BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
…….***…….
PHẠM HỒNG MINH
TÌM HIỂU MỘT SỐ TỔN THƯƠNG THẬN Ở
BỆNH NHÂN VIÊM CẦU THẬN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
TẠI KHOA THẬN – TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA
KHÓA 2006 – 2012
Người hướng dẫn khoa học:
TS.BS. Vương Tuyết Mai
Hà Nội - 2012
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và làm luận văn, tôi đã nhận được rất nhiều sự
quan tâm giúp đỡ từ phía nhà trường, bệnh viện, gia đình và bạn bè. Nhân dịp
này tôi xin bày tỏ lòng kính trọng sâu sắc tới:
Ban giám hiệu trường Đại học y Hà Nội và phòng đào tạo đại học, bộ
môn Nội tổng hợp, cùng các thầy cô giáo của trường Đại học y Hà Nội đã tạo
mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu.
Cô giáo TS.BS. Vương Tuyết Mai: giảng viên bộ môn Nội tổng hợp
trường Đại học y Hà Nội, bác sĩ khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai là
người đã trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt, tận tình quan tâm và chỉ bảo cho tôi
trong suốt qua trình nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này.
Tập thể cán bộ, nhân viên của khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch
Mai, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng hồ sơ lưu trữ Bệnh viện Bạch Mai đã
tạo điều kiện cho tôi trong qua trình thu thập số liệu và hoàn thành luận văn.
Các thầy cô giáo trong quá trình bảo vệ khóa luận đã dành thời gian
đọc và chỉ dạy cho tôi những ý kiến vô cùng quý báu để tôi có thể hoàn thiện
luận văn này.
Với lòng kính trọng và yêu thương chân thành tôi xin được bày tỏ lòng
biết ơn sâu sắc tới ông bà, bố mẹ, các anh chị và bạn bè thận thiết, những
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU 32
CHƯƠNG 3 33
KẾT QUẢ 33
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 33
3.1.1. Tuổi 33
3.1.2. Giới 34
3.1.3. Vùng dân cư 34
3.2. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 35
3.2.1. Phù 35
3.2.2. Đái máu 36
3.2.3. Tăng huyết áp 37
3.2.4. Số lượng nước tiểu 38
3.2.5. Protein và albumin huyết thanh 38
3.2.6. Protein niệu 24h 39
3.2.7. Thiếu máu 39
3.2.8. Sự thay đổi tế bào máu 40
3.2.9. Biểu hiện về miễn dịch 41
3.2.10. Triệu chứng X quang 41
3.2.11. Phân loại bệnh thận mạn tính 42
3.2.12. Chẩn đoán các hội chứng 43
3.2.13. Chẩn đoán khi chưa có kết quả sinh thiết 43
3.3. KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC 45
3.3.1. Số lượng cầu thận 45
3.3.2. Chẩn đoán mô bệnh học 45
3.2.3. So sánh chẩn đoán lâm sàng và kết quả mô bệnh học 47
3.3.4. Biểu hiện biến chứng 47
CHƯƠNG 4 48
BÀN LUẬN 48
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 48
4.1.1. Tuổi 48
BẢNG 3.10. BIỂU HIỆN THIẾU MÁU 39
BẢNG 3.11. SỰ THAY ĐỔI TẾ BÀO MÁU 40
BẢNG 3.12. BIỂU HIỆN KẾT QUẢ TỈ LỆ XÉT NGHIỆM MIỄN DỊCH
41
BẢNG 3.13. TRIỆU CHỨNG XQUANG 41
BẢNG 3.14. PHÂN LOẠI BỆNH THẬN MẠN TÍNH 42
BẢNG 3.15. TỈ LỆ CHẨN ĐOÁN CÁC HỘI CHỨNG 43
BẢNG 3.16. TỈ LỆ CÁC CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH THIẾT 43
BẢNG 3.17. BẢNG SỐ LƯỢNG CẦU THẬN 45
BẢNG 3.18. BẢNG KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN MÔ BỆNH HỌC 45
BẢNG 3.19. BẢNG KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC VIÊM CẦU THẬN
