•. 'ĩ]
'V | . Bộ Y TÉ _ ầ ỷ *
% I TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI f
— oóo

I*
NGUYÊN HỮU ĐỨC
KHẢO SÁT VÀ ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC
TRONG ĐLÈU TRỊ BỆNH HEN PHÉ QUẢN TẠI KHOA DỊ
ỨNG-MIẺN DICH LÂM SÀNG BÊNH VIÊN BACH MAI
• • • •
(KHOÁ LUẬN TÔT NGHỆP Dược s ĩ KHOÁ 2001-2006)
Người hướng dẫn : TS. Phan Quang Đoàn
ThS. Bùi Đức Lập
Nơi thực hiện : Bệnh viện Bạch Mai
Thời gian thực hiện : 2/2006 - 5/2006
HÀ NỘI, THÁNG 5-2006
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sẳc tới:
Ts: Phan Quang Đoàn
Ths: Bùi Đức Lập
Là những người thầy đã tận tình giúp đỡ tôi cả về kiến thức cũng như
phương pháp luận để thực hiện đề tài này.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới:
Toàn thế các bác sỹ, y tả khoa Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng bệnh viện
Bạch mai.
Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Bạch Mai.
Ban giám hiệu, phòng đào tạo trường đại học Dược Hà nội
Các thầy cô trong bộ môn dược lâm sàng đã tạo điều kiện tốt nhất cho
tôi thực hiện đề tài này.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn tới cha mẹ, bạn bè đã nhiệt tình giúp

1.2.2. Các nhóm thuốc điều trị HPQ 10
1.2.2.1. Nhóm thuốc giãn phế quản 10
1
.2.2.2. Các glucocorticoid 13
1.2.2.3. Nhóm thuốc kháng chất trung gian hoá học 15
1.2.2.4. Nhóm thuốc phụ trợ
.

16
1.2.3. Các phác đồ điều trị HPQ 17
1.2.3.1. Phác đồ xử trí cơn hen cấp tính nặng
17
1.2.3.2. Phác đồ điều trị hen mấn tính 17
PHẦN 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIỀN c ứ u

19
2.1. Đối tượng nghiên cứu
19
2.2. Phương pháp nghiên cứ u 19
PHẦN 3. KẾT QUẢ NGHIÊN cứu VÀ BÀN LUẬN 20
3.1. Các yếu tố liên quan đến HPQ 20
3.1.1 Phân bố HPQ theo lứa tuổi 20
3.1.2. Các yếu tố xuất hiện cơn h e n 21
3.1.3. Phân bố HPQ các tháng trong năm 22
3.1.4. Tiền sử H PQ 23
3.1.5. Các bệnh mắc kèm HPQ
24
3.1.6. Tình trạng bệnh nhân khi nhập viện 25
3.1.7. Thời gian điều trị HPQ 27
3.2. Sử dụng thuốc trước khi nhập viện 28

dân số cả nước. Chi phí trực tiếp và gián tiếp cho điều trị hen đã và đang tiêu
tốn một khoản ngân sách không nhỏ, điều này ảnh hưởng rõ rệt tới đời sống
gia đình và xã hội. Tuy nhiên, chi phí trên có thể giảm một cách đáng kể nếu
người bệnh được quản lý và điều trị một cách đúng hướng.[3]
Khoa Dị ứng và Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch mai là một trung tâm
điều trị HPQ ở nước ta. Vài năm gần đây số lượng bệnh nhân hen tới khoa
ngày càng nhiều, điều này phản ánh phần nào tình hình mắc hen ở nước ta.
Với việc áp dụng nhiều thuốc mới song song với việc sử dụng các thuốc điều
1
trị hen cổ điển đã giúp các thầy thuốc kiểm soát hen tốt hơn trong điều trị dự
phòng. Đặc biệt trong điều trị hen nội trú đã cứu sống nhiều bệnh nhân qua
cơn hiểm nghèo, cũng như rút ngắn thời gian nằm viện cho bệnh nhân. Tuy
nhiên hiện nay các thuốc được sử dụng trong điều trị hen gồm rất nhiều nhóm
thuốc với nhiều biệt dược khác nhau, dẫn đến sự khó khăn không nhỏ cho các
bác sỹ trong việc lựa chọn thuốc có hiệu quả và hợp lý đối với từng bệnh
nhân. Do vậy việc khảo sát và đánh giá các thuốc dùng trong điều trị hen nội
trú tại khoa là thực sự cần thiết. Chính vì lẽ đó chúng tôi thực hiện đề tài
“Khảo sát và đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh Hen
phế quản tại Khoa Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai từ
tháng 1/2005 -12/2005 ” với mục đích :
♦♦♦ Khảo sát một số yếu tố liên quan tới bệnh Hen phế quản trên các bệnh
nhân hen phế quản tại Khoa Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện
Bạch Mai.
❖ Đánh giá việc lựa chọn thuốc và phối hợp thuốc trong điều trị Hen phế
quản tại Khoa Dị ứng và Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai.
❖ Từ đó nêu ra những đề xuất nhằm góp phần vào việc nâng tính hợp lý,
an toàn, hiệu quả trong điều trị.
2
PHẦN 1. TÒNG QUAN
1.1. Hen phế quản và các yếu tổ liên quan.

