BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của
riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực
và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả,
LÊ NGUYÊN KHÔI
3.1. Đặc điểm chung của dân số mẫu 51
3.2. Đặc điểm bệnh lý sỏi trong gan 53
3.3. Chỉ định điều trị 56
3.4. Quy trình kỹ thuật của phƣơng pháp NĐRBL và NMRD 58
3.5. Kết quả của phẫu thuật 61
3.6. Hiệu quả điều trị sỏi của phƣơng pháp NĐRBL và NMRD 64
3.7. Kết quả lâu dài liên quan đến các ngõ vào 69
Chƣơng 4: BÀN LUẬN 75
4.1. Đặc điểm chung của dân số mẫu 75
4.2. Đặc điểm bệnh lý sỏi trong gan 75
4.3. Các phƣơng pháp tạo ngõ vào 77
4.4. Quy trình kỹ thuật của phƣơng pháp NĐRBL và NMRD 78
4.5. Kết quả của phẫu thuật 89
4.6. Hiệu quả điều trị sỏi của phƣơng pháp NĐRBL và NMRD 92
4.7. Kết quả lâu dài liên quan đến các ngõ vào 98
4.8. Tạo hình chỗ hẹp 106
4.9. Chỉ định của NĐRBL và NMRD 108
4.10. Những hạn chế của nghiên cứu 112

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 113

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Bệnh án nghiên cứu
Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân nhóm nối mật-da với đoạn ruột biệt lập
Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân nhóm nối mật-ruột-da



DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

CT scan Computed Tomography scan
Chụp X quang cắt lớp vi tính.
ERCP Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography
Nội soi mật tụy ngƣợc dòng.
F French: Đơn vị đo đƣờng kính ngoài (3F = 1mm)
HCJ Hepaticocutaneous Jejunostomy: Nối mật-ruột-da
MHz Mega-Hertz: Đơn vị tần số của đầu dò siêu âm
MRI Magnetic Resonance Imaging: Chụp cộng hƣởng từ
PTBD Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage
Dẫn lƣu đƣờng mật xuyên gan qua da
(F) Phép kiểm Fisher chính xác
(t) Phép kiểm t
(χ
2
) Phép kiểm chi bình phƣơng

Bảng 3.13 Tai biến - Biến chứng sớm của phẫu thuật ………………… 61
Bảng 3.14 Thời gian nằm viện ………………………………………… 61
Bảng 3.15 Các biến chứng muộn liên quan đến phẫu thuật …………… 62
Bảng 3.16 Tử vong trong thời gian theo dõi ……………………………. 63
Bảng 3.17 Các phƣơng pháp xử lý sỏi trong phẫu thuật ……………… 64
Bảng 3.18 Thời gian thực hiện lấy sỏi trong phẫu thuật ……………… 64
Bảng 3.19 Tỷ lệ sỏi sót sau phẫu thuật …………………………………. 64
Bảng 3.20 Nguyên nhân sót sỏi ………………………………………… 65
Bảng 3.21 Tỷ lệ sạch sỏi sau cùng ……………………………………… 65
Bảng 3.22 Stent da-mật ………………………………………………… 65
Bảng 3.23 Thời gian theo dõi và tái khám …………………………… 66
Bảng 3.24 Tỷ lệ sỏi tái phát …………………………………………… 66
Bảng 3.25 Các phƣơng pháp xử lý sỏi tái phát …………………………. 67
Bảng 3.26 Kết quả nội soi xử lý sỏi tái phát ……………………………. 68
Bảng 3.27 Thời gian nằm viện do sỏi tái phát ………………………… 68
Bảng 3.28 Kỹ thuật tìm lại ngõ vào …………………………………… 69
Bảng 3.29 Thời gian và số lần chọc dò quai ruột ………………………. 69
Bảng 3.30 Độ dài đoạn ruột từ da vào đến đƣờng mật …………………. 70
Bảng 3.31 Kích thƣớc miệng nối ……………………………………… 70
Bảng 3.32 Hẹp miệng nối ………………………………………………. 70
Bảng 3.33 Hơi đƣờng mật ………………………………………………. 71
Bảng 3.34 Hiện diện của thức ăn trong đƣờng mật …………………… 71
Bảng 3.35 “Nhung mao hóa” niêm mạc đƣờng mật ……………………. 72
Bảng 3.36 Liên quan giữa hẹp miệng nối với các yếu tố ……………… 72
Bảng 3.37 Liên quan giữa trào ngƣợc thức ăn với các yếu tố ………… 73
Bảng 3.38 Liên quan giữa viêm đƣờng mật ngƣợc dòng với các yếu tố 73
Bảng 4.1 Tỷ lệ sót sỏi …………………………………………………. 93
Bảng 4.2 Thời điểm nội soi qua ngõ vào ……………………………… 94
Bảng 4.3 Tỷ lệ sạch sỏi sau cùng qua các ngõ vào ……………………. 94
Bảng 4.4 Tỷ lệ sỏi tái phát theo thời gian và loại can thiệp …………… 96

