B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
VN HI
nGHIÊN CứU PHẫU THUậT TáN NHUYễN
THể THUỷ TINH, ĐặT THể THUỷ TINH NHÂN TạO
TRÊN MắT Đã CắT DịCH KíNH

CHUYấN NGNH : NHN KHOA
60.72.56 M S :

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn:
TS. CUNG HNG SN



H NI - 2009

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành luận văn này, tôi đã
nhận được rất nhiều sự quan tâm dạy bảo tận tình của các thầy cô, sự giúp đỡ
của tập thể và các bạn đồng nghiệp, sự động viên to lớn của gia đình và những
người thân. Nhân dịp này, tôi xin trân trọng cảm ơn:
Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Mắt trường Đại
học Y Hà Nội.
Ban Giám đốc, Khoa Đáy mắt – Màng bồ đào, Khoa Phẫu thuật cùng các
thầy cô, các anh, chị và các bạn đồng nghiệp Bệnh viện Mắt Trung ương đã tạo
điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Ban Giám đốc Trung tâm Mắt Hà Đông đã tạo mọi điều kiện thuận lợi
cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn:
TS. BS Cung Hồng Sơn, Trưởng khoa Đáy mắt – Màng bồ đào Bệnh
viện Mắt trung ương, người thầy mẫu mực, đã tận tâm chỉ bảo, dạy dỗ và trực
tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu hoàn thành luận
văn này.
PGS. TS Đỗ Như Hơn, Giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương, Chủ
nhiệm Bộ môn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội.
PGS. TS Hoàng Thị Phúc – Phó chủ nhiệm Bộ môn Mắt Trường Đại

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: 3TỔNG QUAN
1.1. NHỮNG BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA TTT TRÊN MẮT
ĐÃ CẮT DỊCH KÍNH.
3
1.2. ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT PHẪU THUẬT PHACO: 7
1.2.1. Cấu tạo máy Phaco: 7
1.2.2. Sơ lược về kỹ thuật mổ: 8
1.3. MỘT SỐ KHÁC BIỆT CỦA KỸ THUẬT PHACO TRÊN MẮT ĐÃ
CẮT DỊCH KÍNH.
10
1.3.1. Phương pháp can thiệp vào đồng tử: 10
1.3.2. Kỹ thuật xé bao trước TTT. 14
1.3.3. Kỹ thuật tách nhân 15
1.3.4. Kỹ thuật tán nhuyễn TTT. 16
1.3.5. Kỹ thuật rửa hút chất nhân 19
1.3.6. Kỹ thuật đặt IOL 19
1.4. TÌNH HÌNH PHẪU THUẬT PHACO TRÊN MẮT ĐÃ CẮT DỊCH
KÍNH TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM.
20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 U
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: 23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: 23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: 23
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 24
2.2.1. Loại hình nghiên cứu: 24
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu : 24
2.2.3. Phương pháp tiến hành nghiên cứu: 25

