Trờng đại học y H Nội
[\ NGUYN èNH DNG

NGHIÊN CứU THAY ĐổI áP LựC THẩM THấU V
KHOảNG TRốNG ANION TRÊN BệNH NHÂN
NGộ ĐộC RƯợU CấP TạI TRUNG TÂM
CHốNG ĐộC BệNH VIệN BạCH MAI

luận văn THạC Sỹ Y HọC
60.72.31

luận văn THạC Sỹ Y HọC Ngời hớng dẫn khoa học:
GS.
TS. NGUYễN tHị Dụ
H Nội 2009

LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành bản luận văn này tôi xin trân trọng cảm ơn:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Hồi sức cấp
cứu Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình học tập và nghiên cứu tại Trường và Bộ môn
Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viên Bạch Mai, Lãnh đạo khoa Cấp cứu,
khoa Điều trị tích cực, Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập và nghiên cứu tại Bệnh viện
Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Bộ môn Gây mê - Hồi sức Trường Kỹ thuật Y tế Hải
Dương, Khoa Hồi sức Cấp cứu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương đã tạo điều kiện
cho tôi được hoc tập và bồi dưỡng chuyên môn sau đại học.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
GS.TS Nguyễn Thị Dụ. Là người thầy tận tâm dạy tôi những kiến thức và
kinh nghiệm trong chuyên ngành Hồi sức cấp cứu. Giúp đỡ tôi trong quá trình
thực hiện đề tài nghiên cứu, hướng dẫn cách thức tiến hành và góp phần quan
trọng để tôi hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:


mụC LụC
T VN 1
CHNG 1: TNG QUAN 3
1.1. i cng v ru. 3
1.1.1 nh ngha ru. 3
1.1.2 Cỏc loi ru thng gp trong i sng 3
1.1.3 Hp thu, chuyển hóa v thi tr rợu trong cơ thể. 4
1.2 Ng c ru cp 6
1.2.1 nh ngha ng c ru cp. 6
1.2.2 Sinh lớ bnh ng c ru cp. 7
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 10
1.2.4. Chẩn đoán và điều trị. 15
1.3 p lc thm thu v khong trng ỏp lc thm thu 17
1.3.1 p lc thm thu. 17
1.3.2 Khong trng ỏp lc thm thu 18
1.3.3 Cõn bng thm thu v cỏc c ch iu hũa thm thu 19
1.3.4 Nguyờn nhõn thng gp gõy thay i ỏp lc thm thu, khong trng
ỏp lc thm thu. 20

1.3.5 Thay i ỏp lc thm thu - khong trng ỏp lc thm thu trong ng
c ru v ý ngha 21

1.4. Khong trng anion 22
1.4.1. Cỏc cht in gii trong c th 22
1.4.2. Khong trng anion: 22
1.4.3. Thng bng acide base. 23
1.4.4. Nguyờn nhõn thng gp gõy bin i thng bng acide base,
khong trng anion 24


3.2.10 Điểm ngộ độc PSS 40
3.2.11 Các biện pháp điều trị - can thiệp và kết quả điều trị 41
3.2.12 Thay đổi ALTT, OG. 41
3.2.13. Liên quan OG và thời gian tới viện 42
3.2.14 Liên quan OG và tri giác 43
3.2.15 Liên quan OG và điểm PSS 43
3.2.16 Thay đổi khoảng trống anion 44
3.2.17 Liên quan AG và thời gian tới viện 44
3.2.18 Liên quan AG và co giật 45

3.2.19 Liờn quan AG v suy hụ hp 45
3.2.20 Liờn quan AG vi im PSS 46
3.2.21 Phõn b bnh nhõn theo nhúm thay i AG v OG 46
3.2.22 Liờn quan nhúm BN vi loi ru ung 47
3.2.23 Liờn quan nhúm BN vi thi gian xut hin triu chng u tiờn 47
3.2.24 Thay i pH mỏu nhúm bnh nhõn 48
3.2.25 Tn sut xut hin bin chng cỏc nhúm bnh nhõn 48
3.2.26 Cỏc bin phỏp can thip iu tr c bit theo nhúm bnh nhõn 49
3.2.27 Thi gian iu tr 49
3.2.28 Mt s c im bnh nhõn nhúm nghiờn cu 50
CHNG 4: BN LUN 51
4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 51
4.2 Đặc điểm lâm sàng 52
4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 56
4.4 Cỏc bin phỏp iu tr v can thip c bit 57
4.5 Thay đổi và liên quan của áp lực thẩm thấu, khoảng trống áp lực thẩm thấu,
khoảng trống anion 57

