Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế

Trờng đại học y H Nội
[\

đặNG HồNG MINH

Nghiên cứu ĐặC ĐIểM LÂM SNG,
HìNH ảNH HọC chảy máu dới nhện
ở NGƯờI CAO TUổI
luận văn thạc sĩ y học Chuyên ngành: tHầN KINH
Mã số: 60.72.21 luận văn thạc sĩ y học H Nội - 2008
Lời cảm ơn
Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau
đại học trờng Đại học Y Hà Nội, Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch
Mai, Sở Y tế Tỉnh Hải Dơng, Đảng uỷ, Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh
Hải Dơng đã cho phép và tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình
nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy giáo
trong hội đồng chấm đề cơng và hội đồng chấm luận văn đã chỉ bảo, giúp đỡ
tôi tận tình trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Để có đợc thành quả này tôi xin đợc bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN 3
1.1. Vài nét đại cương về người cao tuổi 3
1.1.1. Định nghĩa người cao tuổi 3
1.1.2. Dịch tễ 3
1.1.3. Đặc điểm sinh lý ở người cao tuổi 3
1.1.4. Đặc điểm bệnh lý ở người cao tuổi 4
1.2. Đặc điểm dịch tễ học chảy máu dưới nhện 5
1.3. Tình hình nghiên cứu CMDN ở Việt Nam và trên thế giới 6
1.3.1. Thế giới 6
1.3.2. Việt Nam 7
1.4. Đặc điểm giải phẫu màng não, khoang dưới nhện và mạch máu não. 9
1.4.1. Đặc điểm giải phẫu màng não, khoang dưới nhện 9
1.4.2. Hệ thống động mạch não 12
1.4.3. Hệ tĩnh mạch não 15
1.5. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của CMDN 16
1.5.1. Các nguyên nhân gây CMDN 16
1.5.2. Cơ chế bệnh sinh của CMDN 17
1.6. Lâm sàng CMDN 18
1.6.1. Tính chất khởi phát bệnh 18
1.6.2. Triệu chứng lâm sàng 18
1.6.3. Các biến chứng của CMDN 20
1.7. Xét nghiệm cận lâm sàng 22
1.7.1. Xét nghiệm dịch não-tuỷ 22
1.7.2. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ-não 23

nhân phình mạch não
51
3.2.2. Nhận xét đặc điểm của CMDN ở người cao tuổi do nguyên
nhân dị dạng thông động-tĩnh mạch não
52
3.2.3. Nhận xét đặc điểm của CMDN ở người cao tuổi do nguyên
nhân chấn thương
53
Chương 4.
BÀN LUẬN 54
4.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học CMDN ở người cao tuổi 54
4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu. 54
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng 57
4.1.3. Đặc điểm hình ảnh học của CMDN 69
4.2. Nhận xét một số nguyên nhân gây CMDN 75
KẾT LUẬN 78
TÀILIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
CHỮ VIẾT TẮT CLVT Cắt lớp vi tính
CMDN Chảy máu dưới nhện


Bảng 3.25. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của CMDN do chấn thương 53
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính 38
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi. 38
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh theo bảng phân loại CMDN của Hunt và Hess 45
Biểu đồ 3.4. Kết quả chụp CLVT theo phân loại của Fisher 46
Biểu đồ 3.5. Kết quả chụp mạch não 47 11-12,16,28-29,38,45-47,67,74
1-10,13-15,17-27,30-37,39-44,48-66,68-73,75-103

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chảy máu dưới nhện (CMDN) hay chảy máu màng não là một thể của
tai biến mạch não máu chảy vào khoang dưới nhện và hoà lẫn với dịch não-
tuỷ-bao gồm chảy máu dưới nhện tiên phát và thứ phát. CMDN tiên phát là
máu chảy trực tiếp vào khoang dưới nhện còn CMDN thứ phát là máu từ
trong nhu mô não tràn vào khoang dưới nhện. Khoảng 85% CMDN nguyên
nhân do dị dạng mạch não [

