1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoái hoá khớp (THK) là bệnh lý thường gặp của khớp và cột sống.
Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hoá của sụn khớp gây huỷ và
rách sụn, tiếp theo là những thay đổi của màng hoạt dịch và phần xương dưới
sụn [2].
Thoái hoá khớp là một bệnh khớp thường gặp nhất ở người có tuổi.
Đây là nguyên nhân gây đau và giảm vận động [8]. Các thoái hóa khớp
nặng là nguyên nhân gây tàn phế của nhiều bệnh nhân, là nguyên nhân phổ
biến nhất dẫn đến thay thế khớp háng và khớp gối. Vì vậy thoái hoá khớp
ngày càng được quan tâm trong chăm sóc sức khoẻ cộng đồng, đặc biệt ở
các nước có nền kinh tế phát triển và có tuổi thọ trung bình cao [22], [54].
Theo ước tính ở Mỹ có khoảng 21 triệu người mắc bệnh thoái hoá khớp, 4
triệu người phải nằm viện [48].
Tại Pháp bệnh thoái hoá khớp chiếm 28,6% tổng số các bệnh về xương
khớp, có tới 3,4 triệu người điÒu trị thoái hoá khớp mỗi năm, con số này chưa
chính xác vì người ta cho rằng có khoảng 1/3 số người mắc bệnh không tới
khám hoặc chữa bệnh [2].
Trong các thoái hoá khớp thì thoái hoá khớp bàn tay ảnh hưởng nhiều
đến chức năng vận động và đời sống sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân. Tỷ
lệ thoái hóa khớp bàn tay gặp ở phụ nữ nhiều hơn, chủ yếu là thoái hóa khớp
ngón xa và khớp gốc ngón tay cái [55],[69]. Thoái hóa khớp bàn tay là
nguyên nhân chủ yếu gây suy giảm chức năng bàn tay ở người có tuổi [69].
Ở Việt Nam, đánh giá tình hình bệnh thoái hoá khớp của bệnh nhân
điều trị nội trú và ngoại trú tại Khoa Cơ - Xương - Khớp Bệnh viện Bạch Mai
từ tháng 6 năm 2003 đến tháng 1 năm 2005, trong sè 1342 bệnh nhân bị thoái

2
hoá khớp có 186 bệnh nhân bị thoái hoá khớp bàn tay chiếm tỉ lệ 14%, đứng

sợi. Qua ống có gân cơ gấp các ngón tay, dây thần kinh và mạch máu đi từ
khu cẳng tay trước xuống gan tay.
- Các xương bàn tay
Khung xương bàn tay gồm có 5 đốt xương bàn và 14 đốt xương ngón.
* 5 đốt xương bàn tay, được đánh số thứ tự từ ngoài vào trong là:
xương đốt bàn I, II, III, IV,V. Tất cả các xương bàn đều thuộc loại xương dài,
gồm 1 thân và 2 đầu:
+ Thân xương hình lăng trụ tam giác có 3 mặt (sau và 2 bên) cong lồi
về phía sau và lõm về phía trước.

4
+ Đầu xương: đầu trên là nền (basis); đầu dưới là chỏm (caput).
- 14 xương đốt ngón tay (mỗi ngón có 3 đốt, riêng ngón cái có 2 đốt): mỗi
ngón có 3 đốt được đánh số thứ tự là: đốt gần (hay đốt I), đốt giữa (hay đốt
II), đốt xa (hay đốt III). Riêng ngón cái có 2 đốt là đốt gần và đốt xa (hay đốt I
và đốt II).

