BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LƯU THỊ QUYÊN PHÂN TÍCH HIỆU QUẢ CỦA
THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON VỚI
HAI CHẾ ĐỘ LIỀU TRONG ĐIỀU
TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO
LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
TẠI KHOA TIÊU HÓA
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ 60720405
Người hướng dẫn khoa học: TS. Phạm Thị Thúy Vân
TS. Vũ Trường Khanh HÀ NỘI 2014
LỜI CẢM ƠN
Trước hết tôi xin gửi lòng biết ơn sâu sắc và sự kính trọng đến TS. Phạm
Thị Thúy Vân, người thầy đã trực tiếp dìu dắt, hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi trong
suốt cả quá trình thực hiện đề tài. Tôi xin chân thành cảm ơn TS. Vũ Trường
Khanh, người tạo điều kiện, giúp đỡ và chỉ bảo tôi rất nhiều trong thời gian làm
luận văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới toàn thể các thầy cô giáo, các anh chị Bộ
môn Dược lâm sàng đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn.
Và tôi cũng xin chân thành cảm ơn các bác sĩ, các anh chị khoa Tiêu hóa
và Phòng Kế hoạch Tổng hợp bệnh viện Bạch Mai, những người đã chỉ bảo và
giúp đỡ tôi tận tình trong suốt những ngày tháng làm đề tài ở viện.
Cuối cùng, với lòng biết ơn vô hạn, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới gia đình,
người thân, bạn bè đã động viên và hỗ trợ tôi trong suốt thời gian qua.
1.1.4.2. Theo dõi tại bệnh phòng 8
1.1.4.3. Đánh giá qua nội soi 9
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ tái phát XHTH trên lâm sàng và nội soi 11
1.1.4.1. Tuổi 11
1.1.4.2. Sốc 11
1.1.4.3. Nôn ra máu 11
1.1.4.4. Tiền sử dùng thuốc chống viêm không steroid 11
1.1.4.5. Các bệnh mạn tính 11
1.1.4.6. Vị trí ổ loét 11
1.1.4.7. Kích thước ổ loét 11
1.1.4.8. Mức độ chảy máu tái phát theo hình ảnh nội soi 11
1.1.5. Điều trị XHTH do loét dạ dày tá tràng 12 1.1.5.1. Nguyên tắc điều trị 12
1.1.5.2. Điều trị cụ thể 12
1.2. Tổng quan về thuốc ức chế bơm proton 17
1.2.1. Đại cương về thuốc ức chế bơm proton 17
1.2.1.1. Cấu trúc hóa học thuốc ức chế bơm proton 17
1.2.1.2. Dược động học 17
1.2.1.3. Cơ chế tác dụng 18
1.2.1.4. Tác dụng 20
1.2.1.5. Tác dụng không mong muốn 20
1.2.1.6. Chỉ định và liều dùng 21
1.2.1.7. Tương tác thuốc 21
1.2.1.8. Thận trọng 22
1.2.2. Tình hình nghiên cứu sử dụng thuốc ức chế bơm proton trong điều trị
xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng 22
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.1. Đối tượng nghiên cứu 27
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 48
4.1.3. Đặc điểm tổn thương ổ loét gây chảy máu qua hình ảnh nội soi 51
4.1.4. Thời điểm nội soi 55
4.1.5. Phương pháp cầm máu nội soi 56
4.2. Phân tích hiệu quả điều trị 57
4.2.1. Số đơn vị máu đã sử dụng 57
4.2.2. Số ngày nằm viện 57
4.2.3. Số lần nội soi 57
4.2.4. Hiệu quả điều trị sau 72 giờ và thời điểm xuất viện 58 4.2.4.1. Kết quả điều trị 72 giờ 58
4.2.4.2. Kết quả điều trị ở thời điểm ra viện 59
4.2.3.3. Chế độ dùng thuốc PPI 61
4.3. Một số hạn chế của nghiên cứu 62
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 64
TÀI LIỆU THAM KHẢO 1
