LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Quang Hùng, nghiên cứu sinh khóa 29, Trường Đại học
Y Hà Nội, chuyên ngành Ung thư, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy GS.TS Mai Trọng Khoa và PGS.TS Kiều Đình Hùng
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 05 tháng 02 năm 2015
Người viết cam đoan Nguyễn Quang Hùng
CHỮ VIẾT TẮT
% Tỷ lệ phần trăm
BED Liều hiệu ứng sinh học (Biologically effective dose)
CĐH
A

Ch
ẩ
n đoán h
ình
ả
nh

Cho

C
-

me
thionine

n Số lượng bệnh nhân
NAA N - acetyl aspartate
PET/CT Positron Emission Tomography/CTscanner

PTV Thể tích bia lập kế hoạch (planning target volume)
RGS Hệ thống dao gamma quay (Rotating Gamma Systeme)
UTKĐ U thần kinh đệm
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu thân não 3
1.1.1. Hình thể ngoài 3
1.1.2. Hình thể trong 5
1.2. Các loại u thần kinh đệm bậc thấp, nguyên nhân và tiên lượng 8
1.3. Chẩn đoán u thần kinh đệm bậc thấp thân não 10
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng 11
1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não 13
1.3.3. Một số hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não thường gặp 16
1.3.4. Chẩn đoán mô bệnh học u thần kinh đệm bậc thấp thân não 20
1.4. Điều trị u thần kinh đệm bậc thấp thân não 23
1.4.1. Điều trị nội khoa 23
1.4.2. Điều trị ngoại khoa 24
1.4.3. Điều trị u thân não bằng xạ trị 24

3.6. Biến chứng 79
Chương 4: BÀN LUẬN 85
4.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 86
4.1.1. Tuổi và giới 86
4.1.2. Phân bố nhóm tuổi theo vị trí u thân não 87
4.1.3. Phân bố giới theo vị trí u 88
4.1.4. Lý do vào viện 89
4.1.5. Thời gian diễn biến bệnh 89
4.1.6. Triệu chứng lâm sàng 90
4.1.7. Thang điểm Karnofski trước xạ phẫu 92
4.2. Đặc điểm hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não trên CT và MRI 93
4.2.1. Đặc điểm về vị trí u 93
4.2.2. Đặc điểm về cấu trúc u 94
4.2.3. Đặc điểm về ranh giới u 95
4.2.4. Đặc điểm về mức độ xâm lấn chèn ép xung quanh 96
4.2.5. Đặc điểm về mức độ ngấm thuốc 96
4.2.6. Đặc điểm về phù não xung quanh u 97
4.2.7. Đặc điểm hoại tử trong u 98
4.2.8. Đặc điểm vôi hóa trong u 99
4.2.9. Đặc điểm chảy máu trong u 99
4.2.10. Đặc điểm tỷ trọng u 100
4.2.11. Đặc điểm tín hiệu trên xung T1W, T2W 100
4.2.12. Đặc điểm chuyển hóa của khối u trên xung cộng hưởng từ phổ 101
4.3. Chỉ định và chống chỉ định 101
4.4. Liều xạ phẫu 102
4.4.1. Phân bố liều xạ phẫu theo kích thước u 104
4.4.2. Phân bố liều xạ phẫu theo vị trí u 105
4.5. Kết quả điều trị 105
4.5.1. Thời gian xuất viện và thời gian theo dõi được sau xạ phẫu 106
4.5.2. Thang điểm Karnofski sau xạ phẫu 107

