BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
LÊ THANH NGHỊ PH¢N TÝCH HO¹T §éNG Sö DôNG THUèC T¹I BÖNH VIÖN LAO
Vµ BÖNH PHæI TØNH TUY£N QUANG N¡M 2013
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS NGUYỄN THỊ SONG HÀ
Nơi thực hiện đề tài:
Bộ môn Quản lý và Kinh tế dược trường Đại học Dược Hà Nội.
Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Tỉnh Tuyên Quang

Thời gian thực hiện: Từ tháng 15 /11/ 2013 đến 15 /03/ 2014.
HÀ NỘI - 2014

Lêi c¶m ¬n

Em xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới PGS - TS Nguyễn Thị Song Hà
người đã hướng dẫn, giúp đỡ em nhiệt tình trong quá trình làm đề tài
tốt nghiệp.
Qua đây em xin tỏ lòng biết ơn tới GS – TS Nguyễn Thanh Bình
phó hiệu trưởng, trưởng Bộ môn Quản lý và kinh tế dược cùng
toàn thể các thầy, cô giáo trong bộ môn đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo
điều kiện thuận lợi nhất cho em trong quá trình học tập và làm luận
văn tốt nghiệp này.
Em xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Sau đại
học và tập thể các thầy cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội

2.1. Đối tượng nghiên cứu 23
2.2. Phương pháp nghiên cứu 23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 23
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 24
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu 26
2.2.4. Phương pháp phân tích, trình bày và xử lý số liệu 26
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu 26
2.3.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu việc thực hiện quy chế kê đơn 26
2.3.2. Các biên số nghiên cứu hoạt động thông tin thuốc và theo dõi ADR 30
2.3.3. Các báo cáo ADR 30 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31
3.1. Phân tích một số chỉ số kê đơn và việc thực hiên quy chế chuyên
môn trong kê đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện Lao và bệnh Phổi
tỉnh Tuyên Quang 31
3.1.1. Phân tích việc thực hiện quy chế trong kê đơn thuốc ngoại trú tại
bệnh viện Lao và bệnh Phổi tỉnh Tuyên Quang 31
3.1.2. Một số chỉ số kê đơn 34
3.1.3. Tương tác thuốc trong đơn 41
3.2. Phân tích hoạt động thông tin thuốc và báo cáo phản ứng có hại của
thuốc tại bệnh viện Lao và bệnh Phổi Tuyên Quang 43
3.2.1. Hoạt động thông tin thuốc tại bệnh viện Lao và bệnh Phổi Tuyên Quang 43
3.2.2. Các loại ADRvà báo cáo ADR 44
3.3. Kết quả điều trị lao 45
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 46
4.1. Hoạt động kê đơn thuốc tại Bệnh viện Lao và bệnh Phổi tỉnh Tuyên
Quang năm 2013 46
4.1.1. Thực hiện qui chế kê đơn ngoại trú 46
4.2. Hoạt động thông tin thuốc và giám sát ADR tại bệnh viện Lao và bệnh

TCYTTG Tổ chức y tế thế giới
TL Tỷ lệ
TTT&DLS Thông tin thuốc và dược lâm sàng
UBND Uỷ ban nhân dân tỉnh
WHO Tổ chức y tế thế giới
Z Pyraziamide DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Các yếu tố dẫn tới việc sử dụng thuốc không hợp lý 6
Bảng 1.2. Biên chế cán bộ 21
Bảng 1.3. Tình hình khám chữa bệnh năm 2013 22
Bảng 2.1. Nhóm chỉ tiêu phân tích việc thực hiện quy chế kê đơn ngoại trú
theo QĐ số 04/2008 “ban hành qui chế kê đơn thuốc trong điều trị
ngoại trú 27
Bảng 2.2. Nhóm biến số phân tích các chỉ số sử dụng thuốc 28
Bảng 2.3. Tương tác thuốc trong đơn 29
Bảng 2.4. Nhóm biến số về thông tin thuốc 30
Bảng 2.5. Nhóm biến số về theo dõi ADR 30
Bảng 3.1. Tỷ lệ phân bố bệnh trong số đơn khảo sát tại bệnh viện Lao và bệnh
Phổi tỉnh Tuyên Quang 31
Bảng 3.2. Tình hình thực hiện quy chế kê đơn ngoại trú tại bệnh viện 32
Bảng 3.3. Tỷ lệ đơn thuốc chưa hợp lý 33
Bảng 3.4. Số thuốc trung bình cho mỗi đơn 34
Bảng 3.5. Tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh 35
Bảng 3.6. Tỷ lệ thuốc nội, ngoại nằm ngoài 35
Bảng 3.7. Tỷ lệ thuốc lao được kê trong đơn 36
Bảng 3.8. Tỷ lệ thuốc kê theo phác đồ 37
Bảng 3.9. Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc tiêm, vitamin, thuốc bổ và TPCN 39

