1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG
* NGUYỄN THỊ THANH TÂM
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP LÀM MẸ
AN TOÀN Ở CÁC BÀ MẸ CÓ CON DƯỚI 2 TUỔI
TẠI 5 TỈNH VIỆT NAM GIAI ĐOẠN 2006-2012

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Hà Nội - 2014 2

3 LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi và nhóm nghiên
cứu thực hiện tại 5 tỉnh Hà Giang, Hòa Bình, Phú Thọ, Kon Tum và Ninh
Thuận. Các số liệu và kết quả trình bày trong luận án là trung thực và chưa
từng được công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả luận án Nguyễn Thị Thanh Tâm
4 LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành bản luận án này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ
và hỗ trợ chân thành, hiệu quả của nhiều đơn vị, cá nhân, các thày, cô giáo,
các đồng nghiệp, bạn bè, người thân trong gia đình.
Tôi xin bảy tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ban Giám đốc, Phòng Đào tạo
sau đại học – Khoa Đào tạo và Quản lý khoa học, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung
ương luôn tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành
luận án.
Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS Nguyễn Viết
Tiến và GS. TS Đào Văn Dũng, đặc biệt cố PGS. TS Lê Anh Tuấn những
người thầy có nhiều kiến thức, kinh nghiệm đã giúp đỡ tôi lựa chọn, định
hướng, tận tình giảng dạy và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, thực
hiện đề tài cũng như hoàn thành luận án.


MỤC LỤC
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Danh mục chữ viết tắt
Mục lục
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 17
1.1. Chăm sóc trước, trong và sau sinh 20
1.1.1. Chăm sóc trước sinh (CSTS) 20
1.1.2. Chăm sóc trong khi sinh 23
1.1.3. Chăm sóc sau sinh 26
1.1.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận các dịch vụ y tế làm mẹ an toàn 28
1.2. Một số can thiệp về làm mẹ an toàn 39
1.2.1. Nâng cấp cơ sở vật chất, cung cấp trang thiết bị và thuốc cần thiết 39
1.2.2. Đào tạo cán bộ y tế cung cấp dịch vụ làm mẹ an toàn và chăm sóc sức
khỏe sinh sản 42
1.2.3. Xây dựng và thực hiện các chính sách và các Hướng dẫn Chuẩn Quốc
gia về SKSS và LMAT 45
1.2.4. Truyền thông nâng cao nhận thức của người dân về LMAT 49
1.2.5. Mô hình chăm sóc liên tục bà mẹ và trẻ sơ sinh từ nhà đến bệnh viện 54
1.3. Những yếu tố ảnh hưởng đến chương trình can thiệp làm mẹ an toàn 28
1.3.1. Nguồn nhân lực y tế 28
1.3.2. Cở sở vật chất 34
1.3.3. Công tác theo dõi và giám sát 36
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 57
2.1. Đối tượng nghiên cứu 57
7
Chương 4: BÀN LUẬN 122
4.1. Hiệu quả can thiệp về chăm sóc trước trong và sau sinh ở các bà mẹ122
4.1.1. Đặc trưng cá nhân của các bà mẹ. 122
4.1.2. Hiệu quả can thiệp nâng cao kiến thức và thực hành chăm sóc
trước sinh 122
4.1.3. Hiệu quả can thiệp về kiến thức và thực hành chăm sóc trong sinh 130
4.1.4. Hiệu quả can thiệp về kiến thức và thực hành chăm sóc sau sinh 136
4.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả can thiệp 142
4.2.1. Thiếu nhân lực y tế 142
4.2.2. Công tác theo dõi giám sát còn chưa được đồng bộ 149
4.2.3. Sử dụng dịch vụ tuyến dưới ngày càng ít 151
4.2.4. Khả năng tiếp cận dịch vụ làm mẹ an toàn 152
KẾT LUẬN 160
KIẾN NGHỊ 162
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

9 DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi, trình độ học vấn của các bà mẹchung cho 5 tỉnh
trước và sau can thiệp 76

Bảng 3.2. Phân bố dân tộc, tôn giáo của các bà mẹchung cho 5 tỉnh trước và sau
can thiệp 77


Bảng 3.13. Thay đổi thực hành của cácbà mẹ về nơi khám thai chung cho 5
tỉnh 87

Bảng 3.14 . Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ mang thai được tiêm phòng uốn ván đủ
mũi trước và sau can thiệp phân tích theo tỉnh 89

Bảng 3.15. Thay đổi kiến thức của các bà mẹ về ai là người đỡ đẻ tốt nhất trước
và sau can thiệp chung cho 5 tỉnh 90

