A. Mở đ ầ u
Sang những năm đầu của thế kỷ 21, Bảo hiểm y tế (BHYT) – một trong 4
nội dung đổi mới quan trọng của hệ thống y tế nước ta trong thậ p kỷ trước –
đang tiếp tục phát triển và được coi là một cơ chế quan trọng để thực hiện mục
tiêu xây dựng nền y tế theo định hướng công bằng, hiệu quả và phát triển.
Sau gần 20 năm triển khai thực hiệ n, BHYT ngày nay đã bao phủ trên
36% dân số, trở thành một trong nhữ ng nguồn tài chính quan trọng
nhất cho y tế, có ảnh hưởng tới hàng chục triệu người và toàn bộ hệ thống chăm sóc
sức khỏe.
I.Bảo hiểm y tế:
1.Khái niệm bảo hiểm y tế:
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ,
không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện, và các đối tượng có trách nhiệm
tham gia theo quy định của Luật BHYT.
2.Đặc điểm của bảo hiểm y tế:
Vừa mang tính chất bồi hoàn, vừa mang tính chất không bồi hoàn;
Quá trình phân phối quỹ bảo hiểm y tế gắn chặt với chức năng giám đốc bằng đồng tiền
đối với mục đích tạo lập và sử dụng quỹ.
3.Nguyên tắc hoạt động của bảo hiểm y tế:
Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT
Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ % của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu,
tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính.
Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của
người tham gia bảo hiểm.
Chi phí khám, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả.
1
Quỹ BHYT đựơc quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối
thu chi và được Nhà nứoc bảo hộ
4.Chính sách nhà nước về BHYT:
Nhà nước đóng hoặc hỗ trợ tiền đóng BHYT cho người có công
Nhà nước có chính sách ưu đãi đối với hoạt động đầu tư từ quỹ BHYT để bảo toàn và

lao động, người nghèo, dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó
khăn, đặc biệt khó khăn (người bệnh chi trả 5% còn lại).
- 80% chi phí đối với các đối tượng khác (người bệnh chi trả 20% còn lại).
- Trường hợp sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn:
+ Quỹ BHYT thanh toán theo mức quy định nêu trên, nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối
thiểu cho mỗi lần sử dụng (người bệnh chi trả chi phí ngoài phần Quỹ BHYT chi trả).
+ Quỹ BHYT thanh toán 100% đối với: Trẻ em dưới 6 tuổi; người hoạt động cách mạng trước
ngày 19/08/1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương
binh, thương binh loại B, bệnh binh bị mất sức lao động từ 81% trở lên; thương binh, người
hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh
tật tái phát.

2. Chi quản lý hành chính sự nghiệp Bảo hiểm y tế.
(Theo Thông tư liên bộ của Bộ Y tế - Tài chính số 01/ TTLB ngày 20 tháng 2 năm 1993 hướng
dẫn chế độ thu chi quỹ bảo hiểm y tế).
Các khoản chi quản lý hành chính sự nghiệp BHYT và được tập hợp theo nội dung chi của mục
lục ngân sách Nhà nước và theo đúng chế độ chi tiêu hiện hành áp dụng cho các đơn vị thuộc
lĩnh vực HCSN, được chia thành các nhóm chủ yếu sau đây:
3
- Nhóm 1: chi cho bộ máy gồm các khoản chi cho con người như tiền lương, phụ cấp lương, các
khoản nộp bảo hiểm xã hội, BHYT, kinh phí công đoàn, phúc lợi tập thể.
- Nhóm 2: chi cho công việc gồm các khoản chi cho nghiệp vụ phí, công vụ phí, công tác phí và
khen thưởng.
- Nhóm 3: chi về mua sắm tài sản cố định và sửa chữa nhà cửa, trang thiết bị, phương tiện vận
tải.
Nhóm 4: chi cho đoàn ra, đoàn vào.