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuốc phòng, chữa bệnh từ lâu đã trở thành một nhu cầu tất yếu của
con người. Thuốc đóng một vai trò quan trọng trong công tác chăm sóc sức
khoẻ. Việc sử dụng thuốc không hiệu quả và bất hợp lý là một vấn đề có
phạm vi ảnh hưởng rộng ở khắp mọi cấp độ chăm sóc y tế. Việc dùng thuốc
thiếu hiệu quả và bất hợp lý trong bệnh viện là nguyên nhân làm tăng đáng
kể chi phí cho người bệnh. Tăng khả năng kháng thuốc trong điều trị bệnh.
Nhờ những thành tựu khoa học kỹ thuật trong đó nổi bật là về sự phát minh
thuốc mới mà phương thức điều trị ngày càng mang tính khoa học. Nhờ việc
quản lý sử dụng thuốc trong điều trị chặt chẽ của bác sỹ, dược sỹ, nhân viên
y tế, sự tuân thủ của người bệnh, người nhà bệnh nhân mà công tác chăm sóc
sức khoẻ ngày một cải thiện. Nhiều bệnh dịch lớn trên thế giới và ở nước ta
đã hạn chế và được thanh toán, chữa khỏi, cơ bản hoàn thành công tác bảo vệ
sức khoẻ cho nhân dân, kéo dài tuổi thọ con người.
Vai trò của thuốc trong công tác chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân
không chỉ bằng các chính sách của nhà nước, ngành y tế. Mà cả người bệnh
nói riêng, nhân dân nói chung ngày càng quan tâm. Ngày nay trong cơ chế
thị trường thuốc được công nhận. Song vẫn phải nhấn mạnh đến tính chất
đặc biệt của thuốc vì thuốc ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ và tính mạng
con người. Cần phải được sử dụng an toàn hợp lý, quản lý có hiệu quả, tiết
kiệm trong điều trị đảm bảo chất lượng cao.
Là một bệnh viện chuyên khoa của tỉnh, được sự quan tâm chỉ đạo và
đầu tư của Đảng và Nhà nước. Chương trình chống Lao quốc gia đã nhận
được sự hợp tác giúp đỡ có hiệu quả về tài chính, kỹ thuật của các tổ chức
Quốc tế. Mặt khác, Việt Nam phải đối phó với các vấn đề Lao/HIV đang
phát triển mạnh, Lao kháng thuốc ngày một tăng, sự tuân thủ của người bệnh
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Sử dụng thuốc trong công tác cung ứng thuốc ở bệnh viện
1.1.1. Chu trình cung ứng thuốc
Cung ứng thuốc là quá trình đưa thuốc từ nơi sản xuất đến tận người sử
dụng. Cung ứng thuốc trong bệnh viện là việc đáp ứng nhu cầu điều trị hợp lý,
là nhiệm vụ quan trọng của khoa dược bệnh viện. Hệ thống cung ứng thuốc
hiện nay ở nước ta phát triển rộng khắp với nhiều hình thức và giá cả có sự
chênh lệch nhau giữa các công ty, các hãng sản xuất, vì vậy việc lựa chọn nhà
cung ứng, lựa chọn thuốc, lựa chọn phương thức mua thuốc, cấp phát và giám
sát sử dụng thuốc để đảm bảo cung ứng thuốc kịp thời, đầy đủ, an toàn và kinh
tế, hiệu quả điều trị cao là nhiệm vụ trọng tâm của khoa dược. Chu trình cung
ứng thuốc trong bệnh viện được biểu diễn khái quát ở hình 1.1 [1], [9].
Hình 1.1. Chu trình cung ứng thuốc trong bệnh viện

