BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ NGỌC BÍCH
NGHIÊN CỨU VỀ KIỂM SOÁT TỬ CUNG Ở SẢN PHỤ
ĐƯỢC XỬ TRÍ TÍCH CỰC GIAI ĐOẠN III CHUYỂN DẠ
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành : Phụ sản
Mã số : 60.72.13
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS: Nguyễn Quốc Tuấn
Hà Nội, ngày 29 tháng 09 năm 2010
Nguyễn Thị Ngọc Bích
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu trong bản luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa ñược công bố trong
bất kỳ một công trình nghiên cứu khoa học nào. Nếu sai tôi xin hoàn toàn
chịu trách nhiệm.
Tác giả luận văn
Nguyễn Thị Ngọc Bích
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BVPSTW : Bệnh viện Phụ Sản Trung ương
BRNT : Bóc rau nhân tạo
CMSĐ : Chảy máu sau ñẻ
FIGO : International Federation of Gynecology and Obstetrics
(Hiệp hội Sản phụ khoa Quốc tế)
g : gam
GĐ III : Giai ñoạn III
ICM : International Confederation of Midwives
(Hiệp hội Nữ hộ sinh Quốc tế)
KSTC : Kiểm soát tử cung
OR : Odd Rate (tỷ xuất chênh)
1.4 Một số công trình nghiên cứu về tỷ lệ KSTC ở những sản phụ ñược xử
trí tích cực GĐ III chuyển dạ 21
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên cứu 23
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 23
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 23
2.2.2.Công thức tính cỡ mẫu: 24
2.2.3.Mô hình nghiên cứu. 25
2.2.4. Phương pháp thu thập thông tin 26
2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu 26
2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu 30
2.2.7. Vấn ñề ñạo ñức trong nghiên cứu 30
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31
3.1. TỶ LỆ KSTC Ở SẢN PHỤ ĐẺ ĐƯỢC XỬ TRÍ TÍCH CỰC GĐ III
CHUYỂN DẠ 31
3.2. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32
3.2.1. Phân bố tuổi sản phụ có KSTC 32
3.2.2. Mối liên quan giữa tiền sử sẩy, nạo, hút thai và KSTC 33
3.2.3. Phân bố số lần ñẻ của sản phụ có KSTC 34
3.2.4. Mối liên quan giữa tình trạng ối của sản phụ khi ñẻ với KSTC 34
3.2.5. Phân bố cách ñẻ ở sản phụ có KSTC 35
3.2.6. Thời gian giai ñoạn III chuyển dạ ở sản phụ có KSTC 36
3.3 PHÂN TÍCH MỐI LIÊN QUAN GIỮA TUỔI THAI, TRỌNG
LƯỢNG THAI VÀ KSTC 37
3.3.1. Mối liên quan giữa tuổi thai và KSTC 37
3.3.2. Mối liên quan giữa trọng lượng thai và KSTC 40
3.3.3. Phân tích kết quả ngay sau KSTC so với chỉ ñịnh KSTC 42
Bảng 3.2. Phân bố tuổi sản phụ có KSTC 32
Bảng 3.3. Liên quan giữa tiền sử sẩy, nạo, hút thai và KSTC 33
Bảng 3.4. Phân bố số lần ñẻ của sản phụ có KSTC 34
Bảng 3.5. Liên quan giữa tình trạng ối của sản phụ khi ñẻ với KSTC 34
Bảng 3.6. Phân bố cách ñẻ ở sản phụ có KSTC 35
Bảng 3.7. Thời gian giai ñoạn III chuyển dạ ở sản phụ có KSTC 36
Bảng 3.8 Trọng lượng thai nhi và tuổi thai trong KSTC 37
Bảng 3.9. Liên quan giữa tuổi thai và KSTC 38
