bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng đại học y H Nội
[\
Tô quang hng

Nghiên cứu đặc điểm lâm sng, cận lâm
sng rối loạn đông máu ở bệnh nhân sau
đẻ điều trị tại khoa cấp cứu v Hồi sức
tích cực bệnh viện bạch mai
Luận văn thạc sỹ y học
Ha nội - 2009

bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế


Mục lục
đặt vấn đề 1
Chơng 1 3
Tổng quan 3
1.1. Sinh lý của quá trình đông máu 3
1.1.1. Cơ chế đông máu 3
1.1.2. Sinh lý quá trình tiêu fibrin 9
1.2. Rối loạn đông máu sau đẻ 11
1.2.1. Định nghĩa thời kỳ sau đẻ[6]. 11
1.2.2. Các thay đổi về hệ thống đông máu ở ngời có thai và sau đẻ 11
1.2.3.Nguyên nhân gây RLĐM sau đẻ 12
1.2.4.RLĐM ở bệnh nhân sau đẻ 14
1.2.4.1.Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) và tiêu
sợi huyết thứ phát 14

Chơng 2 26
Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 26
2.1. Đối tợng nghiên cứu 26
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân. 26
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 26
2.2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu. 27

2.2.4. Một số tiêu chuẩn liên quan tới nghiên cứu 31
2.2.5. Phơng pháp xử lý số liệu 33
Chơng 3 34
kết quả nghiên cứu 34
3.1. Đặc điểm chung. 34

4.2.3.1. Đặc điểm cận lâm sàng chung 58
4.2.3.2. Kết quả xét nghiệm đông máu 59
4.3.3. Đặc điểm RLĐM ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 63
4.3.4 . Mối liên quan giữa xét nghiệm đông máu và xuất huyết
khi vào viện 65

4.3.5. Mối liên quan giữa RLĐM và tử vong 65
Kết luận 68
kiến nghị 69_Toc247436679
Ti liệu tham khảo
PHụ LụC
1

đặt vấn đề

Rối loạn đông máu đặc biệt là đông máu rải rác nội mạch
(Disseminated Intravascular Coagulation - DIC ) là một biến chứng nặng,
thờng gặp trong sản khoa.
Theo một số nghiên cứu thì trong số các nguyên nhân gây DIC thì sản
khoa đứng hàng thứ 4 ( sau nhiễm trùng, ung th, ). Việc khắc phục còn
gặp nhiều khó khăn. Cho đến nay mặc dù đã có nhiều tiến bộ nhng việc điều
trị rối loạn đông máu( RLĐM) vẫn còn là một vấn đề gây đau đầu cho các
thầy thuốc. Nó để lại nhiều hậu quả nặng nề cho các sản phụ và góp phần làm
tăng tỉ lệ tử vong của mẹ trong sản khoa.
Theo Phạm Thị Xuân Minh nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ là do
chảy máu sau đẻ trong đó RLĐM chiếm 6,9%
[22].
Theo Phạm Thị Hải nguyên nhân chủ yếu gây tử vong mẹ trong chảy
máu sau đẻ là do RLĐM.
[9]

3

Chơng 1
Tổng quan

1.1. Sinh lý của quá trình đông máu
Đông máu là một quá trình máu chuyển từ thể lỏng thành thể đặc, do sự
chuyển fibrinogen thành fibrin không hòa tan làm máu đông lại. Cục máu
đông hình thành có tác dụng bịt kín tổn thơng một cách vững chắc. Sự cân
bằng giữa những yếu tố đông máu và những yếu tố ức chế đông máu là rất cơ
bản, khi bị phá vỡ sẽ làm chảy máu hoặc gây huyết khối [
23],[25],[63].
1.1.1. Cơ chế đông máu
Cơ chế đông máu đã đợc Alexander Schmidt mô tả một cách khoa học
lần đầu tiên vào năm 1896. Sau đó năm 1905 Moravitz đã đa ra một sơ đồ
đông máu tóm tắt. Sơ đồ đó ngày nay vẫn còn giá trị nhng đã đợc chi tiết
hóa và bổ sung thêm nhiều nhờ những tiến bộ khoa học. Hiện nay có rất nhiều sơ
đồ đông máu đã xuất bản (ở đây chúng tôi xin giới thiệu sơ đồ của M.A.Laffan
và A.E. Bradshaw in trong Pratical hematology:8
th
editon:1994).