Hình 1.1: Xương cổ - bàn tay (mặt gan tay) [9]

Mỗi xương đốt ngón tay đều có phần thân ở giữa và 2 đầu: đầu gần là
nền, đầu xa là chỏm. Khi bàn tay gấp thành nắm tay, chỏm các đốt gần và
chỏm các đốt giữa các ngón tay lồi lên ngay dưới da.
Ngoài các xương nói trên, bàn tay còn có các xương vừng là những
xương nhỏ nằm trong bề dày của các gân, cơ hoặc quanh các khớp xương.
Thường gặp các xương vừng ở mặt gan tay làm dài thêm các cánh tay đòn cho

5
các cơ bám vào chúng, làm tăng thêm sức mạnh cho các cơ và độ vững trắc
của các khớp.


trong và 1 phía ngoài) xương vừng được gắn chặt vào xương.
- Sụn khớp
Sụn khớp là một thành phần phụ của khớp nhưng lại đóng vai trò vô
cùng quan trọng trong hoạt động khớp. Sụn khớp bình thường màu trắng, ánh
xanh, nhẵn bóng, ướt, có độ trơ, có tính chịu lực và tính đàn hồi cao. Sụn
khớp bao bọc các đầu xương và viền quanh các hõm khớp. Sụn có tác dụng
bảo vệ đầu xương, làm tăng bề mặt tiếp xúc các diện khớp và dàn đều sức
chịu lực lên toàn bộ mặt khớp. Trong tổ chức sụn không có mạch máu và thần

7
kinh. Sụn là vùng vô mạch nên sụn khớp nhận chất dinh dưỡng bằng sự
khuyếch tán từ tổ chức xương dưới sụn và mạch máu của màng hoạt dịch
thấm qua dịch khớp.

8
- Bao khớp
Bao khớp là một bao xơ bám vào rìa ngoài chu vi các diện khớp. Thực
chất bao khớp là ngoại cốt của xương. Các khớp ở cổ - bàn - ngón tay, chủ
yếu là các khớp gấp duỗi, nên bao khớp thường dày ở phía trước, mỏng ở phía
sau và chắc, khoẻ ở 2 bên.

Hình 1.3: Các dây chằng bàn - ngón tay và gian đốt ngón tay [9]
- Dây chằng khớp
Dây chằng và bao khớp đều là phương tiện nối khớp.
* Khớp quay - cổ tay có 4 dây chằng:
+ Trước: dây chằng quay - cổ tay - gan tay
+ Sau: dây chằng quay - cổ tay - mu tay
+ 2 bên: dây chằng quay bên và dây chằng trụ bên.
* Khớp liên cổ tay: được chằng buộc với nhau nhờ các dây chằng quay -
cổ tay và các dây chằng liên khớp cổ tay.

định. Có thể là hậu quả của quá trình chuyển hóa sụn trong đó hoạt động thoái
hoá vượt trội hơn hoạt động tổng hợp. Các yếu tố tham gia vào quá trình này
là tuổi già, béo phì, di truyền, do chấn thương, thể thao và nghề nghiệp, mãn
kinh ở phụ nữ. Có hai thuyết bệnh học được đề ra và không thể tách rời nhau:
Thuyết cơ học: dưới ảnh hưởng của các tấn công cơ học, xuất hiện
các vi gẫy xương do suy yếu các đám colagen, dẫn đến việc hư hỏng các
chất proteoglycan (PG).
Thuyết tế bào: đối với tế bào sụn: bị cứng lại do tăng áp lực, các tế bào
sụn giải phóng các enzym tiêu protein, enzym này làm huỷ hoại dần dần các
chất cơ bản. Dù thoái hoá khớp là quá trình thoái hoá, vẫn có các đợt viêm,
với triệu chứng đau và giảm chức năng vận động, tăng số lượng tế bào trong
dịch khớp với viêm màng hoạt dịch kín đáo về tổ chức học. Có thể đó là do
phản ứng của màng hoạt dịch với các sản phẩm thoái hoá của sụn và các
mảnh sụn, hoặc xương bị bong ra [8]. Thuyết tế bào còn cho rằng có nhiều
yếu tố khác nhau gây tổn thương sụn.
- Chất trung gian Interlekin 1 (IL1) và yếu tố gây hoại tử khối u. Chất
trung gian IL1 tiết ra từ bạch cầu hạt, có tác dụng ngăn chặn tế bào sụn tổng
hợp PG trong chất căn bản sụn.
- Tế bào sụn giải phóng ra các enzym metalloprotease, collagenase. Protease
phá huỷ PG và mạng collagen dẫn tới sự thay đổi đặc tính sinh hoá của sụn
gây hiện tượng fibrin hoá làm vỡ tổ chức sụn, gây tổn thương sụn, mất sụn
làm trơ đầu xương dưới sụn thúc đẩy sự tiến triển của bệnh.
11

