tiếp tục lắng đọng. Vì vậy có thể tìm thấy tinh thể
urat trong dịch khớp và phát hiện các tổn thương xương trên phim chụp Xquang.
Cuối cùng, sau khoảng 10 đến 20 năm với các đợt gút cấp, bệnh tiến triển thành
gút mạn có hạt tô phi.

chứng suy thận cấp.
Mối liên quan giữa gút với bệnh thận và nhiễm độc chì mạn tính được chú ý ở
một số cộng đồng dân cư. Ở Mỹ người ta cho rằng mối liên quan này là do uống
rượu whisky sản xuất lậu có chứa chì cũng như nghề nghiệp tiếp xúc với chì [39].
Gút cũng liên quan với béo phì, đái tháo đường, tăng lipid máu, và xơ vữa động
mạch. Nghiện rượu làm thúc đẩy cơn gút cấp ở người nhạy cảm. Nghiện rượu nặng
trong thời gian dài dẫn đến tăng AU máu do giảm khả năng đào thải của thận và
tăng sản xuất AU; một số đồ uống có cồn đặc biệt là bia, cũng là một nguồn thực
phẩm giàu purin.
1.2.5 Biến chứng
Bệnh gút nếu không điều trị sẽ dẫn tới hình thành hạt tô phi và phá hủy khớp,
nhưng biến chứng này có thể phòng nếu chẩn đoán sớm và điều trị phù hợp.
Sỏi thận: 10-20% bệnh nhân gút có sỏi thận, tỷ lệ mắc sỏi thận liên quan đến
nồng độ AU huyết thanh nhưng có liên quan nhiều hơn với lượng AU được thải ra
trong nước tiểu. Nguy cơ hình thành sỏi tăng lên 50% nếu nồng độ urat huyết thanh
trên 13,0 mg/dl (773 μmol/l) hoặc AU niệu trên 1100 mg/24giờ [34].
Suy thận: trước kia, suy thận tiến triển rất hay gặp ở gút; có 25% bệnh nhân gút
tử vong do bệnh thận nhưng ngày nay tỷ lệ này đã giảm đi nhiều [34]. Tăng huyết
áp, đái tháo đường, nhiễm độc chì mạn tính và xơ vữa động mạch là những yếu tố
quan trọng góp phần gây ra biến chứng này. Tuy nhiên trong thực tế mặc dù đã
kiểm soát chặt chẽ huyết áp động mạch ở bệnh nhân gút nhưng vẫn xuất hiện suy
thận. Bệnh lý thận mạn tính do urat được mô tả là một tình trạng bệnh lý riêng gây
ra bởi sự lắng đọng các vi tinh thể MSU trong nhu mô và tháp thận [34].
- 12
-
Hình 1. 8: Tinh thể urat, x160 [40] và lắng đọng urat ở nhu mô thận [43]
1.3 CHẨN ĐOÁN BỆNH GÚT
Chẩn đoán chắc chắn gút khi tìm thấy tinh thể MSU trong dịch khớp hoặc
hạt tô phi. Tinh thể urat hình kim, lưỡng chiết quang, nằm trong tế bào trong giai
đoạn cấp nhưng có thể nhỏ hơn và tù hơn và nằm ngoài tế bào trong giai đoạn giữa

đợt cấp. Nhưng nếu không dùng thuốc trong vòng 48 tiếng thì sẽ cần ít nhất 2 ngày
mới kiểm soát được bệnh [34].
CVKS là thuốc được sử dụng nhiều nhất để điều trị gút vì khả năng dung nạp
tốt. Nên bắt đầu điều trị với liều tối đa và giảm dần khi các triệu chứng được cải
thiện. Không nên dùng CVKS ở bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng, thận trọng với
bệnh nhân suy thận hoặc các bệnh lý có giảm tưới máu thận.
Colchicin là thuốc có hiệu quả điều trị tốt nhưng khả năng dung nạp kém hơn
CVKS. Thuốc dùng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch. Tác dụng phụ trên tiêu hóa:
đầy hơi, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đau quặn bụng. Chống chỉ định tuyệt đối: bệnh
nhân suy gan, suy thận, MLCT dưới 25 ml/phút, tắc mật ngoài gan. Thuốc gây ức
chế tủy xương, nếu dùng không đúng có thể gây ngộ độc nặng, thậm chí tử vong.
- 14
-
Corticoid thường chỉ định cho những bệnh nhân có chống chỉ định dùng
colchicin, CVKS hoặc điều trị nhưng không hiệu quả. Ở Việt Nam, vì bệnh nhân
thường không tuân thủ điều trị, nên để đề phòng các tác dụng phụ không kiểm soát
được, corticoid toàn thân được chỉ định rất hạn chế. Corticoid có thể được dùng
đường tiêm nội khớp.
Phòng cơn gút cấp tái phát bằng colchicin liều thấp hoặc uống một liều CVKS
cơ bản hàng ngày. Nếu chỉ phòng bệnh bằng colchicin thì không kiểm soát được
tình trạng tăng AU máu nên sự hình thành hạt tô phi và quá trình phá hủy khớp vẫn
tiếp tục tiến triển mà không có các dấu hiệu của đợt gút cấp. Liều Colchicin 0,5-0,6
mg 1-3 lần/ngày giảm sự xuất hiện cơn gút cấp xuống 75-85% [34]. Liều này ít gây
tác dụng phụ đường tiêu hóa, nhưng dùng kéo dài có thể gây biến chứng thần kinh
cơ ở bệnh nhân suy thận, người già. Biểu hiện là yếu cơ gốc chi, dị cảm đau, tăng
creatinin kinase, bất thường điện cơ, tuy nhiên có thể khỏi sau khi ngừng thuốc.
1.4.2 Điều trị gút mạn tính
Điều chỉnh chế độ ăn rất cần thiết để kiểm soát các tình trạng bệnh lý liên quan
với gút nhưng không làm nồng độ AU máu thay đổi nhiều. Thuốc hạ AU máu giúp
ngăn ngừa các đợt cấp, ngăn sự hình thành và làm giảm các hạt tô phi. Mục tiêu là