LUPUS 46
BẢNG 3.20. BẢNG PHÂN LOẠI NHÓM BỆNH CẦU THẬN 47
BẢNG 3.21. BẢNG SO SÁNH CHẨN ĐOÁN TRƯỚC VÀ SAU SINH
THIẾT 47
BẢNG 3.22. TỈ LỆ BIẾN CHỨNG 47
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
BIỂU ĐỒ 3.2. PHÂN BỐ TỈ LỆ BỆNH NHÂN THEO GIỚI 34
BIỂU ĐỒ 3.3. PHÂN BỐ DÂN CƯ THEO VÙNG 35
BIỂU ĐỒ 3.4. BIỂU ĐỒ PHÂN LOẠI BIỂU HIỆN PHÙ 36
BIỂU ĐỒ 3.5. PHÂN LOẠI ĐÁI MÁU 37
BIỂU ĐỒ 3.6. TỈ LỆ BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP 38
BIỂU ĐỒ 3.7. PHÂN LOẠI THIẾU MÁU 40
BIỂU ĐỒ 3.8. TỈ LỆ GIAI ĐOẠN BỆNH THẬN MẠN TÍNH 42
BIỂU ĐỒ 3.9. TỈ LỆ CÁC CHẤN ĐOÁN TRƯỚC SINH THIẾT 44
BIỂU ĐỒ 3.10. TỈ LỆ CÁC CHẨN ĐOÁN SAU SINH THIẾT 46
BIỂU ĐỒ 3.11. SO SÁNH SỰ PHÙ HỢP GIỮA CHẨN ĐOÁN TRƯỚC
VÀ SAU SINH THIẾT 47
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý cầu thận là một trong những nguyên nhân hay gặp nhất dẫn
2008-2010. Do đó, chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu hồi cứu: “Tìm hiểu một
số tổn thương thận ở bệnh nhân viêm cầu thận điều trị nội trú tại khoa
Thận – tiết niệu bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm 2009-2010”.
Mục đích nghiên cứu của đề tài là:
1. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm cầu
thận.
2. Tỷ lệ các biểu hiện tổn thương thận trên kết quả mô bệnh học ở bệnh
nhân viêm cầu thận.
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.Viêm cầu thận
1.1.1. Viêm cầu thận nguyên phát
1.1.1.1. Đại cương
Viêm cầu thận nguyên phát là bệnh lý mà tổn thương thận là biểu hiện
đầu tiên của bệnh.Theo nghiên cứu trong bệnh cầu thận nguyên phát có hội
chứng thận hư: Bệnh cầu thận thay đổ tối thiểu thường gặp ở trẻ em từ 1 đến
8 tuổi và người lớn 20-30 tuổi chiếm 80% các trường hợp hội chứng thận hư
trẻ em và 20% trường hợp hội chứng thận hư ở người trưởng thành. Bệnh xơ
hóa cầu thận ổ thì 80% xảy ra trước tuổi 35, chiếm 10-15% các trường hợp
hội chứng thận hư ở trẻ em. Viêm cầu thận màng không phổ biến ở trẻ em,
chỉ chiếm khoảng 5% trong khi người trưởng thành chiếm 30% mà trong số
đó 50% là người da trắng, nghiên cứu ở người có biểu hiện hội chứng thận
hư. Viêm cầu thận màng tăng sinh type I và III có thể gặp ở cả trẻ em và
người trường thành, chiếm 5-10% nguyên nhân chính gây hội chứng thận hư
ở trẻ em và người lớn .
Trong bệnh cầu thận nguyên phát có hội chứng viêm cầu thận cấp:
Viêm cầu thận tăng sinh cấp tính có tỷ lệ mắc cao ở độ tuổi từ 3 đến 14, suy
giảm theo độ tuổi, thường xảy ra ở nhóm sau nhiễm liên cầu ở da, họng. Hội
chứng Goodpasture hay gặp ở độ tuổi 20-30, ưu thể ở nam giới. Bệnh cầu
Hệ thống bổ thể
Hệ thống bổ thể được hoạt hóa thông qua ba con đường. Con đường cổ
điển khởi động bằng việc gắn C1q vào phần Fc của kháng thể IgG và IgM
dẫn đến việc giảm C3, C4 huyết thanh. Đây là cơ chế phổ biến trong viêm cầu
thận màng tăng sinh. Con đường thứ hai là con đường alternative, được kích
hoạt bởi kháng nguyên bản chất polysacchatide của phân tử IgA, tế bào tổn
thương hoặc các endotoxin. Con đường này xuất hiện trong bệnh thận IgA.
Con đường thứ ba là con đường manose khới động bằng lectin manose là một
chất có cấu tạo tương tự C1q, tham gia vao cơ chế bệnh sinh của bệnh thận
IgA.