PHỤ LỤC 9 DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT BN: Bệnh nhân
ĐT: Điều trị
Đv: Đơn vị
H.P: Helicobacter pylori
theo phân loại Forrest 39
Bảng 3.14. Bảng các thuốc điều trị khác 40
Bảng 3.15. Bảng số đơn vị máu đã truyền của hai nhóm 40
Bảng 3.16. Diễn biến hemoglobin và số lượng hồng cầu tại các lần xét nghiệm và
truyền máu theo các mức hemoglobin 41
Bảng 3.17. Bảng diễn biến mạch và huyết áp theo thời gian 42
Bảng 3.18. Bảng số lần nội soi và tỷ lệ bệnh nhân cần nội soi điều trị lại 42
Bảng 3.19. Số ngày nằm viện trung bình của hai nhóm 43
Bảng 3.20. Kết quả điều trị sau 72 giờ và thời điểm xuất viện 44
Bảng 3.21. Đặc điểm bệnh nhân tái xuất huyết ở hai nhóm 45
Bảng 4.1. Chỉ định điều trị phẫu thuật và thương tổn nội soi theo Khuroo [55] 60
Bảng 4.2. Tỷ lệ xuất huyết tái phát của loét dạ dày hành tá tràng chảy máu ở thời
điểm 7 ngày và 30 ngày của một số tác giả [18, 74] 61
DANH MỤC HÌNH VẼ VÀ ĐỒ THỊ Hình 1.1. Hình ảnh ổ loét dạ dày chảy máu theo phân loại Forrest [66] 9
Hình 1.2. Tỷ lệ chảy máu tái phát theo hình ảnh nội soi [56] 12
Hình 1.3. Sơ đồ quản lý xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính 13
Hình 2.1. Quy trình nghiên cứu 28
Hình 3.1. Biểu đồ thể hiện số ngày nằm viện của nhóm nghiên cứu 43
loét hành tá tràng. Trong thực tế, bệnh viện Bạch Mai có sử dụng phác đồ tiêm tĩnh
mạch chậm liều 40mg mỗi 5 giờ kéo dài trong 72h thay cho việc truyền tĩnh mạch
liên tục trong 72 giờ cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng. Để
đánh giá hiệu quả điều trị của phác đồ này so với phác đồ khuyến cáo, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu “Phân tích hiệu quả của thuốc ức chế bơm proton với hai
2
chế độ liều trong điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng tại khoa
tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân và các phương pháp điều trị.
2. Phân tích hiệu quả điều trị xuất huyết tiêu hóa của các bệnh nhân sử dụng thuốc
ức chế bơm proton đường tĩnh mạch với hai chế độ liều thông qua tỷ lệ xuất huyết
tiêu hóa tại thời điểm 72 giờ và thời điểm xuất viện.
3
yếu tố acid chlorhydric (HCl) và pepsin mới sinh ra loét dạ dày - tá tràng.
Vai trò của HCl: các tuyến của niêm mạc dạ dày vùng thân vị và phình vị có khả
năng bài tiết HCl từ các tế bào thành. Mỗi ion H
+
được thực hiện bằng cơ chế bơm
proton liên quan với H
+
/ K
+
- ATPase ở màng vi nhung mao tại các kênh xuất tiết
của tế bào thành. Bài tiết acid được kích thích do gastrin và các sợi thần kinh phó
giao cảm hậu hạch thông qua các thụ thể muscarin trên tế bào thành. Tác động của
4
acid lên niêm mạc dạ dày theo cơ chế khuếch tán ngược ion H
+
. Đó là hiện tượng
khuếch tán thụ động do sự chênh lệch quá cao giữa nồng độ ion H
+
ở lòng dạ dày và
nồng độ ion H
+
ở dưới lớp nhầy. Thông thường lớp nhầy chỉ đủ sức cản khoảng 70-
80% acid. Sự khuếch tán ngược càng lớn nếu nồng độ ion H
+
trong lòng dạ dày
càng cao. Đó là yếu tố tấn công chính gây phá huỷ niêm mạc dạ dày. Ở nồng độ pH
< 4, acid HCl chuyển pepsinogen thành pepsin. Nồng độ acid càng cao, pepsin hoạt
động càng mạnh, cùng với acid gây phá huỷ niêm mạc dạ dày [2].