Hình 2.3 Máy X quang C-arm ……………………………………… 34
Hình 2.4 Máy siêu âm ………………………………………………… 35
Hình 2.5 Bộ dụng cụ nong đƣờng mật ……………………………… 35
Hình 2.6 Kỹ thuật cắt đoạn hỗng tràng thông thƣờng 37
Hình 2.7 Kỹ thuật cắt đoạn hỗng tràng có làm dài mạc treo 37
Hình 2.8 Kỹ thuật NMRD không làm dài mạc treo 39
Hình 2.9 Kỹ thuật NMRD có làm dài mạc treo 40
Hình 2.10 Nội soi đƣờng mật xuyên gan qua da và phối hợp chọc dò 41
quai Roux với hƣớng dẫn của nội soi, siêu âm và X quang
Hình 2.11 Chọc dò quai Roux với hƣớng dẫn của siêu âm và X quang 42
Hình 3.1 Dị dạng mạch máu vùng cuống gan (mũi tên) 57
Hình 3.2 a- Chuyển NMRD thành NĐRBL ………………………… 71
b- Chuyển nối mật-ruột Roux-Y thành NĐRBL
Hình 4.1 A và B- Hai phẫu thuật tạo ngõ vào từ nối mật-ruột Roux-Y 77
Hình 4.2 Các nhánh động mạch cung cấp cho đƣờng mật ngoài gan 79

Hình 4.3 a: Xuyên giữa mạc treo đại tràng ngang 81
b: Xuyên chân mạc treo đại tràng ngang
Hình 4.4 Nối mật-ruột-da với đầu ruột mở ra da 85
Hình 4.5 Kỹ thuật đính ruột vào thành bụng và đánh dấu 86
bằng clip kim loại
Hình 4.6 Đầu ruột đính vào mép xẻ phúc mạc thành bụng 86
với ống dẫn lƣu
Hình 4.7 Vết sẹo dẫn lƣu và vết xăm ở hạ sƣờn P 87
Hình 4.8 Vị trí các trocar thƣờng sử dụng 87
Hình 4.9 Luồn ống nhựa để kéo quai ruột xuyên mạc treo 88
đại tràng ngang
Hình 4.10 a: Hình ảnh siêu âm đoạn ruột NMRD xẹp 99
b: Hình ảnh siêu âm đoạn ruột NĐRBL giống túi mật
Hình 4.11 Hình ảnh đoạn ruột trong bệnh cảnh tắc mật 101
1

MỞ ĐẦU
Sỏi trong gan là một bệnh phổ biến và đặc trưng của khu vực Đông Á, nhất
là Đông Nam Á [24], [30], [63], [91], [92]. Tại Việt Nam, theo một số báo cáo, mặc
dù tỷ lệ sỏi trong gan trong bệnh lý sỏi đường mật nói chung đã giảm (những năm
1980 là 77,5 %), nhưng cho đến gần đây vẫn còn khá cao (27,7 % - 44,5 %) [2], [3],
[4], [7], [16]. Bệnh có thể dẫn đến nhiều biến chứng cấp tính và lâu dài gây ảnh
hưởng nặng nề đến sức khoẻ và cuộc sống của người bệnh [4], [7], [101].
Có nhiều phương pháp phẫu thuật và không phẫu thuật điều trị sỏi trong gan

