BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y T
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ KHC BO
CÁC CH SỐ PH THÂN K VI MC ĐỘ KH TH,
KH NĂNG GNG SC, CHT LƯỢNG CUỘC SỐNG
TRONG BỆNH PHỔI TC NGHẼN MẠN TÍNH


TP. Hồ Chí Minh – Năm 2015



KHO SÁT TƯƠNG QUAN GIA
CÁC CH SỐ PH THÂN K VI MC ĐỘ KH TH,
KH NĂNG GNG SC, CHT LƯỢNG CUỘC SỐNG
TRONG BỆNH PHỔI TC NGHẼN MẠN TÍNH



LUẬN ÁN TIN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học

1. PGS. TS. Trần Văn Ngọc
2. TS. Nguyễn Thị Tố Như
III

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
I
Lời cam đoan
II
Mục lục
III
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
V
Danh mục các bảng
VIII
Danh mục các biểu đồ, sơ đồ, hình
X
M ĐẦU
1
CHƯƠNG 1.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
5
1.1
Định nghĩa và gánh nặng bệnh tật BPTNMT
5
1.2
Chức năng hô hấp trong BPTNMT
7
1.3

Vấn đề đạo đức
62
IV

CHƯƠNG 3.
KT QU NGHIÊN CU
63
3.1
Tương quan đơn biến giữa FEV
1
, FEV
1
/FVC, sGaw, FRC, RV/TLC với
mức độ khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống, tiền căn đợt
cấp trong BPTNMT
67
3.2
Tương quan đơn biến giữa mMRC, CCQ với mức độ khó thở, khả năng
gắng sức, chất lượng cuộc sống, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT
71
3.3
Tương quan đơn biến giữa FEV
1
, sGaw, FRC trong BPTNMT
74
3.4
Tương quan đa biến giữa FEV

, FEV
1
/FVC, sGaw, FRC, RV/TLC,
mMRC, BDI, 6MWD, CCQ, SGRQ, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT
116
KT LUẬN VÀ KIN NGHỊ
126
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CU LIÊN QUAN LUẬN ÁN
i
TÀI LIỆU THAM KHO
ii
PHỤ LỤC
xvi
Phụ lục 1: Phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu
xvi
Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu
xix
Phụ lục 3: Bộ câu hỏi BDI
xxi
Phụ lục 4: Bộ câu hỏi CCQ
xxii
Phụ lục 5: Bộ câu hỏi SGRQ
xxiii
Phụ lục 6: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu
xxvii
V

DANH MỤC CÁC K HIỆU, CÁC CH VIT TT
Chữ tắt
Tiếng Anh

CAT
COPD Assessment Test
Trắc nghiệm đánh giá BPTNMT
CCQ
Clinical COPD Questionnaire
Bộ câu hỏi lâm sàng BPTNMT
CFA
Confirmatory Factor Analysis
Phân tích nhân tố khẳng định
COPD
Chronic obstructive pulmonary
disease
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
CPET
CardioPulmonary Exercise
Testing
Trắc nghiệm tim phổi gắng sức
DOSE
DOSE (Dyspnea – Obstruction –
Smoking – Exercise tolerance)
Thang điểm DOSE (Khó thở – Tắc
nghẽn–Ht thuốc– Khả năng gắng sức)
EFA
Exploratory Factor Analysis
Phân tích nhân tố khảo sát
ERS
European Respiratory Society
Hội hô hấp châu Âu
ERV
Expiratory Reserve Volume

Dung tích sống gắng sức
GOLD
Global initiative for chronic
Obstructive Lung Disease
Chiến lược toàn cầu quản lý bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính
HAD
Hospital Anxiety and
Depression
Bộ câu hỏi trầm cảm lo âu
IC
Inspiratory Capacity
Dung tích hít vào
ICCC
Intraclass correlation Coefficient
Hệ số tương quan trong cùng nhóm
IOS
Impulse Oscillometry System
Hệ thống dao động xung ký
IRV
Inspiratory Reserve Volume
Thể tích dự trữ hít vào
MCID
Minimum Clinically Important
Difference
Khác biệt tối thiểu có ý nghĩa lâm sàng
mMRC
modified Medical Research
Council
Bộ câu hỏi khó thở cải biên của hội