Vai trò của pepsin: các tế bào chính ở vùng thân vị tiết ra pepsinogen. Pepsinogen
trường hợp nhiễm H.P, và chỉ 10-15% cá thể nhiễm H.P xuất hiện loét hành tá tràng
trong một thời điểm nào đó trong cuộc đời họ [21], [27].
Do đó, tuy H.P là nguyên nhân chính nhưng vẫn còn có các yếu tố bệnh sinh
khác đóng vai trò hoặc độc lập hoặc liên kết H.P gây loét hành tá tràng. Với ổ loét
chảy máu, H.P là một yếu tố “hỗ trợ” quan trọng cho những tác nhân tấn công vào ổ
loét gây chảy máu.
1.1.2.4. Vai trò của các yếu tố nguy cơ
Thuốc lá: Thuốc lá có liên quan đến loét tá tràng và làm giảm đáp ứng đối
với điều trị. Thuốc lá không làm tăng chế tiết acid, nhưng nicotin có thể ức chế tiết
bicarbonat ở tuỵ [11].
Rượu: khi sử dụng đồ uống có nồng độ cồn trên 20% có thể gây tổn thương
niêm mạc dạ dày tá tràng cấp tính. Nếu dùng đồ uống có nồng độ cồn dưới 10%
không làm tổn thương niêm mạc dày tá tràng mặc dù có gây tăng tiết acid. Hiện nay
rượu không coi là nguyên nhân gây loét dạ dày tá tràng.
Bệnh kết hợp: loét tá tràng thường hay kết hợp với các bệnh lý khác nhiều
hơn so với người bình thường, đó là: suy thận mạn, xơ gan do rượu, cường tuyến
cận giáp trạng, bệnh tắc nghẽn phổi mạn tính. Theo Nguyễn Xuân Huyên, loét tá
tràng kết hợp với xơ gan trong 10% trường hợp, và theo Hoàng Gia Lợi là 33,3%
[11], [17].
Vai trò của yếu tố nội tiết: nhiều rối loạn nội tiết có thể kèm tăng tiết acid
dịch vị và gây loét tá tràng. Hội chứng Zollinger-Ellison là do u gastrinoma hay do
tăng sản các tế bào non-beta ở các tiểu đảo Langerhans của tuỵ, chế tiết gastrin. Hội
chứng Zollinger-Ellison chiếm tỷ lệ từ 0,1%-1% các nguyên nhân gây loét và
thường xảy ra ở tuổi 30 đến 60 [23].
6
Yếu tố căng thẳng thần kinh-Stress: Trạng thái stress kích thích vùng dưới
đồi (Hypothalamus) làm tăng tiết ACTH và glucocorticoid, kích thích tăng tiết HCl
và pepsin, giảm tiết chất nhầy làm rối loạn lớp hàng rào bảo vệ của dạ dày. Các yếu
tố trên, cùng với tác động của hiện tượng rối loạn vi tuần hoàn gây thiếu máu cục
1.1.3. Chẩn đoán XHTH do loét dạ dày tá tràng
1.1.3.1. Lâm sàng
- Nôn ra máu, đi ngoài phân đen hoặc máu nâu đỏ trong trường hợp chảy máu
nhiều.
Nôn máu: Đa phần bệnh nhân vào viện khi xuất hiện nôn ra máu. Số lượng
chất nôn, màu sắc chất nôn có thể giúp chẩn đoán nguyên nhân và tiên lượng bệnh.