TTT 56
4.1.3. Tình trạng thị lực trước phẫu thuật 57
4.1.4. Nhãn áp trước phẫu thuật 58
4.1.5. Khả năng dãn của đồng tử trước phẫu thuật 58
4.1.6. Độ cứng của TTT trước phẫu thuật. 58
4.1.7. Tình trạng dịch kính võng mạc 59
4.2. BÀN LUẬN VỀ CÁC ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT PHẪU THUẬT. 60
4.2.1. Bàn luận về các khó khăn và cách xử lý trong phẫu thuật. 60
4.2.2. Bàn luận về biến chứng trong và sau phẫu thuật, cách xử lý. 62
4.3. BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT. 66
4.3.1. Bàn luận về kết quả về giải phẫu 66
4.3.2. Bàn luận về kết quả thị lực: 66
KẾT LUẬN 68
KIẾN NGHỊ 70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi và giới 35
Biều đồ 3.2. Khoảng thời gian giữa hai lần phẫu thuật. 36
Biểu đồ 3.3. Tình trạng thị lực trước phẫu thuật 37
Biểu đồ 3.4. Tình hình nhãn áp trước phẫu thuật. 38
Biểu đồ 3.5. Tình trạng đồng tử trước phẫu thuật (sau tra dãn) 39
Biểu đồ 3.6. Độ cứng của TTT 40
Biểu đồ 3.7. Tình hình cải thiện thị lực sau phẫu thuật. 48
Biểu đồ 3.8. Kết quả chung sau phẫu thuật 52
Bảng 3.11. Các khó khăn trong phẫu thuật 44
Bảng 3.12. Các biến chứng trong phẫu thuật 45
Bảng 3.13. Các biến chứng sau phẫu thuật 46
Bảng 3.14. Thị lực trước và sau phẫu thuật: 47
Bảng 3.15. Tình hình cải thiện thị lực sau phẫu thuật. 47
Bảng 3.16. Nhãn áp trước và sau phẫu thuật. 49
Bảng 3.17. Tình trạng IOL sau phẫu thuật 50
Bảng 3.18. Các triệu chứng theo thời gian 51
Bảng 3.19. Đánh giá kết quả chung sau phẫu thuật 52
Bảng 4.1. Tuổi của bệnh nhân đục TTT ở mắt đã cắt dịch kính theo một số
nghiên cứu.
55
Bảng 4.2. Khoảng thời gian giữa hai lần phẫu thuật 56
Bảng 4.3. Thị lực trước phẫu thuật. 57
Bảng 4.4. Chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính trước đó. 59
Bảng 4.5. Một số khó khăn trong phẫu thuật………………… 60
Bảng 4.6. Một số biến chứng trong và sau phẫu thuật… .62
Bảng 4.7. Kết quả thị lực trong một số nghiên cứu…… .66
`DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1. Giải phẫu thể thủy tinh 4
Hình 1.2. Giải phẫu dịch kính võng mạc 5
Hình 1.3. Mắt đục TTT 7
Hình 1.4. Máy phaco. 7
Hình 1.5. Kéo dãn đồng tử bằng hai tay 12
Hình 1.6. Cắt cơ vòng mống mắt 13
Hình 1.7. Vòng cố định tạm thời 13

Ở Việt Nam, trong thời gian gần đây, với sự phát triển của đội ngũ bác
sỹ phẫu thuật, cùng với sự đầu tư nhiều trang thiết bị y tế hiện đại, kỹ thuật
cắt dịch kính ngày càng hoàn thiện, chỉ định cắt dịch kính cũng được mở
rộng, số lượng bệnh nhân được phẫu thuật cắt dịch kính ngày càng nhiều. Đi
kèm theo đó, tỉ lệ bệnh nhân tiến triển đục thể thủy tinh cần được phẫu thuật
cũng tăng theo. Phẫu thuật phaco trên mắt đã cắt dịch kính là một phẫu thuật
khó và đã được một số nhà nhãn khoa Việt Nam thực hiện khá nhiều trong 2
những năm gần đây, nhưng thực sự chưa có một nghiên cứu nào báo cáo một
cách đầy đủ về các khó khăn và kết quả của phẫu thuật này. Do vậy chúng tôi
tiến hành đề tài :
“Nghiên cứu phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh, đặt thể
thuỷ tinh nhân tạo trên mắt đã cắt dịch kính”
Với hai mục tiêu :
1. Nghiên cứu các đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật phaco, đặt IOL
trên mắt đã cắt dịch kính.
2. Đánh giá kết qủa phẫu thuật. 4 Hình 1.1. Giải phẫu thể thủy tinh
Dịch kính là chất dạng gel trong suốt lấp đầy buồng sau của nhãn cầu,
nằm phía sau thể thủy tinh. Khối dịch kính chiếm khoảng 2/3 thể tích nhãn cầu.
Giới hạn sau của dịch kính có hình cầu, lõm ở phía trước do sự đè ép của mặt
sau thể thủy tinh. Dịch kính dính tương đối vững chắc vào tổ chức xung quanh ở
hai vùng: phía trước dính vào biểu mô thể mi theo hình vành khăn, rộng khoảng
2 – 3 mm, kể từ vùng oraserata ra tới vùng pars plana của thể mi, có sự liên kết
lỏng lẻo với các tua mi. Salzman (1912) gọi đây là nền dịch kính (vitreous base).
Ở phía sau, dịch kính dính vào vòng quanh đĩa thị thành một vòng tròn theo bờ
đĩa thị và kém chắc chắn hơn so với nền dịch kính.
Đường dính nối dịch kính vào mặt sau thể thủy tinh theo một vòng
nhẫn có đường kính 8 – 9 mm (the hyaloide – capsular ligament of Wieger –
1883). Ở hố bánh chè, dịch kính bị tách ra khỏi thể thủy tinh bởi khoảng mao
mạch Berger (capillary space of Berger – 1882). Khi có bệnh lý thì khoang
này thường chứa máu và các tế bào viêm. Đường vòng tròn dính giữa mặt sau
thể thủy tinh và dịch kính (còn gọi là đường Egger’s line – 1924) thường rất
khó thấy và đã từng bị phủ nhận (Busacca – 1956). Tuy nhiên, vùng dính đó
có thể được minh chứng trong một tiêu bản dịch kính – thể thủy tinh: khối 5
dịch kính bị cô lập vẫn được treo vào thể thủy tinh bằng dây chằng Wieger.
Grignolo (1952) còn cho rằng dịch kính còn dính ở vài chỗ khác ở bề mặt
võng mạc, đặc biệt là ở vùng xích đạo và vùng hoàng điểm. Schepens (1954)
cũng ủng hộ ý kiến này. Những chỗ dính đó chắc chắn có liên quan đến hiện

