Bộ giáo dục và đào tạo Bộ Y tế Trờng đại học Y hà
Trờng đại học Y hà Trờng đại học Y hà
Trờng đại học Y hà nội
nộinội
nội Chuyên đề tiến sỹ Trờng đại học Y hà nội
Trờng đại học Y hà nộiTrờng đại học Y hà nội
Trờng đại học Y hà nội

Chuyên đề 1: Kỹ thuật nạo vét hạch trong
điều trị phẫu thuật ung th dạ dày

Nghiên cứu sinh:
BSCKII đỗ trọng quyết
Hớng dẫn chuyên đề:
GS.TS Đỗ Đức Vân
2.2.1 Phẫu tích chặng hạch thứ nhất cạnh dạ dày 9
2.2.2 Nạo vét hạch chặng hai vùng sát dạ dày 12
2.3 Nạo vét hạch chặng xa dạ dày 14
3. Một số vấn đề liên quan đến nạo vét hạch 17
3.1. Số hạch đ lấy đợc 17
3.2. Phân loại các kiểu nạo vét hạch 17
4. Đánh giá vai trò của nạo vét hạch trong điều trị phẫu thuật UTDD 19
Kết luận 22

- 1 -

Đặt vấn đề
Ung th dạ dày là bệnh có nhiều thách thức về mặt điều trị, với thời
gian sống thêm 5 năm sau mổ trong khoảng từ 20-26% [1]. Ngày nay mặc dù
đ có nhiều tiến bộ trong các phơng pháp điều trị đa phơng thức
(multimodality therapy) và điều trị đích (target therapy), phẫu thuật triệt căn
vẫn là giải pháp chính cho điều trị UTDD. Khái niệm phẫu thuật triệt căn bao
hàm việc lấy bỏ hết phần dạ day có tế bào ung th kèm theo lấy các hạch của
hệ thống bạch mạch của dạ dày, công việc này thờng đợc gọi là nạo vét
hạch (curage ganglionaire). Nh vậy nạo vét hạch đợc coi là một công
đoạn rất quan trọng trong mổ UTDD, nó có ảnh hởng rất lớn đến thời gian
sống thêm sau mổ, ngoài ra còn giúp phân loại giai đoạn bệnh UTDD chính
xác hơn. Tuy nhiên, nạo vét hạch chuẩn trong UTDD không phải là một công
việc đơn giản, dễ làm. Nó có thể dẫn đến một số tai biến, biến chứng vì thế
trong nhiều năm qua trên y văn thế giới đ có nhiều tranh ci về sự cần thiết
của nạo vét hạch, khi nào thì cần nạo vét hạch; kỹ thuật nạo vét hạch chuẩn là
thế nào; mức độ nạo vét hạch đến đâu là phù hợp và vai trò thực sự của nạo vét
hạch trong mổ UTDD là thế nào
Dựa vào cơ sở trên đây, chúng tôi thực hiện chuyên đề này với các mục
tiêu sau:

- 3 -

1.1 Chuỗi vành vị
Gồm 3 nhóm: nhóm liềm động mạch vành vị, nhóm sát tâm vị và thành,
nhóm bờ cong nhỏ dạ dày.
Nhờ chụp hệ bạch mạch trong khi mổ và nghiên cứu trên dạ dày tử thi,
tác giả đ chứng minh: trong phần mỏng của mạc nối nhỏ có sự nối giữa nhóm
hạch bờ cong nhỏ và hạch thân tạng, điều này giải thích nhiều trờng hợp ung
th ở bờ cong nhỏ thờng di căn vào rốn gan, vào gan trong UTDD. Tác giả
cũng cho biết 64% các trờng hợp bạch huyết từ hang vị và bờ cong nhỏ
không đổ về chuỗi hạch quanh động mạch gan mà đổ về chuỗi vành vị. điều
này giải thích sự di căn sớm vào hạch của chuỗi vành vị trong UTDD vùng
hang môn vị.
1.2 Chuỗi gan
Chuỗi gan thu nhận bạch huyết tất cả bờ cong lớn phần trên và toàn bộ
phần ngang bờ cong nhỏ, 1/4 dới của bờ cong nhỏ. Chuỗi gan gồm 5 nhóm:
nhóm động mạch gan chung và động mạch gan riêng, nhóm động mạch vị tá
tràng, nhóm dới môn vị và động mạch vị mạc nối phải, nhóm động mạch
môn vị, nhóm tá tụy.
1.3 Chuỗi lách
Chuỗi lách thu nhận bạch huyết 2/3 trên phình vị lớn, khoảng 2 cm đầu
trên bờ cong lớn. Chuỗi này gồm 4 nhóm: nhóm vị mạc nối phải, nhóm của
dây chằng vị tỳ, nhóm rốn lách, nhóm động mạch lách. Có tới 80% các trờng
hợp bạch huyết của vùng phình vị đổ trực tiếp vào các hạch của chuỗi lách.
đờng di căn chủ yếu của ung th là đờng phía sau đổ vào hạch rốn lách, rồi
từ đây theo chuỗi hạch vị mạc nối trái xuống tiếp nối vị mạc nối phải.
Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản [2] đ đánh số các nhóm hạch để
thuận tiện cho việc chuẩn hoá nạo vét hạch trong UTDD nh sau:

- 4 -

phẫu thuật nạo vét hạch cũng nh trao đổi dễ dàng thông tin (Hình 1).

Hình 1: Hệ thống hạch dạ dày theo phân loại của Nhật Bản (1995)
Ghi chú: Tên các nhóm hạch theo sơ đồ trên:
1: Các hạch bên phải tâm vị
2: Các hạch bên trái tâm vị
3: Các hạch dọc bờ cong nhỏ
4: Các hạch dọc bờ cong lớn

- 6 -

. 4sa: Các hạch dọc theo các mạch ngắn của dạ dày
. 4sb: Các hạch dọc theo các mạch vị mạc nối trái
. 4d: Các hạch dọc theo các mạch máu vị mạc nối phải
5: Các hạch trên môn vị
6: Các hạch dới môn vị
7: Các hạch dọc động mạch vị trái
8: Các hạch dọc động mạch gan chung
. 8a: Nhóm trớc ĐM
. 8b: Nhóm sau ĐM
9: Các hạch dọc động mạch thân tạng
10: Các hạch tại rốn lách
11: Các hạch dọc động mạch lách
12: Các hạch dọc dây chằng gan-tả tràng
13: Các hạch ở mặt sau đầu tụy
14: Các hạch tại gốc mạc treo ruột non
. 14A: Các hạch dọc ĐM mạc treo tràng trên
. 14V:Các hạch dọc TM mạc treo tràng trên
15: Các hạch dọc theo các nhánh mạch máu ĐM đại tràng giữa
16: Các hạch xung quanh động mạch chủ

Cuộc mổ luôn bắt đầu bằng việc thăm dò, thám sát tình trạng khoang
bụng để đánh giá mức độ xâm lấn của u mà trớc mổ có thể không xác định
đợc: Dấu hiệu di căn phúc mạc, xâm lấn của u vào tụy tạng hoặc đại tràng
ngang, di căn gan. Nếu có các tình trạng di căn xâm lấn này thì việc nạo vét
hạch sẽ không còn chỉ định nữa. Cũng có thể dùng huyết thanh mặn 0,9%

- 8 -

(khoảng 500-1000ml) để rửa khoang bụng, lấy nớc rửa làm xét nghiệm mô
bệnh học tìm tế bào ung th.
Việc phẫu tích hạch bạch huyết sẽ căn cứ vào giải phẫu của các mạch
máu ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, đó chính là các mốc giải phẫu định
hớng cho phẫu thuật viên. Maruyama và cộng sự [3] có sáng kiến bơm chất
mầu (mực tầu) vào điểm cạnh u để dễ phát hiện các chặng hạch có liên quan
(hình 3)