OMC đồng thời đính đáy túi mật ra da để tạo ngõ vào đường mật mà không có
miệng nối mật-ruột. Tuy nhiên, tác giả cũng lưu ý rằng chỉ thực hiện được ở những
bệnh nhân có túi mật bình thường và đủ kích thước để có thể thực hiện khâu nối và
đính đáy túi mật vào thành bụng [113].
Với suy nghĩ tương tự, Li Y (2005) đã thực hiện phẫu thuật tạo hình chỗ hẹp
đường mật với kỹ thuật mở ống mật chủ ra da bằng đoạn hỗng tràng biệt lập
(Choledochostomy through an isolated jejunum, được dịch theo Nguyễn Đình Hối
và Nguyễn Mậu Anh là “nối mật-da với đoạn ruột biệt lập” [7] và xin được viết tắt
là NĐRBL) cũng nhằm mục đích tạo ra ngõ vào đường mật lâu dài và thuận lợi để
lấy sỏi về sau, đồng thời tránh được sự thông nối không sinh lý giữa đường mật và
đường tiêu hóa là miệng nối mật-ruột [76]. Tác giả ghi nhận không có hẹp tái phát
và khẳng định được sự tồn tại đoạn ruột biệt lập nhưng đã không mô tả chi tiết kỹ
thuật thực hiện.
Cùng thời gian trên, từ 2004 đến 2006, Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương đã
phối hợp với Chi cục Thú Y TP HCM tiến hành “Nghiên cứu thử nghiệm phẫu
thuật tạo đường hầm da-mật bằng đoạn ruột biệt lập trên chó” với kết luận: Đoạn
ruột biệt lập là một ngõ vào tồn tại lâu dài và ổn định từ da vào đến đường mật [10].
Và từ cơ sở đó, vấn đề nghiên cứu đã được đặt ra với câu hỏi: “Phẫu thuật
NĐRBL được thực hiện với kỹ thuật như thế nào và ngõ vào đường mật tạo ra như
trên có hiệu quả ra sao trong điều trị sỏi trong gan và sỏi tái phát, đồng thời có hạn
chế được những vấn đề còn tồn tại của phẫu thuật NMRD hay không?”
3

Để có lời giải đáp cho câu hỏi trên và với mong muốn góp thêm một giải
pháp tích cực trong chiến lược điều trị sỏi đường mật trong gan hiện nay, nghiên
cứu đã được thực hiện với những mục tiêu như sau:
1. Hoàn thiện quy trình kỹ thuật của 2 phương pháp NĐRBL và NMRD
trong điều trị sỏi trong gan: chỉ định, kỹ thuật, tỷ lệ tai biến, biến chứng và tử vong
sau mổ
2. Đánh giá hiệu quả điều trị sỏi trong gan của phẫu thuật NĐRBL và

