1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
================
PHM ANH TUN NGHIÊN CứU VIÊM PHổI LIÊN QUAN THở MáY ở
BệNH NHÂN SAU Mổ TIM Mở TạI KHOA HồI SứC NGOạI
BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG Từ 4/2011 - 9/2011

Chuyờn ngnh: Nhi khoa
Mó s: 60.72.16

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Lấ THANH HI

H NI 2011 2

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
================

tình dạy dỗ, chỉ bảo và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn.
Tôi cũng xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:
TS. Trần Minh Điển, Phó Giám đốc, Trưởng khoa Hồi sức Ngoại
Bệnh viện Nhi Trung ương.
Cùng toàn thể nhân viên khoa Hồi sức Ngoại, Tim mạch, Gây mê hồi
tỉnh Bệnh viện Nhi Trung ương, đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi
nhất cho tôi trong quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Các thầy cô trong hội đồng chấm đề cương và luận văn.
Ban giám hiệu, phòng Quản lý đào tạo sau đại học trường Đại học Y
Hà Nội.
Ban chủ nhiệm và các thầy cô giáo trong bộ môn Nhi trường Đại học Y
Hà Nội.
Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp và các khoa phòng Bệnh viện
Nhi Trung ương.
Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp cùng tập thể lớp Cao
học Nhi khóa 18 đã luôn luôn sát cánh bên tôi trong suốt quá trình học tập và
nghiên cứu.
Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình đã giúp đỡ động
viên tôi trong những ngày học tập và hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 26 tháng 12 năm 2011.
Phạm Anh Tuấn

4

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này do riêng tôi. Các số liệu và
kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ nghiên cứu nào khác.

Trong những nghiên cứu gần đây cho thấy tần suất viêm phổi liên quan
thở máy ở những trẻ sau mổ tim mở 9% tới 21% và đây là một trong những
nguyên nhân hàng đầu dẫn tới tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong của nhóm bệnh
nhân này [27], [59].
Nhằm giúp xác định sớm và cung cấp thêm thông tin về viêm phổi liên
quan thở máy, đặc biệt ở những trẻ em sau mổ tim mở, do vậy chúng tôi
nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ VAP và căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi liên quan
thở máy ở bệnh nhân sau mổ tim mở.
2. Tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến viêm phổi liên quan thở máy ở
bệnh nhân sau mổ tim mở.
Chúng tôi hy vọng với kết quả thu được sẽ góp phần chẩn đoán, điều trị
và tiên lượng bệnh nhân viêm phổi liên quan thở máy.
Chƣơng 1
TỔNG QUAN

1.1. NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN
1.1.1. Vài nét lịch sử

6
1.1.1.1. Thuật ngữ:
- Từ nhiễm khuẩn bệnh viện (Nosocomial infection) có nguồn gốc từ
tiếng Hy Lạp. Noso nghĩa là bệnh Komeion nghĩa là chăm sóc. Đó là một
danh từ cổ được chấp nhận để xác định những nhiễm khuẩn mắc phải khi
đang nằm viện.
1.1.1.2. Vài nét lịch sử
Nhiễm khuẩn bệnh viện tồn tại cùng với sự ra đời của bệnh viện, nhưng
đến giữa thế kỷ XIX nó mới được quan tâm, khi Florence Nightingale bắt đầu
cuộc vận động kế hoạch cải tiến bệnh viện và đưa ra tiêu chuẩn chất lượng
chăm sóc. Iganz và Oliver Wendell Holmes đã công bố kết quả nghiên cứu

