Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng Đại học y H Nội
[\ Phạm Ngọc H
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng Đại học y H Nội
[\ Phạm Ngọc H
H Nội - 2009
Lời cảm ơn
Luận văn này đợc hoàn thành với sự giúp đỡ và chỉ dẫn quý báu của
các thày cô Bộ môn Phụ sản Trờng Đại học Y Hà Nội. Nhân dịp này, cho
phép tôi đợc bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành tới:
TS. Nguyễn Việt Hùng - Trởng khoa Sản Bệnh viện Bạch Mai, ngời
thày đã dành nhiều thời gian và công sức trực tiếp chỉ bảo tôi, cho tôi nhiều
kiến thức quý báu trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
- Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học Trờng Đại học
Y Hà Nội.
- Đảng ủy, Ban giám đốc, tập thể cán bộ khoa Sản Bệnh viện Bạch Mai.
- Đảng ủy, Ban giám đốc, Khoa Sản Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình
đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và
hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu nặng với cha mẹ, chồng con, ngời thân
và các bạn đã luôn ở bên tôi, là nguồn động viên cổ vũ, giúp đỡ tôi trong suốt
quá trình học tập cũng nh trong cuộc sống.
Hà Nội, tháng 12 năm 2009
Tác giả
Phạm Ngọc Hà
LỜI CAM ĐOAN
T«i xin cam đoan đ©y là c«ng tr×nh nghiªn cứu của riªng t«i. C¸c số liệu,
kết quả nghiªn cứu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai
c«ng bố trong bất kỳ c«ng tr×nh nào.
T¸c giả
1.2.6. Các bệnh van ba lá 7
1.3. ảnh hởng của thai nghén đến bộ máy tuần hoàn 7
1.3.1. Những thay đổi tuần hoàn trong thai nghén 7
1.3.2. Thời kỳ chuyển dạ 8
1.3.3. Thời kỳ sổ rau 9
1.3.4. Thời kỳ hậu sản 9
1.4. Các bệnh van tim và thai nghén 10
1.4.1. Hẹp van hai lá và thai nghén 10
1.4.2. Hở van hai lá và thai nghén 11
1.4.3. Các bệnh van tim khác và thai nghén 12
1.5. Các tai biến tim sản 12
1.5.1. Những yếu tố thuận lợi gây biến cố 12
1.5.2. Những tai biến tim sản thờng gặp 13
1.6. Xử trí bệnh tim trong thời kỳ thai nghén 16
1.6.1. Điều trị nội khoa 16
1.6.2. Điều trị ngoại khoa 17
1.6.3. Tim mạch học can thiệp 17
1.7. Xử trí sản khoa: Dựa trên mức độ suy tim 18
1.7.1. Trớc khi có chuyển dạ 18
1.7.2. Nguyên tắc xử trí trong chuyển dạ 19
1.8. Các nghiên cứu về bệnh van tim và thai nghén 20
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 24
2.1. Đối tợng nghiên cứu 24
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu 24
2.1.2. Đối tợng nghiên cứu 24
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 24
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 25
2.3. Các biến số nghiên cứu 25
4.1.1. Tỷ lệ bệnh van tim mắc phải 49
4.1.2. Một số đặc điểm của đối tợng nghiên cứu 50
4.1.3. Biến chứng suy tim 54
4.1.4. Một số biến chứng khác 57
4.1.5. ảnh hởng của bệnh van tim đối với thai 59
4.2. Thái độ xử trí sản khoa 63
4.2.1. Thái độ xử trí đối với thai dới 22 tuần 63
4.2.2. Thái độ xử trí đối với thai 22-37 tuần 65
4.2.3. Thái độ xử trí khi thai đủ tháng 66
4.2.4. Những chỉ định phẫu thuật 69
4.2.5. Triệt sản ở các thai phụ bị bệnh van tim 70
4.2.6. Điều trị dự phòng huyết khối và nhiễm khuẩn 70
Kết luận 73
Kiến nghị 74
Tài liệu tham khảo
Phụ lục Danh mục chữ viết tắt
ALĐMP áp lực động mạch phổi
cắt TCBP Cắt tử cung bán phần
cttm Can thiệp tim mạch
ĐCTN
Đình chỉ thai nghén
HAĐM
Huyết áp động mạch
HHL
Hẹp van hai lá
HHoHL Hẹp hở van hai lá
Bảng 3.23. Tình trạng mẹ và cách xử trí 46
Bảng 3.24. Một số đặc điểm của triệt sản 47
Bảng 3.25. Đặc điểm trong điều trị thuốc chống đông máu 48
Bảng 3.26. Điều trị kháng sinh phòng nhiễm khuẩn 48