Khi hệ thống bổ thể được kích hoạt, thành phần C5a hóa ứng động bạch
cầu sau phản ứng opsonin hóa làm bạch cầu tiết các cytokine, chất oxy hóa,
các chất trung gian hóa học khác. Các tế bào T tìm diệt được kích hoạt bới
cytokins, lymphokins thông qua sự hiện diện của HDL lớp II, chúng sẽ đến
tiêu diệt tế bào. Tế bào mast tiết histamin gây tăng tính thấm thành mạch kết
quả là làm thoát protein và hồng cầu nước tiểu. Tiểu cầu được thông qua C1a
khới động quá trình đông máu. Thành phần C789 được kích hoạt thông qua
C5b có vai trò phân hủy tế bào.
Nguồn gốc của các kháng nguyên kháng thể này chính là do một số gen
quy định và cơ thể người bệnh tự sản xuất ra – gọi là các tự kháng thể. Quá
trình khới phát có thể là tự phát hoặc có sự tham gia của thuốc NSAIDs,
heroin…
5
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Hội chứng thận hư
Trong 2/3 người lớn và hầu hết trẻ em, hội chứng thận hư là biểu hiện
của một trong 3 loại bệnh cầu thận chính: bệnh cầu thận tối thiểu, viêm cầu
thận màng và viêm cầu thận màng tăng sinh.
Bệnh nhân thường đến viện với triệu chứng phù. Nguyên nhân là do
giảm áp lực keo của máu. Đặc điểm là phù bắt đầu từ mặt, sau đó là là 2 chân,
Bệnh khới phát đột ngột bằng triệu chứng đái máu đại thể hoặc vi thể.
Protein niệu ít hoặc không có. Cũng không có các tính chất khác của hội
chứng viêm cầu thận.
1.1.1.4. Điều trị
Điều trị hỗ trợ bao gồm điều trị tăng huyết áp, protein niệu, các rối loạn
nước–điện giải, rối loạn chuyển hóa, biến chứng nhiễm trùng. Nếu thành
công, bệnh nhân có thể tránh được việc phải sử dụng thuốc ức chế miễn dịch
với rất nhiều độc tính nguy hiểm. Việc điều trị hỗ trợ cũng không cần thiết ở
bệnh nhân nhạy cảm với corticosteroid hay ở bệnh nhân bệnh cầu thận IgA,
hội chứng Alport khi không có biểu hiện protein niệu hay tăng huyết áp.
Mục đích kiểm soát huyết áp không chỉ là tránh các biến chứng tim
mạch mà còn trì hoãn được sự tiến triển của suy thận. Đối với bệnh nhân có
protein niệu trên 1g/ngày thì cần phải giảm huyết áp xuống 125/75 mmHg.
7
Thuốc hạ huyết áp nhóm ức chế men chuyển là lựa chọn đầu tay. Thuốc chẹn
kênh Calci vừa có tác dụng giảm huyết áp vừa có thể giảm protein niệu.Bệnh
nhân cũng cần phải hạn chế muối và có lối sống khoa học.
Điều trị protein niệu cùng với tăng huyết áp góp phần bảo tồn mức lọc
cầu thận. Chế độ ăn với một lượng ít protein được khuyến cáo (khoảng 0,8-1
mg/kg/ngày ) song phải chú ý khả năng suy dinh dưỡng.
Điều trị phù hiện nay chủ yếu dùng lợi tiểu kèm theo chế độ ăn hạn chế
muối và uống nước vừa đủ. Có thể dùng một trong các nhóm thuốc lợi tiểu
hoặc kết hợp, đường uống hoặc đường tĩnh mạch tùy tình trạng nặng và đáp
ứng của bệnh nhân.
Khi protein niệu giảm xuống <2.5g/dl, bất động lâu do phù nề mức độ
nặng, bệnh nhân có nguy cơ xuất hiện huyết khối. Có tài liệu cho rằng nên
dùng chống đông đường uống bắt đầu ở thời điểm chẩn đoán hội chứng thận
hư, tuy nhiên nghiên cứu của tác giả Sarasin F.P. lại cho rằng dùng thuốc dự
phòng đường uống thì nhiều rủi ro hơn là lợi ích.
Liệu pháp ức chế miễn dịch đã được nghiên cứu, thống nhất phác đồ đối
người châu Á so với người da trắng. Các yếu tố nguy cơ bao gồm độ tuổi trẻ,
tình trạng kinh tế xã hội thấp, tiêu chuẩn ACR đối với LBHT, thời gian mắc
bệnh, tiền sử gia đình và tình trạng tăng huyết áp. Tỷ lệ LBHT khoảng 4 đến
250 trường hợp trên 10000 dân. Tỷ lệ VCT lupus ở nữ giới cao hơn nam giới.