càng nhỏ càng dễ mắc bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện.
- Nhiễm khuẩn bệnh viện có tỷ lệ mắc khác nhau ở những khoa khác
nhau. Theo Huskin [50] tỷ lệ mắc 4 trên 1000 trẻ xuất viện ở khoa nhi chung
và 140 trên 1000 trẻ xuất viện ở khoa điều trị tích cực sơ sinh. Theo Cobb
[31] tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện ở khoa điều trị tích cực trẻ em nhiều
gấp 2-5 lần ở phòng điều trị thường.
- Viêm phổi mắc phải bệnh viện là nguyên nhân thường gặp thứ 2
(20%) của nhiễm khuẩn bệnh viện sau nhiễm khuẩn tiết niệu 26%, nhưng
có tỷ lệ tử vong cao nhất (30%) khi có biến chứng này [43], [81], [11]. Ở
khoa điều trị tích cực nhiễm khuẩn bệnh viện chủ yếu là viêm phổi mắc phải,
chiếm 1-2,9% bệnh nhân vào khoa điều trị [31], [66].
- Viêm phổi mắc phải ở bệnh nhân đặt nội khí quản và hô hấp hỗ trợ có
tỷ lệ 20-40% tuỳ từng nghiên cứu [11] và 6 ca cho 1000 ngày thở máy [50] có
tỷ lệ tử vong cao khoảng 48% đặc biệt ở trẻ em sơ sinh và ở bệnh nhân có hội
chứng suy hô hấp (ARDS) tử vong có thể tới 70%-90% [31], [70], [81].

8
1.1.3. Phân loại nhiễm khuẩn bệnh viện
Nhiễm khuẩn bệnh viện thường chia ra làm ba nhóm chính vì có liên
quan tới việc theo dõi, dự phòng và điều trị [50], [57], [11].
+ Nhiễm khuẩn bệnh viện do lây nhiễm các bệnh nhiễm khuẩn ở cộng
đồng ví dụ: nhiễm khuẩn vi rút cúm, vi rút hợp bào hô hấp…
+ Nhiễm khuẩn bệnh viện liên quan tới các dụng cụ, thủ thuật, điều trị,
ví dụ: Nhiễm khuẩn máu do đặt Catheter, do tiêm truyền, viêm phổi sau đặt
nội khí quản, mở khí quản, nhiễm khuẩn tiết niệu sau đặt ống sonde bàng
quang, nhiễm khuẩn vết mổ,…vv.
+ Nhiễm khuẩn bệnh viện ở những cá thể đặc biệt ví dụ: Nhiễm khuẩn
bệnh viện ở trẻ sơ sinh, đẻ non, ở người suy giảm miễn dịch, ghép tạng,
bỏng nặng,…
1.1.4. Những yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện [2], [43].

miệng, họng của bệnh nhân từ trước hoặc do trào ngược từ đường tiêu hoá lên
[31], [42], [43], [50], [61], [70].
+ Hít phải các phần tử chứa vi khuẩn ở môi trường hoặc từ các dụng
cụ: khí dung, thở oxy, máy hút,…. bị nhiễm bẩn, đặc biệt là từ tay nhân viên y
tế. Những vi khuẩn này là vi khuẩn ngoại sinh (ở môi trường bệnh viện) có
tính kháng kháng sinh cao [16], [31], [43], [50], [61], [70].
- Theo đường máu tới phổi:
Thường liên quan đến phẫu thuật ngực, bụng [31], [11].
Huskins [50] và Cobb [31] cho rằng hít phải dịch họng chứa vi khuẩn
gây bệnh là cơ chế xâm nhập gây bệnh thường gặp nhất trong viêm phổi mắc
phải bệnh viện.