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ bệnh van tim mắc phải với các tác giả khác 49
Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ các can thiệp tim mạch với tác giả khác 52
Bảng 4.3. Tỷ lệ bệnh nhân suy tim 54
Bảng 4.4. Tỷ lệ suy tim và số lần sinh qua các nghiên cứu 56
Bảng 4.5. Tuổi thai khi kết thúc thai nghén 60
Bảng 4.6. So sánh với các tác giả khác 61
Bảng 4.7. Tỷ lệ chết sơ sinh, so sánh với các tác giả khác 62
Bảng 4.8. Cách xử trí đối với thai dới 22 tuần, so sánh với tác giả khác 63
Bảng 4.9. So sánh với các tác giả khác về cách đẻ khi thai đủ tháng 67
Bảng 4.10. Suy tim và cách đẻ, so sánh với các tác giả khác 69
Bảng 4.11. Những chỉ định phẫu thuật, so sánh với tác giả khác 69 danh mục biểu đồ
Trang
Biểu đồ 3.1. Thời điểm chẩn đoán bệnh 31
Biểu đồ 3.2. Tình hình điều trị bệnh van tim 32
Biểu đồ 3.3. Tuổi thai và biến chứng suy tim 36
Biểu đồ 3.4. Cách xử trí đối với thai dới 22 tuần 40
Biểu đồ 3.5. Những chỉ định mổ 46
1
đặt vấn đề
phụ bị bệnh van tim tại bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm (2006 - 2008)
với hai mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ bệnh van tim mắc phải trong số các sản phụ đẻ tại
Bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm (2006 - 2008) và một số biến chứng do
bệnh van tim.
2. Nhận xét về thái độ xử trí sản khoa đối với các thai phụ bị bệnh
van tim mắc phải.
3
Chơng 1
Tổng quan TI LIệU
tâm thu gây nên dòng máu phụt ngợc từ tâm thất trái lên tâm nhĩ trái.
1.1.2. Bệnh van động mạch chủ
1.1.2.1. Hẹp van động mạch chủ (HC) [22]
- HC là tình trạng tắc nghẽn sự tống máu của thất trái do diện tích lỗ
van động mạch chủ giảm.
- Mức độ HC đợc phân loại dựa vào diện tích lỗ van nh sau:
HC nhẹ: diện tích lỗ van > 1,5 cm
2
HC vừa: diện tích lỗ van từ 1-1,5 cm
2
HC nặng: diện tích lỗ van < 1 cm
2
, HC rất khít khi diện tích < 0,75 cm
2
.
1.1.2.2. Hở van động mạch chủ (HoC) [22]
HoC là tình trạng van động mạch chủ đóng không kín trong thì tâm
trơng gây ra một dòng phụt ngợc trở về thất trái.
1.1.3. Suy tim [22]
Suy tim là trạng thái bệnh lý trong đó cung lợng tim không đủ đáp
ứng với nhu cầu của cơ thể trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân.
1.2. Những bệnh van tim mắc phải thờng gặp
1.2.1. Hẹp van hai lá (HHL)
1.2.1.1. Nguyên nhân hẹp van hai lá mắc phải
- Di chứng của thấp tim
- Bệnh hệ thống có thể gây xơ van hai lá:
+ Luput ban đỏ hệ thống
+ Viêm khớp dạng thấp
+ Lắng đọng mucopolysaccharide
6
1.2.3. Hẹp van động mạch chủ (HC)
- Hẹp van động mạch chủ gây tăng gánh tâm thu thất trái dẫn đến phì
đại thất trái, làm rối loạn chức năng tâm trơng thất trái; rối loạn chức năng
tâm thu thất trái xảy ra ở giai đoạn muộn.
- Nguyên nhân gây HC mắc phải:
+ Thờng gặp do thoái hoá và vôi hoá
+ HC do thấp thờng kèm với bệnh van hai lá.
1.2.4. Hở van động mạch chủ (HoC)
- HoC chiếm 15% trong số các bệnh tim mắc phải, có thể HoC đơn
thuần hoặc phối hợp với các bệnh tim khác [22].
- HoC làm tăng thể tích thất trái, dẫn đến tăng khối lợng thất trái, có
thể dẫn đến rối loạn thất trái và suy thất trái.
- Nguyên nhân gây hở van động mạch chủ mắc phải:
+ Thấp tim là nguyên nhân phổ biến nhất
+ Các nguyên nhân khác: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, giang
mai, thoái hoá vôi hoặc thoái hoá nhầy.
1.2.5. Các bệnh van động mạch phổi
- Bao gồm hẹp van động mạch phổi và hở van động mạch phổi.
- Các bệnh van động mạch phổi ảnh hởng đến tình trạng huyết động
của tim phải và gây rối loạn chức năng thất phải.
