Bộ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI

£0 lõi Q8___—
PHẠM HẢI YẾN
KHẢO SÁT TÌN H HÌN H s ử DỤNG
KHÁNG SINH TẠ I KHO A N H I
BỆNH VIỆN THANH NHÀN - HÀ NỘI
• • •
TỪ NĂM 20 02 - 2 0 0 3
(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP D ược sĩ KHOÁ 1999 - 20
Người hướng dẫn
Nơi thực hiện
Thời gian thực hiện
: ThS. Nguyễn Thị ThaníTHírơĩig
: Bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội
Bộ môn Quản lý và kinh tế dược
: 2/2004 - 5/2004
Hà Nội tháng 5-2004
M.Ờ2 <ầcẲM ƠQl
Sau (Ịiiíí trình, tiựliỉêti eứu oà thứe. Itiêt! ỉtèn
H«í/
ulưúi Itiậti đã itiíúe ítớăn
thành. &ỒÌ dehi hĩiỊị
tó
lòtiíị lùêt đu sâu iắí‘ ỉtên
£77/<7í'
i ĩ QlguụẪn (xJhì
'rĩltanh Jôu’đtig, nqxiềi ĩtũ tvue tíỂp, ImótUỊ dẫn. tậ u tìíilị tùi ụỉànỉi nhiều
thài gian, ạiúft it õ ' lòi irút KỊ tuốt quá trình thực hiên lúiúá luận tốt
tiụhỉệệt.

1.1.5. Tuổi thanh niên 5
1.2. ĐẠI ƠUONG về kháng sinh 5
1.2.1. Định nghĩa thuốc kháng sinh 5
1.2.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh 5
1.2.3. Phân loại kháng sinh
6
1.3. LựA CHỌN KHẮNG SINH TRONG ĐỀU trị các bệnh NHỂM khuẩn ở trẻ
EM

6
1.3.1. Nhận định tác nhân vi khuẩn gây bệnh
6
1.3.2. Vị trí nhiễm khuẩn và hoàn cảnh lâm sàng 8
1.3.3. Lựa chọn kháng sinh dựa vào vi khuẩn gây bệnh đặc hiệu

10
1.4. HỆ THỐNG PHÂN LOẠI ATC

11
1.4.1. Mục đích 11
1.4.2. Cấu trúc và danh pháp 12
1.4.3. Nguyên tắc phân loại 13
PHẨN II - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 15
2.1. ĐỐI TUỢNG VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN c ú u 15
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 15
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu 15
2.2. PHUƠNG PHÁP NGHIÊN c ú u 15
2.2.1. Xác định cỡ mẫu 15
2.2.2. Phương pháp lấy mẫu 16
2.3. PHUƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬLÝ s ố LIỆU 16

3.2.2. Số thuốc kháng sinh, Số thuốc kháng sinh kê tên gốc và tiêm
trung bình trong một đơn 30
3.2.3. Kháng sinh sử dụng
31
3.2.4. Tỷ lệ các kháng sinh được sử dụng 33
3.2.5. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh đơn độc và phối hợp

34
3.2.6. Các kiểu phối hợp kháng sinh tại khoa Nhi từ năm 2002-2003.

35
3.2.7. Sự thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị

37
3.2.8. Thời gian sử dụng thuốc kháng sinh
41
3.2.9. Hiệu quả sử dụng thuốc kháng sinh 43
PHẦN IV - KẾT LUẬN VÀ ĐỂ x u ấ t 46
4.1. KẾT LUẬN 46
4.2. ĐỀ XUẤT 47
PHỤ LỤC 1
TÀI LIỆU THAM KHẢO
ATC : Anatomical Therapeutic Chemical
BN : Bệnh nhân
HĐT & ĐT : Hội đồng thuốc và điều trị
IM : Tiêm bắp
'INN : Tẽn quốc tế không được đăng ký bản quyền
(International Nonproprietary Name)
IV : Tiêm tĩnh mạch
KS : Kháng sinh

