BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
NGUYỄN TRUNG KIÊN
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU
ĐƯỜNG NGOÀI MÀNG CỨNG NGỰC BẰNG HỖN HỢP
BUPIVACAIN-FENTANYL DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN
SAU MỔ VÙNG BỤNG TRÊN Ở NGƯỜI CAO TUỔI
Chuyên ngành : Gây mê Hồi sức
Mã số : 62720122
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI-2014
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH
TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
Người hướng dẫn khoa học :
1.PGS. TS Nguyễn Hứu Tú
2.PGS.TS Công Quyết Thắng
Phản biện 1 :
Phản biện 2 :
Phản biện 3 :
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường
vào hồi : giờ ngày tháng năm
Có thể tìm hiểu luận án tại :
1. Thư viên Quốc Gia
2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tỷ lệ người cao tuổi trên thế giới và Việt Nam ngày càng tăng.
Những tiến bộ trong ngoại khoa và gây mê hồi sức cho phép thực hiện
ngày càng nhiều các phẫu thuật lớn ở người cao tuổi. Dù đã được quan
tâm điều trị nhưng tỷ lệ đau cấp sau mổ vùng bụng trên ở người cao
tuổi vẫn cao, từ 50% - 80%.

- Giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự
điều khiển có hiệu quả giảm đau cao và ngăn chặn phản xạ ức chế cơ
2
hoành sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi. Xuất phát từ thực tế
đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này.
3.Những đóng góp mới của luận án
- Luận án nghiên cứu sâu về hiệu quả giảm đau đường ngoài
màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacaine-fentanyl do bệnh nhân tự
điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi.
- Đánh giá ảnh hưởng lên chức năng hô hấp của giảm đau
đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl do
bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi.
- Kết quả cho thấy phương pháp có hiệu quả giảm đau cao và ảnh
hưởng tích cực lên chức năng hô hấp sau mổ vùng bụng trên ở người
cao tuổi với tỷ lệ tác dụng không mong muốn thấp.
4. Bố cục của luận án
- Luận án được trình bày 126 trang bao gồm: đặt vấn đề 2
trang, tổng quan 30 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20
trang, kết quả nghiên cứu 30 trang, bàn luận 41 trang, kết luận 2
trang, kiến nghị 1 trang.
- Luận án có 34 bảng, 10 biểu đồ, 20 hình, gồm 155 tài liệu
tham khảo trong đó có 11 tài liệu tiếng Việt và 142 tài liệu tiếng Anh,
2 tài liệu tiếng Pháp.
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.Đặc điểm sinh lý người cao tuổi
Đặc điểm sinh lý của người cao tuổi là sự suy giảm chức
năng các cơ quan do lão hóa, biểu hiện bằng giảm thích ứng với
stress, đặc biệt là stress cấp trong giai đoạn phẫu thuật.
1.2. Biến chứng hô hấp sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi

khiển (PCTEA = Patient Controlled Thoracic Epidural Analgesia) là
hình thức mới của giảm đau tự điều khiển. Nhiều nghiên cứu kết luận
PCTEA giảm đau tốt hơn, bệnh nhân hài lòng hơn và tiêu thụ ít thuốc
giảm đau hơn; ít ức chế giao cảm và vận động hơn so với gây tê ngoài
màng cứng liên tục CEI (Continuous Epidural Infusion) sau mổ vùng
bụng trên.
Jeffrey (2000) khẳng định giảm đau tự điều khiển ngoài màng
cứng ngực bằng bupivacain không những mang lại hiệu quả giảm đau
tốt hơn so với vùng thắt lưng mà còn ảnh hưởng tích cực lên hệ tim
mạch, hô hấp, nhu động ruột.
Behera (2008) thấy nhóm giảm đau tự điều khiển đường ngoài
màng cứng ngực có hiệu quả giảm đau tốt hơn tự điều khiển đường
tĩnh mạch sau mổ phổi khi nghỉ và vận động.
Gamal (2012) gây tê ngoài màng cứng ngực vô cảm cho mổ bắc
cầu vành ở người cao tuổi. Hiệu quả giảm đau sau mổ và chức năng
4
thông khí ở nhóm gây tê ngoài màng cứng ngực liên tục tốt hơn so với
nhóm giảm đau sau mổ bằng tramadol.
Ở Việt Nam:
Năm 2007 Nguyễn Văn Quỳ, Nguyễn Hữu Tú nghiên cứu
giảm đau tự điều khiển ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp
bupivacain 0,125% + fentanyl 2 µg/ml sau mổ ung thư dạ dày. Tuy
nhiên, độ tuổi trung bình thấp (48,6 ± 9,4 tuổi) và chưa đánh giá ảnh
hưởng của giảm đau ngoài màng cứng ngực lên chức năng hô hấp sau
mổ.
1.8. Chức năng thông khí và khí máu động mạch sau mổ
1.8.1. Thăm dò chức năng thông khí
Từ năm 1910, Pasture thấy đặc điểm chung là rối loạn thông khí
hạn chế ở những bệnh nhân sau mổ vùng bụng trên, chính điều này là
nguy cơ cao cho biến chứng hô hấp sau mổ. Yếu tố quan trọng nhất xác