Yếu tố Chức năng
Nơi sản
xuất
Phụ thuộc
vitamin K
I (fibrinogen) Cơ chất đông máu Tế bào gan Không
II (Prothrombin) zymogen Tế bào gan Có
V (Proaccelerin) Đồng yếu tố Tế bào gan Không
VII (Proconvertin) zymogen Tế bào gan Có
VIII (Anti hemophillia A) Đồng yếu tố Tế bào gan Không
IX (Anti hemophillia B) zymogen Tế bào gan Có
X (Stuart) zymogen Tế bào gan Có
XI (Tiền chất thromboplastin
huyết tơng)
zymogen Tế bào gan Không
XII (Hageman) zymogen Tế bào gan Không
XIII (Yếu tố ổn định fibrin) chuyển amydase Tế bào gan Không
Prekallikrein zymogen Tế bào gan Không
HMWK (kininogen trọng
lợng phân tử cao)
Đồng yếu tố Tế bào gan Không
5

Trong quá trình đông máu, sự hoạt hoá các yếu tố đông máu xảy ra liên
tiếp nhau nh một dòng thác của một hệ thống khuếch đại sinh học, trong đó
từ một lợng rất nhỏ chất khởi đầu đã đợc hoạt hoá có tác dụng khuếch đại
những yếu tố tiếp theo. Khi đã đợc hoạt hoá, yếu tố sau lại hoạt hoá yếu tố
sau nữa để cuối cùng tạo nên một mạng lới fibrin lớn, bền vững, củng cố cho
nút cầm máu ban đầu (nút tiểu cầu không bền vững). Các yếu tố đông máu
đợc hoạt hoá bằng phản ứng thủy phân protein, đa số dạng hoạt động (khi đã

mạc huyết quản vì ở đó có chứa nhiều phosphoslipid và yếu tố V. Kết quả của
sự hoạt hóa này là prothrombin chuyển thành thrombin. Thrombin tạo ra có
một vai trò cực kỳ quan trọng trong việc thúc đẩy hoạt động mở rộng của quá
trình đông máu. Thrombin có tác dụng lên việc chuyển XI thành XIa, VIII
thành VIIIa và V thành Va.
* Con đờng đông máu ngoại sinh[
2], [25].
Xảy ra do máu tiếp xúc với yếu tố tổ chức (tissue factor = TF). Con
đờng đông máu ngoại sinh xảy ra rất nhanh do các bớc hoạt hóa để tạo
thành thrombin ngắn và trực tiếp hơn so với con đờng đông máu nội sinh.
- Phức hợp yếu tố tổ chức - yếu tố VIIa (TF - VIIa)
Do TF có ái tính cao với yếu tố VII, cho nên khi có tổn thơng mạch
máu với sự có mặt của Ca
++
thì TF kết hợp với VII tạo nên phức hợp (TF -VII)
đẳng phân. Nhờ sự kết hợp này mà yếu tố VII đợc hoạt hóa (VIIa).
- Hoạt hóa yếu tố X và yếu tố IX
Phức hợp yếu tố tổ chức và VIIa (TF - VIIa) có thể xúc tác để hoạt hóa
đợc cả yếu tố X và yếu tố IX. Tuy nhiên ái tính với yếu tố X hay IX là phụ
thuộc vào nồng độ của TF.
+ Khi nồng độ TF cao thì phức hợp TF - VIIa sẽ hoạt hóa trực tiếp yếu tố X.
+ Khi nồng độ của TF thấp thì phức hợp TF - VIIa sẽ hoạt hóa yếu tố IX.
Yếu tố IXa với sự hiện diện của phospholipid và ion Ca
++
sẽ hợp với
VIIIa để hoạt hóa X thành Xa. Yếu tố Xa hợp với Va với sự có mặt của Ca
++

và phospholipid sẽ hoạt hóa II thành IIa (thrombin).
7

TFPI đợc tổng hợp ở tế bào nội mô chính và một số ở gan.
8

-

2
-macroglobulin (

2
-MG) có khả năng ức chế thrombin và kallikrein.
- Hệ thống protein C, protein S và thrombomodulin: có tác dụng bất
hoạt Va và VIIIa, do đó gián tiếp kiểm soát sự tạo thành Xa và thrombin.
[
2], [20], [25], [47].