10
1.2.2.2. Các yếu tố tăng nguy cơ xâm nhập vi khuẩn vào phổi.
- Ống nội khí quản tạo đường trực tiếp đưa vi khuẩn từ không khí, từ hạt
khí dung hay từ dụng cụ bị bẩn xâm nhập vào phổi [26], [61], [83], theo Cobb ống
nội khí quản làm tăng nguy cơ viêm phổi mắc phải lên 7 - 21 lần [29].
- Ống nội khí quản tạo đường dẫn các dịch tiết từ hầu họng xuống phổi,
tăng khả năng hít phải dịch tiết từ họng nhất là ống nội khí quản không có
Cuff [31], [34], [50], [66], [84].
Theo Goodwins 80% trẻ nhỏ đặt ống nội khí quản hít phải tiết dịch ở
họng do ống khí quản không có Cuff. Bệnh nhân được đặt ống NKQ không
có Cuff sẽ hít phải dịch họng gấp 7 lần so với BN được đặt ống nội khí quản
có Cuff (ống nội khí quản ở trẻ nhỏ dưới 5 tuổi là loại ống nội khí quản không
có Cuff) [29].
- Mở khí quản làm tăng nhiễm khuẩn trực tiếp từ không khí và dụng cụ,
giảm khả năng ho khạc của bệnh nhân làm ứ đọng các chất tiết [7], [45], [11].
Huxley và cộng sự chứng minh rằng 70% bệnh nhân hôn mê hít phải
dịch họng so với 40% người bình thường ngủ say hít phải dịch họng [31].
- Các yếu tố khác: Đặt lại ống nội khí quản, thời gian thở máy kéo dài,

thương, dị dạng, bẩm sinh ở tim, phổi, lồng ngực.
- Các tổn thường đường hô hấp do khói thuốc, thuốc mê… cũng như
sau nhiễm vi rút đường hô hấp làm giảm khả năng bảo vệ tại chỗ của đường
hô hấp [13], [16], [46].
+ Suy giảm miễn dịch toàn thân ảnh hưởng tới khả năng bảo vệ đường
hô hấp.
- Bệnh nhân suy dinh dưỡng, suy kiệt do bệnh nặng, thiếu máu…
- Bệnh nhân giảm bạch cầu hạt, bệnh nhân ung thư phải dùng hoá trị
liệu kéo dài.

12
- Bệnh nhân suy giảm miễn dịch mắc phải, bẩm sinh [2], [29], [46], [61].
[70], [81].
1.2.2.4. Vi khuẩn viêm phổi mắc phải bệnh viện.
1.2.2.4.1. Vi khuẩn định cư ở đường hô hấp trên
Vi khuẩn định cư ở họng ở người khỏe mạnh, họng là nơi định cư
thường xuyên và không thường xuyên của một số loại vi khuẩn gây bệnh. Các
vi khuẩn này chỉ gây bệnh khi cơ chế phòng vệ của vật chủ suy giảm. Tùy
theo lứa tuổi và địa dư mà tỷ lệ định cư của vi khuẩn có khác nhau về chủng
loại cũng như về số lượng. Theo Đoàn Mai Phương [13] ở trẻ sơ sinh khỏe có
tỷ lệ tụ cầu vàng (48%) và trực khuẩn mủ gram (-) cao nhất định cư ở họng.
Trẻ em càng lớn tỷ lệ này càng giảm cho tới 6 tháng tuổi không còn trực
khuẩn gram (-) định cư ở họng và tới 12 tháng tuổi tỷ lệ tụ cầu là 4%. Ở
người khỏe mạnh rất ít khi có vi khuẩn này định cư ở họng.
1.2.2.4.2 Đặc điểm vi khuẩn viêm phổi mắc phải bệnh viện
- Vi khuẩn viêm phổi ở cộng đồng.
Ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi, vi khuẩn gây viêm phổi ở cộng đồng chủ
yếu là Haemophilus influenza và phế cầu. Trong những năm gần đây một số
vi khuẩn khác như Moraxella catarrhalis, Legioella pneumonia chiếm tỷ lệ
không nhỏ gây viêm phổi cộng đồng. Ở trẻ em dưới 2 tháng tuổi viêm phổi