Các hình thức quản
lý khác (nhân lực, tài
chính, thông tin…)

CẤP PHÁT

bệnh, chữa bệnh, chăm sóc sức khoẻ con người. Thuốc đưa vào cơ thể con
người qua các đường như: Tiêm, uống, xoa, xông, hít, đặt. Do vậy tác dụng
của thuốc khi vào cơ thể phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau. Một trong
những yếu tố quan trọng là nồng độ của thuốc trong huyết tương (khi nồng
độ thuốc trong huyết tương thấp tác dụng điều trị ít hoặc không thu được kết
quả, ngược lại, khi nồng độ thuốc trong huyết tương quá cao gây ngộ độc
cho người sử dụng thuốc), ngoài ra các yếu tố sinh lý ( tuổi, giới ) đều có liên
quan đến liều lượng thuốc cần dùng, khoảng cách giữa các lần đưa thuốc,
Căn cứ trên việc đo nồng độ thuốc trong huyết tương, các kiến thức để xác
định nồng độ thuốc ở trong huyết tương của người sử dụng thuốc là lĩnh vực 5
của dược lâm sàng giúp các thầy thuốc có được các chỉ số lựa chọn công
thức, tính toán hiệu chỉnh lượng thuốc đưa vào cơ thể. Vì thế dược lâm sàng
rất cần thiết có dược sỹ trong bệnh viện và cùng bác sỹ kê đơn chỉ định dùng
thuốc. Các loại thuốc cơ bản phù hợp với đa số mọi người bệnh. Song đối
với người già, trẻ nhỏ, phụ nữ có thai, người mắc kèm bệnh gan, thận thì việc
tính toán lựa chọn, hiệu chỉnh liều lượng, thời gian, số lần đưa thuốc là vô
cùng quan trọng đối với thầy thuốc tuỳ thuộc vào từng bệnh nhân.
Thuốc không sử dụng hợp lý dẫn đến giảm chất lượng điều trị và chăm
sóc y tế, tăng nguy cơ xảy ra các phản ứng có hại của thuốc, trực tiếp hoặc
gián tiếp làm ảnh hưởng đến cuộc sống của bệnh nhân. Ngoài ra nó còn tạo
ra nhu cầu sử dụng thuốc không hợp lý trong cộng đồng, làm cho bệnh nhân
lệ thuộc quá mức vào thuốc.
Tác dụng của thuốc phụ thuộc vào sự hấp thu, phân bố, chuyển hoá và
thải trừ thuốc trong cơ thể người sử dụng thuốc. Những yếu tố trên chịu
nhiều chi phối tác động tương tác, cảm thụ từng cơ thể người bệnh. Do đó
người thầy thuốc nắm chắc các yếu tố kể trên thì việc kê đơn, chỉ định dùng
thuốc, tư vấn hướng dẫn dùng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả càng cao.

cho người bệnh.
4
Bệnh nhân và
cộng đồng
Trình độ văn hoá thấp, thói quen dùng thuốc
của chính bệnh nhân, khả năng tiếp thu thông
tin hướng dẫn sử dụng thuốc thấp, tư vấn sử
dụng thuốc ít, thiếu thông tin dẫn đến sai lầm
trong sử dụng thuốc.
7
Chu trình sử dụng thuốc
Hình 1.2. Chu trình sử dụng thuốc
1.1.2.3 Các chỉ số về kê đơn thuốc, bệnh án trong bệnh viện
*Kê đơn
Mục tiêu: Đảm bảo cung ứng thường xuyên và đầy đủ thuốc có chất
lượng cho người bệnh. Đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả, tiết
kiệm trên cơ sở tuân thủ các quy chế chuyên môn về sử dụng thuốc, qui chế
công tác khoa dược bệnh viện, qui chế hội đồng thuốc và điều trị, cung ứng