Bảng 1.5: Đặc điểm u biểu mô ống nội tủy trên CT và MRI 20
Bảng 1.6: Phân loại u tế bào hình sao năm 2000 20
Bảng 1.7: Phân loại các khối u của hệ thần kinh 21
Bảng 1.8: Chỉ định xạ phẫu cho một số u não và bệnh lý sọ não 30
Bảng 1.9: Liều xạ phẫu theo kích thước khối u 31
Bảng 1.10: Liều xạ phẫu cho khối u ở vị trí thân não 31
Bảng 2.1: Đáp ứng kích thước khối u theo tiêu chuẩn RECIST 50
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 53
Bảng 3.2: Lý do vào viện 54
Bảng 3.3: Thời gian diễn biến bệnh 55
Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng 55
Bảng 3.5: Thang điểm Karnofski trước xạ phẫu 56
Bảng 3.6: Kích thước u trước điều trị 56
Bảng 3.7: Đặc điểm hình ảnh khối u trên CT 57
Bảng 3.8: Đặc điểm hình ảnh khối u trên MRI 59
Bảng 3.9: Tín hiệu trên phim chụp MRI 61
Bảng 3.10: Đặc điểm chuyển hóa các chất trên xung cộng hưởng từ phổ 61
Bảng 3.11: Liều xạ phẫu cho từng vị trí u 62
Bảng 3.12: Phân bố liều xạ phẫu theo kích thước u 63
Bảng 3.13: Thời gian xuất viện 64
Bảng 3.14: Thời gian theo dõi sau điều trị 64
Bảng 3.15: Kích thước trung bình của khối u trước và sau điều trị 65
Bảng 3.16: Phân bố chèn ép xung quanh theo kích thước khối u 66
Bảng 3.17: Phân bố hoại tử trong u theo kích thước khối u 67
Bảng 3.18: Tỷ lệ bệnh nhân tử vong sau xạ phẫu theo thời gian 78
Bảng 3.19: Tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng sau xạ phẫu 79
Bảng 3.20: Liên quan giữa biến chứng đau đầu với liều xạ phẫu 80
Bảng 3.21: Liên quan giữa biến chứng phù não với liều xạ phẫu 80
Bảng 3.22: Liên quan giữa biến chứng mất ngủ với liều xạ phẫu 81
Bảng 3.23: Liên quan giữa biến chứng chán ăn với liều xạ phẫu 81

và không chảy máu 77
Biểu đồ 3.21: Tỷ lệ chết tích lũy theo thời gian 78 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu thân não 4
Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang qua chéo vận động 5
Hình 1.3: Thiết đồ cắt ngang qua phần trước trám hành 5
Hình 1.4: Thiết đồ cắt ngang qua phần trên rãnh hành cầu 6
Hình 1.5: Thiết đồ cắt ngang qua phần giữa cầu não 7
Hình 1.6: Thiết đồ cắt ngang qua củ não sinh tư sau và trước 7
Hình 1.7: U sao bào lông, độ I 17
Hình 1.8: U tế bào hình sao bào lan tỏa, độ II 18
Hình 1.9: Hình ảnh máy Xạ phẫu CyberKnife 25
Hình 1.10: Hình ảnh máy xạ phẫu bằng dao gamma cổ điển 27
Hình 1.11: Hình ảnh xạ phẫu dao Gamma Quay 28
Hình 2.1: Máy xạ phẫu dao Gamma quay ART-6000 ™ 36
Hình 2.2: Khung định vị có các đầu vít 37
Hình 2.3: Khung định vị có bộ đánh dấu các tọa độ XYZ 37
Hình 2.4: Giá đỡ khung định vị 37
Hình 2.5: Máy chụp CT mô phỏng 37
Hình 2.6: Máy chụp MRI mô phỏng 37
Hình 2.7: Máy chụp cắt lớp 64 dãy 37
Hình 2.8: Hình ảnh cố định đầu bệnh nhân vào một khung lập thể 44
Hình 2.9: Hình ảnh chụp CT mô phỏng 44
Hình 2.10: Hình ảnh mở cửa sổ khai báo 45
Hình 2.11: Hình ảnh đánh dấu các điểm xác định tọa độ khối u 45
Hình 2.12: Hình ảnh thể tích khối u được xác lập 45

định vị thần kinh Neuronavigation với mục đích loại bỏ khối u và xét nghiệm
mô bệnh học nhưng tỷ lệ biến chứng rất cao. Do đó xạ phẫu là lựa chọn tối ưu
cho điều trị u thần kinh đệm thân não, đặc biệt có hiệu quả với u thần kinh
đệm bậc thấp.
2
Xạ phẫu bằng dao gamma, hay còn được gọi là dao gamma cổ điển
được ứng dụng từ năm 1968 để điều trị u não và một số bệnh lý sọ não [5].
Dựa trên nguyên lý hoạt động dao gamma cổ điển, các nhà khoa học Hoa Kỳ
đã chế tạo ra hệ thống xạ phẫu bằng dao gamma quay (Rotating Gamma
Knife) [6]. Tháng 7 năm 2007 Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh
viện Bạch Mai bắt đầu ứng dụng phương pháp điều trị này cho những bệnh
nhân u não và một số bệnh lý sọ não đã mang lại kết quả tốt trong đó có u
thần kinh đệm bậc thấp thân não.
Ở trong nước chưa có báo cáo nào nghiên cứu về kết quả điều trị u thần
kinh đệm bậc thấp thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao Gamma quay.
Với mong muốn cải thiện chất lượng, kéo dài thời gian sống cho bệnh
nhân u thần kinh đệm bậc thấp thân não, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên
cứu hiệu quả điều trị u thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma
quay (Rotating Gamma Knife) tại Bệnh viện Bạch Mai”.
Nhằm mục đích:
1. Đánh giá một số đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh u thần kinh
đệm bậc thấp thân não
2. Đánh giá kết quả điều trị u thần kinh đệm bậc thấp thân não bằng
phương pháp xạ phẫu dao gamma quay