Hình 3: Tiêm chất mầu để hiện rõ chuỗi hạch sát gần u
Có 2 kỹ thuật nạo vét hạch để lựa chọn: Kỹ thuật lấy hạch thành một
khối cùng với dạ dày (monobloc) hay kỹ thuật lấy riệng từng nhóm hạch. Lấy
thành một khối thì nhanh hơn vì ít phải cặp buộc hay clips nhng lại khó cho
nhà giải phẫu bệnh trong việc phân định vị trí các nhóm hạch. Vì thế phẫu
thuật viên sau khi mổ xong nên tự mình phẫu tích bệnh phẩm để đếm và xác
định vị trí hạch; việc làm này sẽ rất có lợi cho việc đánh giá mức độ xâm lấn
chính xác của u. Ngoài ra, lấy hạch cả khối còn có u điểm là tuân thủ các
nguyên tắc ung th học trong phẫu thuật: hạn chế nguy cơ phát tán tế bào ung
th (có nhiều khả năng xảy ra nếu lấy hạch theo từng nhóm). Tuy nhiên kỹ
thuật lấy hạch cả khối không dễ làm, đặc biệt ở bệnh nhân béo. Thông thờng
các hạch nhóm N1, N2 đợc lấy cùng với khối bệnh phẩm có u, còn các hạch
xa hơn sẽ lấy riêng rẽ từng nhóm một. Để có thể lấy đợc số hạch tối đa (đôi
khi hạch chỉ cỡ vài milimet), cần phải phẫu tích lấy đi các lá phúc mạc có kèm

3 sẽ đợc lấy đi khi hoàn tất xong việc cắt bỏ mạc nối nhỏ. Khi cắt dạ dày bán
phần hoặc toàn bộ thì nhóm hạch này bao giờ cũng đợc lấy đi cùng lúc.
Nhóm 5 bao gồm các hạch tùy thuộc ĐM vị phải nằm phía trên môn vị. Phẫu
tích ĐM gan riêng từ cao xuống thấp sẽ thấy rõ chỗ nguyên ủy của ĐM vị
phải, cặp cắt ĐM này tại sát gốc xuất phát. Hạch nhóm 5 sẽ đợc lấy đi khi
cặp cắt mỏm tá tràng (hình 5)

Hình 5: Phẫu tích nhóm hạch 3 và 5 dọc theo bờ cong nhỏ dạ dày
- Lấy các hạch nhóm 4: Đó là các hạch nằm dọc bờ cong lớn dạ dày,
đồng hành cùng ĐM vị mạc nối phải, sẽ đợc lấy đi cùng với toàn bộ mạc nối
lớn. Theo cách phân loại của Hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC), các
hạch này đợc chia thành hạch bên trái (4s) và hạch bên phải (4d) dựa theo
hớng của dòng chảy ĐM. Ngoài ra, các hạch bên trái lại chia ra các hạch gần
(4sa) và xa (4sb). Nhóm 4a nằm ở chỗ các mạch ngắn và nhóm 4sb thì chạy
dọc theo ĐM vị mạc nối trái. Cuối cùng, nhóm 4d là các hạch đồng hành với
ĐM vị mạc nối phải, ở ngòai chỗ chia các nhánh nhỏ đi vào dạ dày. Các hạch
nhóm 4sb và 4d đợc lấy đi khi cắt bỏ lá trớc của mạc treo đại tràng ngang.
Việc giải phóng lá phúc mạc ở góc lách trong đó có cả bao đuôi tụy sẽ mở
đờng vào tiếp cận với rốn lách. Nguyên ủy của ĐM vị mạc nối trái sẽ tìm
thấy ở chỗ đuôi tụy. Cặp cắt ĐM này ở gốc sẽ lấy đi các hạch thuộc nhóm 4sb
và 4d (hình 6).

- 11 -Hình 6: Cắt bỏ mạc nối lớn và lấy các hạch nhóm 4
- Lấy các hạch nhóm 6: Đó là các hạch cạnh dạ dày nằm phía dới môn
vị, đi theo ĐM vị mạc nối phải từ điểm xuất phát đến nhánh bên đầu tiên
hớng vào bờ cong lớn dạ dày. Khi phẫu tích chuỗi hạch này phải lấy tĩnh
mạch đại tràng phải trên làm mốc. Tĩnh mạch (TM) này sẽ tiếp nhận thân TM

Hình 8: Phẫu tích làm rõ vùng ĐM thân tạng để lấy hạch nhóm 7, 8 và 9
- Lấy hạch nhóm 2: Nhóm hạch này nằm bên trái tâm vị, bao gồm cả các
hạch nằm dọc theo các nhánh tâm vị- thực quản của ĐM hoành dới. Không
cần lấy nhóm hạch này trong trờng hợp cắt dạ dày bán phần, trừ khi là cắt dạ
dày toàn bộ. Khi đó sẽ rạch lá phúc mạc trớc thực quản và đi về phía sau cho
tới khoang sau phúc mạc; các hạch sẽ đợc lấy cùng với toàn bộ dạ dày.