14
- Klebsiella
+ Đặc điểm vi khuẩn:
+ Klebsiella là trực khuẩn gram (-) có vỏ bọc thuộc họ vi khuẩn đường
ruột, vi khuẩn sống định cư ở nhiều nơi trên cơ thể người khỏe mạnh đặc biệt
là họng và đường tiêu hóa trẻ sơ sinh. Các chủng vi khuẩn Klebsiella được
phân biệt dựa vào kháng nguyên vỏ đặc trưng (75typ). Trong lâm sàng người
ta thường phân biệt ba loại Klebsiella: K.Ozaenae, K.pneumonia, K.
rhinoscleromatis.
+ Khả năng gây bệnh
Klebsiella gây bệnh ở nhiều nơi như phổi, tiết niệu, phúc mạc, máu
….đặc biệt từ năm 1985 có rất nhiều thông báo về các vụ dịch Klebsiella ở
các đơn vị điều trị tích cực sơ sinh, các vụ dịch này vẫn xuất hiện ở nhiều nơi
trên thế giới [35], [36], [45]. Klebsiella là vi khuẩn đường ruột quan trọng
nhất gây bệnh ở người, đặc biệt nhiễm khuẩn bệnh viện do tần suất gây bệnh
cũng như tính đa kháng kháng sinh của chúng.
- Acinetobacter:
+ Đặc điểm vi khuẩn
Là trực khuẩn gram (-) thuộc họ Neisseriaceac có vỏ ưa khí, phân bố
rộng rãi trong tự nhiên ở đất và nước, nước cống, trên động vật, thực phẩm
tươi sống và trên thực phẩm bảo quản. Acinetobarter có thể định cư trên da
người khoẻ mạnh, trên tay nhân viên y tế, bệnh nhân đang nằm viện, trong cơ
thể người chúng có thể định cư ở họng, bộ phận sinh dục, trực tràng hậu môn
người khỏe và người bệnh. Trong môi trường bệnh viện Acinetobacter được
tìm thấy ở những nơi ẩm ướt: chậu nước rửa, dụng cụ khí dung, máy thở và
dụng cụ y tế khác.

15
+ Khả năng gây bệnh
Các nhiễm khuẩn ở trẻ em do Acinetobacter thường gặp là: viêm phổi,

+ Đường hô hấp dưới: Viêm tiểu phế quản, phế quản phế viêm, dị vật
đường thở, hen phế quản…
+ Nhu mô phổi: Viêm phổi, phù phổi, hội chứng suy hô hấp cấp(
ARDS), xẹp phổi,…
+ Màng phổi: Tràn dịch, máu màng phổi, viêm mủ màng phổi, tràn khí
màng phổi,…
- Nguyên nhân ngoài hệ hô hấp.
+ Thần kinh trung ương: Nhiễm khuẩn thần kinh, tăng áp lực nội sọ,
xuất huyết não chấn thương sọ não, động kinh, ngộ độc thuốc,…
+ Thần kinh cơ: Bệnh cơ bẩm sinh, viêm đa rễ thần kinh, ép tuỷ rối
loạn điện giải, do thuốc, nhược cơ…
+ Thành ngực, trung thất, cơ hoành, ổ bụng: chấn thương ngực, u trung
thất, chướng bụng, dịch ổ bụng, thoát vị hoành.
+ Tim mạch: Sốc, suy tim, tắc mạch phổi…
+ Nguyên nhân khác: nhiễm khuẩn, uốn ván, bạch hầu, ngộ độc, rắn
cắn, rối loạn điện giải,…
Theo Vũ Văn Đính [5] nguyên nhân suy hô hấp do thương tổn tại hệ hô
hấp là 25 - 30%. Ở trẻ em theo Đặng Phương Kiệt [9] nguyên nhân suy hô
hấp do bệnh lý đường hô hấp là 60%, do tổn thương hệ thần kinh trung ương
là 25%.
1.3.1.2. Chỉ định đặt ống NKQ [15], [27], [67], [80]
- Ngừng thở
- Thiếu Ôxy (PaO
2
< 50mmHg) khi thở ôxy>50%.