xã hội trong việc điều trị, chăm sóc và phục hồi chức năng cho người bệnh.
Ngày nay với sự phát triển không ngừng của nền kinh tế xã hội, sự tiến
bộ vượt bậc của y học, nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng cao nên tuổi thọ
trung bình trong dân số tăng lên, số người già bị CMDN càng nhiều.V
ấn đề
điều trị, chăm sóc nhằm hạn chế tỷ lệ tử vong và để lại di chứng ở người cao
tuổi gặp rất nhiều khó khăn vì tuổi càng cao thì các yếu tố nguy cơ càng nhiều
và tiên lượng càng nặng.
Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị
CMDN như của Nguyễn Văn Đăng, Lê Văn Thính, Phạm Thị Hiền,
Đàm Duy
Thiên đánh giá một số yếu tố tiên lượng của bệnh nhân CMDN trong đó tuổi
cao cũng là một yếu tố tiên lượng nặng [
16].
Tuy nhiên chưa có nghiên cứu chính thức nào đề cập đến vấn đề
CMDN ở người cao tuổi.
Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này nhằm hai mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học thần kinh chảy máu
dưới nhện ở người cao tuổi.
2. Nhận xét một số nguyên nhân của chảy máu dưới nhện ở người
cao tuổi. 3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Vài nét đại cương về người cao tuổi
1.1.1. Định nghĩa người cao tuổi

chung, lão hóa các chức năng não bộ sẽ làm biến đổi khả năng tổng hợp, điều
hòa mối tương quan giữa các trung tâm.
- Đặc điểm chung của sự lão hóa, là tính không đồng đều, không đồng
thì, không đồng tốc.
- Ngoài ra tuổi càng tăng thì sự điều chỉnh cân bằng nội môi càng giảm
dẫn đến tình trạng rối lo
ạn cân bằng nội môi kéo dài là nguyên nhân gây ra
bệnh tật.
1.1.4. Đặc điểm bệnh lý ở người cao tuổi
- Ở người cao tuổi có sự giảm khả năng và hiệu lực các quá trình tự
điều chỉnh thích nghi của cơ thể, giảm khả năng hấp thu và dự trữ các chất
dinh dưỡng đồng thời có rối loạn chuyển hóa, giảm phản ứng tự vệ đối với
các yếu tố gây bệnh như nhiễm khuẩn, nhiễm độc…Do đó tuổi cao không
phải là bệnh nhưng tạo điều kiện cho bệnh phát sinh và phát triển.
- Tính chất đa bệnh lý: người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh cùng một
lúc do đó phải hết sức thận trọng trong khám, chẩn đoán và điều trị tránh
những sai sót đáng tiếc.
- Ở người cao tuổi, bệnh thườ
ng không điển hình do đó dễ sai lạc chẩn
đoán cũng như đánh giá tiên lượng.
- Khả năng hồi phục kém: Do đặc điểm cơ thể già đã suy yếu đồng thời
lại mắc nhiều bệnh cùng một lúc, trong đó có nhiều bệnh mạn tính nên mặc
dù đã qua giai đoạn cấp tính nhưng thường hồi phục rất chậm do đó công tác
điều trị và phụ
c hồi chức năng gặp rất nhiều khó khăn.
5

1.2. Đặc điểm dịch tễ học chảy máu dưới nhện
Dịch tễ học CMDN ở các vùng, miền và mỗi quốc gia có những đặc
điểm khác nhau [

6

1.3. Tình hình nghiên cứu CMDN ở Việt Nam và trên thế giới.
1.3.1. Thế giới
Chảy máu dưới nhện cũng như tai biến mạch não nói chung là vấn đề
thời sự đã được các nước nghiên cứu từ lâu.
Trong cuốn “Historiae apoplecticorum” được ghi chép năm 1658 Wepfer
đã mô tả chi tiết bốn trường hợp chảy máu trong sọ nhưng không có trường
hợp CMDN nào được làm rõ [
62].
Theo Pearce J M S những trường hợp CMDN đầu tiên đã được mô tả từ
thời vua Bible đệ nhị mà theo cách diễn đạt của Hippocrat là sự ngập máu
não, nhưng đó chỉ là những gợi ý chưa được chứng minh cụ thể. Phải đến năm
1718, trường hợp CMDN đầu tiên mới được Dionis mô tả một cách rõ ràng
[
62], [9 ].
Năm 1761, Morgagni thông báo một trường hợp chảy máu màng não và
cho rằng nguyên nhân do phình mạch não [
62].
Năm 1764, Domenico đã mô tả dịch não-tủy trong khoang dưới nhện và
chỉ ra dịch não-tủy lưu thông trong các não thất [
62].
Năm 1813, John Blackall mô tả chi tiết CMDN ở một phụ nữ với các
triệu chứng lâm sàng điển hình [
62].
Năm 1819, Serres phân biệt chảy máu trong não và CMDN [
62].
Năm 1828, John Abercrombie đã chia bệnh nhân thành ba nhóm lâm sàng:
- Chảy máu não tiên phát
- Nhồi máu não hay thiếu máu não cục bộ

