1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƢƠNG
*
NGUYỄN TRUNG HÒA
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ MỘT SỐ BIỆN PHÁP
CAN THIỆP CỘNG ĐỒNG PHÒNG CHỐNG
LOÃNG XƢƠNG Ở NGƢỜI TỪ 45 TUỔI TRỞ LÊN
TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
Chuyên ngành: VỆ SINH XÃ HỘI HỌC VÀ TỔ CHỨC Y TẾ
Mã số: 62. 72. 01. 64
HÀ NỘI - 2015
2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƢƠNG
*
NGUYỄN TRUNG HÒA
4
Lời cám ơn
Tôi xin chân thành cám ơn Ban Lãnh đạo Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương,
Phòng Đào tạo Sau Đại học và các thầy giáo, cô giáo của Viện đã giúp đỡ,
tạo điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến GS.TS. Đào Văn
Dũng, PGS.TS. Nguyễn Văn Tập, là những người thầy đã tận tâm hướng dẫn,
5
MỤC LỤC
Mục lục i
Danh mục các chữ viết tắt v
Danh mục các bảng vii
Danh mục các biểu đồ x
Danh mục các hình, sơ đồ xi
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN 3
1.1. Một số khái niệm về bệnh loãng xương 3
1.1.1. Định nghĩa loãng xương và giảm mật độ xương 3
1.1.2. Cấu trúc và chức năng của xương 3
1.1.3. Sinh lý xương và bệnh loãng xương 4
1.1.4. Nguyên nhân và phân loại loãng xương 5
1.1.5. Các dấu hiệu lâm sàng loãng xương nguyên phát và biến chứng 5
1.1.6. Các xét nghiệm thăm dò hình ảnh và chẩn đoán loãng xương 6
1.1.7. Điều trị và phòng bệnh loãng xương .8
1.2. Tỷ lệ và một số yếu tố liên quan đến loãng xương trên thế giới
và Việt Nam 10
1.2.1. Tỷ lệ loãng xương ở một số nước trên thế giới 10
1.2.2. Tỷ lệ loãng xương tại Việt Nam 15
1.2.3. Một số yếu tố liên quan đến loãng xương 17
1.3. Các biện pháp phòng chống loãng xương trên thế giới và tại
Việt Nam 25
1.3.1. Các biện pháp phòng chống loãng xương trên thế giới 25
1.3.2. Các biện pháp phòng chống loãng xương tại Việt Nam 31
1.4. Một số đặc điểm về thành phố Hồ Chí Minh 34
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35
phường, xã nghiên cứu can thiệp và đối chứng 78
3.2. Xây dựng và đánh giá hiệu quảmột số biện pháp can thiệp cộng đồng
Phòng chống loãng xương 79
3.2.1. Kết quả xây dựng một số biện pháp can thiệp 79
3.2.2. Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp 83
Chƣơng 4. BÀN LUẬN 93
4.1. Tỷ lệ loãng xương và một số yếu tố liên quan ở người từ 45 tuổi
trở lên tại thành phố Hồ Chí Minh trước can thiệp 93
7
4.1.1. Đặc điểm chung của người dân nghiên cứu trước can thiệp 93
4.1.2. Tỷ lệ loãng xương của người dân nghiên cứu trước can thiệp 94
4.1.3. Một số yếu tố liên quan đến mật độ xương 95
4.1.4. Yếu tố không liên quan đến loãng xương 107
4.2. Xây dựng và đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp 108
4.2.1. Kết quả xây dựng một số biện pháp can thiệp 108
4.2.2. Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp cộng đồng 114
4.2.3. Kết quả duy trì hoạt động mô hình can thiệp 123
4.2.4. Hạn chế của đề tài 124
KẾT LUẬN 125
KIẾN NGHỊ 127
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Hấp thụ năng lượng kép X quang
H. : Huyện
HQCT : Hiệu quả can thiệp
HRT : Hormon Replacement Therapy-
Liệu pháp hormon thay thế
KT : Kiến thức
KTX : Không thường xuyên
LX : Loãng xương
MĐX : Mật độ xương
NVYT : Nhân viên y tế
PTH : Parathyroid Hormone - Hormone tuyến cận giáp
P. : Phường
Q. : Quận
OR : Odd Ratio- Tỷ suất chênh
9
RLHTÐR : Rối loạn hấp thu đường ruột
SD : Standard Deviation - Độ lệch chuẩn
SE : Standard Error – Sai số chuẩn
SL : Số lượng
STT : Số thứ tự
TB : Trung bình
TDTT : Thể dục thể thao
TH : Thực hành
THCS : Trung học cơ sở
THPT : Trung học phổ thông
TPHCM : Thành Phố Hồ Chí Minh
TX : Thường xuyên
IU : International Unit – Đơn vị Quốc tế
UNICEF : United Nations Children's Fund-
3.4. Phân bố tỷ lệ người dân nghiên cứu theo tiền sử bệnh và chiều cao 62
3.5. Phân bố tỷ lệ người dân nghiên cứu theo lối sống 63