Bảng 3.10. Phân tích chỉ ñịnh KSTC theo tuổi thai 39
Bảng 3.11. Liên quan giữa trọng lượng thai và KSTC 40
Bảng 3.12. Phân tích chỉ ñịnh KSTC theo trọng lượng thai 41
Bảng 3.13. Kết quả ngay sau KSTC của chỉ ñịnh KSTC do sót rau, sót màng rau
theo tuổi thai 42
Bảng 3.14. Kết quả ngay sau KSTC của chỉ ñịnh KSTC do sót rau, sót màng rau
theo trọng lượng thai 43
Bảng 3.15. Liên quan giữa sót rau phát hiện ngay sau KSTC và tuổi thai 44
BRNT và KSTC càng cao [48], vì vậy xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ ñể
phòng ngừa CMSĐ ñã ñược hiệp hội Sản phụ Khoa Quốc tế (FIGO) và hiệp
hội Nữ hộ sinh Quốc tế (ICM) ñề xuất từ tháng 11 năm 2003 và ñã ñược áp
dụng tại hầu hết các trung tâm sản khoa trên thế giới cho kết quả khá tốt. Tại
Việt Nam ngày 04 tháng 05 năm 2007, Bộ Y tế ñã ban hành công văn số
2863/BYT.SKSS chỉ ñạo về kỹ thuật xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ. Các
nghiên cứu trước ñây ở trong nước cũng như ở ngoài nước ñã chứng tỏ xử trí
tích cực GĐ III chuyển dạ làm giảm tỷ lệ CMSĐ, giảm nguy cơ truyền máu
sau sinh và rút ngắn GĐ III chuyển dạ [11],[12],[17],[44],[56]. Vấn ñề ñặt ra
là xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ ñã làm thay ñổi như thế nào ñến tỷ lệ cũng
như chỉ ñịnh KSTC ở các sản phụ ñẻ ñường âm ñạo ñặc biệt là trong chuyển
2
dạ ñẻ non. Bởi vì chúng ta vẫn thấy rằng thường các trường hợp ñẻ non tháng
sự bong rau và màng rau là không diễn ra như bình thường dễ gây sót rau, sót
màng và chảy máu. Ở nước ta cũng như ở BVPSTƯ, cho ñến nay chưa có
công trình nghiên cứu riêng về vấn ñề này. Mặc dù hiện nay, KSTC ngày
càng ñược hoàn thiện về sự hiểu biết, trình ñộ thao tác và vấn ñề vô khuẩn
trong khi tiến hành cũng như với sự phát triển của thuốc giảm ñau, kháng sinh
nên việc phòng nhiễm khuẩn và chống choáng sau KSTC ñã ñược ứng dụng
rất tốt. Tuy nhiên, KSTC chỉ thực hiện khi ñúng chỉ ñịnh, không nên lạm
dụng thủ thuật này, bởi vì chúng ta ñều biết rằng bản thân thủ thuật nếu không
có sự chuẩn bị tốt sẽ gây nên tình trạng sốc khi tiến hành thủ thuật, nhiễm
khuẩn hậu sản về sau và một số biến chứng khác.
Xuất phát từ tình hình thực tế và tầm quan trọng của xử trí tích cực GĐ
III chuyển dạ, chúng tôi tiến hành ñề tài: "Nghiên cứu về KSTC ở sản phụ
ñược xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ tại Bệnh viện Phụ Sản Trung
ương" với hai mục tiêu sau:
1. Xác ñịnh tỷ lệ KSTC ở sản phụ ñược xử trí tích cực GĐ III chuyển
dạ tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương.
ñường âm ñạo. Theo Trần Thị Phương Mai và Đỗ Trọng Hiếu, thời gian GĐ
III kéo dài 20 phút ñến 30 phút, theo Williams thời gian này cũng thay ñổi
nhiều, từ 5 - 30 phút [9],[67]. Theo Jose và các cộng sự 5 - 10 phút sau sổ thai
ñã có dấu hiệu rau bong [46]. Tại Việt Nam, thời gian giai ñoạn III quy ñịnh
là 30 phút.