sau:
1. Tìm hiểu mô hình bệnh tật tại khoa Nhi bệnh viện Thanh Nhàn - Hà
Nội từ năm 2002 - 2003.
2. Tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh tại khoa Nhi bệnh viện Thanh
Nhàn - Hà Nội từ năm 2002 - 2003.
3. Đề xuất một số biện pháp quản lý việc sử dụng kháng sinh cho trẻ em
tai khoa Nhi bênh viên Thanh Nhàn - Hà Nôi từ năm 2002 - 2003.
PHẢN I
TỔNG QUAN
1.1 CÁC GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN của trẻ em liên quan đến
DÙNG THUỐC
1.1.1 Giai đoạn sơ sinh (Dưới 1 tháng tuổi) [1, 4,10,1 4,16,17].
Giai đoạn này nhiều cơ quan trong cơ thể chưa hoàn chỉnh về mặt chức
năng. Những đặc điểm khác biệt của trẻ em lứa tuổi này so với trẻ lớn là:
Tỷ lệ nước trong cơ thể khá cao, đặc biệt là trẻ đẻ non có thể chiếm tới
85% trọng lượng cơ thể. Điều này đặc biệt quan trọng đối với các thuốc tan
trong nước và có phạm vi điều trị hẹp như Amino glycosis, Theophylin
Lượng dịch vị trẽn kg cân nặng ít hơn người lớn và độ toan dịch vị kém, chỉ
đạt được bằng người lớn khi trẻ được 3 tuổi, điều này ảnh hưởng đến sự ion
hoá của thuốc, làm thay đổi hấp thu thuốc. Thời gian rỗng của dạ dày có thể
kéo dài lới 6-8 giờ trong những ngày đầu và chỉ đạt được bằng người lớn khi
trẻ được 6- 8 tháng tuổi. Vì vậy các thuốc hấp thu chủ yếu ở dạ dày có thể
tăng lên do được lưu lại dạ dày lâu hơn và các thuốc hấp thu chủ yếu ở ruột
non có thể bị chậm lại. Nhu động ruột thường không đều và có thể chậm hơn
người lớn, vì vậy khó có thể đoán trước được tổng lượng thuốc hấp thu.
Trỏ phát Iriển nhanh, có nhiều thay đổi về chuyển hoá và thải trừ thuốc,
vì vậy cần điều chỉnh liều cho từng bệnh nhi cụ thể.
Trẻ dung nạp với các tác dụng phụ của thuốc kém, đồng thời cũng khó
phát hiện độc tính của thuốc.
Hệ men phân huỷ thuốc chưa hoàn chỉnh. Hoạt tính chuyển hoá thuốc

trẻ không chịu uống thuốc. Vì vậy cần có những dạng bào chế thích hợp dành
cho trẻ em. Không dùng Tetracyclin cho trẻ độ tuổi này do nguy cơ làm đen
và phá huỷ men răng. Tránh để thuốc ở tầm tay trẻ do sự hiếu động trẻ sẽ cho
vào miệng mọi thứ nhặt được, trẻ dễ bị ngộ độc [4].
1.1.4 Thòi kỳ thiếu niên (6 -1 5 tuổi) [4,6,16].
Trong đó: Từ 6 - dưới 12 tuổi là tuổi học sinh nhỏ.
Từ 12 -15 tuổi là thời kỳ bắt đầu dậy thì.
Từ 6 - dưới 12 tuổi:
Đặc điểm của lứa tuổi này là quá trình phát triển xảy ra tương đối đồng
đều và cân đối. Chiều cao mỗi năm tăng khoảng 4-5 cm, khối lượng tăng 2-3
kg. Hệ thống cơ phát triển mạnh. Răng vĩnh viễn thay thế răng sữa [16].
Ở thời kỳ này ít gặp khó khăn hơn khi cho trẻ uống thuốc. Tuy nhiên, tốc
độ thải trừ của thuốc xảy ra nhanh hơn so với người lớn ngay cả khi dùng một
liều duy nhất. Một số thuốc như thuốc chống động kinh và Theophylin tăng
chuyển hoá, các thuốc nhóm Amino glycosid có tốc độ thải trừ tăng [4]
Trẻ đang tuổi đi học, vì vậy cần tránh những thuốc có tác dụng phụ gây
buồn ngủ, ngủ gà.
Từ 12-15 tuổi:
Biểu hiện rõ rệt nhất về mặt sinh lý của thời kỳ này là tốc độ sinh trưởng.
Chiều cao của lứa tuổi này có thể tăng 5-8 cm, còn khối lượng tăng 4-8 kg
mỗi năm.
Sự phát triển mạnh mẽ của các tổ chức và các cơ quan đã ảnh hưởng khá
nhiều đến hoạt động của hệ tim mạch. Hoạt động của tim được tăng cường vì
vậy mà kích thước của nó tăng rõ rệt [16]. Tế bào vỏ não đã hoàn toàn biệt
hoá, chức năng vỏ não phát triển mạnh và phức tạp hơn, trí tuệ phát triển và
hình thành tâm sinh lý giới tính [6].
1.1.5 Tuổi thanh niên (15-18 tuổi) [4].
Lúc này cơ thể lớn nhanh, biến đổi nhiều về tâm sinh lý, ít có những khác
biệt về dược động học so với người lớn. Tuy nhiên đến tuổi dậy thì những thay
đổi về hình thái cũng như thành phần dịch cơ thể nhanh và mạnh nên phần nào