Tỷ lệ nữ:nam tăng từ 2:1 ở trẻ em trước tuổi dậy thì đến 4.5 : 1 ở tuổi vị thành
niên, từ 8 đến 12 :1 ở người trưởng thành và chỉ còn 2 : 1 ở độ tuổi trên 60.
VCT lupus biểu hiện lâm sàng nghiêm trọng hơn ở trẻ em so với người lớn .
Cơ chế bệnh sinh
Có nhiều gen liên quan đến sự phát triển bệnh VCT lupus. Kết luận này
được ủng hộ bởi nhiều nghiên cứu về nhóm gia đình, các cặp sinh đôi cùng
trứng và khác trứng.
Yếu tố môi trường cũng đóng vai trò khởi phát bệnh. Tiếp xúc với ánh
sáng mặt trời và tia cực tím có thể làm bệnh nặng thêm. Yếu tố nội tiết cũng
góp phần ảnh hưởng gây đợt cấp của bệnh trong hoặc ngay sau khi mang
thai . Những cơ chế về miễn dịch học đóng vai trò hàng đầu trong bệnh sinh
bệnh LBHT và VCT Lupus.LBHT là một bệnh tự miễn điển hình và phổ biến,
tuy đã có nhiều nghiên cứu và giả thuyết được đưa ra song cho đến nay vẫn
chưa sáng tỏ nguyên nhân của bệnh.
10
Bệnh lupus ban đỏ hệ thống là do cơ thể tự sản sinh ra những kháng thể
chống lại bản thân mình, trong đó kháng thể kháng nhân và các thành phần
của nhân đóng vai trò chủ yếu.
Có rất nhiều tự kháng thể tham gia vào cơ chế miễn dịch trong bệnh
lupus ban đỏ hệ thống. Các kháng thể này không hiện diện cùng một lúc
nhưng các lớp và dưới lớp của các globulin miễn dịch đều có mặt: IgG, IgM,
IgA, IgD, IgE. Vì vậy hai lớp kháng thể này có vai trò đặc biệt trong bệnh
sinh cua lupus. Kháng thể kháng DNA là kháng thể có tính đặc hiệu nhất
trong LBHT.
Trong LBHT, các tự kháng thể tham gia trực tiếp vào cơ chế gây
bệnh.Quá trình này bắt đầu từ khi tế bào lympho T nhận diện kháng nguyên
nhân VCT lupus. Ngoài ra bệnh nhân còn có rất nhiều kháng thể chống lại các
thành phần khác của tế bào .
Chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống dựa vào tiêu chuẩn ACR 1997 gồm
11 triệu chứng, chẩn đoán xác định khi có ≥4/11 triệu chứng:
1. Ban đỏ cánh bướm ở mặt
2. Ban đỏ dạng đĩa ở mặt và thân.
3. Tăng cảm thụ với ánh sáng.
4. Loét miệng họng.
5. Viêm khớp không tổn thương bào mòn.
6. Viêm thanh mạc:tràn dịch màng phổi và/hoặctràn dịch màng tim
7. Biểu hiện thận: có protein niệu thường xuyên và/hoặccó trụ niệu (trụ
hạt, trụ hồng cầu).
12
8. Biểu hiện thần kinh tâm thần: co giật không rõ nguyên nhân, rối loạn
tâm thần không rõ nguyên nhân
9. Huyết học: Có một hoặc nhiều biểu hiện sau:thiếu máu tan máu (HC
< 3.7 T/l), giảm bạch cầu (< 4 G/l), giảm tiểu cầu (< 100 G/l), giảm
Lympho bào (<1.5 G/l)
10. Rối loạn miễn dịch: có tế bào LE, có kháng thể kháng DNA tự
nhiên, có kháng thể kháng Sm hoặc các tự kháng thể khác, có phản ứng
giang mai dương tính giả trên 6 tháng.
11. Kháng thể kháng nhân dương tính.
Chẩn đoán xác định khi có 4/11 tiêu chuẩn.
Trong điều kiện Việt Nam, VCT Lupus được chẩn đoán dựa vào các
tiêu chuẩn sau:
- Có biểu hiện viêm không đặc hiệu:Sốt kéo dài không rõ nguyên
nhân,nhiễm khuẩn, tốc độ máu lắng tăng,Gamma globulin máu tăng.