chỉ là giả thuyết nên biện pháp phòng ngừa sỏi tái phát cũng còn đang là một dấu
hỏi lớn đối với y học.
Sỏi trong gan ở phương Tây thường xuất hiện trên nền một bệnh đường mật
như: bất thường bẩm sinh đường mật (bệnh Caroli), viêm đường mật xơ chai
nguyên phát hoặc thứ phát, hẹp đường mật do chấn thương hoặc do tai biến phẫu
thuật, hoặc sỏi thứ phát di chuyển từ túi mật [24].
Sỏi trong gan ở Việt Nam và các nước châu Á hầu hết thuộc loại sỏi sắc tố
mật nguyên phát [3], [4], [63]. Loại sỏi trong gan nguyên phát này thường đi kèm
với hẹp đường mật và do đó, nếu sỏi nằm trong những ống mật giãn phía trên chỗ
hẹp thì hiển nhiên được xem như là sỏi nguyên phát [63].
Về cấu tạo hóa học, Kim MH [62] cũng lưu ý rằng sỏi trong gan nguyên phát
cần được phân biệt với sỏi nguyên phát của đường mật ngoài gan, thường xuất hiện
ở những bệnh nhân đã được cắt túi mật. Mặc dù cả hai đều là sỏi sắc tố nhưng lại
không giống nhau về tỷ lệ thành phần cấu tạo hóa học và do đó, nguyên nhân bệnh
sinh cũng khác nhau. Ngoài loại sỏi calcium bilirubinate chiếm hơn 80%, sỏi trong
gan loại cholesterol ngày càng gặp nhiều hơn (11%) [7], [63]. Đây cũng là sỏi
nguyên phát nhưng hình dáng và cấu trúc rất giống với sỏi cholesterol của túi mật.
5

Những loại khác chiếm tỷ lệ thấp hơn, gồm: sỏi hỗn hợp, sỏi canxi-axít béo
và sỏi không phân loại.
1.1.1.1. Dịch tễ học
Xuất độ sỏi trong gan trong cộng đồng rất khó đánh giá và phụ thuộc vào
phương pháp tầm soát. Thường chỉ có những báo cáo về xuất độ tương đối, ví dụ: tỷ
lệ sỏi trong gan trong sỏi đường mật nói chung.
Rõ ràng xuất độ sỏi trong gan rất cao ở khu vực Đông Á nhưng lại hiếm gặp
ở châu Âu và Mỹ. Ngay trong khu vực châu Á cũng có khác nhau rõ rệt giữa các
vùng. Tỷ lệ tương đối sỏi trong gan theo báo cáo của bệnh viện Việt Đức 1996 là rất
cao (77,5%), gần đây tỷ lệ sỏi đường mật ở Việt Nam đã có chiều hướng giảm và
theo một số nghiên cứu là 0,1-1,18% [7].

có khá nhiều tranh cãi xung quanh vấn đề này vì một số nghiên cứu không còn nhấn
mạnh vai trò quan trọng của ký sinh trùng trong bệnh sinh sỏi trong gan [63].
* Yếu tố bẩm sinh
Những bất thường bẩm sinh như: đường mật trong gan giãn hoặc có nhánh
nối bất thường sẽ dẫn đến ứ đọng hoặc tống xuất không hoàn toàn dịch mật. Một số
tác giả nhận thấy trường hợp ống mật phân thùy trước hoặc phân thùy sau cắm bất
thường vào ống gan T sẽ gây ứ đọng dịch mật và dễ tạo sỏi [63], [92].
Ngoài ra, Fan ST và Wong J cũng ghi nhận có sự gia tăng số lượng các tuyến
nhày trong lớp biều mô của ống mật chứa sỏi. Chính sự sản xuất quá mức chất nhày
sẽ gây ứ đọng mật, dễ tạo ra bùn mật và sỏi [63].
Riêng trong trường hợp sỏi cholesterol, các tác giả nhận thấy thành ống mật
không viêm nhiều và cũng không có hẹp rõ. Dịch mật cấy thường không có vi
trùng. Có giả thuyết cho rằng hai yếu tố cần thiết để tạo sỏi cholesterol là: dịch mật
tiết ra bão hòa cholesterol quá mức và kèm theo có ứ đọng [63].
1.1.1.3. Phân loại sỏi trong gan
Ngoài phân loại theo cấu tạo hóa học, về mặt thực hành lâm sàng, các tác giả
đã đưa ra một số phân loại dựa trên các tổn thương đường mật đi kèm.
7