* Số lượng thuốc được kê tên gốc: đánh giá xu hướng kê đơn gốc.
* Số đơn thuốc có kê kháng sinh: đánh giá chung về mức độ sử dụng
thuốc kháng sinh.
* Số đơn có kê thuốc tiêm: đánh giá chung về mức độ sử dụng thuốc tiêm
* Sổ lượng thuốc thiết yêú được kê.
* Số lượng thuốc kê trong danh mục thuốc khám chữa bệnh chủ yếu [4], [11].
Kê đơn hợp lý thông qua việc kê những thuốc có hiệu quả, an toàn cho
bệnh nhân không những giúp cải thiện chất lượng chăm sóc sức khoẻ cho
bệnh nhân tại cơ sở y tế mà còn góp phần giảm chi phí trong điều trị [4],[12].
* Các chỉ số về ghi bệnh án
Tiêu chí ghi bệnh án: người bệnh cấp cứu phải được làm bệnh án ngay
trước 24 giờ, người bệnh không thuộc diện cấp cứu phải làm bệnh án trước
36 giờ. Khi người bệnh đến viện khám xác định phải vào viện điều trị BS
phòng khám phải làm bệnh án cho người bệnh được điều trị nội trú hoặc
ngoại trú. Chỉ định dùng thuốc hàng ngày ghi tên thuốc rõ ràng, đúng danh
pháp quy định, thuốc nghiện, hướng tâm thần phải đánh số thứ tự. Người 9
bệnh điều trị 15 ngày phải tóm tắt quá trình điều trị. Trong quá trình điều trị
phải ghi bổ xung các diễn biến, phân cấp chăm sóc, chế độ dinh dưỡng vào
bệnh án. Người bệnh chuyển khoa bác sỹ điều trị phải tổng kết bệnh án
trước khi bàn giao, người bệnh ra viện bác sỹ phải hoàn chỉnh và tổng kết
hồ sơ bệnh án theo qui định.
Trong điều trị chỉ định dùng thuốc do các bác sĩ thực hiện với các
nguyên nhân gây sai sót ở khâu kê đơn, chỉ định dùng thuốc rất đa dạng và
phức tạp. Có thể do trình độ chẩn đoán bệnh, hiểu biết về thuốc, do ý thức trách
nhiệm – y đức, do tác động của thị trường chi phối, do sức ép xã hội. Vì vậy,
muốn quản lý việc kê đơn, chỉ định dùng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả và tiết
kiệm, cần yêu cầu các bác sĩ thực hiện đúng các quy định của Bệnh viện và của

phát thực tế sẽ phản ánh khả năng cung ứng thuốc tại cơ sở y tế[7],[10].
1.1.2.5. Thông tin thuốc trong bệnh viện
* Thông tin thuốc
Thông tin thuốc là một hoạt động thiết yếu, là chìa khoá để sử dụng
thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả. Một sản phẩm thuốc được coi là thuốc
dùng để chữa bệnh cho người khi nó đảm bảo đủ hai yếu tố cấu thành, đó là
phải có hoạt tính dược lý lâm sàng và thông tin đi kèm về công dụng, cách
sử dụng. Thông tin thuốc được cung cấp chính xác kịp thời sẽ giúp việc sử
dụng thuốc an toàn, hiệu quả và hợp lý[6].
* Vị trí của đơn vị thông tin thuốc trong bệnh viện
Đơn vị thông tin thuốc trong bệnh viện được thành lập thành một tổ
gồm ba người, một DS đại học, hai BS ở hai khoa lâm sàng. Hoạt động dưới
sự giám sát của hội đồng thuốc và điều trị và ban giám đốc bệnh viện nhằm
tư vấn, cung cấp thông tin thuốc cho hội đồng thuốc và điều trị, cán bộ y tế
trong khoa dược, các khoa lâm sàng và cận lâm sàng[15],[19].