- Có 4/11 tiêu chuẩn nêu trên trong đó có một trong các tiêu chuẩn về
miễn dịch học:
+ Kháng thể kháng nhân dương tính hoặc kháng thể kháng DNA dương
• Class VI: Viêm cầu thận xơ hóa
14
Điều trị viêm cầu thận lupus
Phân loại mô bệnh học INS là chìa khóa phục vụ điều trị VCT Lupus.
Nhìn chung, bệnh nhân thuộc Class I và II không cần sử dụng liệu pháp điều
trị trên thận vì bệnh là bệnh mạn tính điều trị lâu dài và độc tính của liệu pháp
điều trị có nhiều nguy cơ đối với bệnh nhân.Đối với nhóm bệnh nhân Lupus
có tổn thương thay đổi tối thiểu lại có đáp ứng với liệu trình điều trị corticoid
liều cao ngắn hạn. Tương tự, bệnh nhân thuộc Class III A và III A/C , Class
IV A và IV A/C, Class V thì liệu pháp kết hợp corticoid và ức chế miễn dịch
được dụng rộng rãi nhất. Mục tiêu điều trị là nhanh chóng phục hồi chức năng
thận, hạn chế tổn thương thận, protein niệu giảm dưới 0.5g/24h hoặc tỉ lệ
protein niệu và creatinin không quá 0.5 g/g hoặc ít nhất là mức lọc cầu thận
ổn định ở mức bình thường, cố gắng hạn chế tiến triển thành suy thận mạn
tính, điều trị bằng liệu pháp miễn dịch với ít độc tính nhất[6, 34].
Các thuốc điều trị chính trong viêm cầu thận Lupus vẫn là các thuốc
ức chế miễn dịch như: Corticosteroid: (Prednisolon, Medexa,
SolumedrolMedrol),Azathiopril (Imurel), Cyclophosphamide (Endoxan),
Mycophenolate mofetil (Cellcept), Cyclosporin A. Một số thuốc mới có thể
áp dụng cho điều trị như kháng thể đơn dòng anti CD20 (Rituximab), kháng
thể đơn dòng ức chế tế bào B kích thích tiết cytokine (belimumab), kháng thể
đơn dòng anti CD22 (epratuzumab). Tuy đã được áp dụng trong lâm sàng
nhưng hiệu quả điều trị các thuốc này vẫn còn nhiều ý kiến thảo luận tuy
nhiên epratuzumab là được chứng minh an toàn và hiệu quả [6, 15]
15
Hình 3: Class I: Viêm cầu thận thay đổi tối thiểu
Nguồn: Appel GB., Jayne D. (2010), "Lupus Nephritis", Comprehensive Clinical Nephrology,
Saunders, United States of America, pp. 308 - 321.
Hình 4: Class II: Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch
49% là BTĐTĐ, tuy nhiên 60% số này là BTĐTĐ đơn thuần, số còn lại có kết
hợp với các bệnh thận khác(www.usrds.org/). Biển hiện ở thận thường
hayxuất hiện từ năm thứ 10 của bệnh ĐTĐ và tiên lượng tương đối dè dặt.
Ngày nay, do kiểm soát đường huyết và bệnh mạch vành tốt nên thời gian
sống thêm của bệnh nhân ĐTĐ gia tăng đáng kể. Tuy nhiên khi kéo dài thời
gian sống của bệnh nhân thị cũng sẽ làm xuất hiện thêm nhiều biến chứng ở
bệnh nhân BTĐTĐ. Theo nghiên cứu của tác giả Ritz E. và cộng sự, 90%
BTĐTĐ là biến chứng của ĐTĐ type II và tại châu Á, 60% bệnh nhân ĐTĐ
có microalbumin niệu, nhiều hơn so với ở phương Tây là 30-40% .
Cơ chế bệnh sinh
Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ có xuất hiện biến 30-40% bệnh nhân ĐTĐ cả hai
type phát triển tỷ lệ này tăng lên ở giống người Mỹ, thổ dân Úc, người châu Á
so với những người da trắng khác. Nguy cơ đặc biệt cao ở những đứa con sinh
ra bởi bà mẹ ĐTĐ thai nghén. Nghiên cứu về gen cho thấy có sự liên quan
đến nhiễm sắc thể số 3, 7p và 18q và gen liên quan đến enzyme chuyến đổi
ACE tuy nhiên kết luận vẫn chưa được thống nhất .
18
Copyright: Tài liệu đại học ©