3
Chương 1

cuống não là dải thị và phía sau là củ sinh tư trước. Có kích thước dài 1,8cm, rộng
1,5-1,8cm hướng đi chếch lên trên và ra trước [7].

Hình 1.1: Giải phẫu thân não
(Nguồn: Neuroscience, 2
nd
edition)

5
1.1.2. Hình thể trong
Để nghiên cứu hình thể trong của thân não cần phải có nhiều thiết đồ
cắt ngang cổ điển ở hành tủy, cầu não và cuống não [7].
1.1.2.1. Thiết đồ cắt ngang qua bắt chéo vận động

Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang qua chéo vận động [7]
a. Chất xám: bị tan thành mảnh do các sợi bó tháp bắt chéo: đầu sừng trước
thành nhân dây XII đồng thời có nhân vận động của dây X, sừng bên cũng bị
tách và trở thành nhân dây XI, sừng sau bắt đầu phát triển thành 3 nhân Goll,
Burdach và nhân dây V, kênh ống nội tủy bị đẩy về sau [7].
b. Chất trắng: bắt chéo của bó tháp, chiếm một khoảng rộng lớn ở 1/3 dưới
hành tủy và hình thành chân của hành tủy [7].
1.1.2.2. Thiết đồ cắt ngang qua phần trước của trám hành

Hình 1.3: Thiết đồ cắt ngang qua phần trước trám hành [7]
6
a. Chất xám: trám hành là 1 túi nhăn nheo, miệng túi chếch ra sau và vào
trong, đáy túi đẩy ra ngoài, có 2 trám phụ ở bên cạnh miệng túi. Có bó trám
gai thẳng và chéo đi xuống tủy sống, hệ thống trám mới liên lạc với thùy bên
của tiểu não, còn trám phụ liên lạc với thùy giun [7].
Các nhân dây thần kinh sọ: cũng như ở chất xám, tủy sống, các nhân

Chân cuống não với các bó vận động kể từ trong ra ngoài là bó gối, bó
tháp, bó thái dương cầu. Liềm đen (nhân hắc tố) có hình sừng bò bờ lõm ra
sau. Các đường cảm giác tập hợp nhau ở lớp kề dưới (reil giữa bó gai thị, reil
8
bên). Reil bên (bó thính giác) thành hình dấu phảy hướng về củ não sinh tư
sau và thể gối trong [7].
Ở thiết đồ cắt ngang qua củ não sinh tư trước còn có tổ chức nhân đỏ với
bắt chéo Forel ở phía trước và bắt chéo Wernekink ở phía sau. Nhân dây III ở
trước kênh Sylvius cho các sợi đi ra phía trước qua cực dưới của nhân đỏ [7].
Với cấu tạo như trên phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn u thân não rất khó thực
hiện. U ở vị trí hành tủy phát triển ra phía ngoại vi có thể phẫu thuật qua đường
hạch nhân tiểu não. Những khối u ở cầu não hay cuống não khó thực hiện hơn
do đường vào tiếp cận u xa hơn nên gặp nhiều biến chứng nặng.
1.2. Các loại u thần kinh đệm bậc thấp, nguyên nhân và tiên lượng
U thần kinh đệm bậc thấp thân não là những u xuất hiện ở vị trí cuống
não, cầu não và hành tủy. U thần kinh đệm bậc thấp bao gồm u tế bào hình sao
(Astrocytoma), u tế bào thần kinh đệm ít nhánh (Oligodendroglioma), u hỗn hợp
giữa sao bào và thần kinh đệm ít nhánh (Mixed Oligodendroglioma-astrocytoma).
Trong đó chiếm tỷ lệ lớn ở thân não là u tế bào hình sao bao gồm u sao bào lông
(Pilocytic Astrocytome), u sao bào thể lan tỏa (Diffuse Astrocytome). Đặc biệt gặp
nhiều nhất là u sao bào lan tỏa [8]; u sao bào lan tỏa lại chia ra làm 3 loại: u
sao bào sợi (Fibrilary Astrocytoma), u sao bào nguyên sinh (Protoplasmic
Astrocytoma), u sao bào phồng (Gemistocytic Astrocytoma). Đối với u tế bào
thần kinh đệm ít nhánh và u hỗn hợp giữa sao bào và tế bào thần kinh đệm ít
nhánh ở thân não chiếm tỷ lệ ít hơn. Riêng u hỗn hợp giữa sao bào và tế bào
thần kinh đệm ít nhánh có 2 loại là u tế bào thần kinh đệm dưới ống nội tủy
(Subependimoma), u biểu mô ống nội tủy (Ependimoma).
Hiện nay về cơ chế sinh bệnh của u tế bào thần kinh đệm vẫn còn chưa
được biết rõ ràng và đang tiếp tục nghiên cứu. Tuy nhiên, một số nghiên cứu
nhận thấy: 15% u thần kinh đệm có kèm hội chứng Neurofibromatose de