+ Bệnh nhân đồng ý hợp tác với thầy thuốc để thực hiện
phương pháp giảm đau tự điều khiển.
+ Tình trạng tâm thần kinh bình thường, biết sử dụng máy tự
điều khiển sau khi được hướng dẫn.
+ Không có chống chỉ định với gây tê ngoài màng cứng:
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Không đặt được catheter ngoài màng cứng ngực.
+ Suy thận, suy gan.
- Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nhóm nghiên cứu:
+ Bệnh nhân có loạn thần sau mổ.
+ Bệnh nhân chưa rút được ống nội khí quản tại phòng mổ,
phải thông khí hỗ trợ sau mổ.
+ Bệnh nhân không đồng ý thực hiện giảm đau tiếp, hoặc
không tham gia đủ các xét nghiệm đo chức năng thông khí và khí
máu động mạch sau mổ.
+ Bệnh nhân có suy thận, suy gan sau mổ.
+ Có các biến chứng ngoại khoa hoặc gây mê.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có so sánh.
2.2.2. Mẫu nghiên cứu
- Cỡ mẫu nghiên cứu: n
1
= n
2
= 48.
- Phân nhóm nghiên cứu:
Nhóm PCTEA: giảm đau bệnh nhân tự điều khiển đường ngoài
màng cứng ngực bằng dung dịch bupivacain 0,125% + fentanyl 1
µg/ml.

Đau được đánh giá theo thang điểm VAS khi nằm nghỉ và khi
vận động. Nếu VAS < 4, theo dõi và đánh giá lại 15 phút/lần. Nếu
VAS ≥ 4, tiến hành giảm đau sau mổ:
- Nhóm PCTEA (nhóm I)
+ Pha hỗn hợp thuốc tê + thuốc giảm đau: Bupivacain 0,5 %,
20 ml (100 mg) + 1,6 ml fentanyl (80 µg fentanyl) + 58,4 ml NaCl 0,9%
= 80 ml tạo thành hỗn hợp bupivacain 0,125% có 1 µg fentanyl /ml.
+ Liều đầu: Thể tích tiêm khởi đầu ngoài màng cứng được tính
theo chiều cao của bệnh nhân:
Thể tích tiêm (ml) =
Sau khi tiêm liều đầu vào khoang ngoài màng cứng, mức ức
chế cảm giác trên da được kiểm tra bằng thử cảm giác với lạnh và
nghiệm pháp châm kim đầu tù trên da; Nếu VAS ≥ 4 tiêm thêm 2 ml
mỗi 3 phút, đảm bảo bệnh nhân có VAS < 4.
7
+ Đặt các thông số máy:
* Liều yêu cầu (bolus) 2 ml
* Thời gian khóa : 10 phút
* Liều duy trì 3 ml / giờ
* Tổng liều giới hạn trong 4 giờ là 40 ml.
- NhómIV-PCA (nhóm II)
+ Pha dung dịch 1 mg morphin/ml: Lấy 5 ống morphin (5 ml,
50 mg) + 45 ml nước muối sinh lý 0,9% vào bơm tiêm 50ml được
50ml dung dịch morphin 1 mg/ml.
+ Chuẩn độ: tiêm liều khởi đầu 2 ml (2mg), sau đó tiêm thêm 1
ml (1 mg) mỗi 3 phút để đạt được điểm VAS <4.
+ Đặt các thông số máy sau khi chuẩn độ:
* Liều yêu cầu 1 ml (1 mg)
* Thời gian khóa : 10 phút
* Tổng liều giới hạn trong 4 giờ là 20 ml.