- Nguyên nhân gây bệnh van động mạch phổi:
+ Di chứng thấp tim: van động mạch phổi là van ít bị ảnh hởng
nhất do bệnh thấp tim.
+ Nguyên nhân khác: u carcinoid, viêm nội tâm mạc nhiễm
khuẩn, hẹp van hai lá.
7
1.2.6. Các bệnh van ba lá
- Hở van ba lá mắc phải thờng là bệnh phối hợp với hẹp van hai lá.
Rubler S. và cộng sự chỉ ra rằng ít có sự thay đổi về huyết áp động
mạch (HAĐM) trong thai kỳ [58]. Tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu dọc trên
cùng một nhóm phụ nữ khi mang thai đã cho thấy sự giảm nhẹ HAĐM và trở
lại mức trớc có thai vào lúc bắt đầu chuyển dạ [23], [37], [41]. Huyết áp tâm
trơng giảm nhiều hơn HA tâm thu do giảm sức cản mạch ngoại vi.
1.3.1.6. Hạ huyết áp t thế nằm ngửa trong thai kỳ
Hội chứng này xảy ra ở khoảng 11% phụ nữ có thai [42] do khi nằm
ngửa, tử cung lớn chứa thai nhi đè lên tĩnh mạch chủ dới, ngăn máu trở về
tim dẫn đến cảm giác yếu, buồn nôn, xây xẩm, đôi khi ngất. Vì vậy, các nhà
sản khoa khuyên thai phụ nên nằm ở t thế nghiêng trái khi nghỉ ngơi thay vì
nằm ngửa.
1.3.1.7. Thay đổi về yếu tố đông máu
Các nghiên cứu cho thấy có sự tăng các yếu tố đông máu, đặc biệt
fibrinogen tăng lên khoảng 50% (bình thờng là 2-4 g/l, tăng lên 3-6g/l) làm
tăng nguy cơ tắc mạch sau đẻ, nhất là ở sản phụ bị bệnh tim [14], [33].
Tất cả những thay đổi trên làm cho tim dễ bị suy hoặc suy nặng hơn, gây ứ
huyết ở phổi, ở gan, có thể dẫn đến loạn nhịp và phù phổi cấp [14], [16], [24], [54].
1.3.2. Thời kỳ chuyển dạ
ảnh hởng của thai nghén lên hệ tim mạch vẫn còn tồn tại. Bên cạnh
đó, do cơn co tử cung dẫn đến những thay đổi sau [17], [26], [64]:
- Tăng nhu cầu oxy
- Tăng huyết áp lên 10-20 mmHg rồi hạ xuống sau đẻ.
- Tăng áp lực trong các buồng tim phải.
- Tăng tần số co bóp.
9
- Lu lợng tim tăng dần trong chuyển dạ, tăng 17% khi cổ tử cung
mở dới 3cm, tăng 23% khi cổ tử cung mở từ 4-7cm và tăng đến
43% khi cổ tử cung mở từ 8cm trở lên.
Hậu quả là dễ suy tim, phù phổi cấp, loạn nhịp.
- Ngời mẹ đã có biến chứng tim mạch trớc đó (suy tim, tai biến
mạch não hoặc tai biến mạch não thoáng qua)
- Bệnh tim đã có triệu chứng (NYHA từ độ II trở lên)
Các yếu tố nguy cơ cao cho thai gồm:
- Tuổi của mẹ dới 20 hoặc trên 35.
- Mẹ dùng thuốc chống đông trong suốt thời kỳ mang thai.
- Mẹ hút thuốc khi mang thai.
- Có thai nhiều lần.
1.4.1. Hẹp van hai lá và thai nghén
HHL là hậu quả hay gặp nhất và nguy hiểm nhất của thấp tim, nó có thể
chiếm tới 90% bệnh tim do thấp [58]. Đây là bệnh tim rất đáng quan tâm ở
phụ nữ có thai bởi vì khi bắt đầu có thai thông thờng bệnh nhân có thể không
biểu hiện triệu chứng nhng sau đó tình trạng có thể xấu đi do nhịp tim nhanh,
rối loạn nhịp, hoặc do cung lợng tim tăng. Các biến chứng thờng gặp là suy
tim, phù phổi cấp.
Nguy cơ sẽ tăng lên khi HHL khít, đã có triệu chứng trớc khi có thai
và những trờng hợp phát hiện muộn trong quá trình mang thai.
Việc tiên lợng và điều trị đối với thai phụ có HHL dựa vào tình trạng
chức năng của tim. Chức năng tim hiện nay thờng đợc phân loại theo cách
phân loại mức độ suy tim của Hội tim mạch New York (NYHA) dựa trên sự
đánh giá mức độ hoạt động thể lực của bệnh nhân [22], [24], [68]. 11
Bảng phân độ suy tim theo NYHA [68]
Độ Biểu hiện
I Bệnh nhân có bệnh tim nhng không có triệu chứng cơ năng nào, vẫn
sinh hoạt thể lực gần nh bình thờng.
II Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều. Bệnh nhân bị
giảm nhẹ các hoạt động về thể lực.
Ngoài ra thai phụ có hở van hai lá, giãn nhĩ, rung nhĩ đe doạ biến chứng
tắc mạch. Do đó nên dùng liệu pháp chống đông máu trong thời kỳ mang thai
[28], [29], [62].
1.4.3. Các bệnh van tim khác và thai nghén
- Hẹp van động mạch chủ: nếu hẹp van động mạch chủ nặng hoặc đã có
triệu chứng cơ năng thì cần khuyên ngời bệnh không nên có thai trớc khi
đợc phẫu thuật. Nếu đã có thai và triệu chứng xuất hiện sớm thì nên cân nhắc
việc phá thai.
- Hở van động mạch chủ: sản phụ thờng dung nạp tốt bởi sức cản hệ
thống giảm đi khi mang thai làm giảm thể tích dòng phụt ngợc.
1.5. Các tai biến tim sản
1.5.1. Những yếu tố thuận lợi gây biến cố
1.5.1.1. Mức độ nặng nhẹ của bệnh
- Hẹp van hai lá có khả năng cao dẫn đến các tai biến tim sản, hẹp van
hai lá càng khít càng dễ xảy ra biến cố.
- Hơn nữa trong di chứng thấp tim, hẹp van hai lá thờng phối hợp với
hở van hai lá hoặc tổn thơng van tim khác, vì vậy tỷ lệ biến cố tim sản do
bệnh van tim mắc phải là rất cao.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thu Hơng tỷ lệ suy tim ở các mức độ
khác nhau trong số bệnh nhân bị bệnh van hai lá mắc phải là 70,59% [8].
Trong nghiên cứu của Bhatla N. và cộng sự tỷ lệ suy tim là 52, 65%
[33], theo nghiên cứu của Đào Thị Hợp thì HHoHL gây biến chứng nhiều nhất
65,6% và HoHL là 23,4% [7].
13
1.5.1.2. Tuổi của sản phụ
Tuổi càng cao thì mức độ suy tim càng nặng. Theo Nguyễn Thu Hơng,
tỷ lệ suy tim ở những sản phụ từ 30 đến 34 tuổi là 71,43%, từ 35 tuổi trở lên là
80% trong khi dới 30 tuổi tỷ lệ này là 52,17% [8].
Theo thống kê của Nguyễn Thìn và cộng sự [19] thì tỷ lệ biến chứng là
1.5.2.2. Phù phổi cấp (PPC)
Phù phổi cấp là tình trạng ứ quá nhiều dịch trong khoảng kẽ và trong
lòng phế nang dẫn đến suy hô hấp.
Phù phổi cấp thờng dẫn đến tử vong nếu không đợc xử trí kịp thời và
tích cực, đồng thời vẫn có khả năng tái phát, lần sau nặng hơn lần trớc.
Tỷ lệ phù phổi cấp chiếm 15% các biến cố tim sản nhng lại chiếm tới
50% các tử vong tim sản [3], [65]. Phù phổi cấp hay gặp ở sản phụ hẹp van hai
lá do tăng áp lực động mạch phổi (ALĐMP). Phù phổi cấp có thể xảy ra ở bất
kỳ giai đoạn nào của thai nghén: trớc khi đẻ, trong khi chuyển dạ, thời kỳ sổ
rau và ngay cả thời kỳ hậu sản [51], [60], [62].
Đánh giá tình trạng tăng ALĐMP trong hẹp hai lá có ý nghĩa quan
trọng trong việc tiên lợng nguy cơ phù phổi.
Phù phổi cấp xuất hiện khi thai dới 28 tuần thờng là do rối loạn huyết
động liên quan đến bệnh tim là chủ yếu.
Phù phổi cấp xuất hiện khi thai trên 28 tuần là do rối loạn huyết động
liên quan đến tình trạng có thai và gắng sức.
Sau cấp cứu cơn phù phổi cấp cần đình chỉ thai nghén bằng mổ lấy thai.
1.5.2.3. Huyết khối
Những thai phụ bị bệnh van hai lá có thể bị giãn tâm nhĩ trái, loạn nhịp
nhanh, rung nhĩ, do đó dễ bị tắc mạch do huyết khối, khả năng này xảy ra ở
10% đến 20% bệnh nhân hẹp van hai lá [21], [38], [40], [46], [47], [56].
Copyright: Tài liệu đại học ©