KT LUN 65
KIN NGH 66

Bảng 3.4 Các triệu chứng xuất hiện đầu tiên 36
Bảng 3.5 Thay đổi thông số huyết động, hô hấp 37
Bảng 3.6 Thay đổi các thông số huyết học 38
Bảng 3.7 Các thông số hoá sinh - điện giải 39
Bảng 3.8 Các thông số khí máu 40
Bảng 3.9 Liên quan OG và thời gian tới viện 42
Bảng 3.10 Liên quan OG và tri giác 43
Bảng 3.11 Liên quan OG và điểm PSS 43
Bảng 3.12 Liên quan AG và thời gian tới viện 44
Bảng 3.13 Liên quan AG và co giật 45
Bảng 3.14 Liên quan AG và suy hô hấp 45
Bảng 3.15 Liên quan AG và điểm PSS 46
Bảng 3.16 Liên quan loại rượu uống với nhóm BN thay đổi AG và OG 47
Bảng 3.17 Liên quan thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên với nhóm BN
thay đổi AG và OG 47
Bảng 3.18 Thời gian điều trị của các nhóm bệnh nhân 49
Bảng 3.19 Một số đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 50
Bảng 3.20 Một số đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 50 DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới 32
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ phân bố theo tuổi 33
Biểu đồ 3.3. Phân bố theo nghề nghiệp 33
Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ nhóm tiền sử bệnh 34
Biểu đồ 3.5 Phân bố BN theo loại rượu uống 34
Biểu đồ 3.6 Các biến chứng thường gặp 37
Biểu đồ 3.7 Phân bố bệnh nhân theo điểm PSS 40
Biểu đồ 3.8 Phân bố bệnh nhân theo sự thay đổi ALTT và OG 41

nhõn vo vin vỡ ng c ru chi
m 2/3 tng s bnh nhõn nhp vin vỡ cỏc
cht gõy nghin, ti Bnh vin Ch Ry nm
2008 cú 11 bnh nhõn t vong do
ng c ru
v khi kim nghim mỏu bnh nhõn thy nng methanol cao
gp 100 ln bỡnh thng
.
Chẩn đoán ngộ độc rợu cấp chủ yếu dựa vào hỏi bệnh và hội chứng lâm
sàng
: trc nhp vin cú s dng ru, hi th cú mựi ru, v cỏc triu chng
lõm sng c trng khỏc [12]
Các xét nghiệm c hiu thờng khụng làm hoặc
nu lm c cho kết quả muộn. Chẩn đoán xác định ngộ độc rợu cấp loi gỡ
phải dựa máy xét nghiệm sắc ký khí, ngay c TTCĐ bệnh viên Bạch Mai hiện
cũng cha có máy này
[6]. Các loại rợu lu hành trong đời sống rất đa dạng,
không đợc kiểm soát cả về chủng loại lẫn chất lợng. Vì vậy
, khi bnh nhõn
ng c vo cp cu, chn oỏn xỏc nh, đánh giá mức độ nặng ngộ độc rợu
cấp nhiều khi rất khó khăn, hoặc không kịp thời ảnh hởng đến hiệu quả cấp cứu,
điều trị ngi bnh.
Bi l nu ng c bia, ru ung m ch cú ethanol vic
cp cu v iu tr d dng v thun tin, ớt bin chng, ớt t vong tr khi ngi
bnh cú h ng huyt nng kộo di; nhng trong ng c ru m trong ru
ú co methanol, ethylen glycol (cn cụng nghip ) thỡ rt c v nguy him, t
l t vong cao, nhiu bin chng nng nh mự mt, toan chuyn húa nng, suy
hụ hp, suy a tng. Tuy nhiờn, nhiu cụng trỡnh nghiờn cu trờn th gii cho
2