- Các chỉ số xét nghiệm khí máu động mạch: pH, PaCO
2
(mmHg), PaO
2
(mmHg), HCO
3
-
(mEq), BE, SaO
2
(%).
2.3.4. Đánh giá tác dụng không mong muốn, biến chứng
- Huyết áp tâm thu; Huyết áp tâm trương: mmHg.
- Độ an thần theo thang điểm Ramsay.
- Biến chứng hô hấp: Ức chế hô hấp, suy hô hấp.
- Buồn nôn và nôn, ngứa, mức độ liệt chi dưới, ngộ độc thuốc
tê, các tác dụng không mong muốn và biến chứng khác: Thủng màng
cứng, đứt catheter trong khoang ngoài màng cứng, huyết khối khoang
ngoài màng cứng, nhiễm khuẩn điểm chọc kim, áp xe khoang ngoài
màng cứng.
2.3.5. Các thời điểm theo dõi
H
0
: Ngay trước khi tiêm thuốc giảm đau; H
0,25
:

Sau khi thực
hiện giảm đau 15 phút đến H
72
: Sau khi giảm đau 72 giờ.

Morphin
(mg)
Liều
chuẩn độ
Ngày 1 sau
mổ
Ngày 2 sau
mổ
Ngày 3 sau
mổ
Tổng liều
±SD
4,0 ± 1,1 24,4 ± 5,2 19,1 ± 3,8 12,5 ± 3,3 57,8 ± 11,3
min-max 2 - 7 12 - 35 9 - 27 8 - 20 30 - 77
Bảng 3.11: Thể tích tiêm khởi đầu khoang NMC (ml) và số phân đốt
bị ức chế.
Thể tích dung dịch thuốc tê tiêm khởi đầu vào khoang ngoài
màng cứng trung bình là 6,1 ± 0,7 ml, thấp nhất là 4,7 ml, nhiều nhất
là 7,2 ml. Số phân đốt ức chế trung bình là 6,7 ± 0,8 phân đốt, ức chế
ít nhất là 5 phân đốt, cao nhất là 8 phân đốt.
Bảng 3.12: Lượng bupivacain (mg), fentanyl (µg) nhóm PCTEA.
Nhóm PCTEA
(n=48)
Sau mổ
Lượng
bupivacain
(mg)
Lượng fentanyl
(µg)
Ngày 1

, p<0,05. Điểm VAS trung bình khi ho nhóm
PCTEA luôn thấp hơn nhóm IV-PCA khi so sánh cùng thời điểm,
p<0,05.
Biểu đồ 3.3 : Điểm VAS khi ho
11
Bảng 3.16: Tần số tim.
- Tần số tim cả hai nhóm đều giảm trong quá trình giảm đau so
với thời điểm H
0
,

(p<0,05). Tần số tim trung bình nhóm PCTEA luôn
thấp hơn so với nhóm IV-PCA tại các thời điểm theo dõi giảm đau
khi so sánh cùng thời điểm, (p<0,05).
- Không bệnh nhân nào ở nhóm PCTEA có tần số tim < 50 chu
kỳ/phút trong thời gian theo dõi giảm đau.
Bảng 3.17: Số lần tiêm bổ sung fentanyl tĩnh mạch.
Số lần tiêm
Nhóm
Ngày
1
Ngày
2
Ngày
3
Tổng
số lần
Tổng liều
(µg)
Nhóm PCTEA