Về mặt lâm sàng, giai ñoạn sổ rau ñược chia làm 3 thời kỳ:
1.1.3.1. Thời kỳ nghỉ ngơi sinh lý:
Sau khi sổ thai, tử cung co rút và co bóp nhưng sản phụ không có cảm
giác ñau như khi ñẻ, tử cung co thành khối tròn ñáy ở dưới rốn một chút. Có
thể có một ít nước ối lẫn máu chảy ra ngoài âm hộ nhưng rau vẫn nằm trong
tử cung. Thời kỳ này kéo dài 10 - 20 phút, ñể rút ngắn thời kỳ này người ta có
thể kích thích cơn co ngay bằng thuốc hoặc bằng phương pháp cơ học như
xoa nhẹ vào ñáy tử cung [65].
1.1.3.2. Thời kỳ rau bong và xuống:
Tử cung bắt ñầu co bóp mạnh trở lại làm cho sản phụ thấy ñau. Sau khi
rau bong tử cung co bóp ñẩy rau xuống ñoạn dưới tử cung làm ñoạn dưới bị
căng ra, do ñó ñáy tử cung bị ñẩy lên trên rốn. Dần dần rau ñược ñẩy xuống
âm ñạo. Thời kỳ này kéo dài 5 - 15 phút.
1.1.3.3. Thời kỳ rau sổ:
Tử cung co chặt lại, ñáy dưới rốn, rau ñã xuống âm ñạo và ñẩy phồng
âm hộ. Dây rốn tụt ra ngoài, sản phụ rặn và rau sẽ rơi ra ngoài. Trên lâm sàng
người ta thường can thiệp vào giai ñoạn này bằng cách ñỡ rau ñể tránh sổ rau
tự ñộng dễ sót rau gây chảy máu.
5
1.1.4 Cơ chế bong rau và sổ rau:
1.1.4.1. Quan niệm cũ:
Trước ñây người ta cho rằng khi thai sổ sẽ kéo vào cuống rốn làm cho
rau bong dần và sổ ra ngoài sau sổ thai.
(Fibrinogen, yếu tố VII, VIII, IX) tăng. Thromboplastin do rau và tử cung giải
phóng nhiều khi sổ rau làm tăng ñông máu, giảm quá trình tiêu fibrin cho
phép ñông máu nhanh, ñặc biệt vùng rau bám làm tắc các mạch máu xoắn [4].
- Quá trình sổ rau chỉ bình thường khi rau bong và sổ hoàn toàn. Sau
khi rau sổ, tử cung co lại thành một khối gọi là "cầu an toàn".
1.1.6. Những rối loạn trong giai ñoạn sổ rau:
1.1.6.1. Rối loạn ở thì bong rau
Cơn co tử cung yếu làm rau không bong hoàn toàn hoặc do rau bám chặt
vào lớp cơ tử cung, do tổn thương niêm mạc, do u xơ tử cung, dị dạng tử cung.
1.1.6.2. Rối loạn ở thì sổ rau
Do cơn co tử cung yếu làm rau ñã bong hoàn toàn nhưng không sổ ra
ngoài ñược gọi là rau cầm tù, hoặc tử cung co bóp quá chặt làm rau bị mắc kẹt
trong buồng tử cung hay ở một bên sừng tử cung.
1.1.6.3. Rối loạn ở thì cầm máu
Do cơn co tử cung yếu làm các sợi cơ ñan không co thắt lại ñược ñể
bóp nghẹt vào các mạch máu, cũng có thể do rối loạn ñông máu không tạo
thành cục máu ñông ñể bít kín ñầu các mạch máu.
7
Các yếu tố ảnh hưởng tới sự co hồi tử cung là tình trạng tử cung giãn
căng quá mức do ña thai, ña ối, ảnh hưởng của thuốc gây mê, sử dụng thuốc
làm giảm cơn co tử cung, viêm màng ối hoặc do chuyển dạ kéo dài, mẹ lớn
tuổi [3],[4].
Như vậy nếu có rối loạn ở các thì của quá trình sổ rau trên sẽ gây ra
chảy máu sau ñẻ.
