BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ NHẬT

NGHIÊN CỨU TỶ LỆ BIẾN CHỨNG THẦN KINH NGOẠI VI
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI KHOA
KHÁM BỆNH - BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ y häc Chuyên ngành: Nội
Mã số: 60.72.20
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HäC
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Đỗ Trung Quân

Hà Nội - 2010

LờI CảM ƠN

Trong quá trình học tập và hoàn thành bản luận văn này, tôi xin gửi lời
cảm ơn tới: PGS .TS Đỗ Trung Quân với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc,
ngời thầy đã tận tình hớng dẫn và chỉ bảo tôi hoàn thành luận văn.
Tôi cảm ơn ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học đã cho phép tôi
thực hiện luận văn này.
Vô cùng biết ơn các thầy cô giáo trong bộ môn Nội đã dìu dắt và dạy

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố bởi
bất kỳ công trình nào khác. Tác giả

Trần Thị Nhật

DANH MụC CHữ VIếT TắT

BA Bệnh án
BN - Bệnh nhân
CGCQ Cảm giác chủ quan
ĐTĐ - Đ
ái tháo đờng
ĐM - Đờng máu
HA - Huyết áp
HATTh Huyết áp tâm thu
HATTr Huyết áp tâm trơng

1.1.1. Tình hình đái tháo đờng trên thế giới
Error! Bookmark not defined.

1.1.2. Tình hình bệnh đái tháo đờng ở Việt Nam
Error! Bookmark not defined.

1.2 Chẩn đoán ĐTĐ
Error! Bookmark not defined.
1.2.1 Chẩn đoán xác định đái tháo đờng .
Error! Bookmark not defined.

1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn dung nạp glucose
Error! Bookmark not
d
1.2.3 Chẩn đoán sớm bệnh ĐTĐ
Error! Bookmark not defined.

1.3 Phân loại ĐTĐ
Error! Bookmark not defined.
1.3.1.
ỏi thỏo n
g type 1
Error! Bookmark not defined.

1.3.2.
ỏi thỏo ng
type 2
Error! Bookmark not defined.

1.3.3.

.
Khỏi nim

Error! Bookmark not defined.

1.6.2
.
Giải phẫu thần kinh ngoại vi
Error! Bookmark not defined.

1.6.3. Sinh lí bệnh tổn
thng
TKNV
Error! Bookmark not defined.

1.6.4. Phân loại bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ
Error! Bookmark not defined.

1.6.5. Các nghiên cứu biến chứng thần kinh ngoại vi do ĐTĐ
Error! Bookmark not
1.6.6. Lâm sàng bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ.
Error! Bookmark not defined.

1.6.7. Cơ chế bệnh sinh tổn thơng TKNV do ĐTĐ

Error! Bookmark not defined.
2.2.1. Phơng pháp nghiên cứu:
Error! Bookmark not defined.

2.2.2. Phơng tiện nghiên cứu
Error! Bookmark not defined.

2.2.3. Các bớc tiến hành nh sau
Error! Bookmark not defined.

2.2.4. Các phơng pháp đánh giá
Error! Bookmark not defined.

2.3. Phơng pháp xử lý số liệu
Error! Bookmark not defined.
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Error! Bookmark not
defined.
Chơng III
Error! Bookmark not defined.
kết quả nghiên cứu
Error! Bookmark not defined.
3.
1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

4.1.5
.
Thời gian bị bệnh ĐTĐ
Error! Bookmark not defined.

4.1.6. Đặc điểm lipid máu trong nhóm BN nghiên cứu
Error! Bookmark not define
d
4.2 Kết quả nghiên cứu biến chứng TKNV
. Error! Bookmark not defined.
4. 3 Xét các yếu tố liên quan với biến chứng TKNV do ĐTĐ
Error!
Bookmark not defined.
kết luận
Error! Bookmark not defined.
Khuyến nghị
Error! Bookmark not defined.
1 Đặt vấn đề


[3].
Bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ là một biến chứng thờng gặp và
xuất hiện khá sớm. Tần suất gặp của bệnh tăng theo thời gian: từ 8,3%
lúc khởi bệnh đến 41,95% sau trên 10 năm
[35].
Bệnh thần kinh ngoại vi là yếu tố nguy cơ ngang hàng với biến
chứng mạch vành, mạch no cũng nh các bệnh lý mạch máu khác nhất
là ở chi dới. Nhiều nghiên cứu cho thấy biến chứng TKNV là một trong