PEF
1: Nhẹ
< 2cơn /tuân
Giữa các cơn bình thưòng
Các cơn đột phát ngắn
< 2 cơn /tháng >80% <20%
2: Nhẹ kéo
dài
>2 cơn /tuân
Ảnh hưởng đến sinh hoạt
> 2 cơn /tháng >80% 20-30%
3: Trung bình
kéo dài
Cơn xảy ra hàng ngày
Dùng thuốc cắt cơn hàng ngày
Ảnh hưởng tới sinh hoạt
> 1 cơn /tuần 60- 80%
> 30%
4: Nặng dai
dẳng
Cơn xảy ra liên tục
Hạn chế hoạt động
Cơn đột phát xảy ra thường
xuyên
Thường xuyên
< 60%
> 30%
1.1.2.2. Phân loại hen phế quản theo nguyên nhân [1],[9]
Nguyên nhân thường gặp của HPQ có thể do các nguyên nhân dị ứng,
ngoài ra ta còn gặp nhiều nguyên nhân không do dị ứng. Những nhóm nguyên

bắt đầu tập luyện, cơ chế bệnh sinh trong trường hợp này chưa
được hiểu rõ ràng nhưng có thể liên quan đến sự mất nhiệt hay
mất nước trên bề mặt phế quản.[13]
5
> Hen phế quản do thuốc.
* Aspirin và các thuốc chổng viêm non —sreroide. Các thuốc này làm cho hen
nặng thêm ở khoảng 4-28% hen ở người lớn, hiếm gặp ở trẻ em. Một liều nhỏ
aspirin hoặc các thuốc chống viêm non-steroid khác có thể gây co thắt phế
quản rất mạnh, gây shock, mất ý thức và ngừng thở, cơ chế của vấn đề này
vẫn chưa được hiểu rõ. Người ta cho rằng do ưu tiên ức chế cylooxygenase
chúng đã ức chế tạo các prostagladin và thromboxan nhưng không ức chế tạo
các leucotrien mà ngược lại còn làm chúng được tạo ra nhiều hơn. Các
leucotrien B4, C4, D4, E4 là các chất gây co thắt phế quản rất mạnh.[4],[9]
*Cảc chất ức chế hệ p Adrenergic. Có thể gây co thắt phế quản do làm tăng
trương lực hệ Cholinergic. Các thuốc này cũng có thể làm tăng giải phóng các
chất trung gian từ tế bào mast khi các receptor p adrenergic có ở trên bề mặt tế
bào mast. [9]
1.1.3. Cơ chế bênh sinh
Cơ chế bệnh sinh của HPQ được tóm tắt qua mấy vấn đề chính sau:
1.1.3.1. Viêm là quá trình chủ yếu trong cơ chế hen [18],[20]
Quá trình này được bắt đầu từ khi dị nguyên xâm nhập vào cơ thể, tiếp
theo là 1 quá trình dây truyền có thể tóm tắt như sau: DN xâm nhập vào cơ thể
sẽ được ĐTB xử lý -> trình diện KN lên bề mặt của chúng nhờ MHC (phức
hợp hoà hợp mô, chủ yếu do đại thực bào tổng họp) TCD4 hoạt hoá (có vai
trò của ILi ) TCD4 điều hoà miễn dịch. TCD4 có 2 nhóm (ký hiệu Thi và
Th2 ) với chức năng sau:
Với ĐƯMD thể dịch: tế bẩo Th2 tiết ra IL4 (BCGF- yếu tố phát triển tế
bào B), IL6 (BCDF- yếu tố biệt hoá tế bào B), IL5, IL7 -ỳ làm cho LB phát
triển, tăng sinh LB được hoạt hoá và dưới tác dụng của IL6, LB biệt hóa thành
Plasmocyte -ỳ tăng sinh kháng thể (IgE) gắn trến bề mặt tế bào Mast hay