thủy tinh cần được phẫu thuật, chủ yếu gặp loại hình đục TTT vỏ sau (54%),
đục TTT hoàn toàn chiếm 22%. Theo Melberg [43], với mắt đã cắt dịch kính
sau 1 năm có 79% bệnh nhân trên 50 tuổi cần được phẫu thuật đục thủy tinh
thể , Novak [47] cho rằng những bệnh nhân mổ cắt dịch kính do bệnh võng
mạc tiểu đường thì phát triển đục TTT sớm hơn, và đối với mắt cắt dịch kính
có bơm khí thì đục TTT tiến triển nhanh hơn.
Sự biến đổi về cấu trúc giải phẫu ở mắt đã cắt dịch kính cũng được
nhiều tác giả báo cáo. Nghiên cứu của Ahfat [18] có báo cáo về một loạt sự
bất thường của cấu trúc giải phẫu trên những mắt đã cắt dịch kính, trong đó
phải kể đến sự bất thường về độ sâu tiền phòng, dây Zinn yếu, đồng tử không
dãn, xơ hóa bao sau…Là những yếu tố đe dọa biến chứng trong phẫu thuật. A.
Akinci [17] và Nichamin LD [46] cũng ghi nhận điều đó, độ đàn hồi của bao
TTT kém, bao dầy mỏng không đều, dính bao sau, mất sự hỗ trợ của dịch
kính…Làm phẫu thuật phaco trở nên khó khăn và phức tạp hơn nhiều. 7