Nhóm nghiên cứu về sỏi trong gan của Nhật cũng đã đề xuất bảng phân loại
theo vị trí sỏi trong gan, gồm 2 nhóm chính [92]:
- Loại I: chỉ có sỏi trong gan.
- Loại IE: có sỏi cả trong và ngoài gan.
Thêm vào đó, ký tự “R” dùng để chỉ gan P, ký tự “L” dành cho gan T và
ký tự “C” cho phân thùy đuôi.
Theo phân loại này, loại I ở Nhật chiếm 45,5%, ở Hồng Kông là 51% và ở
Đài Loan là 18,3%. Loại L thường chiếm ưu thế, tỷ lệ các loại L, R và LR lần lượt ở
Nhật là 45,5%, 26,1% và 26,3%; ở Hồng Kông là 52,1%, 11,5% và 31,3%; còn ở
Đài Loan là 55%, 18,3% và 26,7%.
*Phân loại của Sato (1980) [101]: 4 loại

Hình 1.1 – Phân loại sỏi trong gan theo Furukawa
“Nguồn: Furukawa M, 1993” [46]
- Loại I: không có teo mô gan hoặc giãn đường mật trong gan, thường là
sỏi nhỏ trong nhánh mật ngoại biên
Loại I thường không triệu chứng và không điều trị
- Loại II: không có teo mô gan nhưng có giãn đường mật trong gan
Loại II: Có nhiều phương pháp điều trị như: cắt gan, lấy sỏi qua PTBD
hoặc phẫu thuật,…)
- Loại III: có teo mô gan nhưng không có giãn đường mật trong gan
- Loại IV: teo mô gan mức độ vừa và có giãn đường mật trong gan
10

- Loại V: có teo mô gan và giãn đường mật trong gan mức độ nặng,
thường là nhánh mật lấp đầy sỏi
Loại III, IV, V có teo gan nên thường phải cắt gan và có thể phối hợp với
những phương pháp khác.
*Phân loại của Wang (1997) [126]:
Vị trí hẹp đường mật trong gan bên P hoặc bên T cũng là yếu tố quan trọng
trong quyết định phương pháp điều trị, đặc biệt khi hẹp xuất hiện ở cả hai bên. Điều
này được thể hiện qua bảng phân loại sỏi trong gan gần đây của Wang HJ (1997)
gồm 3 loại dựa vào vị trí sỏi và hẹp đường mật trong gan [126].

Hình 1.2 - Phân loại sỏi trong gan theo Wang
“Nguồn: Wang HJ, 1997” [126]
Loại I: Sỏi trong gan thứ phát
Loại II: Sỏi + hẹp đường mật trong gan T
Loại III: Sỏi + hẹp đường mật trong gan P hoặc cả 2 bên
Wang HJ cũng đưa ra quan điểm điều trị hẹp khi không có tổn thương mô
gan như sau:
- Hẹp nhánh phân thùy (Stricture on the segmental branch): Cắt gan

trong gan [59], [82], [101]. Ung thư có thể phát triển trong lòng hoặc ở ngoài ống
mật; có thể phát hiện qua hình ảnh một khối u gan trên siêu âm hoặc CT. Những
ung thư trong lòng đường mật thường được chẩn đoán qua nội soi đường mật. Một
nghiên cứu khảo sát nguy cơ ung thư đường mật ở bệnh nhân sỏi trong gan và cho
12