ị
IL-3,
UL-5
Basophil-
Eosinophil
c ác chất truixg gian gây viêm:
Histamin,Pro stagiadin.,,Leu.c otrien
r ^
-J Tăng tính, phản ứng phế quản
và tác nghẽn đưòr^g thở
Hình 2: Cơ chế bệnh sinh cửa HPQ
1.1.3.2. Cơ chế co thắt trong hen phế quản [16]
Chính do tác động của các mediator gây viêm như leucotrien,
interleukin và tác động của một số hệ thần kinh như, hệ tiết cholin tiết
acetylcholin, hệ adrenergic 1 gây co mạch phế quản, hệ adrenergic2 gây giãn
phế quản, hệ NANC (non cholinergic non adrenergic) tiết tachykinin đã gây ra
tình trạng co thắt phế quản.
7
1.1.3.3. Tăng tính phản ứng phế quản trong hen [9],[16],[20]
Người ta thấy rằng tăng tính phản ứng quá mức không phải là điều bắt
buộc cho hen, tuy vậy không thể phủ nhận tăng tính phản ứng quá mức không
có ý nghĩa gì với hen. Trong thời điểm hiện tại tăng tính phản ứng quá mức là
cơ sở để giải thích cho sự xuất hiện cơn hen do gắng sức, khói các loại (khói
thuốc lá, khói bếp than, khói xăng), không khí lạnh và các mùi hương ẩm. Và
rõ ràng nó có một mối liên quan ở một cấp độ nào đó mà ta chưa thể hiểu hết
được.
1.1.4. Đặc điểm lâm sàng và các xét nghiệm
l.í.4.1. Đặc điểm lâm sàng
❖ Triệu chứng cơ năng [7],[13],[19]
Triệu chứng chính của HPQ là con hen (cơn khó thở có hồi phục).

> Đờm [7],[13],[20]
Nhiều bệnh nhân hen trong đờm có các sợi xoắn curschmann (là các sợi
glycoprotein), bạch cầu ái toan và các tinh thể charcot-leyden (có nguồn gốc
từ bạch cầu ái toan).
> Khí máu động mạch [7]
Có giá trị khi bệnh có cơn hen nặng hoặc cơn hen kéo dài không đáp ứng
với điều trị. Ngoài cơn HPQ khí máu động mạch thường không thay đổi.
1.1.5. Tiến triển và biến chứng [7]
Tiến triển của người bệnh không giống nhau, có người bệnh ổn định một
thời gian dài, có người bị liên tục. Trong quá trình diễn biến lâu dài của bệnh
có thể có những biến chứng sau:
9
4- Nhiễm khuẩn: đợt bội nhiễm làm bệnh nặng thêm, bệnh nhân xuất hiện
các triệu chứng: sốt, ho, khạc đờm đặc, khó thở có khi biểu hiện đợt suy
hô hấp.
4- Giãn phế nang: phế nang bị ứa khí, thành phế nang bị phá huỷ do các
đợt bội nhiễm, lâu dần gây giãn phế nang. Thể tích và áp lực phế nang
tăng lên, vách mạch máu dầy lên, lòng mạch hẹp lại, hệ thống mao
mạch thưa thớt đưa đến hậu quả tăng áp lực tiểu tuần hoàn.
4- Suy thất phải: là biến chứng cuối cùng của hen phế quản, thất phải dầy,
buồng thất phải giãn và sau cùng là suy tim toàn bộ.
1.2. Điều trị hen phế quản
1.2.1. Nguyên tắc điều trị hen phế quản [8]
❖ Đối với cắt cơn hen: điều trị theo mức độ của con hen nhằm giải quyết
3 quá trình
o Chống co thắt phế quản.
o Chống viêm và tiết dịch.
o Giải tính mẫn cảm của niêm mạc phế quản.
❖ Đối với điều trị hen (phòng cơn hen )
o Điều trị đặc hiệu bằng cách điều trị giải mẫn cảm đặc hiệu và cách