3.6. Phân bố tỷ lệ phụ nữ nghiên cứu theo kinh nguyệt và số con 63
3.7. Phân bố tỷ lệ người dân trả lời đúng về kiến thức bệnh loãng xương 64
3.8. Phân bố tỷ lệ người dân nhận thông tin về loãng xương và nguồn nhận 65
3.9. Phân bố tỷ lệ người dân thực hiện hành vi có lợi và có hại cho xương 65
3.10. Phân bố tỷ lệ kiến thức và thực hành của người dân nghiên cứu 66
3.11. Phân bố tỷ lệ loãng xương của người dân nghiên cứu theo giới tính 67
3.12. Phân bố tình trạng mật độ xương theo trung bình BMD và giới tính 67
3.13. Liên quan loãng xương với giới tính người dân nghiên cứu 67
3.14. Liên quan loãng xương với nhóm tuổi theo giới tính của người dân 68
3.15. Liên quan loãng xương với với BMI của người dân 69
3.16. Liên quan loãng xương với yếu tố địa dư 70
3.17. Liên quan loãng xương với yếu tố nghề nghiệp và học vấn 71
3.18. Liên quan loãng xương với kinh nguyệt và số con ở phụ nữ nghiên cứu 71
3.19. Liên quan loãng xương với sử dụng rượu bia, hút thuốc lá theo giới 72
3.20. Liên quan loãng xương với uống sữa, thể dục thể thao theo giới 73
3.21. Liên quan loãng xương với tiền sử cá nhân, gia đình và chiều cao 73
11
3.22. Liên quan tình trạng xẹp đốt sống với BMD của người bị loãng xương 74
3.23. Liên quan loãng xương với kiến thức và thực hành của người dân 75
3.24. Liên quan loãng xương trên mô hình hồi quy đa biến 76
3.25. Liên quan loãng xương trên mô hình hồi quy đa biến ở nữ giới 77
3.26. Số người dân ở phường xã can thiệp được tư vấn trong 2 năm tại đơn vị
tư vấn chung 80
3.27.Số người dân ở phường, xã can thiệp được tư vấn trong 2 năm tại các
trạm y tế 81
3.28. Số lượt người dân được truyền thông trực tiếp tại cộng đồng ở các phường xã
can thiệp sau 2 năm 81
13
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Nội dung Trang
3.1. Phân bố tỷ lệ tiền sử gãy xương do chấn thương nhẹ của người dân
nghiên cứu 61
3.2. Phân bố tỷ lệ thói quen uống sữa theo giới của người dân nghiên cứu 62
1.1. Bản đồ thành phố Hồ Chí Minh và các quận, huyện nghiên cứu 34
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ Nội dung Trang
2.1. Mô hình can thiệp truyền thông phòng chống loãng
xương 40
2.2. Thiết kế nghiên cứu mô tả và can thiệp cộng đồng 44 15
16
truyền thông nhằm gia tăng nhận thức của người dân về bệnh loãng xương, nhất là ở
lứa tuổi học đường.Tích cực điều chỉnh lối sống của người dân theo chiều hướng có
tác dụng phòng ngừa nhằm tối ưu hóa mật độ xương và làm giảm bớt mức độ mất
xương liên quan với tuổi.
Ở nước ta, chưa có những nghiên cứu quy mô quốc gia để biết tình hình loãng
xương, nhưng với tỷ lệ người cao tuổi như hiện nay, thì thật sự loãng xương là một
vấn đề y tế công cộng quan trọng. Thành phố Hồ Chí Minh có dân số hơn bảy triệu
người, là thành phố phát triển và đô thị hóa với tốc độ nhanh, mật độ dân số cao và
đa dạng mô hình bệnh tật. Thống kê năm 2009 tại Bệnh viện Chấn thương chỉnh
hình thành phố Hồ Chí Minh đã có 1442 người bệnh gãy cổ xương đùi, trong đó độ
tuổi từ 50 trở lên ở nam giới tỷ lệ 83%, ở nữ giới 66% và đa số có liên quan đến
loãng xương [29]. Do đó, với thực trạng về bệnh loãng xương hiện nay, thì rất cần
thiết phải có biện pháp can thiệp phòng chống bệnh đối với quần thể những người
trung niên trở lên. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá hiệu quả một số
biện pháp can thiệp cộng đồng phòng chống loãng xương ở người từ 45 tuổi trở lên
tại thành phố Hồ Chí Minh” với mục tiêu nghiên cứu sau:
1. Xác định tỷ lệ và một số yếu tố liên quan đến loãng xương ở người từ 45
tuổi trở lên tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2011;
2. Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp cộng đồng phòng chống
loãng xương ở người từ 45 tuổi trở lên tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2011-
2013.