10 Bảng 3.16. Thay đổi kiến thức về cán bộ y tế là người đỡ đẻ tốt nhất trước và
sau can thiệp phân tích theo tỉnh 91

Bảng 3.17. Thay đổi kiến thức biết các dấu hiệu nguy hiểm khi sinh trước và sau
can thiệpchung cho 5 tỉnh 91

Bảng3.18. Thay đổi kiến thức của các bà mẹ về biết ít nhất 3 dấu hiệu nguy
hiểm trong khi sinh trước và sau can thiệp phân tích theo tỉnh 93

Bảng 3.19 . Thay đổi về nơibà mẹ sinh con trước và sau can thiệp chung cho 5
tỉnh 93

Bảng 3.20. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ sinh con tại cơ sở y tế trước và sau can
thiệp phân tích theo tỉnh 94

Bảng 3.21. Thay đổi về người đỡ đẻ cho bà mẹ sinh con trước và sau can thiệp
chung cho 5 tỉnh 95


Bảng 3.32. Thay đổi về thực hành khám lại sau sinh trong vòng 6 tuần từng tỉnh 106

11 Bảng 3.33. Thay đổi về thực hành cho trẻ bú sớm trong vòng 30 phút sau sinh
cho 5 tỉnh 107

Bảng 3.34. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ áp dụngcác biện pháp tránh thai sau khi
sinh theo từng tỉnh 108

Bảng 3.35. Tỷ lệ các trạm y tế có các phòng theo chuẩn quốc gia 111

Bảng 3.36. Phân tích đa biến một số yếu tố ảnh hưởng đến việc khám thai đầy
đủ (>=3 lần) trước khi sinh của bà mẹ 118

Bảng 3.37. Phân tích đa biến một số yếu tố ảnh hưởng đến nơi sinh tại cơ sở y tế
của bà mẹ 119

Bảng 3. 38. Phân tích đa biến một số yếu tố ảnh hưởng đến cán bộ y tế đỡ đẻ 120

Bảng 4.1. Phân bố thực trạng nhân lực cán bộ y tế tại 5 tỉnh 142

Bảng 4.2. Các chỉ số theo dõi chăm sóc sản khoa thiết yếu 146

Bảng 4.3. Phân bố tình hình trang thiết bị của 5 tỉnh 147

trước và sau can thiệp chung cho các tỉnh 92
Biểu đồ 3.6. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ sinh con được cán bộ y tế đỡ đẻ
trước và sau can thiệp chung cho 5 tỉnh 95
Biểu đồ 3.7. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ mang thai được chồng đưa đi đẻ
trong lần sinh gần đây nhất theo tỉnh chung cho 5 tỉnh 97
Biểu đồ 3.8. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về khám lại sau sinh
chung cho 5 tỉnh 98
Biểu đồ 3.9. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về về 5 dấu hiệu nguy
hiểm sau khi sinh chung cho 5 tỉnh 99
Biểu đồ 3.10. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về các biện pháp
tránh thai chung cho 5 tỉnh 102
Biểu đồ 3.11. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về ít nhất 3 quyền của
khách hàng trong CSSKSS chung cho 5 tỉnh 103
Biểu đồ 3.12. Thay đổi về thực hành khám lại sau sinh trong vòng 6 tuần
chung cho 5 tỉnh 106
Biểu đồ 3.13. Thay đổi về tỷ lệ sử dụng các biện pháp tránh thai sau
sinh/5 tỉnh 107
Biểu đồ 3.14. Tỷ lệ trang thiết bị được cung cấp theo chuẩn Quốc gia tại 5
tỉnh 112

13 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

BLTQĐTD Bệnh lây truyền qua đường tình dục
BSCK Bác sĩ chuyên khoa
BV Bệnh viện
BYT Bộ Y tế
BHYT Bảo hiểm y tế

UBDS&KHHGĐ Ủy ban Dân số & Kế Hoạch Hóa Gia Đình
UBDS-GĐ-TE Ủy ban Dân Số, Gia Đình và Trẻ Em (VCPFC)
UNFPA Quĩ Dân số Liên hiệp quốc (United Nations Population
Fund
UNICEF Quĩ Nhi đồng Liên hiệp quốc (United Nations Children's
Fund)
YSSN Y sĩ Sản Nhi
YTTB Y tế thôn bản
WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) 15 ĐẶT VẤN ĐỀ