1
Error! Reference source not found.


PAI - 2
Kháng streptokinase
Transamin
EACA

t - PA
Urokinase
Streptokinase
Các chất hoạt hoá trong
huyết tơng (Yếu tố XIIa,
Kallikrein)
PLASMIN
Kháng plasmin
- Kháng plasmin sinh lý
- Kháng plasmin không sinh lý
FIBRIN
Mảnh X
Mảnh Y+D
Mảnh E+D
Chú thích: Kích thích, hoạt hoá
ức chế
Sơ đồ 1.2: Tổng quát quá trình tiêu fibrin[
25]

Tiêu sợi huyết xảy ra ngay sau khi hình thành nút cầm máu. Đây cũng
là một phản ứng sinh lý của cơ thể, làm tan cục đông để trả lại sự lu thông
của dòng máu.

1.1.3.1. Các yếu tố tham gia trong hệ thống tiêu fibrin
- Plasminogen: Đợc tổng hợp ở gan, có mặt trong huyết tơng, tế bào

Các chất hoạt hóa plasminogen (t-PA, u-PA) hoạt động theo cơ chế cắt mối
liên kết peptid ở vị trí Arg 561 và Val 562 để tạo thành plasmin.
Do cấu trúc đặc thù nên cả t-PA và plasminogen đều cùng gắn lên fibrin
nên phản ứng hoạt hóa plasminogen thành plasmin xảy ra ngay tại chỗ.
11

Plasmin mới tạo thành chỉ để thực hiện tiêu chính sợi fibrin đó, vì vậy không
có plasmin tự do lu hành.
+ Tác dụng của plasminogen lên quá trình tiêu fibrin
Plasmin làm phân hủy fibrin không hòa tan và tạo thành các sản phẩm
thoái hóa có trọng lợng phân tử thấp, hòa tan. Plasmin có tác dụng không chỉ
với fibrin mà cả với fibrinogen. Sự thoái giáng fibrin diễn ra nhiều giai đoạn.
Giai đoạn sớm tạo ra các sản phẩm X và Y. Các sản phẩm này ức chế sự
trùng hợp các monomer của fibrin.
Giai đoạn muộn (sau 24 giờ) tạo ra các sản phẩm D và E. Chất D và E
có tác dụng làm tăng hiệu lực xúc tác của chất hoạt hóa plasminogen. Tất cả
các FDPs đều có hiệu lực chống ngng tập tiểu cầu[
25],[50].
Quá trình tiêu fibrin đợc điều hòa bởi các chất ức chế hoạt hóa
plasminogen 1 và 2 (PAI-1, PAI-2) và các chất kháng plasmin sinh lý nh
2

antiplasmin (
2
- AP)[25],[28],[29],[59].
1.2. Rối loạn đông máu sau đẻ .
1.2.1. Định nghĩa thời kỳ sau đẻ[
6].
- Trong thời kỳ có thai, các cơ quan sinh dục và vú phát triển dần dần.
Sau khi đẻ , trừ vú vẫn tiếp tục phát triển để tiết ra sữa còn các cơ quan sinh

3],[4],[11],[13],[16],[24],[45],[58].
1.2.3.Nguyên nhân gây RLĐM sau đẻ [
3],[13],[14],[15],[16],[24],[38],[42] .
* Chảy máu sau đẻ : Các trờng hợp chảy máu sau đẻ nặng không
đợc xử trí kịp thời sẽ làm mất máu, mất yếu tố đông máu trầm trọng dẫn tới
RLĐM[
32][38][55][61].
- Đờ tử cung sau đẻ.
- Chấn thơng đờng sinh dục: Vỡ tử cung, rách tầng sinh môn
- Sót rau.
Theo Phạm thị Hải , nguyên nhân chính gây tử vong mẹ trong chảy máu sau
đẻ là do RLĐM nặng[
9].
13