ba lànơi chứa chất khoáng (99% can-xi, 80% phốt-pho và 50% ma-nhê của cơ thể
được lưu trữ trong xương.Có khoảng 1 đến 1,5kg can-xi được xây dựng vào bộ
khung xương dưới hình thức tinh thể hydroxyapatite); Thứ tư xương còn là kho
chứa chất nền protein (50% chất hữu cơ: 25% chất nền và 25% nước). Chất nền có
18
90% là collagen loại I và 10% các protein khác; Và cuối cùng là bộ xương còn tham
gia điều hòa nội tiết và chuyển hóa năng lượng qua cơ chế liên quan đến leptin và
osteocalcin [108].
1.1.3. Sinh lý xƣơng và bệnh loãng xƣơng
Xương liên tục sửa chữa và tự làm mới trong một quá trình được gọi là tái mô hình.
Quá trình này có chức năng duy trì mật độ xương ở mức tối ưu. Ngoài ra, quá trình
tái mô hình còn có chức năng sửa chữa những xương bị tổn hại, kể cả khi xương bị
“vi nứt” (microcrack) hay gãy xương. Xương bị suy giảm khi các tế bào hủy xương
tạo ra những lỗ phân hủy sâu hoặc khi các tế bào tạo xương không có khả năng lắp
vào những lỗ hổng do các tế bào hủy xương để lại. Trong cơ chế hoạt động xương
chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố như nội tiết tốestrogen và testosterone, là hai
hormone đóng vai trò quan trọng trong giai đoạn tạo xương. Tác động của estrogen
đến xương là qua thụ thể estrogen (estrogen receptor-ER). Ảnh hưởng của estrogen
đến quá trình tái mô hình là làm giảm số lượng và hoạt động của tế bào hủy xương.
Estrogen còn tác động đến sự phát sinh, hình thành các enzym và protein qua những
cơ chế phức tạp liên quan đến các hormone khác. Estrogen tác động đến các tế bào
tạo xương và tế bào hủy xương để ức chế sự phân hủy xương ở mọi giai đoạn trong
quá trình tái mô hình xương. Ngay thời điểm hay sau thời kỳ mãn kinh, estrogen bị
suy giảm và hệ quả là mật độ xương cũng suy giảm nhanh chóng, nhất là trong 5
năm đầu sau mãn kinh. Testosterone kích thích sự tăng trưởng của cơ và tác động
tích cực đến quá trình tạo xương. Testosterone còn sản sinh ra estrogen trong quá
trình tác động đến cơ và xương.
Các chức năng tạo xương, hủy xương và chuyển hóa xương nói chung được điều
phối bởi một số yếu tố toàn thân và yếu tố nội tại. Các yếu tố toàn thân có vai trò
gan suy thận mãn tính, bất động lâu tại giường, sử dụng thuốc chống co
giật [27],[46].
1.1.5. Các dấu hiệu lâm sàng loãng xƣơng nguyên phát và hậu quả loãngxƣơng
Loãng xươngsau tuổi mãn kinh (típ 1): Đa số phụ nữ sau mãn kinh đều có giảm khối
lượng xương, nhưng quá trình này diễn ra chậm trong nhiều năm, chỉ đến khi mức độ
giảm vượt quá 25% người ta mới thấy xuất hiện các triệu chứng. Lúc đầu là đau mỏi
lưng, đau mỏi trong các ống xương dài, lưng còng dần, chiều cao giảm rõ, vậnđộng
cột sống khó và đau khiến người bệnh không ngửa lưng được, đau ngày càng tăng,
20
đôi khi đau lan tỏa theo đường đi của các rễ và dây thần kinh (do có chèn ép ở tủy
sống), rất dễ gãy xương nhất là gãy xương ở phần dưới cẳng tay (gãy Pouteau Colles)
sau một va chạm nhẹ hoặc chống tay.