1. Nhận và xác
nhận đơn thuốc
2. Kiểm tra đơn
thuốc
3. Chuẩn bị thuốc
và bao bì nhãn
6. Phát thuốc hướng
dẫn cách dùng cho
4. Kiểm tra lại
thuốc
5. Ghi lại các hoạt
động theo dõi
12
Định nghĩa này không bao gồm những phản ứng do dùng sai thuốc,
dùng sai liều, dùng liều cao có chủ định hay vô tình[18].
Khi bệnh nhân điều trị bằng nhiều loại thuốc thì tần số xuất hiện ADR
tăng lên theo cấp số nhân với số lượng thuốc trong mỗi lần dùng điều trị.
Nguyên nhân gây ra ADR có thể do phối hợp cùng lúc nhiều loại thuốc, cơ
địa bệnh nhân, bản chất dược lý tự nhiên của thuốc chưa nhận biết được
trong quá trình nghiên cứu lâm sàng, sự khác thường của người dùng thuốc
Theo dõi phản ứng có hại trong sử dụng thuốc góp phần nâng cao tính an
toàn trong sử dụng thuốc ở bệnh viện và cộng đồng[11],[19],[20].
Thông tư 22/2011/TT- BYT và Thông tư 21/2013/TT – BYT quy định
hoạt động của khoa dược và hội đồng thuốc và điều trị về việc theo dõi phản
ứng có hại của thuốc. Theo đó cần có quy trình phát hiện, đánh giá, xử trí,
giám sát và dự phòng ADR và các sai sót trong chu trình sử dụng thuốc tại
bệnh viện[12],[18].
Khi gặp các tác dụng bất lợi của thuốc, bệnh nhân rất dễ tự ý bỏ thuốc trong
điều trị. Điều này có thể ảnh hưởng tới hiệu quả của việc điều trị nếu thuốc đó là
thuốc chính. Vì vậy, theo dõi các phản ứng có hại của thuốc góp phần phát hiện
vấn đề và có biện pháp xử lý để việc sử dụng thuốc hiệu quả hơn[18],[20].
1.2. Thực trạng sử dụng thuốc tại các bệnh viện ở nước ta trong những
năm gần đây
1.2.1. Thực trạng chung về sử dụng thuốc
Trong những năm gần đây kinh tế phát triển, chất lượng cuộc sống của
con người đang ngày càng được cải thiện làm tăng nhu cầu chăm sóc sức
khoẻ, kéo theo làm tăng nhu cầu sử dụng thuốc. Theo báo cáo của Cục quản
lý Dược, tiền thuốc bình quân đầu người tại Việt Nam tăng lên nhanh chóng
trong những năm gần đây. Năm 2007 tiền thuốc bình quân đầu người là
13,39USD/ năm. Sau 5 năm, vào năm 2012 tiền thuốc bình quân đầu người
lên mức 29,5 USD / năm. Dự báo năm 2014 tiền thuốc bình quân đầu người sẽ