nhất trong cuộc sống
dưới dạng đồ uống như rượu tự nấu, rượu vodka, rượu
vang, bia;
dễ sản xuất (điều chế công nghiệp và tự chưng cất trong nhân dân) và
dược phẩm như dung môi, cồn sát khuẩn ;
là nguyên nhân gây ngộ độc nhiều
nhất trong các loại rượu, tuy nhiên độc tính cấp tính thường không nặng nề, gây
tử vong trực tiếp chủ yếu do uống một lượng rượu quá nhiều hoặc do các biến
chứng.
1.1.2.2 Methanol: công thức phân tử: CH3OH. Chủ yếu được điều chế công
nghiệp hoặc do quá trình sản xuất ethanol không đảm bảo. Được sử dụng nhiều
trong bảo quản đông lạnh, dung môi pha sơn, dung môi d
ùng lau kính xe, dung
dịch mực in photocophy…Ngộ độc dễ gây tử vong hoặc gây mù.
1.1.2.3 Ethylenglycol: công thức phân tử: C2H4(OH)2 Điều chế công nghiệp; gặp
trong chất bảo quản đông lạnh, bột giặt hoặc các chất đánh bóng…Ngộ độc gây nhiều
biến chứng, tử vong.
4
Hp thu, chuyển hóa v thi tr rợu trong cơ thể.

1.1.3

Methanol
Ethanol
Ethylenglycol Alcohol
dehydrogenase


5

Chuyn hoỏ v o thi ch yu tai gan, 90% ethanol đợc khử bởi
enzym oxy hoá, chỉ 5 10% thải qua thận,phổi, mồ hôi ở nguyên dạng.
ở ngời lớn trung bình, cơ thể chuyển hoá khoảng 7 10 gam rợu/giờ hoặc
12 15mg/Dl/giờ, trẻ em 30mg/DL/giờ[19]. 18 giờ sau khi uống thì rợu đợc
thải trừ hết.[18]. Liu cht 3 -5 g/kg, nng trong mỏu gõy cht l 350
500mg/dl
.
Sau khi uống cùng một lợng rợu thì nồng độ ethanol trong máu của phụ
nữ cao hơn nam, bởi vì cơ thể phụ nữ nhỏ hơn và nhiều mỡ hơn nam làm giảm
tổng thể tích nớc trong cơ thể nên giảm thể tích phân bố của rợu.
Thải trừ Ethanol qua phổi tuân theo quy luật Henry: tỷ lệ giữa nồng độ rợu
trong khí thở ra để tính chính xác nồng độ trong máu. Trong y học ngời ta dùng
thử nghiệm Breathalyer phân tích hơi thở để đo lợng rợu ethanol trong khí phế
nang và trong máu là hằng định (1:2100). Đây là cơ sở kiểm tra trong máu mặc
dù rợu đào thải theo đờng thở chỉ chiếm 10% lợng rợu uống .
Chuyển hoá của Ethanol: Chủ yếu xảy ra ở gan, quá trình này đợc chia
làm 3 giai đoạn:
Giai đoạn 1: Chuyển hoá ethanol thành acetaldehyd, giai đoạn này có 3 con
đờng chuyển hoá :
- Alcohol dehydrogenase: Là con đờng chuyển hoá chính trên 80%
Ethanol. Tỷ lệ NAD
+
/NADH thay đổi cho thấy khả năng oxy hoá khử của tế bào.
Lợng NADH tăng dẫn tới tỷ lệ NADH/NAD
+
tăng, ức chế các phản ức phụ
thuộc NAD
+

Ngoài tác dụng gây độc tơng tự ethanol, ethylen glycol chỉ gây độc thật sự
khi đợc chuyển hoá ở gan thành các chất chuyển hoá có độc tính. ở gan, chất
mẹ đợc chuyển hoá thnh axit oxalic, đây là chất chuyển hoá độc nhất. Các chất
chuyển hoá trung gian trong quỏ trỡnh chuyn hoỏ gây toan chuyển hoá có
khoảng trống anion.
Ethylene glycol đợc hấp thu nhanh chóng sau uống, phân bố nhanh vào cơ
thể. T/2 của ethylene glycol ở khi không áp dụng liệu pháp ethanol là 2,5-4,5 giờ,
suy thận làm kéo dài thêm.
Các tác dụng gây độc trên TKTW, thận, phổi, tim, gan, cơ và võng mạc.
Liều gây chết tối thiểu với ngời đã đợc thông báo là 1,6g/kg.
1.2 NG C RU CP
1.2.1 nh ngha ng c ru cp.
Ng c ru cp l tỡnh trng ri lon ý thc, nhn thc, tri giỏc, hnh vi,
chc nng, cỏc ỏp ng tõm sinh lớ v cỏc bin chng kốm theo khỏc khi s dng
7