1.1.7. Chảy máu ở giai ñoạn sổ rau:
Chảy máu trong thời kỳ sổ rau là những tai biến gây chảy máu xẩy ra
ngay sau khi sổ thai, lúc rau còn nằm trong buồng tử cung hoặc ngay sau khi
rau ñã sổ ra ngoài. Chỉ gọi là chảy máu khi số lượng máu chảy ra quá mức
bình thường (lớn hơn 500ml) trong vòng 24 giờ sau ñẻ và ảnh hưởng ñến toàn
1.2.1. Quan niệm cũ về thái ñộ xử trí giai ñoạn III chuyển dạ:
Năm 1853, Crede nêu ra phương pháp: Sau sổ thai 5 - 10 phút kích
thích bong rau bằng cách xoa nhẹ vào ñáy tử cung. Ahlfel không ñồng ý, vì
làm như vậy dễ gây sót rau. Ông cho rằng cứ ñể tiến triển tự nhiên và tiến
hành ñỡ rau khi rau ñã xuống tới âm ñạo. Chỉ xoa ñáy tử cung khi thấy sau sổ
rau mà tử cung không co chắc [24].
Năm 1962 Spencer báo cáo kết quả nghiên cứu thử nghiệm kéo nhẹ vào
dây rau sau khi sổ thai trên 1000 ca ñẻ thường, tác giả thấy lượng máu mất
trung bình là 90ml, thời gian sổ rau trung bình là 6,3 phút, tỷ lệ CMSĐ là
1,2% và BRNT là 2,1%.
- Thái ñộ của các nhà sản khoa theo cổ ñiển trong việc xử trí giai ñoạn
bong rau vẫn là theo dõi và chờ ñợi, chỉ ñỡ rau khi rau ñã bong xuống âm ñạo
(chờ sổ rau sinh lý). Thời gian chờ ñợi cho phép là 30 phút (nếu không có
chảy máu).
- Làm nghiệm pháp bong rau: ñể xác ñịnh rau ñã bong hay chưa. Dùng
cạnh bàn tay ấn phía trên khớp vệ người mẹ và ñẩy tử cung lên trên ñể làm
cho ñoạn dưới kéo dài và quan sát cuống rau. Nếu cuống rau tụt vào trong âm
9
ñạo là rau chưa bong. Ngược lại cuống rau ñứng yên hay tụt ra ngoài là rau ñã
bong xuống ñoạn dưới và trong âm ñạo khi ñó tiến hành ñỡ rau.
- Đỡ rau: Tay phải cầm kẹp cặp cuống rốn nâng lên ngang tầm thai phụ
nằm. Tay trái ñặt vào mặt trước tử cung ñẩy tử cung lên phía trên ổ bụng và ra
phía sau, sau ñó ñẩy tử cung về phía tiểu khung ñể lấy rau ra ngoài. Đồng thời
nâng dây rau lên ñể bánh rau từ từ rơi xuống, kéo theo và làm bong nốt các
màng còn lại ñể sổ ra ngoài [2],[3].
Ưu ñiểm của phương pháp sổ rau sinh lý là không can thiệp vào cuộc
chuyển dạ bình thường, không sử dụng thuốc co hồi tử cung.
Tuy nhiên thời gian giai ñoạn III chuyển dạ kéo dài dẫn ñến tỷ lệ chảy
máu sau ñẻ hoặc phải can thiệp thủ thuật như bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử
máu ñứa trẻ nên có thể làm giảm tỷ lệ vàng da trẻ sơ sinh sau ñẻ [49],[52].
Hơn nữa cắt dây rốn sớm trong vòng 1-3 phút ñầu sẽ làm cho bà mẹ có thể
ôm con và cho con bú dễ dàng, thuận tiện hơn và trong trường hợp ñứa trẻ
ngạt, có thể chuyển ngay vào ñơn vị hồi sức tích cực ñể ñược hỗ trợ bằng các
phương tiện hiện ñại.
Vì vậy trong xử trí tích cực GĐ III, cắt dây rốn sớm là cần thiết ñể giúp
lấy rau sớm hơn.