5, 20

Airway Resistance at oscillation
frequency of 5 Hz, 20 Hz
Kháng lực đường thở tại tần số dao
động cưỡng bức 5 Hz, 20 Hz
Raw
Airway Resistance
Kháng lực đường thở
Rint
Airway interruption technique
Kỹ thuật gián đoạn luồng khí để đo
kháng lực đường thở
RV
Residual volume
Thể tích khí cặn
sGaw
Specific Airway Conductance
Suất dẫn đường thở đặc hiệu
SGRQ
Saint George Respiratory
Questionnaire
Bộ câu hỏi hô hấp Saint George
SGRQ –
C
Saint George Respiratory
Questionnaire for COPD
Bộ câu hỏi hô hấp Saint George dành
riêng cho BPTNMT
sRaw

VT
Tidal Volume
Thể tích khí lưu thông
X
5

Reactance at oscillation
frequency of 5 Hz
Phản lực đường thở tại tần số dao động
cưỡng bức 5 Hz
VIII

DANH MỤC CÁC BNG
Bng
Tên bng
Trang
1.1
Phân loại mức độ nặng hạn chế luồng khí
7
1.2
Tiêu chuẩn chấp nhận được và lập lại được biểu đồ đo FEV
1
, FVC
13
1.3
Tiêu chuẩn chấp nhận được và lập lại được biểu đồ lưu lượng qua
miệng – áp suất buồng đo
15
1.4
Tiêu chuẩn chấp nhận được và lập lại được biểu đồ áp suất tại miệng –

Biến số nghiên cứu
47
2.5
Thời điểm thu thập biến số nghiên cứu
48
2.6
Bộ câu hỏi mMRC
49
2.7
Lời giải thích qui trình thực hiện 6MWT cho bệnh nhân
51
2.8
Các lỗi kỹ thuật và nguyên nhân thường gặp khi đo FRC và Raw
56
2.9
Các lỗi kỹ thuật và nguyên nhân thường gặp khi đo FEV
1
và FVC
58
3.1
Đặc điểm dân số học của dân số nghiên cứu tại lần khám 1
64
3.2
Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của dân số nghiên cứu tại lần khám 1
65
3.3
Đặc điểm chức năng hô hấp của dân số nghiên cứu tại lần khám 1
66
IX


80
3.12
Biến số đại diện ba thành phần chính đánh giá toàn diện BPTNMT
82
3.13
Giá trị mô hình đánh giá toàn diện BPNTMT
84
3.14
Khác biệt giữa các nhóm bệnh nhân BPTNMT theo số tiêu chí nặng(+)
85
3.15
Mô hình đánh giá toàn diện BPTNMT tại 3 lần khám
86
4.1
Tương quan giữa hạn chế luồng khí với mức độ khó thở, khả năng
gắng sức, chất lượng cuộc sống, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT
91
4.2
Tương quan giữa tăng kháng lực đường thở với mức độ khó thở, khả
năng gắng sức, chất lượng cuộc sống, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT
94
4.3
Tương quan giữa ứ khí phế nang với mức độ khó thở, khả năng gắng
sức, chất lượng cuộc sống, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT
96
4.4
Tương quan giữa mMRC với mức độ khó thở, khả năng gắng sức, chất
lượng cuộc sống, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT
101
4.5

1
– triệu chứng lâm sàng
30
3.1
Tương quan FEV
1
với BDI, 6MWD, SGRQ, tiền căn đợt cấp
68
3.2
Tương quan sGaw với BDI , 6MWD, SGRQ, tiền căn đợt cấp
69
3.3
Tương quan FRC với BDI, 6MWD, SGRQ, tiền căn đợt cấp
70
3.4
Tương quan mMRC với SGRQ
72
3.5
Tương quan CCQ với SGRQ
72
3.6
Tương quan sGaw với FEV
1