Ở trẻ em loại u thần kinh đệm thân não dạng tế bào hình sao lan tỏa gặp
chủ yếu, đây là loại tế bào thần kinh đệm bậc thấp nhưng ác tính về mặt lâm
sàng với các dấu hiệu tổn thương đa dây thần kinh sọ, mất vận động, triệu
chứng của tiểu não. U tế bào hình sao lan tỏa có tiên lượng rất xấu, thời gian
sống thêm trung bình khoảng 9 tháng, hầu hết trẻ em đều tử vong trong vòng
18 tháng từ khi bệnh được chẩn đoán, tương tự như các u nguyên bào thần kinh
đệm (Glioblastome Multiforme) [12].
Phẫu thuật thường không thể thực hiện được và cũng không có vai trò gì
với loại u thần kinh đệm này vì không làm thay đổi được tiên lượng bệnh
[11],[13]. Mặc dù 75-85% bệnh nhân cải thiện triệu chứng sau xạ trị nhưng
hầu hết u tế bào sao lan tỏa cầu não tái phát trở lại.
Một số thử nghiệm lâm sàng cho thấy thời gian trung bình từ khi kết
thúc điều trị tia xạ tới khi bệnh tiến triển là 5 - 8,8 tháng [11]. Thời gian
sống thêm trung bình từ lúc khối u tiến triển đến khi bệnh nhân tử vong là
1 - 4,5 tháng, trong thời gian này việc kiểm soát các triệu chứng và cải
thiện chất lượng sống cho người bệnh là rất cần thiết [13].
1.3. Chẩn đoán u thần kinh đệm bậc thấp thân não
Theo Nguyễn Phúc Cương [14] tiêu chuẩn vàng giúp xác định bản chất
u thần kinh đệm bậc thấp thân não là xét nghiệm mô bệnh học. Tác giả
Nguyễn Cường nghiên cứu về hệ thần kinh trung ương cho thấy thân não là
nơi tập trung chi phối nhiều chức năng thần kinh quan trọng, u thân não nằm
trong sâu nên khả năng sinh thiết hoặc phẫu thuật lấy mẫu bệnh phẩm khó
thực hiện, nguy cơ chảy máu, nhiễm trùng, suy hô hấp và tử vong [7]. Mặc dù
những năm gần đây ngành phẫu thuật ngoại khoa thần kinh phát triển mạnh
mẽ, nhiều trang thiết bị, kỹ thuật được ứng dụng.
Thomas Reithmeier và cs hồi cứu 104 bệnh nhân glioma thân não tại 5
trung tâm ở Đức (Freiburg: n = 73, Tübingen: n = 12, Munich: n = 10,
11
Dresden: n = 7, Bonn: n = 2) từ 1997 đến 2007 trong đó 93 trường hợp được
sinh thiết định vị lấy u, 11 bệnh nhân còn lại được thực hiện vi phẫu lấy u. Tỷ