2 những yếu tố dễ đa đến bệnh mạch máu lớn, rất đáng ngại vì tăng bệnh
suất, làm bệnh nhân dễ trở thành ngời tàn phế nh tắc mạch chi biến
chứng này thờng phối hợp với bệnh lý thần kinh tự động và nhiễm trùng
gây hoại tử và loét ổ gà bàn chân ngời ĐTĐ.
ở
Việt Nam cha có nhiều nghiên cứu về bệnh lý này. Vì vậy,
chúng tôi thực hiện đề tài:
Nghiên cứu tỷ lệ biến chứng thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân đái
tháo đờng type 2 tại khoa Khám bệnh Bệnh viện Bạch Mai với mục
tiêu:
1. Xác định tỷ lệ biến chứng thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân đái
tháo đờng type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Bạch Mai.
2. Xác định một số yếu tố liên quan tới biến chứng thần kinh
ngoại vi ở bệnh nhân đái tháo đờng type 2

triu. Hin nay khu vc ny cú 12 quc gia, t l T trờn 8% ủc bit mt
s quc ủo t l ny cũn vt quỏ 20% [1].
Tại Châu
á
, tuỳ thuộc vào tốc độ phát triển kinh tế mà tỷ lệ mắc
ĐTĐ khác nhau:
ở
Hàn Quốc khoảng 2%; Malaysia 3%; Thái Lan 4,2%;
ngời trên 30 tuổi mắc bệnh ở Indonesia là 17%
[3].

1.1.2. Tình hình bệnh đái tháo đờng ở Việt Nam
Những năm 1990, ở Việt Nam tỷ lệ mắc đái tháo đờng chỉ ở mức
0,9% (Huế), 2,52% (thành phố Hồ Chí Minh). Sau 10 năm, tỷ lệ này ở

4 các thành phố lớn là 4,1%; năm 2002 tăng lên 4,4%
[1]
với mức tính ở cả
cộng đồng là 2,7% dân số. Nếu tính ở nhóm ngời có yếu tố nguy cơ
mắc bệnh cao thì tỷ lệ bệnh đ tăng trên 10%. Theo thống kê năm 2008,
tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ trong cả nớc là trên 5% (khoảng 4,5 triệu ngời),
tại các thành phố lớn và khu công nghiệp có tỷ lệ từ 7,0% đến 10% [25].

1.2 Chẩn đoán ĐTĐ


glucose
10mmol/l
(180mg/dl)11,1mmol/l
(200mg/dl)
11,1 mmol/l

(

200mg/dl)

C
h cn 1 trong 3 tiờu chun trờn ủi vi glucose huyt lỳc ủúi hoc
sau 2 gi ung 75g glucose l chn ủoỏn T
Đ
[17].

1.2.2 Chẩn đoán sớm bệnh ĐTĐ
Chẩn đoán sớm bệnh nhân ĐTĐ type 2 dựa vào các dấu hiệu sau:
- Tiền sử trong gia đình có ngời mắc bệnh ĐTĐ type 2
-
Ri lon dung np glucose, hi chng chuyn hoỏ.
- Ngời ở các quốc gia, dân tộc có tỷ lệ ĐTĐ cao.
- Ngời có tiền sử ĐTĐ thai nghén hoặc sinh con > 4000g.

ủ no vi khi phỏt ghi nhn ln ủu tiờn trong thi k cú thai, khụng loi
tr tỡnh trng ri lon dung np glucose cú th cú t trc khi cú thai nhng
ủó khụng ủc bit ủn. n ủnh glucose huyt trong thai k cn ủiu tr
bng ch ủ n v hoc insulin
[17].

1.3.4

Đái tháo đờng thể đặc biệt.
- Thể Mody: ĐTĐ ở ngời trẻ tuổi có đặc tính di truyền rõ ràng.
+ Thể Mody 1: Tổn thơng NST 20, HNF 4

.
+ Thể Mody 2: Tổn thơng NST 7, Glucokinase.
+ Thể Mody 3: Tổn thơng NST 12, HNF 1

.
+ Thể Mody 4: Tổn thơng NST 13, IPF
4
- 1.
+ Thể khác: Đột biến ADN 3243.
- Bệnh lý gen tổng hợp insulin: Kháng insulin típ A
[33]
.

- Bệnh lý tụy ngoại tiết: Viêm tụy, xơ tụy.
- Bệnh lý nội tiết: Cushing, to đầu chi, cờng giáp, u tiết.
- Thuốc hoặc hoá chất: Glucorticoid, thiazid, T3, T4
- Nhiễm khuẩn.
- Hội chứng đột biến gen [17].

thờng mới có khả năng giải phóng. Nh vậy, định lợng C peptid là phơng
pháp tốt hiện nay trong việc đánh giá khả năng bài tiết insulin của tụy, qua đó
góp phần quan trọng trong phân biệt các type của ĐTĐ cũng nh trong liệu
pháp insulin
.
7 - HbA1C là huyết sắc tố gắn glucose, khi glucose huyết tăng độ tập
trung glucose trong hồng cầu cao dẫn đến tỷ lệ HbA1C gắn glucose tăng. Do
đời sống của hồng cầu là 120 ngày nên định lợng HbA1C cho phép đánh giá
tình trạng glucose huyết trong vòng 3 tháng. Tuy nhiên, xét nghiệm này
không dùng cho sự theo dõi cân bằng glucose huyết tức thời

