Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y h nội

Nguyễn quốc dân

Nghiên cứu các biến chứng
mắt trên bệnh nhân đáI tháo đờng
tại tỉnh bắc ninh
luận văn thạc sĩ y học H nội - 2009

H nội - 2009
LỜI CẢM ƠN!
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:
- Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà nội.
- Ban Giám đốc Bệnh viện Mắt trung ương.
- Phòng Đào tạo sau Đại học Trường Đại học Y Hà nội.
- Bộ môn Nhãn khoa, Trường Đại học Y Hà nội.
- Khoa Đáy mắt, Bệnh viện Mắt trung ương.
- Ban Giám Đốc Trung tâm phòng chống bệnh Mắt tỉnh Bắc
ninh.
- Ban Giám Đốc Trung tâm y tế dự phòng tỉnh Bắc ninh.
Tôi xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Hoàng Thị
Phúc đã trực tiếp hướng dấn tận tình, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho
tôi trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn các GS, PGS, TS trong hội đồng chấm
luận văn, những người thầy luôn có những ý kiến xác đáng cho sự
thành công của luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn tất cả các thầy cô, anh chị đồng
nghiệp, bạn bè và đặc biệt là gia đình đã động viên, tạo mọi điều kiện
thuận lợi và tận tình giúp đỡ để tôi hoàn thành luận văn này.
Hà nội, ngày 20 tháng 9 năm 2009 Nguyễn Quốc Dân MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19U
2.1 Đối tượng nghiên cứu 19
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ ra khỏi nghiên cứu 19
2.2 Phương pháp nghiên cứu 19
2.3 Các bước tiến hành 20
2.3.1 Trang thiết bị phục vụ nghiên cứu 20
2.3.2 Các bước tiến hành 21
2.4 Xét nghiệm bổ xung 27
2.5 Xử lý số liệu 27
2.6 Khía cạnh đạo đức của đề tài 27
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28U
3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 28
3.1.1 Đặc điểm về tuổi 28
3.1.2 Đặc điểm về giới 29
3.1.3 Đặc điểm bệnh nhân theo địa dư 29
3.1.4 Đặc điểm về phân bố bệnh nhân theo trình độ văn hoá 30
3.1.5 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh 30
3.1.6 Đặc điểm về phân bố týp đái tháo đường 31
2.1.7 Đặc điểm về chế độ kiểm soát đường huyết của bệnh nhân 32
3.1.8 Đặc điểm huyết áp của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 33
3.2 Đặc điểm các biến chứng mắt trên bệnh nhân đái tháo đường trong
nhóm nghiên cứu
33
3.2.1 Tỷ lệ các biến chứng trên mắt 33
3.2.2 Tình trạng thị lực của bệnh nhân 34
3.2.3 Các hình thái đục thể thuỷ tinh trong nhóm nghiên cứu 35
3.2.4 Các giai đoạn của tổn thương võng mạc đái tháo đường 36

KẾT LUẬN 63
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN BC : Biến chứng.
BN : Bệnh nhân
BVMĐTĐ : Bệnh võng mạc đái tháo đường
ĐTĐ : Đái tháo đường
ĐNT : Đếm ngón tay
DCCT : Diabetic Control and Complication Trial
ETDRS : Early Treatment Diabetic Retinopathy Study
HbA1c : Hemoglobin A1c
HA : Huyết áp
IOL : Thể thuỷ tinh nhân tạo
NA : Nhãn áp
TL : Thị lực
TTT : Thể thuỷ tinh
UKPDS : United Kingdom Prospective Diabetic Study
VM : Võng mạc
WESDR : Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic
WHO : Tổ chức y tế thể giới