trong điều trị dự phòng hen, hiện nay trong điều trị dự phòng hen thì việc kết
hợp 1 thuốc kích thích tác dụng kéo dài và 1 GC là 1 xu hướng mới và cho
hiệu quả kiểm soát hen cao [3],[20].
Cơ chế tác dụng: Có tác dụng chọn lọc, kích thích các thụ thể 02 (có ở cơ
tron phế quản, cơ trơn tử cung, cơ trơn mạch máu) làm tăng tổng hợp AMPV
do đó làm giãn cơ trơn khí phế quản, tử cung, mạch máu và kích thích cơ vân
11
Tác dụng không mong muốn
Bảng 1.2: Tác dụng không mong muốn của nhóm thuốc
kích thích p2 giao cảm
Tên thuốc Tên khoa học Tác dụng không mong muốn
Thuốc cường p2
tác dụng ngắn
Salbutamol
Alenoterol
Pibuterol
Terbutalin
Dạng hít: Tác dụng phụ ít và không nặng bằng dạng viên
Dạng viên hoặc siro: Có thể gây nên kích thích tim mạch,
rung cơ, đau đầu
Thuốc cường p2
tác dụng kéo dài
Formoterol
Salmeterol
Dạng hít: Tác dụng phụ ít và không nặng bằng dạng viên
Dạng viên: Có thể kích thích lên tim mạch, lo lắng, rung
cơ, đau đầu, giảm kali máu
± Nhóm xanthin [17],[20]
Đây là nhóm thuốc đã được dùng từ rất lâu đời trong điều trị hen phế
quản bao gồm 2 thuốc là Theophyllin và Aminophyllin.

Cũng giống như các thuốc đối kháng hệ cholinergic thì tác dụng không
mong muốn gây ra là: khô miệng, giảm cảm giác ăn ngon.
I.I.2.2. Các Glucocorticoid
Là thuốc chống viêm hiệu quả nhất, mạnh nhất. Đây là phương tiện
hiệu qủa nhất trong việc kiểm soát viêm niêm mạc đường thở. Tác dụng trên
lâm sàng thể hiện bởi các dấu hiệu thay đổi lưu lượng thở hay tác dụng đối với
thông khí phổi. Người ta dùng corticoid bằng nhiều đường: đường uống,
đường tiêm, phun hít.
13
Cơ chế chống viêm của GC [4],[6]
» T 'Ằ t
PG PGI2 THROMBOXAN A2 LEUCOTRIEN
D2 PROSTACYLIN
Hình 3: Sơ đồ cơ chế chống viêm của GC
Ngoài cơ chế chống viêm đã nêu trên GC còn có khả năng chống viêm
thông qua việc gây ức chế sản xuất và giải phóng các cytokin (IL-l,IL-2,IL-3,
IL-6), collagen từ nguyên bào sợi, protenase của tế bào mast, các receptor
cytokin và 5-lipoxygenase. Kết quả của quá trình này là làm giảm số lượng,
mức độ hoạt động của các tế bào gây viêm như tế bào mast, eosinophils,
neutrophil và làm giảm hiện tượng viêm ở mô[2],[17].
Các GC khí dung trong điều trị HPQ
Trong điều trị HPQ ngoài các GC tác dụng toàn thân như
methylprednisolon, prednisolon được dùng để điều trị trong cơn hen nặng và
cấp tính. Người ta còn hay dùng 3 GC là: beclomethason, budesonid và
fluticason. Ba GC này được dùng theo đường hít qua miệng và thường được
14
dùng kết hợp với một chất chủ vận p2 tác dụng kéo dài để điều trị dự phòng
hen như các biệt dược Symbicort (Bedesonid/Formoterol), Setetide
(Fluticason/Salmeterol)
ưu điếm dùng GC khí dung (beclomethasone,budesonide, fluticasone) [2],[15]