Loãng xương nguyên phát ở người già (típ 2) thường xuất hiện sau 75 tuổi ở cả hai
giới, có thể sớm hơn với những người nghiện thuốc lá, lạm dụng rượu bia, ít vận
động, dinh dưỡng kém, dùng các thuốc corticosteroid kéo dài Người bệnh thấy đau
mỏi xương nhất là vùng cột sống và vùng chậu hông, khả năng vận độnggiảm
nhiều, đau mỏi tăng sau hoạt động và khi thay đổi thời tiết nhưng đặc biệt nhất là
chỉ cần ngã hoặc va chạm nhẹ đã có thể xảy ra gãy xương. Vị trí gãy ở cổ xương đùi
chiếm tuyệt đại đa số trường hợp[41].
Hậu quả của bệnh loãng xương là gãy xương xảy ra sau một chấn thương nhẹ.
Vị trí gãy xương thường ở những nơi chịu lực của cơ thể như cổ xương đùi, cột
sống thắt lưng hoặc nơi dễ va chạm như cổ tay, xương sườn Gãy xương do loãng
xương thường chậm lành, phải nằm điều trị dài ngày từ đó dễ dẫn đến biến chứng
bội nhiễm như viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, loét do tỳ đè và làm tăng tỷ lệ tử vong.
Ngoài ra, hậu quả lâu dài của gãy xương do loãng xương đó là tàn phế, đau đớn khi
vận động, chất lượng cuộc sống của người bệnh giảm trầm trọng và đặc biệt là chi
phí điều trị cao làm tăng gánh nặng kinh tế cho gia đình và xã hội.
1.1.6. Các xét nghiệm,thăm dò hình ảnh và chẩn đoán loãng xƣơng
Trước đây các thầy thuốc lâm sàng thường sử dụng những xét nghiệm sinh
mật độ xương bằng chỉ số T (T-score). Chỉ số T có thểước tính theo công thức:
SD
mBMDiBMD
T
Trong đó, iBMD là mật độ xương đối tượng I, mBMD là mật độ xương trung
bình của quần thể trong độ tuổi 20-30 và SD là độ lệch chuẩn của mật độ xương
trung bình của quần thể trong độ tuổi 20-30 [40].
Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xƣơng do WHO đề nghị 1994
* T-score> -1: Mật độ xương bình thường.
* -2,5 < T-score ≤ -1: Giảm mật độ xương.
* T-score ≤-2,5: Loãng xương
* Loãng xương + gãy xương trong thời gian gần đây: Loãng xương nặng.
22
Trong thực hành lâm sàng khi đo mật độ xương bằng phương pháp DXA
được phân chia thành hai khu vực: DXA trung tâm (vị trí đo ở cổ xương đùi, toàn
xương đùi, cột sống thắt lưng) và DXA ngoại biên (vị trí ở cẳng tay, ngón tay và
xương gót chân). Giá trị chẩn đoán thường dựa vào kết quả đo DXA ở trung tâm.
Một nghiên cứu tổng hợp có hệ thống (systematic review) với mục tiêu là sử dụng
DXA ngoại biên để đánh giá nguy cơ gãy xương, chẩn đoán, theo dõi và điều trị
loãng xương đã được thực hiện bởi Hiệp hội quốc tế đo mật độ xương lâm sàng vào
năm 2007. Các kết quả đo mật độ xương của nghiên cứu này được thực hiện từ thiết
bị DXA ngoại biên của các nhà sản xuất Cooper Surgical, Osteometer Meditech,
Schick Technologies, GE Medical Systems, Demetech, Osteosys và Aloka. Qua so
sánh với phương pháp DXA trung tâm, kết quả cho thấy đo mật độ xương bằng các
thiết bị DXA ngoại biên có thể được sử dụng để đánh giá nguy cơ gãy xương ở đốt
sống và toàn cơ thể ở phụ nữ sau mãn kinh, tuy nhiên khả năng dự báo gãy đốt sống
nữ sau thời kỳ mãn kinh, thường có thể xem xét sử dụng trong những trường hợp phụ
nữ mãn kinh sớm (trước 45 tuổi) và những trường hợp biểu hiện rối loạn sau mãn
kinh. HRT có khả năng ngăn ngừa mất xương, giảm nguy cơ gãy xương [33].