12],
[
64], [30].
Hiện nay trên thế giới, có rất nhiều công trình nghiên cứu về các vấn đề
lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, xử trí các biến chứng, tiên lượng CMDN.
1.3.2. Việt Nam
Từ thập kỷ 60 thế kỷ XX, những nghiên cứu về CMDN đã được tiến
hành ở Việt Nam.
8

Nguyễn Thường Xuân, Nguyễn Văn Đăng và Nguyễn Văn Diễn đã nêu
một số nhận xét về lâm sàng, tiên lượng và điều trị phẫu thuật phình động
mạch não (1962) [
6].
Năm 1975, Nguyễn Văn Đăng đã áp dụng kỹ thuật chụp động mạch
sống-nền theo phương pháp Seldinger để phát hiện các dị dạng mạch não.
Dựa vào những kỹ thuật mới Nguyễn Văn Đăng và cộng sự đã đi sâu nghiên
cứu về các dị dạng mạch máu não và các biến chứng của nó. Năm 1982 ông
đã thông báo kết quả 25 trường hợp dị dạng mạch máu não v
ới biến chứng
chảy máu và thiếu máu cục bộ [
7]. Luận án Phó tiến sĩ của Nguyễn Văn Đăng
(1990) “Góp phần nghiên cứu lâm sàng chẩn đoán và xử trí chảy máu trong sọ
ở người trẻ dưới 50 tuổi”, đề cập đến một phần CMDN và cho thấy chảy máu
dưới nhện chiếm 63,33% trong tổng số chảy máu trong sọ [
8].
Năm 1991, phương pháp chụp cắt lớp vi tính sọ-não được áp dụng đã
góp phần không nhỏ trong chẩn đoán CMDN.
Năm 1993, Phạm Thị Hiền trong luận văn Bác sĩ chuyên khoa cấp II đã
đưa ra một số nhận xét về lâm sàng, chẩn đoán và xử trí CMDN [

trong các chấn thương ở sọ. Mặt trong của màng cứng nhẵn bóng được tạo
thành nhiều vách ngăn ở những vùng khác nhau của não, đó là lều tiểu não,
lều tuyến yên, lều của hành khứu, liềm não.
1.4.1.2. Màng nhện
Màng nhện là một màng có hai lá, nằm giữa màng cứng và màng mềm.
Giữa hai lá của màng nhện có khoang nhện, đó là khoang ảo.
Phầ
n màng nhện ở não có đặc điểm đi bắt ngang qua các khe các rãnh
trên bề mặt của não mà không đi sâu vào rãnh như màng mềm (trừ rãnh gian
bán cầu). Ở phía trên của bán cầu đại não, màng mỏng và trong suốt, ở nền
não thì dày hơn.
1.4.1.3. Màng mềm
Màng mềm là lớp màng mỏng bao bọc não và tuỷ sống.Nó đi sâu vào
các khe, các rãnh ở bán cầu đại não cũng như tiểu não Cùng với các mạch
máu, màng mềm tạo nên các đám rối màng mạch não thất bên, não thấ
t III và
đám rối màng mạch não thất IV.
10

Trên bán cầu đại não màng mềm còn bao bọc các mạch máu nhỏ đi
vuông góc vào trong não và các nhân xám dưới vỏ (đi theo các động mạch
trung ương).
1.4.1.4. Khoang dưới nhện
Là khoang giữa màng nhện và màng nuôi, trong khoang có chứa dịch
não-tuỷ. Khoang dưới nhện thông với não thất IV qua lỗ giữa (lỗ Magendie)
và hai lỗ bên (lỗ Luschka). Không có sự nối thông trực tiếp giữa khoang dưới
cứng và khoang dưới nhện.
Khoang dưới nhện ở vùng tuỷ tương đối rộng h
ơn ở não, rộng nhất là ở
vùng đuôi ngựa. Ở trên thông với khoang dưới nhện của não, ở dưới tận cùng