(thng l ung) mt lng ru quỏ nhiu gõy tỡnh trng xut hin lng ru
nhiu trong mỏu.
1.2.2 Sinh lớ bnh ng c ru cp.
Trong cơ thể
ru gây tác động lên rất nhiều cơ quan, chủ yếu theo 2 cơ chế
chính: qua hệ thống TK và gây các rối loạn chuyển hoá .
1.2.2.1 Độc tính đối với thần kinh.
Rợu không phải là một chất kích thích mà là một chất làm suy giảm cả 2
quá trình hng phấn và ức chế của thần kinh trung ơng. Rợu gây ức chế TK
thông qua ức chế các đờng dẫn truyền [
4], [30].
Cơ chế dẫn truyền TK thông qua hệ cholinergic
Có 2 hiệu quả tác động chính của Acetylcholin:
Trong hệ thống phó giao cảm, tim và những tuyến nội tiết (tác động

Toan ceton: Do thiếu năng lợng và tăng tích trữ glycogen làm thúc đẩy
giảm tiết Insulin và tăng tiết glucagon. Tăng chuyển acid béo tự do vào trong tế
bào gan do vậy thúc đẩy oxy hoá acid béo tạo Acetyl CoA rồi thành acetoacetat
gây toan aceton.
Toan hỗn hợp: Acid lactic có thể cùng tham gia kết hợp với toan ceton do
hiện tợng mất dịch. Giảm tới máu thận. Tuy vậy
, pH máu có thể bình thờng do
có sự bù trừ kiềm hoá của phổi và kiềm chuyển hoá ban đầu do nôn.
Toan chuyn hoỏ kốm tng khong trng anion gp trong ng c methanol
v ethylenglycol.
- Hạ glucose huyết
Rợu ngăn cản trực tiếp bớc đầu tiên trong quá trình tạo glucose bằng cách
giảm giải phóng cortisol và giảm bài tiết GH do làm rối loạn chức năng hạ đồi
yên.
9

Rợu có thể làm tăng bài tiết insulin gây hạ đờng huyết.
Tình trạng dinh dỡng kém. Đặc biệt khi ngời bệnh uống rợu mà không
đợc ăn uống.
ở trẻ em rợu là nguyên nhân gây hạ đờng huyết và co giật do ức chế tân
tạo glucose và dự trữ glycogen.
1.2.2.3 Mt s c ch gõy c khỏc.
Methanol: Gõy tn thng th giỏc do chuyn húa methanol trong vừng mc v
s tớch t acid fomic.
Ethylen glycol: gõy suy thn do lng ng tinh th oxalat ng thn.
Một số đặc điểm gây độc của rợu
Loại rợu
Trọng
lợng
ph.tử

++ - +
Isopropyl 60 30-60
Aceton

Viêm dạ dày-khí
phế quản C.máu
- + ++

10

1.2.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
1.
2.3.1. Triệu chứng lâm sàng [4], [12], [52],[56], [61]
Ngộ độc rợu cấp là tình trạng nhiễm độc gây ra nhiều rối loạn thực thể và
tâm thần. Tình trạng ngộ độc cấp thờng do uống quá nhiều. Liều gây độc thay
đổi tuỳ theo ngời, liều này rất cao ở ngời nghiện rợu.
* Nếu uống dần có thể thấy các dấu hiệu xuất hiện lần lợt:
Giai đoạn kích thích
Bệnh nhân thấy sảng khoái, hng phấn tâm thần (vui vẻ, nói nhiều), giảm
khả năng tự kiềm chế.
Vận động phối hợp bị rối loạn, loạng choạng.
Giai đoạn ức chế:
Tri giác giảm, mất khả năng tập trung t tởng, lú lẫn.
Phản xạ gân xơng giảm, cơ lực giảm.
Giãn mạch ngoại vi.
Hôn mê: Nếu uống lợng rợu quá nhiều.
Nguyên nhân gây tử vong lớn nhất ở bệnh nhân hôn mê là suy hô hấp, suy
hô hấp có thể xảy ra đột ngột. Hít phải dịch dạ dày cũng có thể xảy ra, đặc biệt ở
những bệnh nhân hôn mê sâu hoặc co giật. Thiếu oxy, giảm thông khí có thể gây
hoặc thúc đẩy loạn nhịp tim và co giật. Bởi vậy

mê; ngoài ra còn nôn, buồn nôn
- Biến chứng thờng gp: hạ đờng huyết, hạ thân nhiệt, sặc phổi, xuất huyết
tiêu hoá.
Methanol:
- Thi gian xut hin triu chng thng mun, 12 24 gi sau ung, thm
chớ mun hn.
- Thần kinh: Khi đến viện thờng tỉnh táo, đau đầu, chóng mặt. Sau đó quên,
bồn chồn, hng cảm, lẫn lộn, hôn mê xoắn vặn.
- Mắt: lúc đầu cha biểu hiện, sau đó nhìn mờ, sợ ánh sáng, ám điểm, đau
mắt, giảm hoặc mất thị giác, ảo thị, đồng tử kém phản xạ với ánh sáng hoặc giãn
và cố định. Soi đáy mắt gai thị xung huyết, sau đó phù võng mạc lan rộng dọc
theo các mạch máu đến trung tâm đáy mắt.
12