3. Sử dụng, quản lý quỹ dự phòng rủi ro:
Quỹ dự phòng rủi ro nhằm hỗ trợ cho BHYT các tỉnh, thành phố khi gặp rủi ro khách quan có
nguy cơ không bảo đảm an toàn cho quỹ BHYT.

dân số và chưa đảm bảo được tính bền vững
• Sự bất cập trong các quy định pháp luật hiện hành và năng lực thực hiện chính sách tạo ra hiện
trạng tham gia BHYT theo kiểu lựa chọn bất lợi ở khu vực BHYT tự nguyện cũng như trong khu
vực lao động ngoài nhà nước, là nguy cơ lớn đối với cân đối quỹ BHYT
Mức phí BHYT
• Mức phí đóng BHYT điều chỉnh theo mức tiền lương. Đối với người lao động hưởng lương,
mức phí BHYT là 3% tiền lương và phụ cấp
• Mứ c phí BHYT tự nguyện và BHYT người nghèo thấp hơn nhiều lần so với BHYT bắt buộc.
Sau đây là nhữ ng yếu tố cơ bản nhất tác động tới tình trạng gia tăng chi phí KCB BHYT
• Mở rộng diện bao phủ của BHYT tự nguyệ , trong khi không thực hiện được các giải pháp hạn
chế sự lựa chọn bất lợi, dẫn tới tình trạng các quỹ BHYT tự nguyện mở rộng cửa cho người có
nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế tham gia;
• Mở rộ ng quyền lợi BHYT, trong đ ó có danh mục thuốc chủ yếu của BHYT
• Mở rộ ng pham vi thanh toán chi phí BHYT (vậ t tư tiêu hao, chi phí vậ n chuyể n vv.) và huỷ
bỏ chế độ cùng chi trả 20% chi phí KCB;
• Thanh toán chi phí KCB theo phí dị ch vụ trong khi chư a có cơchế kiể m
soát chi phí phù hợ p ở các cơsở y tếtuyế n trên đ ố i vớ i bệ nh nhân chuyể n tuyế n, đặc biệt
là các bệnh vịên tuyến tỉnh và tuyến trung ương;
5
• Năng lực quả n lý BHYT hạ n chế , do sự hẫng hụt về tính chuyên nghiệ p trong quản lý BHYT:
không tổ chức được hệ thống quản lý BHYT chuyên trách và chuyên nghiệ p trên phạ m vi cả
nư ớ c;
• Mố i quan hệ hợ p tác giữ a cơquan quả n lý quỹ BHYT và cơsở y tế
• Thiế u sự phân cấ p, phân quyề n, phân trách nhiệ m trong quả n lý BHYT
Phương thức thanh toán
Hai phương thức thanh toán chi phí khám chữ a bệ nh BHYT sau đây để hợp đồng
với BHYT:
• Thanh toán theo dịch vụ phí, với trần chi trả không vượ t quá 90% quỹ khám
chữa bệnh (đối với cơ sở y tế thực hiện khám chữa bệnh nội trú, ngoại trú
và có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu) hoặc không vượ t quá

hiểm nhất (khi cần sử dụng một vài dịch vụ kỹ thuật cao chi phí rất lớn – ví dụ đặt sten nong
động mạch vành).
• Những yếu tố nguy cơ như lựa chọn bất lợi, mức phí thấp, giải pháp kiểm soát chi phí y tế chưa
hiệu quả vv… đang dẫn tới sự mất cân đối tài chính của quỹ BHYT bắt buộc,đặc biệt là quỹ
BHYT tự nguyện;
• Thiết kế chính sách hiện hành bộc lộ một số yế u tố ảnh hưởng tới tính bền vữ ng tài chính của
quỹ BHYT như : mức phí thấp, không cùng chi trả không kèm theo giải pháp kiểm soát chi phí,
phương thức thanh tóan không hợp lý, thiếu cơ chế phù hợp quản lý sử dụng thuốc và giá
tthuốc, thiếu hạn chế lựa chọn bất lợi, quy định về tổ chức bộ máy thực hiện chính sách BHYT
không đi theo hướng chuyên nghiệ p.
• xu hướng bội chi ngày càng lớ n là không thể khắc phục, nếu không có các giải pháp sửa đổi
chính sách và sử a đ ổ i cách tổ chứ c thự c hiệ n.
Những yếu tố, nguy cơ đối với cân đối quỹ BHYT
• Mức phí BHYT được quy định thấp hơn chi phí KCB bình quân đầu người
• Chưa có thiết chế đủ mạnh để khắc phục tình trạng không tham gia BHYT bắt buộc, đặc biệt
trong vực lao động ngoài nhà nước
• Cơ chế thực hiện BHYT tự nguyện không khắc phục sự lựa chọn bất lợi - tạo điều kiện để
nhóm người có nhu cầu khám chữa bệnh cao mua BHYT tự nguyện
• Phương thức thanh toán vẫn chủ yếu theo nguyên tắc phí dịch vụ
• Gói quyền lợi vượt quá khả năng tài chính của quỹ
• Chưa có quy định pháp lý phù hợp về danh mục thuố c và danh mục kỹ thuật
• Tính chuyên nghiệp và năng lực của tổ chức BHYT không cao
Xu hướng phát triển BHYT
7
• Chư ơ ng trình BHYT bắt buộc cho lao động hưởng lương trong các doanh nghiệp nhỏ ngoài
nhà nước có tính khả thi thấp, do chưa hội đủ các điều kiện kinh tế xã hội cần thiết
• Chư ơ ng trình BHYT cho ngư ờ i nghèo sẽ ngày càng đòi hỏi mức độ hỗ trợ lớn hơn của ngân
sách nhà nước với mệ nh giá thẻ BHYT ngày càng cao hơ n, do toàn bộ người có yêu cầu chi
phí y tế lớn của cả nước sẽ trở thành người nghèo được cấp thẻ miễn phí
• Theo các quy đ ị nh hiệ n hành, các chư ơ ng trình BHYT tự nguyệ n rấ t ít có khả nă ng vừ a