74
3.7
Tương quan FRC với FEV
1

75

Phế thân kế áp suất
11
1.3
Thang tương ứng thị giác (VAS)
18
1.4
Đồ hình trắc nghiệm đi bộ hình thoi
22
1.5
Mô hình đánh giá toàn diện BPTNMT theo GOLD 2011
37
2.1
Máy phế thân ký Vmax của CareFusion
53
3.1
Trục tọa độ Oxyz đánh giá toàn diện BPTNMT
80
3.2
Mô hình đánh giá toàn diện BPTNMT
82
1
M ĐẦU
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là vấn đề sức khỏe cộng đồng, thể
hiện qua tần suất bệnh, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ tàn phế cao và đang tăng lên [82]. Phân
tích gộp 67 nghiên cứu tại 28 nước từ 1990–2004 cho tần suất BPTNMT từ 4,9% –
9,2% [135]. Ngân hàng Thế giới năm 2001 công bố BPTNMT là nguyên nhân gây
tử vong hàng thứ 5 tại các nước thu nhập cao, thứ 6 tại các nước thu nhập vừa –
thấp [121]; gây tàn phế hàng thứ 7 tại các nước thu nhập cao, thứ 10 tại các nước
thu nhập vừa – thấp [121]. Tổ chức Y tế Thế giới dự báo BPTNMT là nguyên nhân
gây tử vong hàng thứ 4 và gây tàn phế hàng thứ 7 trên thế giới vào năm 2030 [136].

trên bộ câu hỏi khó thở cải biên mMRC (modified Medical Research Council), trắc
nghiệm đánh giá BPTNMT CAT (COPD Assessment Test), bộ câu hỏi lâm sàng
BPTNMT CCQ (COPD Clinical Questionaire) [81]. David Price [25] và Paul Jones
[101] thấy kết quả phân loại BPTNMT dựa trên mMRC và CAT không đồng nhất.
GOLD 2014 thừa nhận điểm cắt CCQ 1 – 1,5 là áp đặt [82]. GOLD 2014 đề nghị
đánh giá chức năng hô hấp BPTNMT với FEV
1
[82]. Gagnon nêu rõ chức năng hô
hấp trong BPTNMT gồm hạn chế luồng khí, tăng kháng lực đường thở và ứ khí phế
nang chứ không chỉ là hạn chế luồng khí [70]. GOLD 2014 đề nghị đánh giá toàn
diện BPTNMT dựa trên 3 thành phần hạn chế luồng khí, triệu chứng lâm sàng, tiền
căn đợt cấp [82]. Ba thành phần đề nghị có đánh giá toàn diện được BPTNMT?
Nghiên cứu tương quan đơn biến và đa biến giữa các triệu chứng lâm sàng
gồm: khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống, đợt cấp và các chỉ số chức
năng hô hấp gồm: hạn chế luồng khí, tăng kháng lực đường thở, ứ khí phế nang
trong BPTNMT có thể cung cấp chứng cứ cho các đề nghị trên của GOLD [193].
Trên thế giới, các nghiên cứu tương quan đơn biến giữa chức năng hô hấp và
triệu chứng lâm sàng cho thấy hạn chế luồng khí tương quan yếu đến vừa với khó
thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống [22], [102]; ứ khí phế nang tương
quan vừa với khó thở [150] và khả năng gắng sức [158]; các nghiên cứu tương quan
đa biến giữa chức năng hô hấp và triệu chứng lâm sàng để xây dựng mô hình đánh
giá toàn diện [214] hoặc kiểu hình [44], [45] trong BPTNMT còn ít.
Tại Việt Nam, Ngô Quý Châu [2], [3], Lê Thị Tuyết Lan [7], Nguyễn Công
Trung, Tô Vũ Khương [19], Đỗ Thị Vân [20] đã nghiên cứu khảo sát đặc điểm lâm
sàng và chức năng hô hấp trong BPTNMT; Nguyễn Thy Nga, Đồng Khắc Hưng đã
khảo sát đặc điểm thông khí đường thở nhỏ [11]; Nguyễn Đình Tiến đo thể tích khí
cặn với phương pháp hòa loãng khí He [17]; Nguyễn Huy Lực khảo sát đặc điểm
thông khí phổi và khí máu động mạch [9] trong BPTNMT. Tại Việt Nam cũng có
3
các nghiên cứu tương quan đơn biến giữa hạn chế luồng khí với mức độ khó thở