17
- Tắc đường hô hấp trên
- Xuất tiết nhiều đờm dãi
- Cơ hô hấp suy yếu do bệnh hay do thuốc.

giảm đau, bệnh phổi, phải thở máy dài ngày, yếu, liệt cơ hô hấp, nhiễm bẩn
ống thở [2], [81], [84], [11].
- Bệnh nhân cần phải can thiệp bằng các dụng cụ: hút đờm, khí dung,
máy thở, ống sonde dạ dày, ống dẫn lưu bàng quang…
- Bệnh nhân được sử dụng kháng sinh, thuốc ức chế miễn dịch, thuốc
giảm axit dạ dày tăng khả năng định cư, kháng sinh của vi khuẩn [84], [11].
- Việc chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy thường là muộn, khó
điều trị, do đó có tỷ lệ tử vong cao [84], [11].
1.3.3.1. Đặc điểm viêm phổi liên quan thở máy bệnh nhân sau mổ tim mở.
- Tỷ lệ VAP và tỷ lệ tử vong do VAP ở bệnh nhân sau mổ tim mở cao.
- Các bệnh nhân tim bẩm sinh (thông liên thất, thông liên nhĩ, bất
thường tĩnh mạch phổi, đảo gốc động mạch, fallot 4, thất phải 2 đường ra…)
trước mổ thường là những trẻ cân nặng thấp, viêm phổi tái đi tái lại nhiều lần,
suy tim, chậm lớn, chậm phát triển về tinh thần vận động, suy giảm hệ thống
miễn dịch…. Ảnh hưởng lớn đến kết quả phẫu thuật, chăm sóc hậu phẫu, tăng
thời gian thở máy, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, khả năng kháng thuốc, đặc biệt
nguy cơ viêm phổi liên quan thở máy.
- Bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật tim mở thường có thời gian dài,
nhiều kỹ thuật khó, như cắt xương ức, cắt tuyến hung, mở ngực, chạy tuần
hoàn ngoài cơ thể, cặp động mạch chủ, ngừng tim…, vì vậy trẻ sau mổ tim
cần có thời gian thích nghi với những thay đổi về đông máu, nội môi, nội tiết,
miễn dịch,… sau quá trình phẫu thuật.

19
- Bệnh nhân sau mổ tim mở có nhiều các biến chứng như suy tim, rối
loạn nhịp tim, tràn dịch, tràn máu màng tim, màng phổi, suy thận…do vậy trẻ
chuyển hồi sức ngoại thường kèm theo các dẫn lưu (trung thất, màng phổi,
thẩm phân phúc mạc…). Đây là nguy cơ để các vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể.
- Chẩn đoán VAP sau mổ tim bẩm sinh rất khó do các tiêu chuẩn chẩn
đoán được nhiều tác giả sử dụng dễ nhầm với những triệu chứng của hệ thống

các vi khuẩn định cư ở đường hô hấp dưới trên bệnh nhân đặt ống NKQ và
thở máy [29].
- Có nhiều phương pháp xác định vi khuẩn gây viêm phổi ở bệnh nhân
đặt ống NKQ và thở máy, mỗi phương pháp có những ưu điểm, nhược điểm
riêng, cũng có như độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác riêng. Ba phương pháp
hiện tại đang áp dụng là:
+ Phương pháp bàn chải phế quản có bảo vệ (PSB)
+ Phương pháp rửa phế quản phế nang (BAL)
+ Phương pháp hút dịch phế quản qua NKQ (EA)
Ngoài ra còn nhiều phương pháp khác như: chọc hút phổi qua da, sinh
thiết phổi mở….
1.3.4.2. Phương pháp bàn chải phế quản có bảo vệ (PSB)
Hiện là phương pháp có giá trị để chẩn đoán viêm phổi liên quan thở
máy ở ngưỡng 10
3
UFC/1ml [23, 30, 47, 77].
* Ưu điểm:
+ Độ nhạy và độ đặc hiệu là 70-80% tuỳ tác giả
+ Bệnh phẩm có định hướng và có bảo vệ
* Nhược điểm:
+ Thủ thuật xâm nhập có chảy máu
+ Cần 1 máy soi PQ ống mềm
+ Không thực hiện được ở bệnh nhân suy hô hấp nặng đang thở máy.