1.2.3. Cơ chế bệnh sinh của thoái hoá khớp bàn tay
1.2.3.1. Thành phần chính của sụn khớp
Sụn khớp có màu trắng ánh xanh, nhẵn bóng, ướt, rất cứng và đàn hồi

xộn có những phần xương dưới sụn xơ hoá dày lên và có một số hốc nhỏ.
Các biến đổi già đi của sụn khớp cũng thường xuyên gặp ở những
người chưa bao giờ bị bệnh về khớp nên bình thường rất khó phát hiện ra.
Bên cạnh sự rạn nứt của bề mặt sụn, biểu hiện rõ nét nhất của quá trình
già đi của sụn là sự đổi màu vàng toàn bộ sụn, và hiện tượng sụn khớp trở nên
mỏng hơn so với trẻ em và thanh niên. Mật độ tế bào sụn của khớp cũng giảm
dần ở tuổi trung niên. Shucket [58] cho rằng có sự thay đổi rõ rệt về sinh hoá
trong sụn khớp bị lão hoá, là nguyên nhân dẫn đến sụn bị suy yếu khi chịu tải
và sau đó là các biểu hiện khác của thoái hoá khớp. Sự suy giảm về số lượng
tế bào có thể tới 50% nếu so sánh giữa những người bệnh trên 80 tuổi với
những người dưới 40 tuổi. Những thay đổi trong cấu tạo hoá học của sụn
khớp đã xảy ra trước tuổi dậy thì và tiếp tục diễn ra ngày càng rõ rệt ở tuổi
trung niên. So với các tế bào trẻ, các tế bào già tổng hợp rất Ýt protein và
collagen. Điều này dẫn tới suy giảm độ bền sụn khớp và giảm khả năng tái
tạo. Nh- vậy khi các tế bào sụn già không khôi phục lại được một cách nhanh
chóng, các vết nứt cực nhỏ sẽ xuất hiện ở vùng đáy sụn, thương tổn ban đầu
xuất hiện và dần dần sẽ chuyển thành thoái hoá khớp.
1.2.3.3. Tổn thương xương trong bệnh thoái hoá khớp

13
Trong thoái hoá khớp, các tổn thương đầu tiên xảy ra tại sụn khớp. Khi
phần sụn hư hại không đảm nhận được chức năng bảo vệ xương thì các tổn
thương dưới sụn sẽ xuất hiện, xương sẽ phát triển bất thường. Ban đầu, phần
xương dưới sụn phản ứng lại với sự tăng lực nén và các tác động cơ học vì
phần sụn còn lại chịu đựng rất kém với các tác động này. Một loạt các tổn
thương hình thành: Gai xương, hẹp khe khớp, đặc xương dưới sụn, hốc
xương. Thậm chí các tổn thương này có thể xuất hiện đơn độc ngay từ giai
đoạn đầu của bệnh.
- Gai xương
Tạo gai xương là đặc điểm đặc trưng nhất của thoái hoá khớp và xuất

- Khuyết xương hay hốc xương dưới sụn
Các khuyết xương hay hốc xương dưới sụn có dạng hình cầu, đường
kính từ 1- 10mm, chu vi được giới hạn bởi một vỏ xương hình lá mỏng, nằm
dưới sụn. Khi mới hình thành, các hốc xương chứa tế bào màng nhầy trong.
Sau đó lớp màng này hoá lỏng nên các hốc sẽ bị rỗng. Một số hốc còn chứa
các sợi, các mảnh hoại tử. Các hốc xương dần dần sẽ thông đến ổ khớp qua
một lỗ nhỏ xuyên qua sụn, đó là vết rạn dưới sụn.