thời điểm H
0
, p<0,05. Nhóm PCTEA có giá trị trung bình SpO
2
cao
hơn nhóm IV-PCA tại thời điểm H
8
và H
36
, (p<0,05).
- Không có trường hợp nào SpO
2
thấp hơn 95% trong cả hai
nhóm nghiên cứu trong thời gian theo dõi giảm đau.
Bảng 3.20: Kết quả đo chức năng thông khí SVC,Vt.
- Sau mổ, SVC hai nhóm giảm so với trước mổ, p< 0,05; giảm
nhiều nhất ở ngày đầu, tăng dần từ ngày thứ hai và thứ ba sau
12
mổ. SCV trung bình của nhóm PCTEA cao hơn với nhóm IV-PCA tại
các thời điểm theo dõi sau mổ, p < 0,05.
- Sau mổ, Vt trung bình cả hai nhóm đều giảm với trước mổ
p<0,05; Vt trung bình nhóm PCTEA cao hơn so với nhóm IV-PCA tại
các thời điểm theo dõi giảm đau sau mổ, p < 0,05.
Bảng 3.21: Kết quả đo chức năng thông khí ERV, IRV.
- Sau mổ, giá trị IRV trung bình của hai nhóm giảm so với trước
mổ, (p<0,05). IRV trung bình nhóm PCTEA cao hơn với nhóm IV-
PCA trong ba ngày theo dõi sau mổ, (p <0,05).
- ERV hai nhóm giảm so với trước mổ, p > 0,05. ERV sau mổ
của hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê, (p>0,05).
Bảng 3.22: Kết quả đo FVC, FEV1.

1,08 ± 0,20
(0,63 - 1,52)
<0,05
Ngày 3
sau mổ
1,27 ± 0,16*
(0,98 - 1,67)
1,16 ± 0,22
(0,67 - 1,67)
<0,05
FEV1
(Lít)
Trước mổ
1,62 ± 0,28
(1,15 - 2,68)
1,65 ± 0,30
(1,21 - 2,8)
>0,05
Ngày 1
sau mổ
0,82 ± 0,13*
(0,551,17)
0,76 ± 0,14
(0,431,37)
<0,05
Ngày 2
sau mổ
0,90 ± 0,14*
(0,621,22)
0,82 ± 0,15

p<0,05; PaO
2
nhóm PCTEA giảm ít hơn so với nhóm IV-PCA trong 3
ngày theo dõi sau mổ, p<0,05.
- Nhóm PCTEA có giá trị PaCO
2
trung bình thấp hơn so với
nhóm IV-PCA trong ba ngày theo dõi sau mổ, p<0,05.
Bảng 3.26: Kết quả SaO
2
(%).
SaO
2
sau mổ giảm nhẹ ở cả hai nhóm, sự khác biệt giữa hai
nhóm không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
Bảng 3.27: Kết quả HCO
3
-
và BE.
- Nồng độ HCO
3
-
sau mổ tăng ở cả hai nhóm so với thời điểm
trước mổ, p<0,05. HCO
3
-
nhóm PCETA thấp hơn nhóm IV-PCA ở
ngày thứ hai và thứ ba sau mổ, p<0,05.
14
- Giá trị BE sau mổ ở hai nhóm tăng hơn so với thời điểm

, p<0,05.
- Tần số thở của nhóm IV-PCA thấp hơn so với nhóm PCTEA tại
các thời điểm H
0,5
, H
1
, H
4
, H
8
, H
16
và H
36
, p<0,05.
Biểu đồ 3.11: Tần số thở
15
Bảng 3.31: Biến chứng hô hấp.
- Nhóm IV-PCA có 2,08% suy hô hấp tăng CO
2
máu (PaCO
2
=
46,3 mmHg); 2,08% ức chế hô hấp (tần số thở = 9 nhịp/phút ở thời
điểm H
8
).
- Sự khác nhau về tỷ biến chứng hô hấp giữa hai nhóm không
có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Bảng 3.32: Độ an thần theo thang điểm Ramsay.