- Có thể đau lng, thân mình, cứng gáy, cứng cơ, da có thể lạnh, vã mồ hôi,
cú th gp au bng cp viờm tu mt s trng hp.
- Dấu hiệu sinh tồn: mạch nhanh, thở nhanh kiểu Kussmaul, huyết áp bình
thờng cho đến tử vong.
Ethyleglycol: Hụn mờ, co git, xon vn, th nhanh, tớm, th kiu
Kusmauls, viờm c tim, suy thn, suy a tng.
1.
2.3.2. Cận lâm sàng [4], [49], [50]
* Định lợng nồng độ rợu trong cơ thể
Nhiều phong pháp đợc phát triển qua nhiều năm, nhằm phát hiện sự có
mặt của rợu và định lợng nồng độ của nó trong máu.
- Nồng độ rợu trong máu đợc tiến hành phân tích bằng phơng pháp sắc
kí khí, đây là một phơng pháp đợc khuyn cỏo sử dụng trong y hc. Mặc dù
chính xác nhng các phơng pháp này thờng cho kết quả chậm. Sự chậm trễ này
thờng làm ảnh hởng đến việc quyết định chẩn đoán và điều trị trong các trờng
hợp cấp cứu.

rợu sẽ làm tăng thêm ALTT 22 mosm/l v kộo theo l s tng OG . Sự tăng độ
thẩm thấu máu này thờng không gây biểu hiện lõm sàng. Tuy nhiên ở những
bệnh nhân đờ đẫn hoặc hôn mê mà cú OG tng cần nghĩ đến ngộ độc rợu. Các
loại rợu độc nh methanol hoặc ethanolglycol khi uống cũng gây tình trạng
tng khoảng trống thẩm thấu nêu trên và có đặc điểm gây toan chuyển hoá có
khoảng trống anion.[8]

Ru
Trng
lng
phõn t
úng gúp
OG
(mosmol/l)
AG tng
Tng
Acotone
Tinh th
oxalat
Ethanol 46 22 _ - -
-
Methanol 32 34
+
-
-
Ethylen glycol 62 16
+
+
Diethylen glycol 106 9 + - -
Propylen glycol 76 13 _ - -

Ru khỏc Cú Him
Chn oỏn phõn bit nguyờn nhõn tng OG (>25mosmol/l) v/hoc tng AG
Hạ đờng huyết phản ứng sau uống rợu.
(>20mmol
).
* Đờng huyết
Hạ đờng huyết lúc đói sau uống rợu.
15

* Mất nớc và các rối loạn điện giải
Thờng có tình trạng mất nớc do nôn, run, co giật, Các tác giả đều khuyên
bù càng sớm càng tốt kèm theo việc theo dõi chặt chẽ lâm sàng và các xét
nghiệm điện giải đồ, hematocrit.
Giảm kali và magiê huyết do nôn, mồ hôi, ỉa chảy và tình trạng suy dinh
dỡng chung của toàn cơ thể.
1.
2.4. Chẩn đoán và điều trị.
1.
2.4.1. Chẩn đoán [4], [6], [30], [56].
* Chẩn đoán xác định.
Việc chẩn đoán ngộ độc rợu thờng dễ, chủ yếu dựa vào:
Tiền sử ăn uống có sử dụng rợu hoặc các chế phẩm có thành phần là rợu.
Bối cảnh xẩy ra và tiền sử trớc khi ngộ độc đã sử dụng rợu hoặc các chế
phẩm có rợu.
Mùi đặc trng của rợu qua hơi thở hoặc mùi thối của acetaldehyd và sản
phẩm chuyển hoá khác.
Sự xuất hiện của các triệu chứng:
-
Ri lon tiờu húa: bun nụn, nụn
- Rối loạn tâm thần ở các mức độ khác nhau (hng phấn hoặc ức chế)