Hình 1.3. Mắt đục TTT.
1.2. ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT PHẪU THUẬT PHACO:
1.2.1. Cấu tạo máy Phaco:
Hình 1.4. Máy phaco:
+ Kỹ thuật mở bao trước: 9
- Phẫu thuật viên có thể dùng kim hoặc panh xé bao theo đường tròn
liên tục, đường kính khoảng 6mm.
+ Kỹ thuật tách nhân bằng nước:
- Nhằm tách nhân ra khỏi lớp vỏ bao quanh.
- Xoay nhân để đảm bảo chắc chắn rằng nhân đã tách ra khỏi bao.
+ Một số kỹ thuật phaco trong lòng bao TTT:
- Kỹ thuật phaco một tay của Shepherd.
- Kỹ thuật phaco trong bao của Michelson-Hara.
- Kỹ thuật phaco hai tay của Davison, cắt và hút (cut and suck).
o Kỹ thuật cắt và hút nhân cứng (cut and suck).
o Kỹ thuật chẻ nhân cứng trung bình đẽo và bào (chip and flip).
- Kỹ thuật làm vỡ nhân khá cứng:
o Kỹ thuật bẻ nhân làm 4 mảnh của Shepherd (cross shaped).
o Chia và hút (divide and conquer) của Gimbel và cải biên.
o Đào khoét sâu Gimbel (Downslope sculting- DSS).
o Kỹ thuật bẻ đôi (Fractional 2/4) của Dillman – Maloney.
o Kỹ thuật bẻ và tách đẩy nhân lên (crack and flip).
o Kỹ thuật chẻ nhân (chop) của Nagahara, cải biên.
o Kỹ thuật dừng và chẻ nhân (stop and chop) của Koch.
o Kỹ thuật chẻ và tách đẩy nhân (chop and flip).
o Kỹ thuật chẻ nhân nhanh (phaco quick chop).
o Kỹ thuật stop, chop, chop and stuff của Vasavada.
o Kỹ thuật step-by-step chop in situ của Vasavada và Raminder.
o Những kỹ thuật cải biên khác.[6],[8],[9],[20],[55].
nhiên, ở những mắt đã phẫu thuật cắt dịch kính, do trương lực mống mắt kém,
hoặc do dính, màng xuất tiết nên có nhiều trường hợp đồng tử không thể dãn
được bằng thuốc đơn thuần, muốn phẫu thuật Phaco cần thiết phải can thiệp
làm dãn đồng tử bằng các kỹ thuật khác.
- Một số phương pháp can thiệp vào đồng tử:
Hầu hết các tác giả đều thống nhất: Sau khi tra thuốc dãn, đồng tử có
đường kính < 4mm thì nên can thiệp bằng các thủ thuật làm dãn.
[23],[35],[55]. Để dãn đồng tử có nhiều phương pháp như: Trải rộng mống
mắt bằng chất nhầy, kéo dãn đồng tử, kỹ thuật sử dụng vòng mở rộng đồng
tử, phương pháp tách dính, cắt màng xuất tiết và cắt cơ vòng mống mắt…
+ Trải rộng mống mắt bằng chất nhầy:
Trong trường hợp đồng tử kém dãn nhưng không dính và không có
xuất tiết diện đồng tử, sau khi mở tiền phòng bơm thêm một lượng chất nhầy
vào tiền phòng có thể đồng tử sẽ dãn rộng. Nếu sau khi bơm nhầy đồng tử
không dãn thêm, nên dùng thêm các biện pháp khác như:
+ Phương pháp tách dính, cắt màng xuất tiết:
Trong trường hợp dính bờ đồng tử cần thiết phải bơm chất nhầy, dùng
spatula hoặc kim xé bao để tách dính bờ đồng tử với mặt trước của TTT. Sau
khi tách dính, đồng tử sẽ tự dãn. Trong trường hợp đồng tử không tự dãn
được, dùng kéo cắt bao để cắt màng xuất tiết. Đồng thời có thể phối hợp
phương pháp kéo dãn đồng tử.
+ Kỹ thuật kéo dãn đồng tử bằng hai tay:
Được tiến hành với một móc Kuglin và một móc chữ Y để kéo dãn
đồng tử ra hai hướng ngược nhau. Fry cho rằng, đây là phương pháp an toàn,
hiệu quả. Động tác kéo dãn chỉ làm đứt một phần cơ vòng đồng tử nên sau 12
phẫu thuật với tác dụng của thuốc co đồng tử, phản xạ đồng tử với ánh sáng
vẫn sẽ được phục hồi.

14
không nên kéo quá dãn, đề phòng nguy cơ rách cơ co đồng tử không đều, làm
méo đồng tử và ảnh hưởng đến phản xạ đồng tử sau này.

Hình 1.8. Móc mống mắt đàn hồi.
1.3.2. Kỹ thuật xé bao trước TTT. Hình 1.9. Kỹ thuật xé bao trước TTT. 15
Đồng tử kém dãn là một trở ngại lớn nhất khi tiến hành xé bao trước
TTT. Phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm và rất thận trọng khi kiểm soát
đường xé bao đi sát bờ đồng tử hoặc thậm chí rộng hơn đường kính đồng tử
để đạt được kích thước vòng xé đủ lớn. Trong những trường hợp đường kính
đồng tử < 4mm, các tác giả khuyên nên can thiệp làm dãn đồng tử bằng các
kỹ thuật kéo dãn hoặc cắt cơ vòng đồng tử để tạo ra một diện đủ rộng cho các
thao tác xé bao và tán nhân diễn ra an toàn.[39],[51].
Những mắt đã cắt dịch kính, trên nền bệnh cảnh nội nhãn phức tạp, có
thể có dính bờ đồng tử, màng xuất tiết diện đồng tử. Ngoài ra bao trước dầy
mỏng không đều, độ đàn hồi kém, áp lực nội nhân cao, nếu không thận trọng
sẽ bị rách toạc bao ra chu biên.
Đường kính của vòng xé bao rất quan trọng trong phẫu thuật TTT trên
mắt đã cắt dịch kính. Nhiều tác giả cho rằng, kích thước của vòng xé bao phải
lớn hơn những trường hợp bình thường khác (từ 5.5 mm cho tới 6 mm), tốt
nhất vòng xé phải lớn hơn 6.0 mm [35], [45]. Nếu kích thước vòng xé nhỏ sẽ
để lại nhiều tế bào biểu mô ở bao trước TTT, các tế bào này tiếp tục sinh sản
tạo ra hiện tượng xơ hóa vòng bao trước và co rút túi bao sau phẫu thuật. Biến
chứng xơ hóa túi bao dễ xảy ra, gây sa lệch IOL do sức kéo của vòng xơ.