15 Bng túm tt c ch bnh sinh trong thoỏi húa khp bn tay
Howell 1988 [33]
Tế bào sụn
- Tế bào sụn tổn th-ơng
- Tăng các enzym thủy phân
protein
- Giảm sút các enzym ức chế dẫn
tới h- hỏng collagen,
proteoglycan và các protein khác
Sụn khớp
bị tổn th-ơng
Sụn khớp
Chất cơ bản
- Thoái biến collagen
- Xơ gãy proteoglycan
- Tăng sự thoái hóa

16 1.2.4. Phân loại bệnh thoái hoá khớp bàn tay
- Thoái hoá khớp bàn tay nguyên phát
Sự lão hoá là nguyên nhân chính, bệnh thường xuất hiện muộn ở người
trên 50 tuổi. Cùng với sự thay đổi tuổi tác, sự thích ứng của sụn khớp với các
tác nhân tác động lên khớp ngày càng giảm. Nguyên nhân của sự thay đổi này
có thể là do lượng máu đến nuôi dưỡng vùng khớp bị giảm sút, ảnh hưởng tới
việc nuôi dưỡng sụn; sự phân bố chịu lực của khớp bị thay đổi thúc đẩy quá
trình thoái hóa [8].
- Thoái hoá khớp bàn tay thứ phát

- Tuổi từ 50 trở lên
- Có dấu hiệu phá gỉ khớp: là dấu hiệu cứng khớp buổi sáng kéo dài từ
15 - 30 phút, cứng khớp sau khi nghỉ ngơi thường gặp. Bệnh nhân phải vận
động một lúc mới trở lại bình thường 15 phút, nói chung là không quá 30
phót.
- Hạn chế vận động
- Có tiếng lạo xạo khi cử động

18
- Teo cơ: do Ýt vận động, các cơ chi phối vận động của khớp tổn
thương bị teo.
- Có thể sờ thấy chồi xương ở khớp ngón xa (hạt Heberden); ở khớp
ngón gần (hạt Bouchad).
- Có thể thấy biến dạng khớp
- Có thể thấy nóng tại khớp, trong các đợt tiến triển thường thấy sưng,
song triệu chứng viêm tại chỗ không bao giờ rầm rộ [8].
1.4. Đặc điểm x quang của Thoái hoá khớp bàn tay
Đây là kỹ thuật đơn giản, Ýt tốn kém, được sử dụng để đánh giá mức
độ tổn thương của thoái hoá khớp trong nhiều năm nay. Có 4 dấu hiệu cơ bản:
+ Gai xương: gai xương là gai ở phần tiếp giáp giữa xương, sụn và
màng hoạt dịch. Gai xương có hình thô, đậm đặc, một số mảnh rơi ra nằm
trong ổ khớp hay phần mềm quanh khớp.
+ Hẹp khe khớp: hẹp không đồng đều, bờ không đều, hẹp không hoàn
toàn. Dấu hiệu hẹp khe khớp được xác định bằng chiều cao khe khớp giảm.
+ Đặc xương dưới sụn: bản xương dưới sụn bình thường dày 1mm, tạo
thành một đường cong liên tục ở dưới sụn, đó là vỏ của đầu xương. Khi có
đặc xương dưới sụn, bản xương dày lên và tăng cản quang.
+ Hình hốc xương: trong phần xương đặc thấy có một số hốc nhỏ và
sáng hơn xung quanh.
Phân loại giai đoạn đánh giá mức độ thoái hoá khớp trên XQ. Nhiều hệ thống

Năm 2003 Mattheu F.Roff và cộng sự đã nghiên cứu bề mặt của sụn
khớp gốc ngón tay cái trong thoái hoá khớp. Thấy rằng khớp gốc ngón tay cái
có hình yên ngựa, đảm nhiệm chức năng cầm nắm đồ vật của bàn tay. Chức
năng bàn tay có thể bị mất đi nhiều với sự tiến triển của thoái hoá khớp gốc
ngón tay cái. Tác giả đã tìm thấy tỉ lệ ở nam có thoái hoá khớp gốc ngón tay
cái là 6%, tuổi 55 - 64; 25% ở phụ nữ sau mãn kinh [trích 47].