* Người ta cũng tranh luận có nên kéo dây rốn trước khi có biểu hiện
rau bong hay chỉ kéo khi rau ñã bong. Levi và Moore (1985) ñã nhận xét rằng,
kéo dây rốn sau khi có biểu hiện rau bong sẽ làm giảm lượng máu mất sau sổ
rau [52] . Tuy nhiên trong xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ các tác giả ñã thừa
nhận rằng nên kéo dây rốn ra sớm, không ñợi có biểu hiện rau bong mà vẫn
ñảm bảo an toàn và lấy rau ra sớm hơn nhưng ñồng thời phải có hỗ trợ vào
ñoạn dưới tử cung sẽ tránh ñược biến chứng lộn tử cung, ñứt cuống rốn.
11
* Nhiều công trình nghiên cứu lâm sàng ñã chứng tỏ xử trí tích cực GĐ
III chuyển dạ có thể làm giảm thời gian sổ rau, làm giảm số lượng máu mất và
giảm sự cần thiết phải truyền máu [11],[12],[18],[38],[63]. Do tính chất cấp
cứu và mức ñộ nguy hiểm của CMSĐ bởi vì nó vẫn là một nguy cơ nghiêm
trọng ñe dọa tới tính mạng của sản phụ. Vì vậy xử trí tích cực GĐ III chuyển
dạ ñã ñược hiệp hội Sản phụ khoa Quốc tế (FIGO) và hiệp hội Nữ hộ sinh
Quốc tế (ICM) ñề xuất tháng 11 năm 2003 và cho ñến tháng 10 năm 2006
WHO ñã khuyến cáo xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ phải ñược thực hiện
thường quy với tất cả các trường hợp ñẻ ñường dưới có cán bộ y tế hỗ trợ.
Điều này rất có ý nghĩa với các cán bộ chăm sóc sản khoa ở các vùng xa xôi,
không có ñiều kiện truyền máu.
1.2.2.2.Các bước của quy trình xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ theo khuyến
cáo của WHO năm 2006:
* Sử dụng ngay Oxytocin:
* Xoa tử cung
- Ngay lập tức xoa ñáy tử cung qua thành bụng sản phụ cho ñến khi tử
cung co chắc.
- Cứ 15 phút xoa ñáy tử cung một lần trong vòng 2 giờ ñầu tiên.
- Bảo ñảm tử cung vẫn co chắc thành khối an toàn sau khi kết thúc xoa
ñáy tử cung.
Nếu tiếp tục chảy máu, phải tìm các nguyên nhân khác gây băng huyết
sau ñẻ (rách ñường sinh dục, sót rau) và thực hiện xử trí phù hợp.
Tuy nhiên, sau sổ thai nếu chảy máu nhiều hoặc sau 30 phút rau chưa
bong thì phải bóc rau nhân tạo và KSTC ngay sau khi ñã hồi sức, giảm ñau
cho sản phụ bởi vì theo Combs C.A và cộng sự, nếu giai ñoạn sổ rau kéo dài
trên 30 phút nguy cơ CMSĐ tăng gấp 4 lần [31].
13
1.3. BÓC RAU NHÂN TẠO VÀ KIỂM SOÁT TỬ CUNG SAU XỬ TRÍ
TÍCH CỰC GIAI ĐOẠN III CHUYỂN DẠ
1.3.1 Bóc rau nhân tạo
1.3.1.1 Định nghĩa
BRNT là cho tay vào buồng tử cung ñể lấy rau ra sau khi thai ñã sổ.
1.3.1.2 Kỹ thuật tiến hành.
* Chuẩn bị:
- Thuốc giảm ñau: Fentanyl 0,01g x 1ml tiêm tĩnh mạch chậm.
- Thuốc trợ tim, hồi sức ñề phòng sốc, thuốc co bóp tử cung.
- Sản phụ ñược giải thích và nằm thoải mái, không co cứng thành bụng.