Chảy máu hành tá tràng thường bệnh nhân nôn ra máu cục nhỏ hoặc không nôn ra
máu. Tuy nhiên, tuỳ mức độ chảy máu mà có triệu chứng khác nhau, có trường hợp
loét hành tá tràng bệnh nhân lại nôn ra máu đỏ tươi. Trong thực tế có sự tương xứng
giữa lượng máu nôn ra và mức độ mất máu. Theo Dudnick nôn ra máu đặc biệt máu
đỏ tươi trong chảy máu tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng được coi là một trong những
chỉ số nguy cơ liên quan tới chảy máu tái phát [44].
Đi ngoài phân đen: Bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng có
số lượng phân, số lần đi ngoài, hình thái phân nhão hoặc có khuôn, màu sắc phân từ
nâu, đen như nhựa đường hoặc nâu đỏ tuỳ thuộc vào mức độ chảy máu. Khi mất 60
ml máu trở lên phân bắt đầu có màu đen [56]. Khi máu chảy số lượng nhiều phân có
màu đen bóng, nhão, khắm. Khi máu chảy ồ ạt từ ổ loét dạ dày tá tràng, phân có thể
ngả sang màu đỏ. Khi máu ngừng chảy, phân số lượng ít đi, thành khuôn và màu
sắc dần trở về màu vàng. Phân vàng là một tiêu chuẩn lâm sàng khẳng định chắc
chắn máu đã ngừng chảy [28], [56].
- Sốc: Biểu hiện toàn thân của bệnh nhân sốc là: tình trạng mệt lả, lú lẫn, thờ
ơ với ngoại cảnh, vã mồ hôi, da lạnh ẩm. Kèm theo đó là mạch nhanh, huyết áp tụt.
Khi có biểu hiện sốc, bệnh nhân đã mất khoảng hơn 40% lượng máu. Việc xử trí
sốc trong giai đoạn này của thầy thuốc có ý nghĩa quan trọng để cứu sống bệnh
nhân. Sốc trong giai đoạn đầu của chảy máu là một yếu tố cảnh báo về nguy cơ
chảy máu tái phát. Ở những bệnh nhân sốc, tỷ lệ chảy máu tái phát lớn hơn 8 lần so
với bệnh nhân không có sốc [33].
- Đau thượng vị hoặc tiền sử loét dạ dày tá tràng hoặc dùng thuốc giảm đau
chống viêm không steroid. Trên thực tế khoảng 15-20% bệnh nhân XHTH do loét
8
đoán phân biệt được.
9
Khai thác số lượng, màu sắc tính chất của các chất thải cũng có thể tiên
lượng được mức độ chảy máu.
1.1.4.3. Đánh giá qua nội soi
Phân loại mức độ chảy máu qua nội soi: Phân loại Forrest
Forrest III Forrest IIC Forrest IIB Forrest IIA Forrest IB Forrest IA
Hình 1.1. Hình ảnh ổ loét dạ dày chảy máu theo phân loại Forrest [66]
Phân loại Forrest ngoài tác dụng đánh giá hình thái chảy máu còn có tác
dụng tiên lượng về tỷ lệ chảy máu tái phát.
- Forrest I: ổ loét đang chảy máu
+ Forrest IA là chảy máu động mạch, máu phun thành tia. Đây là loại chảy
máu nặng, nguy cơ tử vong cao. Máu chảy phun thành tia qua nội soi là một dấu
hiệu dự báo về nguy cơ chảy máu tái phát với tỷ lệ cao. Do vậy phải có biện pháp
cầm máu khẩn cấp để cứu sống bệnh nhân, cũng như cần phải theo dõi sát để đề
phòng chảy máu tái phát.
Máu phun thành tia do tổn thương các động mạch có đường kính lớn hơn
1mm, hình ảnh này hay thấy ở mặt sau hành tá tràng (nơi có động mạch vị tá tràng
đi qua) và phần đứng bờ cong nhỏ (vòng nối động mạch vành vị).
+ Forrest IB là chảy máu tĩnh mạch. Hình ảnh nội soi của loại này có hai
hình thái. Hình thái thứ nhất là máu đùn lên như mạch nước ngầm phủ kín ổ loét.