4.2. Hiệu quả của giảm đau bệnh nhân tự điều khiển ở người cao
tuổi
4.2.1. Hiệu quả của giảm đau tự điều khiển đường tĩnh mạch
Kết quả bảng 3.10 cho thấy lượng morphin chuẩn độ trung
bình ở nhóm IV-PCA là 4,0 ± 1,1 mg, thấp nhất là 2 mg, cao nhất là 7
mg. Liều morphin chuẩn độ ở người cao tuổi là 0,1-0,3 mg/kg theo
Bhavani-Shankar để thiết lập giảm đau.
Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau nhóm IV-PCA là 6,8 ±
2,0 phút (bảng 3.13). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của
Aubrun (2012) thời gian khởi phát tác dụng của morphin tiêm tĩnh
mạch trung bình là 6 phút.
Lượng morphin tiêu thụ trung bình (bảng 3.10) ngày thứ nhất,
thứ hai, thứ ba sau mổ lần lượt là: 24,3 mg (12-35); 19,1 mg (9-27);
12,5 mg (8 - 20). Như vậy, ngày đầu tiên sau mổ bệnh nhân đau nhiều
nhất tương ứng với tiêu thụ nhiều morphin hơn sau đó giảm dần trong
ngày thứ hai và thứ ba. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của
Apfelbaum (2003). Lượng morphin tiêu thụ trong nghiên cứu này
tương đương với nghiên cứu của Mann (2000) lần lượt là: 25 mg (24 -
44), 19 mg (8 - 31), 10 mg (0 - 21). Liều nền cần tránh sử dụng ở
nhóm IV-PCA vì làm gia tăng tỷ lệ ức chế hô hấp, thậm chí với liều
nhỏ và cũng không cải thiện hơn chất lượng giảm đau cũng như chất
lượng giấc ngủ ban đêm.
Như vậy, giảm đau tự điều khiển đường tĩnh mạch bằng
morphin cho hiệu quả giảm đau tốt khi nghỉ và vận động sau mổ
vùng bụng trên ở người cao tuổi.
4.2.2. Hiệu quả của giảm đau ngoài màng cứng ngực
Pennefather thống kê năm 2006 ở nước Anh cho thấy tỷ lệ áp
dụng giảm đau đường ngoài màng cứng ngực sau mổ tăng từ 24%
năm 1997 lên 74% năm 2004.
Thể tích dung dịch thuốc tê tiêm khởi đầu khoang ngoài

này ngắn hơn so với khi sử dụng bupivacain đơn thuần trung bình từ
5 đến 20 phút. Nghiên cứu Nguyễn Văn Quỳ (2007) có thời gian chờ
tác dụng giảm đau (9,0 ± 1,2 phút) dài hơn của chúng tôi (3,0 ± 0,8
phút). Theo Chris Dodds, sự khác biệt này do đối tượng người cao
tuổi có sự nhạy cảm hơn với thuốc tê và các thuốc họ morphin.
Liều lượng thuốc
Lượng bupivacain tiêu thụ trung bình 3 ngày đầu sau mổ ở
nhóm PCTEA lần lượt là 111,9 ± 5,7 mg ; 102,4 ± 5,1 mg ; 94,2 ± 2,1
mg (bảng 3.12).
Lượng bupivacain tiêu thụ trung bình hàng ngày cũng như tổng
liều trong 3 ngày giảm đau sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi thấp
hơn so với các nghiên cứu giảm đau sau mổ cho các phẫu thuật lớn ổ
18
bụng của Yvan Pouzeratte 176 mg (125 - 202), 158 mg (135 - 178), 146
mg (135 - 176); Mann C (2000) : 169 mg, 158 mg, 127 mg; Nguyễn
Văn Quỳ (2007), lượng bupivacain tiêu thụ trung bình hai ngày đầu
sau mổ là 121,16 ± 16,15 mg (95 - 150), 98,58 ± 10,86 mg (80 - 135).
Điều này có thể do trọng lượng cơ thể các bệnh nhân trong nghiên cứu
của chúng tôi thấp hơn (trung bình 48,71 ± 4,52 kg so với 69 ± 16 kg) và
là người cao tuổi nên nhu cầu sử dụng thấp hơn.
Điểm VAS khi nghỉ và khi ho
Điểm VAS trung bình khi nghỉ của hai nhóm đều thấp hơn so
với thời điểm H
0
, (p<0,05). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của
Nguyễn Văn Quỳ (2007) và Hansdottir (2006).
Mann C (2000) so sánh hiệu quả giảm đau của PCTEA với IV-
PCA sau các mổ lớn ổ bụng ở người cao tuổi. Nhóm PCTEA có hiệu
quả giảm đau tốt hơn, điểm VAS thấp hơn khi nghỉ và khi ho so với
nhóm IV-PCA ở cùng thời điểm trong thời gian theo dõi sau mổ.