Chăm sóc bà mẹ khi mang thai, khi sinh đẻ và sau sinh có vai trò quan
trọng góp phầnnâng cao sức khỏe cho bà mẹ và trẻ sơ sinh, đặc biệt là làm
giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật cho cả mẹ lẫn con. Làm mẹ an toàn (LMAT) là
chương trình theo dõi, phát hiện những biểu hiện bất thường trong quá trình bắt
đầu từ mang thai, sinh đẻ cho đến 42 ngày sau sinh. Chăm sóc trước, trong và

Chính vì vậy, các tỉnh trên đã được chọn để can thiệp trong chương trình
CSSKSS do Chính phủ Việt Nam và Quỹ Dân số Liên hiệp quốc tài trợ trong
giai đoạn 2006-2010. Các tỉnh này được cung cấp trang thiết bị y tế, đào tạo
nâng cao năng lực cán bộ y tế, giám sát hoạt động CSSKSS và tăng cường
công tác truyền thông tại cộng đồng để nhằm mục đích nâng cao chất lượng
cán bộ y tế, hiểu biết của người dân tiến tới giảm tỷsuất tử vong mẹ và trẻ sơ
sinh.Một nghiên cứu đánh giá hiệu quả can thiệp tác động tới nhóm các bà mẹ
có con dưới 2 tuổi tại các tỉnh trên là thực sự cần thiết, vì vậy nghiên cứu:
“ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP LÀM MẸ AN TOÀN Ở CÁC BÀ
MẸ CÓ CON DƯỚI 2 TUỔI TẠI 5 TỈNH VIỆT NAM GIAI ĐOẠN
2006-2010”được tiến hành với các mục tiêu sau:
1. Đánh giá sự thay đổi vềkiến thức, thực hành sau can thiệp của
chương trình làm mẹ an toàncủa các bà mẹ có con dưới 2 tuổi tại 5
tỉnh Hà Giang, Hòa Bình, Phú Thọ, Kon Tum và Ninh Thuận giai
đoạn 2006-1010.
2. Xác địnhnhững yếu tốvềcung cấp dịch vụ ảnh hưởng đến kết quả can
thiệp làm mẹ an toàn ở các bà mẹ có con dưới 2 tuổi tại 5 tỉnh trên giai
đoạn 2006-2010
.

17 Chương 1
TỔNG QUAN

Làm mẹ an toàn (LMAT) là một lĩnh vực ưu tiên trong chăm sóc sức
khoẻ của các nước trên thế giới, đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Tại
Việt Nam, LMAT tập trung vào giảm tỷsố tử vong mẹ và tử vong sơ sinh.
Làm mẹ an toànđảm bảo cho tất cả các phụ nữ và trẻ sơ sinh đều được nhận

này còn thấp như ở Nepal 15%, Pakistan 26%; trong khi đó, một số nước có
tỷ lệ khám thai khá cao như Srilanka là 97%, Mexico 91% [112], [113].
Cũng theo khuyến cáo của TCYTTG và Bộ Y tế Việt Nam, mỗi phụ nữ
mang thai ít nhất phải được tiêm phòng uốn ván 2 lần để phòng bệnh uốn ván
cho mẹ và trẻ sơ sinh [9].Theo báo cáo tổng kết của Vụ Sức khỏe sinh sản có
88,5% thai phụ tiêm phòng uốn ván đủ 2 mũi [11]. Một số nghiên cứu trong
những năm gần đây về tỷ lệ khám thai đủ tại các địa phương cho kết quả như
sau: tại Hương Long, Huế 83,3% (2002) [37], [38].Tại Chí Linh-Hải Dương
85,4% (2002), tại Tiên Du, Bắc Ninh 90,5% (2002) [39], [40], [41].
Để giảm tử vong và nâng cao sức khoẻ bà mẹ và trẻ sơ sinh, tại nhiều
nước trên thế giới đã có những chương trình can thiệp về LMAT. Một số mô
hình can thiệp được triển khai phối hợp như chương trình LMAT, trong đó
tập trung chủ yếu vào giải quyết khâu “3 chậm trễ” (chậm trễ do bà mẹ và gia
đình không biết vấn đề cần phải cấp cứu; chậm trễ do phải vận chuyển bà mẹ
đến cơ sở y tế cung cấp dịch vụ cấp cứu sản khoa cơ bản vàtoàn diện;chậm trễ
trong việc cấp cứu sản khoa toàn diện)[32],[61]. Theo báo cáo tổng hợp của
nhiều chuyên gia trên thế giới do tạp chí Lancet xuất bản năm 2007 [89], cho
tới thời điểm này có 3 chiến lược can thiệp được cho là hiệu quả trong
LMAT, đặc biệt là để giảm tỷ lệ tử vong mẹ và trẻ sơ sinh là:
19 (1) Thực hiện tốt kế hoạch hoá gia đình
(2) Chăm sóc tốt trước, trong và sau khi sinh
(3) Tăng cường khả năng tiếp cận với các dịch vụ cấp cứu sản khoa.
Can thiệp giảm tử vong mẹ trong lúc đẻ có thể giúp giảm tử vong trẻ
chu sinh tới 30-45% và giảm tỷ lệ chết lưu tới 25-62%. Chiến lược giảm tử
vong mẹ nhằm hướng tới đảm bảo mỗi ca đẻ đều có người đỡ đẻ có kỹ năng
hỗ trợ, mỗi người phụ nữ được tiếp cận với dịch vụ chăm sóc sản khoa thiết
yếu và toàn diện khi cần [103]. Điều này càng chỉ rõ rằng phải đánh giá nhu