-Chất điều hòa thụ thể chọn lọc estrogen (Selective Estrogen Receptor Modulators-
SERM): là một nhóm thuốc liên kết với các thụ thể estrogen và kích hoạt trên một
số mô liên quan. Raloxifen là một thuốc trong nhóm SERM được chấp thuận trong
dự phòng và điều trị loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh [28].
- Calcitonin được sản sinh từ tuyến giáp có chức năng ức chế các tế bào hủy
xương, kích thích ruột hấp thu can-xi và phốt-pho, đóng vai trò quan trọng trong
việc duy trì sự phát triển của xương và kiểm soát nồng độ can-xi.
- Bisphosphonat có tác dụng ức chế hoạt động hủy xương và gián tiếp kích
hoạt các tế bào tạo xương và đại thực bào. Hiện nay, bisphosphonat là thuốc điều trị
hàng đầu của loãng xương, nó có thể làm giảm ≥ 50% nguy cơ gãy xương và tăng
từ 3-8% mật độ xương [36].
- Strontium ranelate: Thuốc đã được chấp thuận cho điều trị loãng xương ở
một số nước Châu Âu. Thuốc thường được dùng thay thế bisphosphonat khi có
chống chỉ định hoặc dùng sau khi kết thúc đợt điều trị bằng bisphosphonat. Cơ chế
tác dụng chưa rõ, nhưng được cho là có tác dụng kép, vừa kích thích tạo xương vừa
ức chế hủy xương [28].
24
1.2. TỶ LỆ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN LOÃNG XƢƠNG
TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
1.2.1. Tỷ lệ loãng xƣơng trên thế giới
1.2.1.1. Tỷ lệ loãng xương ở Châu Âu
Châu Âu là một lục địa già hóa dân số sớm nhất, cứ mỗi 30 giây có một
người gãy xương do loãng xương. Vào năm 2000, những người 50 tuổi trở lên ở
Châu Âu ước tính có 620.000 người mới bị gãy xương hông, 574.000 người gãy
xương cẳng tay, 620.000 người xẹp đốt sống, số trường hợp gãy xương chiếm
34,8% trên thế giới [77]. Gãy xương hông là hậu quả nặng nề nhất của loãng xương,
các khu vực khác của Châu Âu. Tại Nga, một quốc gia rộng lớn nhất thế giới với
dân số khoảng 143 triệu người, các chuyên gia y tế ước tínhcó 14triệu
người(10%dân số)mắc bệnh loãng xương và20triệu người giảm mật độ xương.
Cũng theo thống kê, tại Nga những người trên 50 tuổi mắc loãng xương chiếm
33,8% ở nữ và 26,9% ở nam. Ucraina, một quốc gia kề cận Liên bang Nga, ước tính
sốphụ nữ mãn kinhcó nguy cơloãng xương vàgiảm mật độ xươnglà7triệungười
(28%tổng sốphụ nữ).Riêng ở Rumani, nước nằm ở phía Đông Nam Châu Âu, theo
thống kê thì tỷ lệloãng xương khá thấp, ở phụ nữ sau mãn kinhước tính là11,5%bị
loãng xương vàmột trong baphụ nữRumanibị loãng xươnghoặc giảm mật độ
xươngsautuổi55 [72].
1.2.1.2. Tỷ lệ loãng xương ở Châu Á
Trên thế giới, tình trạng gãy xương do loãng xương đã trở thành gánh nặng
chi phí cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà nó chiếm tỷ lệ cao hơn nhiều bệnh khác
như bệnh tim, đột quỵ và ung thư vú [69]. Tại Hồng Kông, tỷ lệ mắc mới loãng
xương là 1% ở người từ 70 tuổi trở lên, tỷ lệ lưu hành loãng xương ở Malaysia là
24,1% vào năm 2005. Mức độ lưu hành loãng xương ở người dân Châu Á cao hơn
những nước phương Tây do bởi chỉ số khối cơ thể và chiều cao thấp hơn [87]. Báo
cáo về tỷ lệ gãy xương hông từ nhiều quốc gia Châu Á cho thấy rằng tỷ lệ gãy
xương thay đổi đáng kể trong các quần thể khác nhau như Đài Loan,Singaporevà
Hồng Kông, nó tăngtừ 4đến 5lần trong khoảng thời gian30 nămở Singapore vàHồng
Kông, gấp1,5 lần trong khoảng thời gian15 nămtại Nhật Bản [83].
Ở Châu Á, rất nhiều trường hợp loãng xương chưa được chẩn đoán và điều
trị, ngay cả ở những người bệnh có nguy cơ cao nhất và đã thật sự bị gãy xương,
Copyright: Tài liệu đại học ©