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo địa dư 29
Bảng 3.2: Đặc điểm bệnh nhân theo trình độ văn hoá 30
Bảng 3.3: Đặc điểm về thời gian mắc bệnh 30
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 28
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 29
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo týp ĐTĐ 31
Biểu đồ 3.4: Tình trạng huyết áp bệnh nhân theo huyết áp tâm thu 33
Biểu đồ 3.5: Các biến chứng mắt trên bệnh nhân đái tháo đường 33
Biểu đồ 3.6: Tình trạng thị lực sau khi chỉnh kính 34
1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hoá glucid mạn tính. Bệnh
phổ biến có tính chất xã hội, là một trong ba bệnh không lây truyền có tốc
độ phát triển nhanh nhất: ung thư, tim mạch, đái tháo đường [
4] [26]. Theo
thống kê của tổ chức y tế thế giới ( WHO ): Năm 1985 có 30 triệu người
mắc bệnh đái tháo đường. Năm 1997 là 124 triệu người và năm 2000 là
200 triệu người. Theo dự đoán con số này sẽ tăng lên 221 triệu người vào
năm 2010 [
2] .
Ở Việt Nam cuộc điều tra dịch tễ học bệnh đái tháo đường được tiến
hành năm 2001 tại bốn thành phố lớn là Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và
thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ đái tháo đường là 4%
[2 ] [4].
Biến chứng mắt trên bệnh nhân đái tháo đường rất hay gặp. Đặc biệt

giảm đi, các biến chứng mãn tính có thời gian bộc lộ. Các biến chứng võng
mạc trên mắt bệnh nhân đái tháo đường chủ yếu là các biến chứng vi phình
mạch. Nếu được chẩn đoán muộn các biến chứng trên mắt bệnh nhân đái
tháo đường sẽ dẫn đến giảm thị lực và có thể gây mù loà. Vì vậy việc phát
hiện, điều trị sớm các biến chứng mắt trên bệnh nhân đái tháo đường cùng
với sự quản lý đường huyết tốt có vai trò quan trọng trong quá trình bảo tồn
thị lực cho bệnh nhân.
Bắc Ninh là một tỉnh đồng bằng nhỏ nằm giáp phía đông Hà Nội. Sự
phân bố dân cư tương đối tập trung do đó sự phát hiện và quản lý bệnh
nhân đái tháo đường tại trung tâm y tế dự phòng tỉnh Bắc Ninh tương đối
tốt với hơn 2100 bệnh nhân. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với
2 mục tiêu sau:
1. Mô tả các biến chứng mắt trên bệnh nhân đái tháo đường tại Trung
tâm y tế dự phòng tỉnh Bắc Ninh.
2. Nhận xét mối liên quan giữa các biến chứng mắt trên bệnh nhân đái
tháo đường và một số yếu tố nguy cơ.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Sơ lược giải phẫu sinh lý mắt
Mỗi nhãn cầu là một quả cầu chứa các môi trường trong suốt bao
gồm [
31]:
Củng giác mạc: Bọc ngoài nhãn cầu.
Màng bồ đào: Chứa nhiều mạch máu. Màng bồ đào chia nhãn cầu ra
thành tiền phòng và hậu phòng.

kính được bao quanh không hoàn toàn bởi một lớp màng đáy. Dịch kính
gồm 3 thành phần: Một chất dịch có các phân tử có vai trò sinh lý quan
trọng, có thể phân huỷ và phân tán, một khung các phân tử lớn ngoài tế bào
và các tế bào [
8].
1.1.3. Màng bồ đào
Màng bồ đào gồm 3 phần từ trước ra sau bao gồm: Mống mắt, thể mi
và hắc mạc [
6]:
- Mống mắt hình đồng xu thủng ở giữa gọi là đồng tử. Mống mắt
nằm ngay trước thể thuỷ tinh có nhiệm vụ như màn chắn để điều chỉnh
lượng ánh sáng vào trong nhãn cầu nhờ thay đổi đường kính đồng tử.
- Thể mi: nằm giữa mống mắt ở phía trước và hắc mạc ở phía sau.
Thể mi giữ chức năng điều tiết khi làm thay đổi độ căng giãn của dây zinn
và tiết ra thuỷ dịch nhờ những tế bào lập phương ở tua mi.
- Hắc mạc: là phần sau của màng bồ đào chứa nhiều mạch máu để
nuôi dưỡng nhãn cầu và những tế bào sắc tố đen tạo buồng tối trong mắt,
ánh sáng từ ngoài vào không tán xạ tạo điều kiện để ảnh hiện rõ trên
võng mạc. 5
1.1.4. Các lớp võng mạc và đặc điểm tuần hoàn võng mạc
Võng mạc là một màng mỏng ở mặt trong nhãn cầu, ngoài giáp hắc
mạc trong giáp dịch kính võng mạc. Võng mạc là một tổ chức thần kinh
cảm giác, tiếp nhận ánh sáng và thông qua một loạt những phản ứng lý hoá
phức tạp dẫn truyền những thông tin thị giác vào trung tâm thị giác.
Võng mạc là một cấu trúc nhiều lớp phức tạp. Từ ngoài vào trong
được chia làm 10 lớp
[1] [10]: 1) Lớp biểu mô sắc tố; 2) Lớp tế bào cảm