- Sát khuẩn tầng sinh môn, trải săng vô khuẩn, thông tiểu.
- Thủ thuật viên rửa tay, ñi găng.
* Kỹ thuật: phải bóc rau bằng hai tay.
- Tay phải cho vào âm ñạo và lần theo dây rốn tới vùng rau bám. Bóc
rau bằng cách dùng bờ trong của bàn tay ñể lách giữa bánh rau và thành tử
cung. Bóc từ dưới, từ ngoài rìa bánh rau, rồi vòng lên tận bờ trên bánh rau ñể
nhiều không thể bóc ñược, phải mổ cắt tử cung ñể cầm máu [4],[5].
- Rau bám chặt: Là trường hợp rau khó bong nhưng vẫn có thể bóc rau
bằng tay ñược.
15
- Rau cầm tù: Là trường hợp bánh rau ñã bong nhưng không sổ tự
nhiên ñược vì bị mắc kẹt ở một sừng của tử cung do một vòng thắt của lớp cơ
ñan. Đặc biệt hay gặp bánh rau cầm tù trong trường hợp tử cung dị dạng, tử
cung hai sừng. Khi ñó chỉ cần cho tay vào buồng tử cung là có thể dễ dàng lấy
rau ra vì bánh rau ñã bong hoàn toàn.
Rau bám chặt và rau cầm tù làm kéo dài giai ñoạn sổ rau, cản trở việc
co hồi tử cung gây nên CMSĐ. Tỷ lệ rau bám chặt, rau cầm tù chiếm 8,4%
các trường hợp CMSĐ [13].
Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Liverpool Women (2005) trong số 9471
sản phụ ñẻ ñường âm ñạo có 287 trường hợp rau chậm bong (sau 30 phút)
chiếm tỷ lệ chung là 3,3% thì có 81% là rau bám chặt, 19% là rau cầm tù và
không có trường hợp nào là rau cài răng lược.
* Chảy máu khi rau còn trong tử cung: Các nguyên nhân ảnh hưởng ñến
một trong hai yếu tố “co hồi tử cung” và “bong rau” gây ra chảy máu khi rau
chưa sổ. Thời gian rau tồn tại trong tử cung càng lâu sẽ cản trở việc co hồi tử
cung dẫn ñến nguy cơ chảy máu càng nhiều ñặc biệt trong nhóm xử trí sinh
lý. Bởi khi bánh rau ñã bong một phần và lưu lại trong tử cung, lượng máu
mất sẽ nhiều hơn. Người ta thấy rằng, lượng máu chảy ở các mạch máu tử
cung tại vị trí rau bám bị ñứt khi bong là 500 - 800 ml/phút. Với tốc ñộ như
vậy trong một thời gian ngắn lượng máu mất có thể ñe dọa tính mạng người
mẹ [63].
Andrew D.Weeks (2008) cũng ñã nghiên cứu về mối liên quan giữa
thời gian GĐ III chuyển dạ với tỷ lệ rau còn tồn tại trong tử cung của xử trí
tích cực GĐ III chuyển dạ và xử trí sinh lý [25].
16
* Những trường hợp cần kiểm tra sự toàn vẹn của buồng tử cung sau
khi sổ thai, thường là BRNT ngay ñể kiểm soát buồng tử cung.Ví dụ nghi
vỡ tử cung sau khi làm thủ thuật ñường dưới khó khăn (focceps cao, nội
xoay thai…).
Trường hợp rau ñã sổ mà vẫn chảy máu nhiều, các nguyên nhân thường
gặp là ñờ tử cung, sót rau, rách ñường sinh dục hoặc do rối loạn ñông máu thì
phải KSTC ngay.
1.3.2. Kiểm soát tử cung
1.3.2.1 Định nghĩa
KSTC là thủ thuật tiến hành sau khi rau ñã sổ hoặc ngay sau khi BRNT
ñể kiểm tra xem có sót rau hoặc sót màng rau không và kiểm tra sự toàn vẹn
của tử cung.
Copyright: Tài liệu đại học ©