- 13 -
- Lấy các hạch nhóm 10 và 11: Nhóm 10 là các hạch ở rốn lách nằm sát
cạnh đuôi tụy. ở cực dới của vùng phẫu tích này, nhánh bên đầu tiên vào dạ
dày của ĐM vị mạc nối trái là mốc giới hạn giữa hạch nhóm 10 và nhóm 4sb.
Lấy hạch nhóm 10 đồng nghĩa với việc phải cắt bỏ lách. Phẫu tích lấy hạch
nhóm 10 (ở rốn lách) mà muốn bảo tồn lách là điều khó làm.
Hạch nhóm 11 bao gồm các hạch nằm dọc theo ĐM lách, từ thân tạng
đến chỗ tận cùng ở đuôi tụy (hình 8). Nhiều tác giả cho rằng muốn lấy hết
đợc nhóm hạch này phải cắt bỏ phần đuôi tụy. Một số ngời lại cho rằng vẫn
có thể lấy nhóm hạch này mà không cần cắt lách hay cắt tụy [3]. Thực vậy,
ĐM lách uốn lợn tạo thành một búi sau tụy, khi phẫu tích dễ làm tổn thơng
búi mạch này, Nếu đờng đi của ĐM lách nằm ở cao sát bờ trên tụy, sẽ dễ
phẫu tích và bộc lộ rõ toàn bộ chiều dài của mạch này, khi đó có thể lấy hạch
mà vẫn bảo tồn đợc đuôi tụy (hình 9), tuy nhiên lách thì vẫn phải cắt.

Hình 9: Lấy các hạch tùy nhóm 10 và 11 bằng cắt lách + đuôi tụy
Trờng hợp cắt dạ dày cao (dới tâm vị), chống chỉ định lấy hạch nhóm
10, 11. Các nhóm hạch này đợc coi là di căn xa vì thế có lấy đi thì cũng
không ích gì. Ngoài ra nếu phẫu tích kỹ quá sẽ làm mất hết các mạch nuôi
mỏm dạ dày còn lại, dễ dẫn đến hoại tử bục miệng nối.

- 14 -
2.3 Nạo vét hạch chặng xa dạ dày

Hình 13: Lấy hạch nhóm 14 và 15

- 16 -
- Lấy hạch nhóm 14 và 15: Nhóm hạch 14 nằm ở gốc của mạc treo, dọc
theo ĐM mạc treo tràng trên. Giới hạn vùng phẫu tích boca tách ở phía bên là
chỗ chia nhánh của thân ĐM vị- đại tràng, ở dới là các nhánh của TM hồi
tràng và ở phía trên là nguyên ủy của ĐM mạc treo tràng trên. Nhóm 15 tơng
ứng với các hạch nằm dọc theo ĐM đậi tràng giữa. Phẫu tích dọc theo TM đại
tràng giữa cho tới chỗ đổ vào TM mạc treo tràng. Tiếp tục phẫu tích theo TM
này cho tới thân TM vị-đại tràng, sau đó cặp cắt 3 nhánh tận của TM này: TM
vị mạc nối, TM đại tràng phải và TM tá-tụy dới. Nạo vét hạch nhóm 15 đợc
chỉ định khi phải cắt đại tràng ngang kết hợp do u xâm lấn (T4) (hình 13).
- Lấy hạch nhóm 16: Các hạch thuộc nhóm này nằm dọc theo ĐM chủ
và TM chủ dới, hai bên phải và trái đợc giới hạn bởi rốn thận tơng ứng.
Khi các hạch này bị xâm lấn thì coi nh đ có di căn xa. Vùng phẫu tích của
nhóm hạch này đợc giới hạn giữa ĐM mạc treo tràng dới và lỗ hoành thực
quản. Nh vậy các mốc đợc xác định ở bên trái là TM sinh dục (TM thừng
tinh ở nam và TM buồng trứng ở nữ), còn ở bên phải là bờ phải của TM chủ.
Khi phẫu tích, trớc hết lấu bỏ các mô tế bào ở mặt trớc ĐM chủ, TM thận
trái và TM chủ. Từ bờ phải của ĐM chủ, phẫu tích lấy hết mô tế bào, tiến dần
sang trái cho tới TM thợng thận. Việc bóc tách lấy mô tế bào ở phía trên TM
thận trái sẽ thực hiện sau cùng, sau khi đ cắt bỏ khối lách- tụy (hình 14)