* Rau bong non[
14].
- Tỷ lệ gặp rau bong non ở Việt nam là 0,38 0,6%.
- Nguyên nhân hiện nay vẫn còn cha rõ nhng ngời ta thờng thấy ở
những sản phụ cao tuổi, con dạ , tiền sử sản khoa nặng nề, NĐTN
- Rau bong non làm cho thromboplastin trong tuần hoàn máu mẹ lắng
đọng lại trên thành mạchthành từng mảng sợi huyết, gây ra thiếu sinh sợi
huyết và chẩy máu vì thiếu hoặc không có sinh sợi huyết. Quá trình chẩy máu
nếu không đợc phát hiện và xử trí kịp thời sẽ dẫn tới RLĐM trầm trọng có
thể gây tử vong cho mẹ và con.
- DIC xuất hiện ở 10-20% các trờng hợp rau bong non.
* Đẻ thai chết lu[
13].
- Trong thai chết lu thromboplastin có rất nhiều trong nớc ối, trong
bánh rau và màng rụng đi vào tuần hoàn ngời mẹ, hoạt hóa quá trình đông

1.2.4.RLĐM ở bệnh nhân sau đẻ
ở bệnh nhân sau đẻ, RLĐM chủ yếu là do tiêu thụ các yếu tố đông máu [
3].
Chỉ có một phần nhỏ có tình trạng tăng đông dẫn tới tình trạng huyết khối.
RLĐM do tiêu thụ các yếu tố đông máu dẫn tới rối loạn con đờng ngoại sinh
( biểu hiện rối loạn PT ), rối loạn con đờng nội sinh ( biểu hiện rối loạn
APTT ). Nhng trong thực tế rất khó để có thể phân định rạch ròi và thờng có
rối loạn cả hai. Nặng nhất là dẫn tới tình trạng đông máu rải rác trong lòng
mạch (DIC ) và tiêu sợi huyết và là nguyên nhân có thể gây ra tử vong cho mẹ.
1.2.4.1.Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) và tiêu sợi
huyết thứ phát[
1][24][36][41][44][68].
*. Khái niệm về DIC.
+ Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch (Disseminated
Intravascular Coagulation - DIC) hay đông máu tiêu thụ là một trạng thái bệnh
lý xảy ra do sự hình thành quá nhiều cục huyết khối trong lòng mạch, kèm
theo các biến đổi fibrinogen thành fibrin trong vi tuần hoàn. Trong DIC quá
trình quan trọng xảy ra là hình thành nhiều thrombin làm đông máu trong lòng
15

mạch rải rác, gây giảm fibrinogen, giảm các yếu tố đông máu và tiểu cầu[
24],
[
48], [54].
*. Sự thay đổi của các yếu tố đông máu trong DIC.
- Yếu tố II, V, thấy 90% giảm trong DIC . Yếu tố VII, X bình thờng [
1],
[
24].
- Yếu tố V, VIII rất giảm trong DIC. Một số tác giả nhận thấy yếu tố V

1], [19], [24].
- Định lợng sản phẩm thoái giáng của fibrinogen và fibrin: Sản phẩm
thoái giáng của fibrinogen và fibrin tăng ở bệnh nhân bị DIC. FDP tăng 85-
100% ở bệnh nhân bị DIC cấp.Trong nghiên cứu của Mina và Larcan A thấy
FDP tăng ngay vài giờ khi DIC xuất hiện và tồn tại trong suốt quá trình tiến
triển của bệnh. Nồng độ D-Dimer huyết tơng cũng tăng cao trong DIC đặc
biệt khi có tiêu sợi huyết thứ phát[
1], [24], [29].
- Nghiệm pháp rợu: Là một xét nghiệm có độ nhạy không cao lắm
nhng khá đặc hiệu, nó chứng tỏ trong máu có phức hợp hòa tan. Nghiệm
pháp rợu dơng tính chủ yếu trong giai đoạn đầu của bệnh[
24]. Theo
LarcanA tỷ lệ dơng tính là 80%[
54], theo Spero J.A là 75%[65].
- Nghiệm pháp Von-Kaulla( thời gian tiêu euglobullin): Định lợng hoạt
tính của plasmin trong tuần hoàn. ở giai đoạn đầu tăng đông và giảm đông đơn
thuần thì thời gian tiêu euglobulin bình thờng. Sự rút ngắn của thời gian tiêu
euglobulin biểu hiện đặc tính chung là vợt quá mức của sự tiêu fibrin phản
ứng trong tuần hoàn. Trong nghiên cứu của Spero J.A tỷ lệ bệnh nhân có
nghiệm pháp Von-Kaulla (+) là 10%[
65].
- Giảm tiểu cầu: Càng ngày càng giảm nặng. Đây là triệu chứng vừa để
chẩn đoán vừa để theo dõi tiên lợng. Trong DIC tiểu cầu giảm chủ yếu là do
tiêu thụ.
17