, FEV
1
/FVC, sGaw, FRC,
RV/TLC, mMRC, BDI, 6MWD, CCQ, SGRQ, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT.

5
1 CHƯƠNG 1.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Định nghĩa và gánh nặng bệnh tật BPTNMT:
1.1.1 Định nghĩa BPTNMT:
Định nghĩa BPTNMT liên tục thay đổi trong 10 năm kể từ phiên bản đầu tiên
của GOLD năm 2001. Đến nay đã có ba định nghĩa khác nhau [77], [78], [80].
Định nghĩa năm 2001: “BPTNMT là tình trạng bệnh đặc trưng bởi hạn chế
luồng khí không phục hồi hoàn toàn. Hạn chế luồng khí thường tiến triển nặng dần,
kết hợp đáp ứng viêm bất thường của phổi với hạt và khí độc hại” [77].
Định nghĩa năm 2006: “BPTNMT là bệnh có thể ngăn ngừa và điều trị được
với các biểu hiện toàn thân có thể góp phần vào độ nặng toàn bộ trên từng bệnh
nhân. Tổn thương tại phổi đặc trưng bởi hạn chế luồng khí không phục hồi hoàn
toàn. Hạn chế luồng khí thường tiến triển nặng dần và kết hợp với đáp ứng viêm bất
thường của phổi đối với hạt và khí độc hại” [78].
Định nghĩa năm 2011: “BPTNMT là bệnh thường gặp, có thể ngăn ngừa và
điều trị. Bệnh đặc trưng bởi hạn chế luồng khí kéo dài, thường tiến triển nặng dần,
kèm tăng đáp ứng viêm mạn tính tại đường thở và phổi với khí và hạt độc hại. Đợt
cấp và bệnh đồng mắc góp phần vào độ nặng toàn bộ trên từng bệnh nhân” [80].
Định nghĩa mới nhất năm 2014 cũng không khác biệt so với định nghĩa năm 2011
và một lần nữa khẳng định quan điểm BPTNMT là bệnh toàn thân [82].
BPTNMT là bệnh đa thành phần, cần đánh giá toàn diện [165]. Đáng tiếc,
chúng tôi chưa tìm được định nghĩa thống nhất về đánh giá toàn diện BPTNMT.
Trên lâm sàng, đánh giá toàn diện BPTNMT là khi kết quả đánh giá đáp ứng được
cả 6 mục tiêu điều trị do GOLD đề nghị: (1) giảm khó thở, (2) tăng khả năng gắng

là 4,2% (nam 7,1% và nữ 1,9%) [21].
BPTNMT luôn chiếm tỷ lệ lớn trong các khoa hô hấp tại các bệnh viện, là
gánh nặng cho nền y tế Việt Nam. Tại khoa hô hấp, bệnh viện Bạch Mai từ 1996 –
2000, BPTNMT chiếm 25,1% [1]. Tại khoa lao – bệnh phổi, bệnh viện 103 từ 2001
– 2010, nhóm bệnh phế quản có tỷ lệ cao nhất: 35,5% với 49,5% là BPTNMT [10].
7
1.2 Chức năng hô hấp trong BPTNMT:
1.2.1 Các chỉ số chức năng hô hấp trong BPTNMT:
1.2.1.1 Hạn chế luồng khí:
Hạn chế luồng khí thở ra (expiratory airflow limitation) định nghĩa bởi tỷ
số FEV
1
/FVC (forced vital capacity: dung tích sống gắng sức) < giới hạn dưới của
bình thường [167] hoặc bởi FEV
1
/FVC < 70% theo khuyến cáo GOLD [82].
Hạn chế luồng khí thở ra được định nghĩa là có đáp ứng trắc nghiệm giãn phế
quản khi FEV
1
 FVC tăng 200 ml và 12% sau 15 phút hít 400 mcg thuốc kích thích