[8].
- Fructosamin: Là xét nghiệm định lợng tổng thể protein gắn glucose
(đặc biệt là albumin) bằng cách dùng đặc tính của các ceto-amino ổn định, trị
số bình thờng là 1-2,5mmol/l, biến đổi tuỳ theo phơng pháp định lợng.
Trị số của fructosamin tơng ứng với hemoglobin gắn glucose, xét
nghiệm phản ánh glucose huyết của 2 tuần trớc đó. Mặc dù có độ tin cậy cao
nhng xét nghiệm này thờng chỉ đợc sử dụng những nơi định lợng HbA1C
không chắc chắn

[17].

* Các xét nghiệm cận lâm sàng
+ Glucose máu tăng vừa có thể bệnh nhân vẫn chịu đợc mà
không có khó chịu gì hoặc rất nhẹ.
+ Glucose niệu không tăng nhiều so với glucose huyết
+ Ceton niệu hiếm khi xuất hiện
+ Các xét nghiệm khác: Lipid máu có thể tăng, định lợng
insulin có thể bình thờng hoặc tăng.
Đái tháo đờng type 2 có đặc tính di truyền rõ ràng. Ngời ta thấy ở
một số gia đình này có đột biến gen adenosine và gen glucosekinase hoặc
glycogene synthetase, phần lớn các trờng hợp đợc di truyền trội trên nhiễm
sắc thể thờng [8], [17].
1.5 Biến chứng ĐTĐ
Biến chứng ĐTĐ gồm có biến chứng cấp tính và mn tính.
1.5.1 Biến chứng cấp tính [17].
* Hôn mê nhiễm toan ceton: Là một biến chứng cấp tính xảy ra ở
BN quản lí glucose huyết kém gặp cả ở ĐTĐ type 1 và ĐTĐ type 2
nhng thờng gặp ở ĐTĐ type 1 hơn. Bệnh xảy ra ở ngời đ đợc chẩn
đoán ĐTĐ hoặc cha đợc chẩn đoán ĐTĐ trớc đó.
* Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu: thờng gặp ở ĐTĐ type 2, ngời
bệnh nhiều tuổi, thờng có biểu hiện uống nhiều, đái nhiều, khát. Hơn
50% bệnh nhân cha đợc chẩn đoán ĐTĐ trớc đó.
Đây là biến chứng nặng, nếu không chẩn đoán sớm và điều trị tích
cực, bệnh nhân có thể tử vong nhanh chóng.

9
* Biến chứng mắt
: Là biến chứng thờng gặp ở bệnh nhân ĐTĐ.
Bệnh lý võng mạc do ĐTĐ đợc chia các giai đoạn:
- Bệnh lý võng mạc không tăng sinh
- Tổn thơng võng mạc tăng sinh

10 * Tổn thơng thận do ĐTĐ dẫn tới suy thận
Bệnh lý mạch máu cầu thận: Là biến chứng nặng nề và là nguyên
nhân chính ở bệnh nhân phải chạy thận nhân tạo.
-

Chẩn đoán khi microalbumin niệu > 20mg/phút
-

Chẩn đoán sớm bằng định lợng microalbumin niệu 24 giờ.

-

Phân loại tổn thơng theo Shulze 1995

Giai
đoạn
Tổn thơng
Thời gian

hồi
>300mg/24giờ
V Suy thận 20- 25 năm

Không phục hồi >500mg/24giờ

- Nhiễm khuẩn tiết niệu:
Viêm thận bể thận
á
p xe quanh thận
Viêm hoại tử ống thận
* Tổn thơng bàn chân ngời ĐTĐ

- Có sự phối hợp giữa bệnh lý mạch máu và bệnh lý thần kinh do
ĐTĐ, yếu tố nhiễm khuẩn

11 Phân loại tổn thơng bàn chân theo Wagner 1970
Giai đoạn

Tổn thơng
0 Không có tổn thơng hở, biến dạng bàn chân hoặc dày sừng bàn
chân.
1 Loét nông không thâm nhập các mô ở sâu.
2-3 Loét sâu lan đến gân, xơng, khớp

Ngời ĐTĐ vữa xơ mạch gặp sớm hơn ngời không bị ĐTĐ. Chính
vì vậy bệnh nhân ĐTĐ dễ bị biến chứng xuất huyết no và đặc biệt nhồi
máu no hay gặp hơn.
Tổn thơng vỏ no trong bệnh ĐTĐ là không đặc hiệu, thờng là
hậu quả của vữa xơ động mạch no.
- Tổn thơng thần kinh tự chủ
[8], [21]