• Cần hòan thiện các văn bản pháp lý để đảm bảo loại trừ những dịch vụ kỹ thuật không tương
xứng với khả năng tài chính của quỹ BHYT ra khỏi gói quyền lợi BHYT (như kỹ thuật ghép
tạng).
Về nghĩa vụ đóng góp
• Mức phí BHYT cần được xác định sao cho có thể đáp ứng được chi phí của nhu cầu chăm sóc
sức khỏe cơ bản. Ít nhất, mức phí BHYT bình quân phải đảm bảo bù đắp chi phí điều trị. Chừng
nào mức phí còn thấp hơn quá nhiều so với nhu cầu chi phí y tế thì chừng đó ý nghĩa của cơ chế
tài chính BHYT trong cải cách mới chỉ là nửa vời.
• Đối với khu vực BHYT cho người nghèo, cần tính tới khả năng hầu hết người bệnh nặng, chi
phí lớn kéo dài ở cả nước sẽ trở thành người nghèo (bẫy nghèo trong y tế) và được hưởng lợi từ
quỹ BHYT cho người nghèo.Như vậy, cần dự báo khả năng mức phí BHYT người nghèo ngày
càng cao (dầ n dầ n có thể cao hơn mức phí của nhóm đối tượng lao động hưở ng lương).
• Mức phí BHYT khu vực của người làm công ăn lương cần căn cứ theo thu nhập thực tế , thay vì
tính theo tiền lương danh nghĩa, nhằm mục đích đảm bảo người tham gia BHYT đóng góp theo
khả năng thực sự, chứ không đóng góp theo khả năng danh nghĩa.
• Để đảm bảo công bằng, nhà nước cần có trách nhiệm sử dụng ngân sách để cùng đóng góp phí
BHYT cho người tham gia BHYT khu vực lao động tự do, trước hết là cho nông dân.
Về phương thức thanh toán
• Luậ t BHYT cầ n quy đ ị nh về các phư ơ ng thứ c thanh tóan chi phí khám chữ a
bệ nh BHYT giữ a quỹ BHYT và nhà cung ứ ng dị ch vụ (công và tư ), ư u tiên
sử dụ ng các phư ơ ng thứ c thanh tóan khuyế n khích tính chi phí hiệ u quả .
• Nên từ ng bư ớ c thay thế phư ơ ng thứ c thanh toán phí dị ch vụ bằ ng các
phư ơ ng pháp phù hợ p hơ n; thự c hiệ n các giả i pháp khố ng chế chi phí y tế
(thông qua phư ơ ng thứ c thanh toán phù hợ p) nhằ m đ ả m bả o tính bề n vữ ng
về tả i chính cho hệ thố ng y tế - quỹ BHYT.
• Cầ n tiế p tụ c xem xét vấ n đ ề cùng chi trả chi phí khám chữ a bệ nh củ a
9
ngư ờ i tham gia BHYT ở mứ c đ ộ cùng chi trả và phư ơ ng pháp nộ p tiề n cùng
chi trả hợp lý
• Phư ơ ng thứ c thanh toán đ ư ợ c luậ t quy đ ị nh phả i dự a trên cơsở phụ c hồ i