21
+ Tỷ lệ dương tính giả 30%, âm tính giả 30%. Ở bệnh nhân đã sử dụng
kháng sinh trước đó tỷ lệ âm tính giả cao hơn.
+ Dịch PQ lấy được ít 0,001ml
+ Với bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính dương tính giả cao hơn
+ Với ngưỡng dưới 10


22
1.3.4.4. Phương pháp hút dịch khí phế quản qua ống NKQ (EA)
* Ưu điểm:
- Là phương pháp đơn giản dễ thực hiện
- Giá thành rẻ, thực hiện trên bệnh nhân suy hô hấp nặng.
* Nhược điểm:
- Bệnh phẩm không được bảo vệ
- Dương tính giả và âm tính giả là 20% so với phương pháp bàn chải
phế quản có bảo vệ.
- Tiêu chuẩn cấy định lượng của phương pháp này là lớn hơn hoặc bằng
10
4
UFC/1ml được chấp nhận là viêm phổi.
Các nghiên cứu gần đây đã so sánh kỹ thuật EA và kỹ thuật PSB và
BAL đã chứng tỏ một mối tương quan tốt giữa 2 kỹ thuật. Kỹ thuật EA và với
cấy định lượng VK đạt được độ nhạy là 70%, độ đặc hiệu là 72%. Do đó kỹ
thuật EA có thể thay thế kỹ thuật PSB và BAL để chẩn đoán viêm phổi liên
quan thở máy khi các kỹ thuật này không thể hoặc không cần thiết thực hiện
[23], [33], [55], [67], [76].
1.3.4.5. Chẩn đoán VAP .
Chẩn đoán VAP ở trẻ em rất khó khăn và nhiều sai số. Theo Huskins
[50] ở trẻ các dấu hiệu lâm sàng như nghe phổi và đờm mủ có lợi ích cho
chẩn đoán nhưng độ tin cậy thấp, dấu hiệu Xquang phổi khó phân định các
tổn thương khác không phải là viêm phổi. Cấy VK bằng phương pháp EA
không định lượng VK dễ nhầm với VK định cư ở đường hô hấp trên sau đặt
ống NKQ vài ngày. Những phương pháp xác định VK xâm nhập như PSB,
BAL không thể thực hiện ở trẻ nhỏ vì ống nội soi phế quản quá to, hơn nữa
tình trạng bệnh nhân quá nặng khó có thể thực hiện kết quả khó phân định khi
bệnh nhân đã dùng kháng sinh. Vì vậy gần như chúng ta không thấy có tiêu

- Từ 38,5
0
C - 38,9
0
C: 1 điểm
- Trên 39
0
C hoặc dưới 36
0
C: 2 điểm Tiêu chuẩn 2: Công thức bạch cầu máu (mm
3
):
- Từ 4000-11000: 0 điểm
- Dưới 4000 hoặc trên 11000: 1 điểm
(Cộng 1 điểm nếu bạch cầu đa nhân trung tính trên 50%)

Tiêu chuẩn 3: Dịch tiết phế quản:
- Không có: 0 điểm
- Có nhưng không có mủ: 1 điểm
- Có mủ: 2 điểm



Tiêu chuẩn 7: Cấy dịch phế quản:
- Không mọc, số lượng ít: 0 điểm
- Số lượng trung bình hoặc nặng: 1 điểm
(Nếu cùng loại vi khuẩn với nhuộm Gram cộng 1 điểm)

Tổng điểm (0-14): *Chú ý :
- Nếu CPIS trên 6 điểm: VAP.
- Thời điểm 48 giờ đánh giá 5 tiêu chuẩn đầu.
- Thời điểm 72 giờ, đánh giá cả 7 tiêu chuẩn.
- Dùng CPIS để đánh giá đáp ứng điều trị, sau 6 ngày CPIS < 6 điểm
điều trị có đáp ứng.

25
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.
- Bệnh nhân ngay sau khi mổ tim mở được chuyển vào điều trị tại khoa
hồi sức ngoại Bệnh viện Nhi Trung ương.