Động mạch nuôi cho màng cứng được tách ra từ nhiều nguồn.
- Hố sọ trước được nuôi dưỡng bởi nhánh màng não trước tách từ nhánh
sàng trước và nhánh sàng sau, động mạch mắt và một nhánh tách từ động
mạch màng não giữa.
- Hố sọ giữa được nuôi bởi nhánh màng não giữa và nhánh màng não
phụ (là nhánh của động mạch hàm trên).
- Hố sọ sau được nuôi dưỡng bởi các nhánh được tách từ động mạch đốt
sống và động m
ạch hầu lên.
Động mạch nuôi cho màng nhện và màng mềm là các nhánh tách ra từ
các động mạch não. Hình 1.1. Giải phẫu màng não [
15]
12 Hình 1.2. Sơ đồ màng nhện [
15]
.
1.4.2. Hệ thống động mạch não [
3], [13]
Não được hai hệ thống động mạch nuôi dưỡng:
-Hệ động mạch cảnh trong: ở phía trước, cung cấp máu cho phần lớn bán
cầu đại não.
-Hệ động mạch sống- nền: ở phía sau,nuôi dưỡng cho thân não, tiểu não
và mọt phần phía sau của bán cầu đại não.
Giữa hai hệ động mạch này có sự nối tiếp ở nền sọ tạo đa giác Willis
1.4.2.1. Động mạch cảnh trong

gây liệt dây III một bên hoặc gây các
cơn đau nửa đầu.
Động mạch mạch mạc trước:
Động mạch này bắt nguồn từ động mạch cảnh trong phía trên động mạch
thông sau, cấp máu cho hạnh nhân, hồi hải mã, phần đuôi nhân đuôi, phần
giữa của thể nhợt, phần bụng bên của đồi thị, phần bên của thể gối và đám rối
mạch mạc c
ủa sừng thái dương não thất bên.
14

1.4.2.2. Động mạch sống:
Động mạch này xuất phát từ động mạch dưới đòn đi lên trong lỗ mỏm
ngang các đốt sống cổ, chui qua lỗ chẩm vào trong sọ, đi ở mặt trước hành tủy
đến rãnh hành - cầu hai động mạch sống sát nhập thành động mạch thân nền.
1.4.2.3. Động mạch thân nền:
Được tạo nên do sự nối liền của hai động mạch sống, nằm
ở mặt trước
cầu não, giữa hai dây thần kinh VI ở dưới và hai dây thần kinh số III ở trên.
Đến bờ trên của cầu não thì chia đôi thành hai động mạch não sau. Động
mạch này có một số nhánh nhỏ cho cầu não, cho ống tai trong và cho động
mạch tiểu não trên. Động mạch ống tai trong đi cùng dây thần kinh ống tai
trong đến tưới máu cho tai trong. Ở khúc tận động mạch này phân hai nhánh:
một tưới máu cho tiền đình, một tưới máu cho ốc tai.
Động m
ạch tiểu não trên:
Động mạch này xuất phát từ gần chỗ tận của động mạch thân nền và đi
ngang ra phía bên dưới dây III rồi vòng quanh cuống não và tưới máu cho
phần trên tiểu não. Nó cũng có một số nhánh quan trọng cho tiểu não và
tuyến tùng.
Động mạch não sau:

bù quan trọng giữa khu vực động mạch não trước và não giữa, động mạch não
giữa và não sau, động mạch não trước và não sau.
1.4.3. Hệ tĩnh mạch não
Hệ tĩnh mạch não gồ
m các xoang tĩnh mạch màng cứng và tĩnh mạch
não. Tĩnh mạch não bao gồm tĩnh mạch não và tĩnh mạch trong sâu. Các
xoang tĩnh mạch gồm: xoang tĩnh mạch dọc trên, dọc dưới, xoang thẳng,
xoang ngang, xoang chẩm, xoang sigma và xoang hang. Các xoang tĩnh mạch
này dẫn lưu máu não đổ vào tĩnh mạch cảnh trong.