Những cơn động kinh từng phần (cục bộ) hoặc toàn bộ [18].
Rối loạn tâm thần: thay đổi tính tình, hay cáu gắt, trầm cảm, chậm chạp
và giảm trí nhớ cũng thường gặp trong u não [18].
1.3.1.2. Dấu hiệu thần kinh khu trú
a. Các hội chứng cuống não
+ Hội chứng Weber: là hội chứng biểu hiện liệt dây III thẳng và liệt
nửa người chéo. Thường là do căn nguyên rối loạn mạch máu ở vị trí khối
u, biến chứng lọt cực hải mã thùy thái dương [7].
+ Hội chứng Benedikt: gây ra do tổn thương chủ yếu ở nhân đỏ, gồm
có các cử động bất thường: run, múa giật, múa vờn, tăng trương lực, liệt dây
VI và liệt nhẹ nửa người [7].
b. Các hội chứng cầu não
+ Hội chứng Milliard Gubler: là hội chứng biểu hiện ở nơi tổn thương có liệt
VII ngoại biên thẳng, ở dưới nơi tổn thương có liệt vận động trung ương
(tháp) chéo. Có nhiều thể giải phẫu lâm sàng của hội chứng Milliard Gubler:
cổ điển có thể ở trong và ngoài trục; có thể phối hợp với dây VI, VII và là
thể thường gặp nhất; có thể liệt nửa người chéo và liệt VII ngoại biên hai
bên; hoặc liệt nửa người hai bên và liệt VII ngoại biên một bên hoặc VII
ngoại biên hai bên [7].
+ Các hội chứng Foville
Hội chứng Foville cầu não trên: biểu hiện chung là mất vận động phối hợp
liếc ngang dây III cùng bên và dây VI đối bên không phối hợp hoạt động;
13
thường có kèm theo liệt nửa người. Hội chứng này là do tổn thương bó vỏ nhân
quay mắt, quay đầu hay tổn thương bó dọc sau. Khi bó này bị tổn thương ở trên
chỗ bắt chéo gây ra liệt liếc mắt chéo với liệt nửa người [7].
Hội chứng Foville cầu não dưới: liệt nửa người chéo và liệt liếc mắt [7].
+ Hội chứng cầu não trên hay hội chứng Raymond-Cestan: liệt nhẹ nửa
người chéo, hội chứng cảm giác chéo, liệt dây VI, VII nhánh thẳng, hội chứng
Foville chéo, hội chứng tiểu não thẳng, có những động tác bất thường (tăng động

dòng chảy như mạch máu, tái tạo được không gian 3D [21], [22], [23].
+ Nhược điểm: MRI khó thực hiện được cho những bệnh nhân mang kim
loại trong người do nhiễu từ, giá thành chụp MRI còn cao, chưa thể áp dụng rộng
rãi ở mọi cơ sở y tế.
1.3.2.3. Chụp cộng hưởng từ phổ (Magnetic Resonance Spectrum, MRS)
Qua nhiều thập kỷ nghiên cứu, các nhà thần kinh học nội khoa, thần
kinh học ngoại khoa và các nhà ung bướu học đã có được những cơ sở để thấy
rằng MRS là một công cụ cận lâm sàng hữu ích [17],[24]. Trên hình ảnh MRS
của nhu mô não bình thường, sự khác biệt chủ yếu là chất xám có nhiều Cr
(creatinin) hơn chất trắng. Cho đến nay MRS đã được sử dụng trong các bệnh lý
như u não, viêm não, nhồi máu não hay rối loạn chuyển hóa [17],[24].
a. Ý nghĩa của những chuyển hóa trong u não
NAA: N - acetyl aspartate là neuronal marker, có đỉnh ở 2.0 ppm. NAA ở
chất xám cao hơn chất trắng. NAA giảm trong tất cả các loại u não [24].
Cr: Creatine, đỉnh ở 3.03ppm, là đỉnh rộng thứ 2 trong phổ proton não
bình thường. Nó đánh dấu hệ thống năng lượng trong tế bào não. Cr giảm
trong tất cả các loại u não và đặc biệt ở những u có độ ác tính cao [24].
15
Cho: Choline, đỉnh ở 3.2ppm, là một trong những đỉnh quan trọng
trong đánh giá u não, tăng trong tất cả các loại u não nguyên phát và thứ phát
đặc biệt những u thần kinh đệm bậc cao. Tỉ lệ Cho/Cr càng cao thì độ ác tính
càng cao [24].
b. Giá trị của cộng hưởng từ phổ trong chẩn đoán
Bệnh lý u não
Một số nghiên cứu trên thế giới đã đưa ra các ứng dụng của MRS trong
chẩn đoán và điều trị bệnh lý u não đặc biệt là các khối u nguyên phát trong trục.
MRS đã mang lại những giá trị nhất định với 5 mục đích chính hướng tới: phân
biệt tổn thương là khối u hay không u; u nguyên phát hay u thứ phát; u bậc thấp
hay bậc cao; đánh giá sự lan rộng của khối u; đánh giá tổ chức u còn sót sau
phẫu thuật [25],[26].