chu kỳ/ phút trong quá trình theo dõi giảm đau.
Tiêm bổ sung fentanyl tĩnh mạch “giải cứu đau”
Tổng số lần tiêm fentanyl bổ sung tĩnh mạch của nhóm
PCTEA thấp hơn so với nhóm IV-PCA trong 72 giờ theo dõi sau mổ
(10 lần so với 38 lần), χ
2
4
= 9,6, p=0,047.
Behera (2008) về so sánh hiệu quả giảm đau PCTEA và IV-
PCA sau mổ phổi. Nhóm PCTEA có điểm VAS thấp hơn nhóm IV-
PCA cả lúc nghỉ và lúc ho. Số lần tiêm fentanyl “giải cứu đau” là 7
lần ở nhóm PCTEA so với 24 lần ở nhóm IV-PCA trong 24 giờ đầu
tiên, p<0,05.
Mức độ hài lòng
Mức độ hài lòng cũng là một trong những chỉ tiêu quan trọng
đánh giá hiệu quả giảm đau. Nhóm PCTEA có 85,4% bệnh nhân có
mức độ hài lòng rất tốt cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm IV-
PCA chỉ có 56,2%, χ
2
3
= 10,16, p= 0,017, (bảng 3.18). Kết quả này
tương đương với Mann C (2000): mức độ hài lòng xếp theo thứ tự
không/trung bình/tốt /rất tốt của nhóm IV-PCA và PCTEA lần lượt là
0/3/19/11; 0/1/9/21.
4.3. Ảnh hưởng của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do
bệnh nhân tự điều khiển bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl lên
chức năng hô hấp sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi
Vassilakopoulos (2000) đo áp lực hít vào qua miệng (sniff
mouth pressure = Psniff) và áp lực thở ra tối đa (maximal expiratory
pressure = MEP) ở 50 bệnh nhân sau mổ vùng bụng trên. Kết quả hai

nhóm IV-PCA tại các thời điểm theo dõi sau mổ với p<0,05. Kết quả
này do các bệnh nhân ở nhóm PCTEA được giảm đau thỏa đáng hơn.
Mannikian (1988) đo chức năng hô hấp và áp lực chuyển qua cơ
hoành ở 13 bệnh nhân sau mổ vùng bụng trên được giảm đau ngoài
màng cứng ngực. So sánh với giá trị trước mổ, Mannikian nhận thấy
Vt giảm và tần số hô hấp tăng ở tất cả các bệnh nhân. Tuy nhiên, sau
khi giảm đau đường ngoài màng cứng ngực 1 giờ, mức ức chế đạt T4
và có hiệu quả giảm đau tốt, Vt tăng, tần số hô hấp giảm.
+ Thể tích dự trữ thở ra (ERV), thể tích dự trữ thở vào (IRV)
cả hai nhóm đều giảm sau mổ (bảng 3.21). Thể tích dự trữ thở ra của
hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê vì động tác thở ra là
thụ động. Tuy nhiên, thể tích dự trữ thở vào của nhóm PCTEA giảm
ít hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm IV-PCA. Giá trị IRV nhóm
PCTEA phục hồi nhanh hơn nhóm IV-PCA do chất lượng giảm đau
tốt hơn và cắt được phản xạ ức chế cơ hoành (cơ thở vào chính).
Các thể tích phổi động
+ FVC trung bình sau mổ của hai nhóm đều giảm có ý nghĩa
thống kê so với giá trị trước mổ (bảng 3.22); giảm nhiều nhất ở ngày
đầu sau mổ, nhóm IV-PCA (giảm 53,3%), nhóm PCTEA (giảm
49,6%). FVC trung bình sau mổ nhóm PCTEA cao hơn so với nhóm
IV-PCA (p < 0,05).
+ FEV1 trung bình của hai nhóm cũng giảm nhiều sau mổ so
với giá trị trước mổ, p<0,05. Nhóm PCTEA có FEV1 trung bình sau
mổ cao hơn so với nhóm IV-PCA, p <0,05. Theo Stenseth (1996),
21
FVC và FEV1 ở các bệnh nhân mổ bắc cầu vành giảm 65% - 70% ở
ngày thứ hai sau mổ, ngày thứ 6 sau mổ vẫn còn giảm 45% vì lão hóa
làm giảm sức mạnh cơ hô hấp.
+ Sau mổ, giá trị của PEF giảm nhiều nhất ở ngày đầu tiên, sau
đó có sự hồi phục tăng dần từ ngày thứ hai sau mổ. Giá trị PEF trung