* Có nhiề u nguyên nhân dẫn tới những hạn chế nói trên, song có thể nêu nguyên nhân chủ
yếu sau đây :
• Nguồn tài chính y tế hạn hẹp; mức phí BHYT thấp hơn nhiều so với nhu cầu chi phí y tế ;
• Cải cách trong hệ thống cung ứng dịch vụ chưa theo kịp để đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe
ngày một cao hơn của người dân. Mạng lưới chăm sóc sức khỏe ban đầu đã làm tốt nhiệm vụ y tế
dự phòng, đặc biệt là công tác tiêm chủng, song chưa đáp ứng được nhu cầu chăm sóc sức khỏe
với cơ cấu bệnh tật đã thay đổi, với gánh nặng bệnh tật ngày càng lớn ở nhóm các bệnh không
lây nhiễ m và tai nạn, thương tích.
Những vướng mắc trong đảm bảo quyền lợi BHYT
Nhữ ng cả n trở xuấ t phát chủ yế u từ chính sách
• Tốn kém thờ i gian chờ đợi do sự quá tải củ a các phòng khám (do khả nă ng
đ ápứ ng củ a hệ thống y tế );
• Phân biệt đối xử giữa nộp tiề n dịch vụ và BHYT: nộp tiề n dịch vụ được ưu
tiên hơn về thời gian và chất lượng dịch vụ (kẽ hở trong chính sách hiện hành tạ o ra sự ưu
tiên cho người trực tiếp nộp viện phí);
• Chi phí gián tiế p và chi phí cơ hội lớn, nằm ngoài chế độ BHYT
• Nhiều thủ tục phiền hà trong một lần khám.
D.Thực trạng bảo hiểm y tế ở Việt Nam
1. Tổ chức thực hiện
Trong những năm qua, đặc biệt từ khi thực hiện quản lý tập trung toàn ngành theo Nghị định số
58/1998 NĐ-CP Ngày 13/8/1998 của CP ban hành điều lệ BHYT mới, BHYT Việt Nam đã chỉ
đạo BHYT các địa phương, ngành phối hợp với ngành y tế triển khai hoạt động khám chữa bệnh
cho người có thẻ BHYT tại trạm y tế xã theo định hướng chiến lược của Bộ y tế. Ngay từ những
năm 1996-1997, BHYT một số tỉnh, thành phố ( Thái Nguyên, An Giang, Bình Dương, Phú Thọ,
… ) đã chủ động chuyển một phần kinh phí khám chữa bệnh ngoại trú về các trạm y tế xã thông
11
qua trung tâm y tế huyện, tập trung chủ yếu vào các xã vùng sâu, vùng xa để thực hiện khám
chữa bệnh cho người có thẻ BHYT.
Theo số liệu thống kê của BHYT Việt Nam, năm 2000 đã có 49/61 địa phương tổ chức khám,
chữa bệnh cho người tham gia BHYT tại trạm y tế xã, đạt tỷ lệ 80,3%. Một số địa phương triển

việc mở rộng và tăng cường hoạt động khám chữa bệnh BHYT về xã là phù hợp với nguyện
vọng của người tham gia BHYT.
3- NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG BẢO HIỂM Y TẾ NÔNG DÂN
TẠI HẢI PHÒNG VÀ THÁI BÌNH
Kết quả nghiên cứu cho thấy:
- Số người tham gia BHYT toàn quốc tăng dần hàng năm (Năm 1993 mới bao phủ 5,4%,
năm 2001 là 14% dân số); Nguồn thu BHYT bằng khoảng 50% ngân sách Nhà nước dành cho
KCB
- Tại hai địa phương nghiên cứu: BHYTTNND được triển khai ngay từ những ngày đầu
có BHYT. Nhiều nguyên nhân dẫn đến không bền vững như: chưa có sự hỗ trợ từ Nhà nước;
chưa hiểu biết đầy đủ; quyền lợi và khả năng tiếp cận với dịch vụ y tế chưa tốt; có sự phân biệt
đối xử; lòng tin của người dân đối với BHYT chưa cao; tình trạng lựa chọn ngược; không cân
đối được quỹ
13