21
S Dahaghin và cộng sự (2005) nghiên cứu về tỷ lệ và kiểu của hình ảnh
XQ thoái hóa khớp bàn tay và sự kết hợp với đau, hạn chế chức năng bàn tay.
Đã đưa ra kết luận rằng thoái hoá khớp bàn tay là căn bệnh phổ biến ở người
có tuổi, đặc biệt là ở phụ nữ, chủ yếu gặp thoái hoá khớp ngón xa và khớp gốc
ngón tay cái [55].
G.Varju và cộng sự (2004) nghiên cứu thoái hóa khớp bàn tay ở 91 BN
bị THK bàn tay trong đó 80,2% nữ. Thấy rằng tỷ lệ thoái hóa khớp ngón xa
trong tổng số các khớp ngón xa của bệnh nhân là 61,8%, tỷ lệ thoái hoá khớp
ngón gần trong tổng số các khớp ngón gần của bệnh nhân là 44,6% và tỷ lệ
thoái hoá khớp bàn ngón tay trong tổng số các khớp bàn ngón tay của bệnh
nhân là 4,9% [27].
Nghiên cứu của Winder, Barrett JP, Farina FJ (2006) cho thấy sự thoái
hóa khớp bàn tay hay gặp ở các vị trí khớp ngón xa ngón hai, khớp ngón gần
ngón ba, khớp gốc ngón tay cái. Tỷ lệ thoái hóa các khớp này theo thứ tự là
35%, 18%, 21%. Đặc biệt ở nữ tỷ lệ thoái hoá khớp ở 3 vị trí trên gặp nhiều hơn
nam [68].
H.J.C.R.Belcher, MS, FRCS (2006) nghiên cứu về thoái hoá khớp bàn
tay và cổ tay thấy rằng thoái hoá khớp bàn tay là phổ biến nhất, ảnh hưởng tới
75% phụ nữ tuổi 60 - 70 có bằng chứng XQ thoái hoá khớp ngón xa của bàn
tay. Nguyên nhân là do sù phá huỷ và mất sụn khớp [trích 32].
Haara, Mikko (2006) nghiên cứu thoái hóa khớp và loãng xương đánh giá
từ hình ảnh XQ bàn tay thấy rằng tỉ lệ gặp ở nam là 44,3% và nữ là 48,1%.

23 Chương 2
đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.1. Địa điểm
Nghiên cứu được tiến hành tại các câu lạc bộ sức khoẻ người cao tuổi
côm 10 Phường Ngọc Khánh và Côm 8 Phường Ngọc Hà - Quận Ba Đình -
Thành phố Hà Nội.
2.1.2. Thời gian
Từ tháng 1 năm 2008 đến tháng 8 năm 2008.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 83 BN, từ 50 tuổi trở lên, không phân biệt giới tính, được khám
tại một số câu lạc bộ người cao tuổi thành phố Hà Nội; được chẩn đoán là
thoái hoá khớp bàn tay theo tiêu chuẩn của Hội thấp khớp học Mỹ (ACR)
1990.
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bao gồm những bệnh nhân được chẩn đoán là thoái hoá khớp bàn tay
theo tiêu chuẩn ACR 1990 như sau:
1. Đau nhức hoặc cứng bàn tay trong nhiều ngày của tháng trước

24

+ Các hoạt động thể thao hoặc các thói quen làm ảnh hưởng đến
khớp bàn tay.
+ Khai thác bệnh sử: thời gian bắt đầu bị đau khớp bàn tay, tính
chất đau: đau cơ học (đau khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi), các triệu
chứng khác kèm theo.
2.3.3.2. Khám lâm sàng
+ Khám toàn thân
* Đo chiều cao, cân nặng
* Chỉ số khối cơ thể (BMI) = Cân nặng/(chiều cao)
2
= Kg/m
2

Phân loại theo 3 mức độ [7]
Thiếu cân: BMI < 18,5
Bình thường: BMI từ 18,5 đến 22,9
Thừa cân: BMI > 23
+ Khám cơ xương khớp
- Các triệu chứng cơ năng
* Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng (phá gỉ khớp): kÐo dài từ
15 - 30 phót sau khi bệnh nhân ngủ dậy. Bệnh nhân phải vận động một lúc
mới trở lại bình thường 15 phút nói chung là không quá 30 phót.
* Mức độ đau được đánh giá theo thang điểm VAS