Theo báo cáo của Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF) giai đoạn
2003-2007, tỷ lệ phụ nữ độ tuổi 15-49 có thai được cán bộ y tế khám thai ít
nhất 1 lần trên toàn thế giới là 77%, thấp nhất là khu vực Nam Á là 68%, cao
nhất là khu vực Mỹ Latinh và khu vực Caribe là 94%, các nước đang phát
triển là 77% và các nước kém phát triển là 64%[112], [113]. Tỷ lệ khám thai
còn thấp hơn nhiều như ở các quốc gia có xung đột sắc tộc và chiến tranh như
Afghanistan 16%. Tỷ lệ khám thai khác nhau ở các quốc gia khác nhau như
Somalia (26%), Ethiopia(28%), Lào (35%), Nepal (44%), Ấn Độ(74%), Miến
Điện (76%), Ma-lai-xi-a (79%), Philippin (88%), Thái Lan (98%), Australia
(100%) và Việt Nam (91%)[113].Tuy nhiên, các con số thống kê trên ở các
quốc gia đang phát triển chỉ mang tính ước lượng và nhiều khi thiếu chính xác
do hệ thống báo cáo y tế còn nhiều hạn chế.
Nghiên cứu tại 1 tỉnh của Trung Quốc cho thấy hơn một nửa số người
phụ nữ khám thai lần đầu tiên vào tuần thứ 13 của thai kỳ, 36% khám thai ít
hơn 5 lần và khoảng 9% không khám thai lần nào và lý do chính của việc
không khám thai là do người phụ nữ cho rằng việc khám thai là không cần
thiết [116]. Theo báo cáo của TCYTTG, tại các nước đang phát triển, tỷ lệ
phụ nữ khám thai đủ 3 lần khoảng từ 10% đến hơn 90%; đặc biệt phụ nữ
21 nghèo ở các vùng nông thôn không khám thai đủ theo quy định [121]. Tuy
nhiên, báo cáo này không đề cập đến chất lượng của khám thai như có đảm
bảo khám thai vào mỗi thai kỳ hoặc nội dung của khám thai có đảm bảo hay
không. Nhìn chung, các nghiên cứu trên thế giới thường chỉ đề cập đến số
lượng chứ không đề cập đến chất lượng của khám thai. Việc phát hiện chất
lượng khám thai đòi hỏi những nghiên cứu hết sức phức tạp và tốn nhiều
nguồn lực.
Theo báo cáo tổng quan các nghiên cứu về chăm sóc SKSS tại Việt
Nam giai đoạn 2000-2005 của Quỹ Dân số Liên Hiệp quốc thì có khoảng 1/10