14
thuốc làm gia tăng tình trạng sử dụng thuốc theo kinh nghiệm, tự xác định
liều, điều chỉnh liều thuốc gây nguy hại đến sức khoẻ người bệnh. Các nhà
nghiên cứu cảnh báo rằng có tới 78% kháng sinh được mua tại các hiệu
thuốc tư nhân mà không có đơn thuốc. Thực trạng về việc bán thuốc không
đơn đã chỉ rõ có sự thất bại trong việc tuân thủ các quy định đề ra làm ảnh
hưởng tới tính an toàn hợp lý trong sử dụng thuốc[4],[12].
*Về vấn đề giao phát thuốc
Công tác cấp phát thuốc của bệnh viện vẫn còn nhiều khó khăn do thiếu
nhân lực, trang thiết bị chưa đầy đủ, cơ sở hạ tầng như nhà kho chưa đạt yêu
cầu bảo quản thuốc.Việc cấp phát còn chậm chễ, thực hành cấp phát không
đúng là nguyên nhân dẫn tới các sai sót trong điều trị. Những hạn chế của
người bệnh, thiếu kiến thức của người bệnh về chế độ liều lượng, thời gian
dùng thuốc. Tại một số bệnh viện hiện nay đã áp dụng công nghệ thông tin
ứng dụng phần mềm tổng hợp theo y lệnh của bác sỹ cho từng bệnh nhân
trong ngày giúp hoạt động này thực hiện dễ dàng, nhanh chóng, thuận
tiện[10],[12].
* Về sự tuân thủ sử dụng thuốc
Thực trạng hướng dẫn sử dụng thuốc tại các cơ sở y tế cho người bệnh
còn rất nhiều hạn chế. Thể hiện thông qua việc hướng dẫn sử dụng thuốc cho
người bệnh chỉ tính bằng giấy. Từ đó mà người bệnh sử dụng sai là không
tránh khỏi, dễ sử dụng sai uống 1 lần thay cho uống nhiều lần. Từ đó dễ gây
tác dụng phụ, tác dụng không mong muốn của thuốc mà người bệnh chưa
hiểu rõ. Nên người bệnh tự ý ngừng thuốc, gây tâm lý hoang mang trong
điều trị. Thêm vào đó là những tương tác thuốc thuốc, thuốc với thức ăn, giờ
uống thuốc, uống trước, trong, sau ăn. Đặc biệt với các bệnh phải điều trị dài
ngày, sự hướng dẫn của cán bộ chuyên môn đóng vai trò quan trọng trong
việc tuân thủ sử dụng thuốc[10].



16
thời gian cho cả đợt điều trị. Thuốc trong đơn ghi theo tên gốc với thuốc đơn
chất, chỉ kê đơn thuốc khi thật cần thiết và chỉ kê những thuốc tối thiểu cần,
đồng thời phải có đủ thông tin về thuốc đó. Hạn chế và thận trọng trong phối
hợp nhiều thuốc hoặc dùng thuốc hỗn hợp nhiều thành phần, thận trọng với
các phản ứng phụ và phản ứng có hại của thuốc[14],[18],[19],[20].
1.2.2. Thực trạng sử dụng thuốc lao
* Vấn đề kê đơn
Thuốc lao chỉ được kê đơn thuốc cho những bệnh nhân đã được xét
nghiệm có AFB(+) và tuân thủ theo công thức. Song trên thực tế bác sỹ vẫn
kê đơn cho bệnh nhân không phải đã mắc Lao mà chỉ là viêm phế quản mãn,
thực tế qua đánh giá tại bệnh viện Lao và bệnh Phổi tỉnh Tuyên Quang số
đơn kê sai qui chế 10% trong tổng số đơn thuốc, kê trùng thuốc là 6,5%, kê
chưa hợp lý13,3%, kê chưa đúng liều là 3,5%[4],[21],[25].
* Về vấn đề giao phát
Công tác cấp phát của bệnh viện Lao và bệnh Phổi tỉnh Tuyên Quang hiện
nay còn nhiều khó khăn do thiếu nhân lực, cấp phát thủ công, trang bị phụ trợ
còn thiếu, thời gian trao đổi thông tin thuốc cho người bệnh còn ít, hướng dẫn
sử dụng thuốc còn hạn chế, đồ bao gói bảo quản thuốc chưa đạt yêu cầu.
* Về vấn đề thông tin thuốc
Bệnh viện đã thành lập tổ thông tin thuốc song tổ thông tin thuốc chưa
cập nhật thường xuyên về thuốc cho bác sỹ điều trị, hình thức thông tin còn
đơn giản theo nề nếp cũ như thông tin trên bảng thông tin về tên thuốc, công
dụng liều lượng Chưa phát huy được công tác dược lâm sàng trong hướng
dẫn sử dụng thuốc[7],[21],[26].
17