trong và lớp rối ngoài.
Giữa hai mạng này có các mao mạch chắp nối.
Ở một số vùng võng mạc mạng lưới mao mạch có sự phân bố
đặc biệt [
10]:
• Ở vùng quanh hoàng điểm: Mạng mao mạch có 3 lớp do
lớp mao mạch nông bị tách làm 2. Mạng mao mạch thứ 3
nằm giữa lớp rối trong và lớp hạt trong các mao mạch này
dừng lại cách trung tâm võng mạc một vùng đường kính
khoảng 0,4-1 mm ( đó là vùng vô mạch của hoàng điểm ).
• Ở quanh đĩa thị có 4 lớp mao mạch, 3 lớp giống ở hoàng
điểm và một lớp nằm ở phần sau của lớp sợi thần kinh thị
giác.
• Ở vùng chu biên cấu trúc cấu trúc 2 lớp mao mạch nông và
sâu trở nên ngắt quãng và đến vùng oraserrata chỉ còn một
đám rối mao mạch nông.
Thành của các mao mạch chỉ gồm lớp màng đáy, ở ngoài có các tế
bào quanh thành mạch tăng cường và ở trong là lớp nội mô xếp khít nhau.
- Lớp biểu mô sắc tố võng mạc và những dải bịt của nó tạo nên hàng
rào máu võng mạc ngoài, bảo vệ lớp võng mạc thần kinh cảm thụ, không 7
cho các phân tử có trọng lượng lớn như phân tử Fluorescein ngấm từ hắc
mạc vào trong bề dày của võng mạc.
- Các mao mạch tách ra khỏi các tiểu động mạch đi sâu vào lớp giữa
của võng mạc tới lớp rối ngoài. Thành của mao mạch võng mạc chỉ có một
màng đáy có một lớp tế bào xếp khít nhau. Những tế bào nội mô không có lỗ
hở, nối với nhau rất khít, tạo nên hàng rào máu võng mạc trong. Những tế bào
nội mô của mao mạch võng mạc không cho phép các phân tử có kích thước và

Theo tổ chức y tế thế giới năm 1999 đái tháo đường được chẩn đoán
xác định khi bệnh nhân có ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn sau[
3] [28] [30] [65]:
- Đường máu tĩnh mạch lúc đói ≥ 7.0 mmol/l ( 126 mg/dl ) ( làm xét
nghiệm 2 lần ).
- Hoặc đường máu tĩnh mạch ở bất kỳ thời điểm nào ≥ 11.1 mmol/l, có
thể kèm theo triệu chứng của đái tháo đường.
- Hoặc đường máu tĩnh mạch ≥ 11.1 mmol/l sau 2 giờ làm nghiệm pháp
dung nạp Glucose.
1.2.4 Các biến chứng của bệnh đái tháo đường
Đái tháo đường không được chẩn đoán kịp thời và đều trị không
thích hợp sẽ dẫn đến các biến chứng. Biến chứng của bệnh đái tháo đường
thường được chia ra theo thời gian xuất hiện và mức độ của các biến
chứng[
30] [54]:
- Biến chứng chuyển hoá cấp tính:
+ Hôn mê do nhiễm toan ceton.
+ Hôn mê do nhiễm toan acid lactic.
+ Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu.
- Biến chứng vi mạch:
+ Biến chứng này tác động lên tất cả các cơ quan do tổn thương các
mao mạch đặc biệt là [
29].
+ Biến chứng mắt: Bệnh võng mạc đái tháo đường, glôcôm tân mạch.
+ Biến chứng thận.
- Biến chứng mạch máu lớn:
+ Biến chứng tim mạch. 9