Theo báo cáo công tác chăm sóc sức khỏe năm 2009 và phương hướng
nhiệm vụ năm 2010 của Vụ Sức khoẻ Bà mẹ và Trẻ em, Bộ Y tế, tỷ lệ phụ nữ
mang thai được khám thai ít nhất 1 lần năm 2009 là 96,4% , tỷ lệ này ở vùng
Tây Bắc là 86,3% thấp nhất trong cả nước. Tỷ lệ phụ nữ khám thai trên 3 lần
trung bình toàn quốc là 88,3%. Vùng Tây Bắc và Tây Nguyên vẫn là 2 vùng
khó khăn hơn mới chỉ đạt 70,1% và 79,2% [72].So với năm 2005 Việt Nam
có tỷ lệ phụ nữ khám thai ít nhất 1 lần là 84,14% thì tỷ lệ phụ nữ khám thai ít
nhất 1 lần cũng đã có sự gia tăng [70] Như đã phân tích ở trên, các số liệu
thống kê nhiều khi là chưa thật chính xác, đặc biệt là ở vùng sâu vùng xa,
vùng có nhiều đồng bào dân tộc sinh sống. Hiện nay, tại các vùng này đã có
hệ thống “cô đỡ thôn bản” và y tế cơ sở đã được củng cố nhiều hơn, tỷ lệ
khám thai ở các bà mẹ mang thai cũng đã được cải thiện nhiều [12].
Uốn ván sơ sinh là một trong 5 tai biến sản khoa có thể phòng chống
được nếu trong thời gian mang thai người phụ nữ được tiêm đủ vắc xin
phònguốn ván. Tiêm phòng uốn ván là một thành phần rất quan trọng của
công tác chăm sóc trước sinh. Hiện nay, tỷ lệ trẻ sơ sinh mắc uốn ván thấp
nhưng tỷ lệ tử vong do uốn ván rất cao. Theo báo cáo năm 2009 và phương
23 hướng nhiệm vụ năm 2010 của Bộ Y tế, trong những năm gần đây tỷ lệ phụ
nữ mang thai được tiêm 2 mũi vắc xin phòng uốn ván đều đạt ở mức cao trên
94%. Theo số liệu chưa đầy đủ trong năm 2008, cả nước vẫn còn 19 trường
hợp uốn ván sơ sinh, trong đó có 9 tử vong và trong 9 tháng đầu năm 2009
vẫn có 12 trường mắc và 8 tử vong [72].
Bổ sung viên sắt trong thời kỳ mang thai cũng là một trong những nội
dung chăm sóc trước sinh. Trước đây, viên sắt được cung cấp miễn phí cho
phụ nữ mang thai nhưng trong những năm gần đây phụ nữ mang thai phải
mua viên sắt để uống, trừ một vài địa phương có các dự án do quốc tế tài trợ
thì được cấp miễn phí [78]. Tỷ lệ phụ nữ được bổ sung viên sắt chưa thật cao

mẹ cao ở các vùng nông thôn, vùng nghèo và cộng đồng có học vấn thấp. Tại
vùng sa mạc Sahara châu Phi, nơi có tình trạng kinh tế và văn hóa thấp nhất
châu Phi, tỷ số tử vong mẹ cao nhất thế giới. Tại đây chỉ có khoảng 40% ca
sinh do nữ hộ sinh, y tá hoặc bác sĩ đỡ [102]. Những người phụ nữ mang thai
sống gần các bệnh viện, những người có học vấn cao hơn, những người có
khả năng chi phí cho đi lại để đến cơ sở y tếcó xu hướng đẻ tại cơ sở y tế
công. Các bà mẹ đã từng sinh con hoặc mẹ chồng có ảnh hưởng rất nhiều đến
sự lựa chọn nơi sinh của bà mẹ [115], [117], [120]. Một nghiên cứu tại Ấn Độ
phần lớn các bà mẹ sinh tại nhà 37%, tại y tế tư nhân chiếm 32% và chỉ có
31% là đẻ tại cơ sở y tế công [104].
Khi lựa chọn nơi sinh, phụ nữ sống ở khu vực nông thôn và miền núi
cao, vùng sâu vùng xa và các bà mẹ sinh nhiều con có xu hướng sinh tại nhà,
trong khi bà mẹ nhiều tuổi có tiếp xúc với phương tiện truyền thông thường
xuyên và khám thai ≥3 lần thì sinh tại y tế công nhiều hơn[106]. Kết quả của
nghiên cứu tại Zimbabwechỉ có 50% phụ nữ khám thai tại trạm y tế sinh con
tại cơ sở y tế công.
25 Một số nghiên cứu tại các quốc gia đang phát triển cho thấy số lượng
bà mẹ sinh con tại các cơ sở y tế công giảm là do họ không bị quấy rầy trong
chuyển dạ hoặc khi sinh (do có các sinh viên hoặc thầy thuốc thực tập), phải
tuân thủ các phong tục tập quán của dân tộc. Họ cũng cho rằng khi sinh tại
các cơ sở y tế công phải chi phí đi lại, phải có thêm nhiều người người chăm
sóc và không tuân theo các phong tục tập quán của địa phương hoặc của dân
tộc [106], [109].
Tại Tanzania các bà mẹ giàu được đỡ đẻ bởi người có chuyên môn cao
gấp 2,5 lần so với người nghèo [98]. Tuy nhiên, ở một số quốc gia phát triển
cũng có những bà mẹ mong muốn sinh con tại nhà. Một nghiên cứu tại
Zurich, Thụy Sĩ cho thấy những phụ nữ khỏe mạnh có mong muốn được sinh