Đây là loại chảy máu nặng mà nội soi rất khó xác định rõ vị trí của mạch máu tổn
thương, do vậy tiên lượng điều trị cũng rất khó khăn, tỷ lệ tái phát cao. Hình thái
thứ hai là máu chảy thành dòng từ mép ổ loét hay từ viền niêm mạc xung quanh ổ
loét, đây là loại chảy máu nhẹ, có thể bơm rửa xác định rõ được vị trí mạch máu tổn
các ổ loét có cục máu đông không trôi đi sau bơm rửa và những ổ loét đáy sạch nên
điều trị nội khoa [57].
+ Forrest IIC: Đáy ổ loét chỉ nhìn thấy một ít máu đọng thành vệt màu tím,
loại này tỷ lệ chảy máu tái phát thấp (10%), chủ yếu bệnh nhân được điều trị nội
khoa.
- Forrest III: đáy ổ loét sạch, không còn thấy biểu hiện của chảy máu, loại này
tỷ lệ chảy máu tái phát thấp, chủ yếu điều trị nội khoa.
11
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ tái phát XHTH trên lâm sàng và nội soi
1.1.4.1. Tuổi
Tuổi có liên quan tới chảy máu tái phát, ở Mỹ 60% bệnh nhân tử vong do
xuất huyết tiêu hoá ở tuổi lớn hơn 60 [24]. Theo Barkun bệnh nhân xuất huyết tiêu
hoá do loét dạ dày tá tràng trên 65 tuổi nguy cơ chảy máu tái phát gấp 1,3 lần, trên
70 tuổi nguy cơ chảy máu tái phát gấp 2,3 lần [44].
1.1.4.2. Sốc
Sốc lúc nhập viện có nguy cơ chảy máu tái phát cao gấp 8 lần bệnh nhân
không có sốc [33].
1.1.4.3. Nôn ra máu
Nôn ra máu đỏ tươi có nguy cơ chảy máu tái phát gấp 2 lần bệnh nhân đi
ngoài phân đen mà không có nôn máu [28], [44].
1.1.4.4. Tiền sử dùng thuốc chống viêm không steroid
80% bệnh nhân loét dạ dày hành tá tràng biến chứng chảy máu bị tử vong có
liên quan tới thuốc chống viêm không steroid [51].
1.1.4.5. Các bệnh mạn tính
Bệnh tim mạch, suy thận, xơ gan, đái đường, bệnh lý đông máu đều làm tăng
nguy cơ chảy máu tái phát [28].
1.1.4.6. Vị trí ổ loét
Ổ loét mặt sau hành tá tràng nguy cơ tái phát 40% [24].
1.1.4.7. Kích thước ổ loét
erent clot
of
pa
ti
en
ts
Nonble
eding visible
Acti
ve
5
10
22
43
55
Forrest IIa
Forrest IIb
Forrest I
80%
60%
40%
20%
Đánh giá tình trạng huyết động
- Ngay khi bệnh nhân vào viện cần đánh giá tình trạng huyết động
+ Tần số mạch
+ Đo huyết áp (bao gồm cả đánh giá tình trạng tụt huyết áp liên quan
với tư thế)
Nôn máu/ đi ngoài phân đen
Xuất huyết nhẹ
Xuất huyết nặng
- Theo dõi thêm ở khoa phòng 24-48h
- Nội soi
- Xuất viện sớm
Hồi sức tích cực tại một đơn vị chăm
sóc đặc biệt
Nội soi
Không có dấu hiệu xuất huyết
gần đây/mới (Forrest IIc, III)
Theo dõi thêm ở khoa phòng
Có dấu hiệu xuất huyết gần đây/mới
(Forrest I, II a; cân nhắc với IIb)
Điều trị nội soi cầm máu
Cầm máu thành công Cầm máu thất bại
Ổn định
Cân nhắc diệt trừ H.pylori
Xuất huyết tái phát
Nội soi cầm máu lần 2
Thành công
Phẫu thuật
Thất bại
14
.
- Chỉ định truyền máu:
+ Khi hemoglobin <70-80g/l
Copyright: Tài liệu đại học ©