60]. 10
Có xu hướng cho rằng đục thể thuỷ tinh trong bệnh đái tháo đường là
do tăng nồng độ glucose trong máu. Do glucose tăng cao trong máu khuếch
tán vào thể thuỷ tinh và glucose tăng trong thuỷ dịch. Một phần glucose
được men Aldose Reductase chuyển thành Sorbitol chất này không được
chuyển hoá mà tích tụ lại thể thuỷ tinh, ngấm vào các sợi thể thuỷ tinh gây
sơ hoá và tạo thành đục thể thuỷ tinh [
34].
Một số nghiên cứu gần đây đề cập đến vai trò của của HbA1c (
Hemoglobin A1c ) là một phân nhánh của HbA1 trong đó phân tử glucose
được gắn vào vị trí N trên acid Valyl nằm trong chuỗi β của hemoglobin.
Tỷ lệ HbA1c phản ánh mức đường huyết trung bình của 2-3 tháng trước
đó. So với nồng độ đường huyết lúc đói và nồng độ đường huyết sau khi ăn
thì HbA1c phản ánh trung thành hơn nhiều tình trạng kiểm soát đường
huyết ở bệnh nhân đái tháo đường [
3] [55].
Đục thể thuỷ tinh do đái tháo đường có 2 thể:
- Thể dưới vỏ ( dạng bông tuyết ): Là loại đục thể thuỷ tinh do đái
tháo đường thực sự, chủ yếu xảy ra ở đái tháo đường týp I. Đục dạng này
xuất hiện đột ngột và tiến triển nhanh, có khi cả 2 mắt cùng bị, liên quan
đến sự tăng đường huyết và đường huyết không được kiểm soát tốt. Lâm
sàng là những thể trắng xám mờ xuất hiện đầu tiên ở bề mặt trước và sau
vùng dưới vỏ trông giống như dạng “ bông tuyết”.
- Thể lão hoá: Thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường týp II. Hình
thái đục là đục thể thuỷ tinh của người già. Nhiều bằng chứng cho thấy
những bệnh nhân đái tháo đường có nhiều nguy cơ biến đổi thể thuỷ tinh
giống như đục thể thuỷ tinh do tuổi già nhưng thường xuất hiện ở lứa tuổi

Do tắc tiểu động mạch trước mao mạch gây nên ổ thiếu máu cục bộ
cấp tính dẫn đến nghẽn dòng dẫn truyền của sợi trục thần kinh và ứ đọng
các chất của sợi trục thần kinh. Trên lâm sàng là những tổn thương lồi lên
màu trắng đục, khư trú ở lớp tế bào hạch, trục lớn thì chạy theo sợi thần 12
kinh thị giác. Nếu nốt dạng bông nằm ở vùng võng mạc trung gian chứng
tỏ có sự tiến triển của bệnh võng mạc đái tháo đường, nếu hình thành hình
vòng quanh gai thì đi kèm theo bệnh võng mạc cao huyết áp.
- Bất thường tĩnh mạch
Tạo thành quai tĩnh mạch hay bất thường của lòng tĩnh mạch như
hẹp lòng tĩnh mạch, tĩnh mạch hình tràng hạt, nhân hai tĩnh mạch. Bất
thường tĩnh mạch báo hiệu sự tiến triển của bệnh sang giai đoạn tăng sinh
nếu tồn tại trên 2 góc phần tư.
- Phù hoàng điểm
Do vỡ hàng rào máu võng mạc trong gây tích luỹ dịch ngoài tế bào vùng
hoàng điểm. Có thể phát hiện được bằng kính tiếp xúc trực tiếp bao gồm:
• Phù hoàng điểm thành ổ ( phù hoàng điểm khư trú ) xuất phát từ
các vi phình mạch, đi cùng với xuất tiết dạng vòng và xuất tiết
cứng quanh vùng hoàng điểm.
• Phù hoàng điểm toả lan do tăng tính thấm của giường mao mạch
vùng hoàng điểm gây nên dày võng mạc toả lan, có các ổ phù
hoàng điểm dạng nang ở lớp rối ngoài và lớp hạt trong. Có thể
kèm theo hoặc không bong thanh dịch võng mạc.
- Tăng sinh tân mạch trước võng mạc hoặc trước gai
Tân mạch võng mạc là những mạch máu mới mọc lên từ võng mạc.
Mặc dù tân mạch võng mạc bắt đầu từ những mạch máu bên trong võng
mạc, các mạch máu thường mọc hướng vào trong qua màng giới hạn trong
để phát triển dọc theo dịch kính hoặc vào trong lớp vỏ dịch kính.

- Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh nhẹ: Tân mạch trước
võng mạc ngoại vi có kích thước < 1/2 đường kính đĩa thị.
- Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh vừa: Tân mạch trước
võng mạc ngoại vi có kích thước > 1/2 đường kính đĩa thị hoặc
tân mạch cạnh gai thị có kích thước < 1/3 đường kính gai thị. 14
- Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh nặng: Tân mạch cạnh
gai có kích thước < 1/3 đường kính gai thị.
- Bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh có biến chứng: Xuất huyết
dịch kính, bong võng mạc, tân mạch mống mắt, glôcôm tân mạch.
Bệnh lý hoàng điểm do đái tháo đường gồm:
- Bệnh lý hoàng điểm phù:
+ Phù hoàng điểm khư trú có hay không kèm xuất tiết.
+ Phù hoàng điểm lan toả vùng trung tâm: phù hoàng điểm
dạng nang, phù hoàng điểm không phải dạng nang.
- Bệnh lý hoàng điểm thiếu máu do tắc nghẽn trầm trọng các mao
mạch vùng hoàng điểm.
1.3.3 Glôcôm
Cả 2 hình thái glôcôm ( nguyên phát và thứ phát ) đều có thể gặp
trên bệnh nhân đái tháo đường. Theo James Orcutt tỷ lệ biến chứng glôcôm
của những người đái tháo đường là khoảng 11% [
57]. Tiến hành khám trên
3645 người của Blue Mountains ( Australia ) thấy tỷ lệ glôcôm ở những
người đái tháo đường là 5.5% so với 2.2% ở những người không mắc bệnh
đái tháo đường và chỉ ra mối liên quan chặt chẽ giữa đái tháo đường và
glôcôm.
- Glôcôm góc mở nguyên phát: Có tới 4.9% glôcôm góc mở nguyên
phát gặp ở bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường so với những người không

biến chứng mắt trên bệnh nhân đái tháo đường như: thời gian mắc bệnh,
mức độ kiểm soát đường huyết, mức độ tăng đường huyết, huyết áp, chậm
dòng chảy động mạch trung tâm võng mạc, trình độ văn hoá của người bệnh,
hoàn cảnh kinh tế, địa vị xã hội, di truyền, giới tính, chủng tộc, cân nặng cơ
thể, mức độ cao của lipit máu, người nghiện thuốc lá, người mang thai….
Trong đề tài này chúng tôi tìm hiểu sự liên quan của một số yếu tố
nguy cơ với biến chứng trên mắt bệnh nhân đái tháo đường như tuổi, giới,
mức độ kiểm soát đường huyết, thời gian mắc bệnh, huyết áp
1.4.1 Thời gian mắc bệnh
Đây là yếu tố nguy cơ hàng đầu và là yếu tố tiên lượng sự phát triển
của bệnh võng mạc đái tháo đường [
3] [57]. Trong nghiên cứu dịch tễ học 16
về bệnh đái tháo đường Wisconsin thấy: 8% bệnh nhân mắc bệnh võng
mạc đái tháo đường trong 3 năm đầu tiên, tăng lên 25% trong 5 năm, 60%
ở 10 năm và 80% sau 15 năm mắc bệnh đái tháo đường. Tỷ lệ bệnh võng
mạc đái tháo đường tăng sinh từ 0% trong 3 năm đầu tiên tăng lên 25% sau
15 năm phát hiện đái tháo đường [
1] [40] [42] [43] [44].
Thời gian mắc bệnh đái tháo đường cũng là yếu tố quan trọng hàng
đầu có liên quan chặt chẽ tới đục thể thuỷ tinh. Seong Kim khi tiến hành
nghiên cứu trên 850 bệnh nhân đái tháo đường đã thấy nhóm đục thể thuỷ
tinh có thời gian mắc bệnh dài ( khoảng 13 năm bị bệnh ) cao hơn hẳn
nhóm không đục thể thuỷ tinh ( khoảng 7 năm bị bệnh )
[63].
1.4.2 Tăng đường huyết và kiểm soát đường huyết
Nghiên cứu United Kingdom Prospective Diabetic Study ( UKPDS )
đã chỉ ra rằng: Sự phát triển của bệnh võng mạc đái tháo đường có kết hợp