*. Hội chứng tiêu sợi huyết thứ phát.


Bảng 1.2. Triệu chứng xét nghiệm theo giai đoạn trong DIC cấp [
24]

TT Xét nghiệm
Giai đoạn
tăng đông
Giai đoạn
giảm đông
Giai đoạn tiêu
fibrin thứ
phát
1 Số lợng tiểu cầu Bình thờng
hoặc tăng
Giảm Rất giảm
2 Tỷ lệ prothrombin (PT) Bình thờng Bình thờng
hoặc giảm
Rất giảm
3 Thời gian cephalin-
kaolin (APTT)
Bình thờng
hoặc ngắn
Kéo dài Kéo dài
4 Thời gian thrombin (TT) Bình thờng Kéo dài Kéo dài
5 Fibrinogen Bình thờng Giảm Rất giảm
6 Nghiệm pháp rợu (+) (+)
()
7 Thời gian tiêu euglobulin Bình thờng Có thể bị rút
ngắn
Bị rút ngắn rõ

*. Cơ chế kiểm soát DIC.
Trong cơ thể luôn có một số cơ chế kiểm soát DIC nhằm đề phòng xảy ra
DIC hoặc điều chỉnh lại các hậu quả xấu do DIC đa lại. Nhờ những cơ chế
kiểm soát này mà trong nhiều trờng hợp mặc dù yếu tố bệnh nguyên có thể
đầy đủ nhng vẫn không xảy ra DIC. Các cơ chế đó bao gồm:
+ Thải loại, thủ tiêu hoặc hạn chế tác dụng của thrombin
Nh đã thấy, thrombin có vai trò rất quan trọng trong quá trình bệnh sinh
để tạo ra DIC. Tuy nhiên cơ thể có một cơ chế kiểm soát để hạn chế tác dụng
của thrombin, chủ yếu thông qua vai trò của tế bào nội mạc - một bề mặt rất
rộng lớn phủ lên mặt trong của tất cả mạch máu của cơ thể, bằng cách:
- Tạo ra phức hệ giữa thrombin với AT-III và với sự có mặt của.
- Thrombin kết hợp với thrombomodulin trên bề mặt nội mạc.
20

Nhờ đó mà:
- Thủ tiêu đợc hiệu lực của thrombin lên fibrinogen, yếu tố XIII và tiểu cầu.
- Làm tăng sự hoạt hóa của protein C, rồi qua vai trò của protein C hoạt
hóa này để ức chế Va và VIIIa.
- Kích thích sự tiêu fibrin do việc trung hòa PAI-1.
- Thrombin gắn vào tế bào nội mạc cũng kích thích sự phóng thích t-PA
(bởi vậy làm tăng tiêu hủy fibrin) và phóng thích chất ức chế sự ngng tập tiểu
cầu là prostacyclin (PGI
2
). Vì vậy kết quả là duy trì đợc lu thông dòng máu.
+ Vai trò của chất ức chế theo con đờng yếu tố tổ chức (TFPI)
Do hiệu lực của chất ức chế này xuất hiện sớm: khi chỉ mới có một lợng
tơng đối nhỏ, yếu tố tổ chức giải phóng vào tuần hoàn, bởi vậy đây cũng là
một biện pháp hữu hiệu để kiểm soát việc xảy ra DIC.
+ Vai trò của hệ thống thực bào đơn nhân
Nhờ khả năng thực bào một số thành phần nh: yếu tố tổ chức hoặc phức