sodium và Nedocromil sodium. Cả hai hoạt chất này đều dùng dưới
dạng phun hít dùng để điều trị dự phòng hen đặc biệt là phòng cơn
hen phế quản do gắng sức hay do khí lạnh. Thuốc không có tác dụng
điều trị cơn hen cấp.
4 Nhóm thuốc đối kháng thụ thể HI (kháng histamin) [20]
Hiện tại chưa có nhiều bằng chứng về tác dụng của nhóm thuốc này
đối với điều trị hen. Nhóm thuốc này có thể có ích với bệnh nhân hen
kèm theo các bệnh dị ứng khác mắc kèm đặc biệt là viêm mũi dị ứng
I.I.2.4. Nhóm thuốc phụ trợ
Các thuốc được dùng phụ trợ trong điều trị hen gồm có các thuốc kháng
sinh, các thuốc long đờm, các thuốc điều trị bệnh mắc kèm và các thuốc hạn
chế tác dụng phụ.
4- Các kháng sinh và thuốc long đờm
Đối với mỗi bệnh nhân HPQ, mắc phải bội nhiễm phổi, bội nhiễm phế
quản là rất dễ xảy ra. Cộng với đó là quá trình tăng tiết dịch vào đường
thở làm cho đường thở trở nên tắc nghẽn. Tuy nhiên các khuyến cáo lại
cho rằng không nên dùng kháng sinh trong điều trị hen, cả hen cấp và
hen mãn, không những vậy các thuốc long đờm còn là chống chỉ định
trong cơn hen cấp [7],[13].
16
4 Các thuốc điều trị bệnh mắc kèm và hạn chế tác dụng phụ
Các thuốc này được dùng tuỳ vào bệnh mắc kèm của từng bệnh nhân và
biểu hiện của các tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị.
1.2.3. Các phác đồ điều trị hen
Các phác đồ điều trị hen hiện nay được chia thành hai loại: phác đồ xử
lý cơn hen cấp tính nặng và phác đồ điều trị hen mãn hay phác đồ điều trị dự
phòng hen.
1.2.3.1. Phác đồ xử trí cơn hen cấp tính nặng [7],[13]
Đối với trường họp xử trí các cơn hen cấp tính nặng : ta có thể xử trí
theo phác đồ sau:

thích p2 tác dụng ngắn khi cần. Beclomethason hoặc budesonid 100-400|j.g
21ần/ngày hoặc fluticason 50-200 fig 2 lần/ngày.
Bước 3 GC hít liều cao hoặc liều thông thường cộng thêm thuốc kích
thích P2 tác dụng kéo dài. Dùng thuốc kích thích p2 tác dụng ngắn khi cần.
Beclomethason hoặc budesonide liều tới 800-2000|ig /ngày hoặc fluticason
400-1000|ag /ngày.
Bước 4 GC hít liều cao cộng với thuốc giãn phế quản dùng thường
xuyên. Thuốc kích thích Ị32 tác dụng ngắn khi cần cộng với dùng thường
xuyên GC dạng hít liều cao.
Bước 5 GC uống thường xuyên. Dùng thuốc kích thích P2 tác dụng ngắn
khi cần với GC hít đều dặn liều cao. Cộng với prednisolon uống đều đặn
(uống liều đơn hàng ngày)
Giảm bước Cách 3-6 tháng duyệt lại cách điều trị nếu đã kiềm chế được bệnh
có thể lùi bước, ở người bệnh mới bắt đầu điều trị ở bước 4 hoặc 5 (hoặc đã
dùng viên GC ) thì có thể giảm sau một thời gian ngắn; ở hen mãn, phải có
thời gian ổn định từ 3-6 tháng trước khi thực hiện lùi bước.
18
PHÀN 2
ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lưa chon
• •
Tất cả các bệnh án của các bệnh nhân điều trị hen phế quản tại khoa Dị
ứng -M iễn dịch lâm sàng bệnh viện Bạch mai từ tháng 1 -12/2005.
2.1.2. Tiêu chuẩn loai trừ
s Bệnh nhân không tuân thủ điều trị
s Bệnh nhân bỏ viện
•S Bệnh nhân chuyển viện
2. 2. Phương pháp nghiên cứu
> Chúng tôi dùng phương pháp hồi cứu trên hồ sơ bệnh án bằng cách lập

31-40
30 13.6
41-50 47
21.3
51-60
49 22.2
>60 41
18.5
HP A A
Tong so
221
100%
Nhận xét: theo kết quả ở bảng 3.1 thì số bệnh nhân mắc hen trong độ
tuổi lao động chính (20-50) chiếm 52.5%, trong đó số người mắc hen trong độ
tuổi 41-50 là nhiều nhất chiếm 21.3%. Trong nhóm tuổi khác số người mắc
hen tập chung chủ yếu ở độ tuổi đã hết tuổi lao động (>50) chiếm 40.7% .
Nguyên nhân của sự phân bố này có lẽ là do ở lứa tuổi lao động bệnh nhân
phải tiếp xúc với nhiều yếu tố độc hại trong sản xuất, sự căng thẳng về thần
kinh nên tạo điều kiện mắc hen rất cao ở lứa tuổi này. Mặt khác do tính chất
bệnh hen là một bệnh mãn tính nên sau khi hết độ tuổi lao động bệnh nhân có
sự suy giảm về sức khoẻ, đó là một yếu tố quan trọng dẫn tới có nhiều bệnh
20

Trích đoạn Tình trạng bệnh nhân khi nhập viện

---