2
giao cảm [167]. Hạn chế luồng khí thở ra được định nghĩa là không phục hồi
hoàn toàn là khi FEV
1
/FVC < 70% sau trắc nghiệm giãn phế quản [82].
Hạn chế luồng khí thở ra là hậu quả kết hợp của viêm tiểu phế quản và khí
phế thủng mà mức độ đóng góp của từng phần thay đổi giữa các cá nhân [80]. Viêm
tiểu phế quản gây hẹp lòng đường thở, tăng kháng lực đường thở, cản trở luồng khí
đi ra khỏi phổi; khí phế thủng do giảm và/hoặc đứt gãy sợi đàn hồi quanh phế nang

< 60%
GOLD 3
30% ≤ Post FEV
1
< 50%
Nặng
35% ≤ Pre FEV
1
< 50%
GOLD 4
30% > Post FEV
1

Rất nặng
35% > Pre FEV
1
ERS/ATS
Hội hô hấp châu Âu/ Hội lồng ngực Hoa Kỳ
GOLD
Chiến lược toàn cầu quản lý BPTNMT
FEV
1

Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên
Pre/ Post
Trước / Sau trắc nghiệm giãn phế quản
8

O) [146]. sGaw độc lập với thể tích phổi [96] và biến thiên thấp <
10% [34] nên tin cậy để đánh giá kháng lực đường thở.
Trị số bình thường trên người trưởng thành của Raw là 0,6 – 2,4 cmH
2
O/L/s;
của Gaw là 0,42 – 1,67 L/s/cmH
2
O và của sGaw là 0,15 – 0,20 L/s/cmH
2
O/L [146].
Tăng kháng lực đường thở là hậu quả trực tiếp của viêm mạn tính gây hẹp
lòng đường thở [90]. Trước đây, hẹp đường thở ngoài lồng ngực và đường thở trung
tâm trong lồng ngực được xem là cơ chế chính gây tăng kháng lực đường thở [167].
Gần đây, các nghiên cứu cho thấy hẹp đường thở ngoại biên cũng là cơ chế quan
trọng gây tăng kháng lực đường thở [36], [131].
Kháng lực đường thở được biểu diễn qua tỷ lệ % sGaw so với dự đoán và
chưa có phân loại thống nhất về mức độ nặng tăng kháng lực đường thở.
9
1.2.1.3  khí phế nang:
Thể tích phổi cuối thì hít vào gắng sức là tổng dung lượng phổi TLC (total
lung capacity). TLC được cấu thành từ các thể tích phổi và dung tích phổi thành
phần, trong đó dung tích phổi là tổng của ít nhất hai thể tích phổi [138]:

Từ viết tắt
IRV
Thể tích dự trữ hít vào
VT
Thể tích khí lưu thông
ERV
Thể tích dự trữ thở ra