dõi sau mổ.
Sau mổ, giá trị PaCO
2
cả hai nhóm tăng nhẹ so với trước mổ;
nhóm PCTEA có giá trị PaCO
2
trung bình thấp hơn so với nhóm IV-
PCA, p<0,05. Kết quả này tương đương với kết quả của Hardie
(2004). Tuy vậy, theo Lê Nam Hồng, Trần Duy Anh (1997), PaCO
2
có xu hướng giảm nhẹ sau mổ. Sự khác biệt này có thể do chúng tôi
thực hiện ở nhóm người cao tuổi, sau mổ được giảm đau tự điều
khiển nên thở thỏa đáng hơn.
22
4.4.Tác dụng không mong muốn, biến chứng
Tụt huyết áp
Sau khi thực hiện giảm đau, HATT và HATTr của hai nhóm
giảm so với thời điểm H
0
, p<0,05. Không có bệnh nhân nào ở nhóm
nghiên cứu có HATT tụt thấp hơn 90 mmHg.
Theo Veering (2003), các sợi giao cảm bị ức chế không nhiều
(khu trú ở đoạn ngực), các khu vực giãn mạch được bù trừ bởi các
mạch máu trong vùng không bị ức chế. Chính vì vậy, trong nghiên cứu
của chúng tôi nhóm PCTEA có HATT và HATTr giảm nhẹ trong
những giờ đầu so với nhóm IV-PCA.
Biến chứng hô hấp
Nhóm IV-PCA bằng morphin có 2,08% bị ức chế hô hấp (tần
số thở là 9 ở thời điểm H
8

PCA; Christopher (2005), tỷ lệ an thần của IV-PCA là 38,6% so với
của PCTEA là 26,1%. Tỷ lệ này của chúng tôi thấp hơn có thể do sử
dụng nồng độ fentanyl thấp hơn (1µg fentanyl/ml) so với (4µg
fentanyl/ml) của Liu Spencer.
23
Tác dụng không mong muốn và biến chứng khác
- Nhóm PCTEA gặp tác dụng không mong muốn với tỷ lệ
thấp: buồn nôn, nôn 6,2%; ngứa 8,3% so với 16,7% và 14,6% của
nhóm IV-PCA (p>0,05).
- Không gặp ức chế hô hấp, suy hô hấp trong thời gian theo dõi
giảm đau sau mổ ở nhóm PCTEA.
- Không gặp biến chứng thủng màng cứng, tổn thương thần
kinh, tụt huyết áp, ức chế vận động chi dưới, chi trên, huyết khối
hoặc áp xe khoang ngoài màng cứng ở nhóm giảm đau tự điều khiển
đường ngoài màng cứng ngực.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng
hỗn hợp bupivacain-fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ
vùng bụng trên ở người cao tuổi tại Bệnh viện 103, chúng tôi rút ra
một số kết luận sau:
1. Giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp
bupivacain-fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng
bụng trên ở người cao tuổi có hiệu quả giảm đau cao cả khi nghỉ
và vận động.
- Điểm VAS trung bình của nhóm PCTEA luôn thấp hơn nhóm
IV-PCA cả khi nghỉ và khi vận động trong 72 giờ theo dõi giảm đau
(p< 0,05):
+ Khi nằm yên (0,5 ± 0,5; 1,1 ± 0,6 ) so với (1,3 ± 0,5; 2,2 ± 0,5).
+ Khi vận động (1,5 ± 0,5; 2,5 ± 0,7) so với (2,5 ± 0,6; 3,4 ± 0,6).
- Số lần tiêm fentanyl bổ sung đường tĩnh mạch ở nhóm PCTEA