Thần kinh tự chủ ở bệnh nhân ĐTĐ thờng kết hợp với các triệu
chứng khác nhng cũng có thể biểu hiện đơn độc. Hay gặp nhất là rối
loạn bàng quang (suy cơ vòng, mất trơng lực bàng quang), tồn đọng
nớc tiểu sau khi đi tiểu, trào ngợc bàng quang niệu quản (tạo điều kiện
thuận lợi cho nhiễm trùng).
Tiêu hoá: Tiêu chảy do tăng nhu động ruột, nhất là về đêm.
Liệt dạ dày nhẹ, đầy bụng sau ăn, nôn, hạ glucose huyết giảm
trơng lực ruột và túi mật.
Rối loạn cơng dơng ở nam, khô âm đạo ở nữ
Hệ tim mạch: mạch nhanh, hạ huyết áp t thế, rối loạn vận mạch,
gin mạch ở da, phù mu bàn chân và quanh mắt cá.
- Tổn thơng thần kinh ngoại vi do ĐTĐ

1.6 Tổn thơng thần kinh ngoại vi do ĐTĐ
1.6.1 Khỏi nim[6]
Bnh TKNV do T l bnh ca cỏc dõy, r, ủỏm ri, dõy thn kinh
tu sng v cỏc dõy thn kinh s nóo do s ri lon chuyn hoỏ v bnh lớ vi
mch l cn nguyờn chớnh gõy tn thng TKNV ngi T. Bnh dn
ủn ri lon chc nng vn ủng, cm giỏc v thc vt dinh dng.
1.6.2 Giải phẫu thần kinh ngoại vi [6], [8], [26].
Giải phẫu thần kinh bao gồm những dây thần kinh và những hạch
nằm ngoài thần kinh trung ơng. Tuỳ theo vị trí nguyên uỷ các dây thần
14

Hình 1.1: Sơ ñồ rÔ dây thần kinh ngoại vi Rễ TK
Thân chung
Phân nhánh
Tận cùng
dây TK
dây TK
Chi phối lưng xương
Chi phối xương bả vai
Chi phối
cơ ngực lớn
Chi phối
Da, cơ
Chi phối Xương quay
Chi phối
Xương trụ
TK giữa
Chi phối

Chi phối xương bả vai

Hình 1.3 : Sơ ñồ chi phối của dây thần kinh thuộc ñám r
èi H
×nh 1.4: S¬ ®å t−¬ng quan gi÷a rÔ thÇn kinh, ®Üa ®Öm vµ th©n ®èt
sèng.16 1.6.3 Phân loại bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ [8]
Ph
ân loại của Aminov (1995) bao gồm:
- Bệnh thần kinh ở ngọn chi đối xứng:
Biểu hiện trội các sợi nhỏ (đau hay dị cảm)
Biểu hiện trội các sợi lớn (ataxia và giả tabès)
Bệnh lý thần kinh thực vật
- Bệnh thần kinh không đối xứng:
Bệnh các dây thần kinh sọ
Thể teo cơ gốc chi
Bệnh một dây hay nhiều dây.
1.6.4 Các nghiên cứu biến chứng thần kinh ngoại vi do ĐTĐ
* Cỏc nghiờn cu trong nc

điện sinh lý thần kinh bất thờng
[3].

17 Năm 2007, Viện Đại học Y dợc Huế tổ chức chuyên đề nghiên cứu
về bệnh viêm đa dây thần kinh do ĐTĐ dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán về
bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ của Hiệp hội thần kinh Anh
nm 2001
.
Nguyễn Thị Nhạn cho thấy có 52,23% bệnh nhân bị biến chứng theo
thang điểm triệu chứng, trong đó có 13,39% là nặng. Theo thang điểm
khám lâm sàng có 48,21% bệnh nhân có biến chứng trong đó loại nặng
là 14,28%
Bệnh thần kinh sau khi đ sàng lọc cả triệu chứng và lâm sàng là
37,05% có biến chứng thần kinh ngoại vi
[11].

Nguyễn Duy Mạnh năm 2008 trong nghiên cứu về tổn thơng đa
dây thần kinh do ĐTĐ ở BN ĐTĐ type 2 nhận thấy
giảm phản xạ gân
xơng (71,25%) và rối loạn cảm giác (67,5%) là nhóm triệu chứng thờng gặp
nhất, ít gặp hơn là yếu cơ (33,75%), teo cơ (32,5%). Đặc điểm chung của
những rối loạn này là đối xứng hai bên, u thế ngọn chi hơn gốc chi, u thế
chi dới hơn chi trên