FRC không hằng định mà thay đổi theo tần số thở. Thở nhanh khi vận động
trong BPTNMT làm rt ngắn thời gian thở ra, khí trong phế nang không kịp thoát ra
ngoài vào cuối thì thở ra sẽ ứ lại làm cho FRC khi vận động lớn hơn FRC khi nghỉ
tĩnh. Đây là tiêu chuẩn xác định ứ khí phế nang khi vận động [162].
Hiện nay chưa có phân loại thống nhất về mức độ nặng ứ khí phế nang. Mức
độ nặng ứ khí phế nang được biểu diễn qua tỷ lệ % RV, FRC, TLC dự đoán [162].
Khí phế thủng (emphysema) là thuật ngữ giải phẫu bệnh chỉ tình trạng giãn
lớn thường trực khoảng không khí nằm ở phần xa của phế quản tận cùng kèm phá
hủy thành vách phế nang mà không xơ hóa [91]. Khí phế thủng là cơ chế chính gây
ứ khí phế nang bên cạnh cơ chế phụ là tăng kháng lực đường thở gây cản trở khí
thoát ra khỏi phế nang [90]. Khí phế thủng có liên quan rất mật thiết với ứ khí phế
nang, nhưng vẫn không phải là ứ khí phế nang.
1.2.2 Phế thân ký – phế thân kế:
Phế thân ký (plethysmography) là phương pháp thăm dò chức năng hô hấp
cổ điển, ra đời từ thế kỷ 19 bởi các tác giả Bert (1878), Gad (1881) và được các tác
giả Dubois, Matthys đưa vào sử dụng trên lâm sàng từ thập niên 1950 [63].
Phế thân ký ngày càng được hiện đại hóa với trang bị tinh tế và qui trình đo
hoàn hảo [63]. Phế thân ký cung cấp nhiều thông tin hơn so với hô hấp ký, vốn vẫn
được xem là tiêu chuẩn vàng trong thăm dò chức năng hô hấp [63]. Chỉ số hô hấp
ký chỉ đơn thuần là các chỉ số hạn chế luồng khí, trong khi đó, chỉ số phế thân ký
(plethysmographic parameters) bao gồm các chỉ số hạn chế luồng khí tương tự hô
hấp ký, kèm thêm các chỉ số tăng kháng lực đường thở và ứ khí phế nang [63].
Phế thân ký được thăm dò qua phế thân kế (plethysmograph) bao gồm một
buồng đo và các cảm biến phù hợp. Tùy theo biến số vật lý nào của buồng đo thay
đổi trong quá trình đo, phế thân kế được chia làm bốn loại là: (1) phế thân kế áp
suất; (2) phế thân kế thể tích; (3) phế thân kế lưu lượng; (4) phế thân kế áp suất và
lưu lượng [61]. Phế thân kế áp suất là loại thường được nhắc đến nhiều nhất.
11

Cấu tạo phế thân kế áp suất:

 Hằng số thời gian: 10 giây.
ERS/ATS 2005 qui định cụ thể qui trình chuẩn đo chức năng hô hấp kể cả đo
phế thân ký [142].
(A)
(C)
(B)
12 Máy đo đạt chuẩn  Kiểm định dụng cụ đo  Kiểm soát chất lượng  Bệnh nhân thực hiện nghiệm pháp

Đánh giá chất lượng

Phản hồi cho kỹ thuật viên Sơ đồ 1.1: Qui trình chuẩn đo chức năng hô hấp “Nguồn: Miller, 2005” [142]
1.2.3 Đo lường các chỉ số phế thân ký trong BPTNMT:
1.2.3.1 Hạn chế luồng khí:
Hô hấp ký là tiêu chuẩn vàng đánh giá hạn chế luồng khí [142]. Các chỉ số
hạn chế luồng khí FEV
1
và FVC đo bằng hô hấp kế của máy phế thân kế [167].
Nguyên tắc đo FEV
1
, FVC với phế thân kế:
Cảm biến lưu lượng trong bộ phận (A) (Hình 1.2) phát hiện lưu lượng khí di
chuyển qua miệng, sau đó chuyển lưu lượng đo được theo thời gian đo trở thành thể
tích, từ đó tính được FEV
1
và FVC.
Kết quả đo hạn chế luồng khí thể hiện qua biểu đồ lưu lượng – thể tích và
biểu đồ thể tích – thời gian [138]. Tiêu chuẩn chấp nhận được và lập lại được của
biểu đồ được qui định bởi khuyến cáo của ERS/ATS 2005 [142].
13

FEV
1
: thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên; FVC: dung tích sống gắng sức
Biu đồ 1.1: Biểu đồ lưu lượng – thể tích (trái) và biểu đồ thể tích – thời gian (phải)

FVC