thấy liên quan đến những yếu tố độc lập như: tiền sử ung thư gia đình, hút thuốc lá,
và thời gian bệnh trên 10 năm [82].
1.2. Tổn thƣơng hẹp đƣờng mật
Sỏi trong gan có tỷ lệ hẹp đường mật đi kèm rất cao: 40-96% [18], [62].
Trong y văn, mặc dù đã có nhiều báo cáo về hẹp đường mật, nhưng định nghĩa hẹp
vẫn chưa được nêu lên một cách rõ ràng.
Jeng KS 1997 [55] đã sử dụng định nghĩa hẹp của Matsumoto 1986 [85]:
“Hẹp đường mật trong gan là sự giảm khu trú khẩu kính của ống mật phía trên ống
gan chung, hẹp đi kèm với giãn đường mật bên trên”.
Theo Fan ST, hẹp đường mật trong gan không đồng nghĩa với kích thước
đường mật nhỏ hơn bình thường, nhưng đặc trưng chủ yếu là đường mật trên chỗ
hẹp giãn to chứng tỏ có hiện tượng tắc nghẽn [44].
Trong khi đó, Lee SK lại dựa vào kích thước ống soi đường mật và gọi là
không hẹp khi ống soi đường mật có thể đưa qua một cách dễ dàng [72].
Nhóm chuyên nghiên cứu về sỏi trong gan của Nhật bản đã đưa ra định nghĩa
như sau: “Hẹp là sự giảm tương đối và khu trú khẩu kính của đường mật trong gan,
khi đoạn giãn lan đến tổn thương hẹp thì kích thước chỗ hẹp có thể lớn hơn ống mật
bình thường và được gọi là hẹp tương đối” [92].
Fan ST và một số tác giả cho rằng hẹp là hậu quả của sự rối loạn quá trình
hồi phục sau một tổn thương xuyên thành ống mật do nhiễm trùng từ đường máu
(tĩnh mạch cửa) [44].
1.2.1. Phân loại hẹp đƣờng mật trong gan
Nakayama F (1982) phân loại như sau [91]:
- Sx: không xác định được hẹp

- Nhóm nhiều vị trí 2 bên (bilateral multifocal)
- Nhóm lan tỏa hoại tử (diffuse necrosis)
Như vậy, tính chất hẹp được sử dụng làm cơ sở cho các kiểu phân loại của
các tác giả vẫn không thống nhất. Điểm chung của các bảng phân loại nêu trên
14

chính là mục đích phân loại, tất cả đều phục vụ cho việc tiên lượng và chọn lựa
phương pháp điều trị theo từng loại hẹp của mỗi tác giả.
Lee SK nhận thấy những bệnh nhân hẹp đường mật nặng có tỷ lệ sót sỏi là
42% so với 0% nếu không hẹp và tỷ lệ sỏi tái phát là 100% so với 28% nếu không
hẹp hoặc hẹp nhẹ [72].
Theo Ker CG, hẹp trung tâm hoặc phân thùy có thể điều trị bằng phẫu thuật
tạo hình đường mật, hẹp ngoại biên thì điều trị triệt để là cắt gan [59].
Nhiều tác giả khác cũng có nhận định tương tự về vai trò quan trọng của hẹp
đường mật đối với tỷ lệ thành công của các phương pháp điều trị [18], [52], [55],
[62]. Một số nghiên cứu đã chứng minh việc điều trị hẹp hiệu quả có khả năng làm
giảm tỷ lệ sỏi tái phát [55], [103].
Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, việc chọn lựa phương pháp điều trị
thường gặp không ít khó khăn do các bảng phân loại vẫn chưa hoàn toàn phù hợp và
thống nhất. Qua các bảng phân loại, ta thấy rằng các tác giả không đề cập đến yếu
tố số lượng chỗ hẹp trên cây đường mật vì thực tế có không ít trường hợp hẹp
đường mật trong gan được phát hiện đồng thời ở nhiều vị trí khác nhau, thậm chí ở
nhiều đoạn khác nhau trên cùng một nhánh phân thùy đến hạ phân thùy tương ứng;
trong những tình huống đó, việc điều trị hẹp và tiên lượng hết sức phức tạp.
1.2.2. Điều trị hẹp đƣờng mật trong gan
Điều trị hẹp đường mật là một phần quan trọng trong mục tiêu điều trị sỏi
trong gan. Mặc dù còn nhiều tranh luận trong bệnh sinh sỏi trong gan nhưng hẹp
được công nhận là yếu tố quan trọng ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị gần cũng
như xa vì hầu hết các nghiên cứu can thiệp đều xem hẹp là yếu tố nguyên nhân hàng
đầu của sỏi sót, sỏi tái phát và/hoặc viêm đường mật tái phát [7], [11].