Hình 14: Nạo vét hạch mở rộng (nhóm 16)
(Sau khi cắt lách-tụy sẽ thấy rõ vùng phẫu tích)

- 17 -
3. Một số vấn đề liên quan đến nạo vét hạch
3.1. Số hạch đ lấy đợc
Số hạch đ lấy đợc trong cuộc mổ là tiêu chuẩn đánh giá chất

5
6
3
4
5
6
3
4
5
6
1
1
2
3
4
N2 7
8
9
10
11
7
8
9
1
2
7
8
9
10
11


C : U ở 1/3 trên ; M : U ở 1/3 giữa ; A : U ở 1/3 dới ;
Nhóm N1 và N2 : Hạch vùng ; Nhóm N3 và N4 : Di căn xa (metastase)
- Nạo vét hạch D3: Là nạo vét hạch D2 có lấy thêm các chặng hạch xa
của dạ dày. Hiện nay nhiều ngời không còn thực hiện kiểu nạo vét hạch này
nữa vì ngời ta đ chứng minh rằng nếu các hạch ở chặng xa (chặng 3) mà bị
u xâm lấn thì đ coi nh bị di căn xa, trong khi đó cắt dạ dày với nạo vét hạch
D3 lại có nguy cơ biến chứng, tử vong sau mổ cao mà lợi ích thì lại không
đợc chứng minh [9]. Tuy nhiên, nên biết những nguyên tắc của kiểu nạo vét
hạch này để làm sinh thiết hạch đúng các nhóm, giúp xếp loại giai đoạn bệnh
một cách chính xác.

- 19 -
- Nạo vét hạch D4: Là nạo vét hạch D3 có lấy thêm các hạch ở ĐM chủ,
TM chủ, rốn thận trái và ĐM đại tràng giữa.
4. Đánh giá vai trò của nạo vét hạch trong điều trị
phẫu thuật UTDD
Điều trị phẫu thuật UTDD cho đến nay vẫn còn đang có nhiều ý kiến
trái ngợc nhau trong việc xác định mức độ nạo vét hạch. Điều rõ ràng là, nạo
vét hạch càng rộng thì khả năng xác định giai đoạn bệnh của UTDD càng
chính xác và làm giảm tái phát tại chỗ, nhng có kéo dài đợc thời gian sống
thêm hay không thì còn cha chắc chắn và cũng cha có câu trả lời thống nhất
cho câu hỏi: Phẫu thuật chuẩn thích hợp nhất cho UTDD là thế nào? Theo qui
ớc, cắt dạ dày nạo vét hạch D1 sẽ lấy đi dạ dày, mạc nối nhỏ, mạc nối lớn
kèm theo các hạch chặng N1 (có từ 1-6 hạch). Cắt dạ dày D2 sẽ bao hàm ý
nghĩa cắt dạ dày rộng ri hơn, kèm nạo vét hạch chặng N2 (từ 7-15 hạch) và
trong trờng hợp điển hình, có kèm theo cắt lách và đuôi tuỵ. Sự phân bố các
chặng hạch cạnh và quanh dạ dày là rất phức tạp, định nghĩa hạch chặng N1,
N2 cũng có thể thay đổi tuỳ theo vị trí của u dạ dày.
Bảng 2: Hình thức tái phát sau mổ [10]

là cắt dạ dày nạo vét hạch D1 nhng trên thực tế thì thấp hơn thế [12]. Nạo vét
hạch rộng ri hơn (D2 hoặc cao hơn) thờng đợc thực hiện ở châu á, đặc biệt
là ở Nhật Bản và Hàn Quốc, nơi có các công bốvề thời gian sống thêm sau mổ
UTDD luôn luôn cao hơn các nớc phơng Tây. Hội Nghiên cứu Ung th Dạ
dày Nhật Bản (Japanese Reserch Society in Gastric Cancer) đ định nghĩa một
cách cụ thể mức độ phẫu thuật cần thực hiện đối với UTDD thuộc các giai
đoạn T khác nhau ở các vùng khác nhau của dạ dày. Nạo vét hạch D2 đợc coi
là kỹ thuật chuẩn ở Nhật Bản vì nhiều cơ sở phẫu thuật đ chứng tỏ có khả
năng thực hiện với tỷ lệ biến chứng, tử vong cũng nh tỷ lệ tái phát ở mức rất
thấp [12]. Lợi ích của kỹ thuật nạo vét hạch rộng này là giúp cho việc xếp loại
giai đoạn bệnh chính xác hơn, kiểm soát nguy cơ tái phát tại chỗ tốt hơn và cải
thiện thời gian sống thêm sau mổ.
Điều rõ ràng là, so với nạo vét hạch hạn chế, nạo vét hạch rộng sau đó có
xét nghiệm phân tích tỉ mỉ về mặt mô bệnh học các hạch đ lấy đợc, sẽ giúp làm
tăng mức phân loại giai đoạn bệnh (upstaging) ở số đông bệnh nhân.
Tại các nớc phơng Tây, việc nạo vét hạch rộng ri còn đang có nhiều
ý kiến tranh ci. Hội đồng Nghiên cứu Y học Anh (The British Medical
Research Council, MRC) đ tiến hành một nghiên cứu đa trung tâm, có nhóm
chứng ngẫu nhiên so sánh giữa 2 phơng pháp cắt dạ dày nạo vét kiểu D1 và
D2, đ không phát hiện sự khác biệt giữa 2 nhóm về tỷ lệ sống thêm 5 năm
(D1 35%, D2 33%) nhng ở nhóm D2 tỷ lệ biến chứng sau mổ lại cao hơn
(D2 46%, D1 28%), tỷ lệ tử vong cũng cao hơn (D2 13%, D1 6,5%) [13].
Nghiên cứu này bị phê phán về tính đồng nhất của khả năng phẫu thuật viên:
Số hạch trung bình lấy đợc trong nhóm D2 là 17, quá thấp so với yêu cầu của
Hội Nghiên cứu Ung th Dạ dày Nhật Bản (26 hạch hoặc hơn).
Mới đây nhóm Nghiên cứu UTDD của Đức (Dutch Gastric Cancer
Group) đ công bố kết quả cập nhật của một nghiên cứu đợc tiến hành từ

- 21 -
1994 với qui mô lớn và khá chặt chẽ [14]: Để có đợc một trình độ kỹ thuật

một số ngời cho rằng nên thực hiện phẫu thuật D1 mở rộng , có nghĩa là lấy
thêm các hạch quanh động mạch vị trái, tối thiểu số hạch lấy đợc phải là
15, tốt hơn nếu là 20-25 hạch, không cắt lách và đuôi tuỵ [16].
Hiện tại không có bằng chứng chắc chắn để nói rằng mổ cắt dạ dày nạo
vét hạch rộng ri là phẫu thuật chuẩn đề điều trị UTDD [17]. Hiện cũng cha
có sự đồng thuận (consensus) nào về một phẫu thuật thích hợp nhất . Đây
chính là yếu tố nhiễu quan trọng nhất khi tiến hành các thử nghiệm lâm sàng
với hoá trị bổ trợ.

Kết luận
Sự hiểu biết đẫy đủ về hệ thống bạch mạch của dạ dày cho phép xác
định rõ khả năng và chỉ định điều trị đối với UTDD. Các nghiên cứu của các
tác giả Nhật Bản đ chứng minh đợc đặc điểm xâm lấn hạch của UTDD là
xâm lấn theo cách tiếp cận, điều này minh chứng cho việc phải nạo vét hạch
chặng gần (N1) là đúng đắn và cần thiết. Trái lại, chỉ định nạo vét hạch rộng
không nên xem là một qui tắc bắt buộc cho tất cả các loại UTDD. Nạo vét
hạch cho phép xác định mức độ xâm lấn hạch một cách chính xác, trên cơ sở
đó có thể tiên lợng đợc về thời gian sống thêm của BN. Lợi ích của nạo vét
hạch mở rộng đối với BN là cha đợc chứng minh.