* Nhóm (3-lcictam\
+ Phân nhóm Penicillin: Penicillin G, Ampicillin, Amoxicillin
+ Phân nhóm Cephalosporin: Ceíalexin, Cefotaxim, Ceíuroxim
* Nhóm Aminosid:
+ Dẫn chất Streptidin: Streptomycin, Dihydrostreptomycin
+ Dẫn chất thế 4,6 của Deoxy-2-Streptamin: Kanamycin, Gentamycin
+ Dẫn chất thế 4,5 của Deoxy-2-Streptamin: Neomycin, Paromomycin
+ Dẫn chất Streptamin: Spectinomycin.
* Nhóm Phenicol: Cloramphenicol, Thiamphenicol
* Nhóm Tetracyclỉn: Tetracyclin, Oxytetracyclin
* Nhóm Macrolỉd: Erythromycin, Spiramycin
* Nhóm Lincosamid: Lincomycin, Clindamycin.
* Nhóm Quinolon: Acid Nalidixic, CiproAoxacin
* Nhóm Suựamỉd: Sulfamethoxazol, Sulfadiazin
* Nhóm Imỉdazol: Metronidazol
* Nhóm Rỉ/amycin: Rifampicin.
1.3 LỰA CHỌN KHÁNG SINH TRONG ĐIỂU TRỊ CÁC BỆNH
NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ EM.
1.3.1 Nhận định tác nhân vi khuẩn gây bệnh [12].
Sau khi thăm khám lâm sàng và có được chẩn đoán là một bệnh nhiễm
khuẩn nào đó, thì thầy thuốc phải tiên đoán ngay vi khuẩn gây bệnh. Vậy tiên
đoán nguyên nhân gây bệnh cần dựa vào những yếu tố nào?
Hầu hết các tác nhân gây bệnh có thể chẩn đoán được dựa vào yếu tố cơ
địa bệnh nhân, vị trí ổ nhiễm khuẩn, các kết quả chẩn đoán nhanh, bệnh chính
của bệnh nhân và các yếu tố dịch tễ ở địa phương nơi bệnh nhân mắc bệnh.
Chẩn đoán tác nhân vi khuẩn gây bệnh dựa vào cơ địa bệnh nhân:
Tuổi
Trẻ sơ sinh: Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp là E.coli và các trực
khuẩn Gr(-) khác, liên cầu B và tụ cầu.
Trẻ 2 tháng đến 5 tuổi thì phế cầu, H. influenzae và não mô cầu là thường

Tai giữa:
Vi khuẩn thường gặp là phế cầu, H. influenzae, B. catarrhalis, liên cầu
nhóm A. Riêng ở trẻ sơ sinh có thể gặp các trực khuẩn gram âm đường ruột.
Xoang:
Các vi khuẩn thường gặp là H. influenzae (nontype), phế cầu và các vi
khuẩn kị khí từ khoang miệng. Trong các trường hợp nhiễm khuẩn xoang mạn
tính hoặc cơ thể trẻ suy kiệt có thể gặp tụ cầu vàng, trực khuẩn Gram âm
đường ruột, Pseudomonas, Aspergilus. Các trẻ bị đái tháo đường, cơ thể suy
kiệt có thể gặp Phycomycetes.
Họng:
Liên cầu A hay gặp nhất, ngoài ra có thể gặp khuẩn bạch hầu (C.
diphtheriae). Tuy nhiên, bệnh bạch hầu họng hiện nay rất hiếm gặp do trẻ
được tiêm chủng. Lậu cầu cũng gặp ở các trẻ có tiền sử bị lây nhiễm qua
đường tình dục.
Mỉêns:
Nấm Candida, các vi khuẩn yếm, khí thường gặp ở trẻ sơ sinh, trẻ còn bú,
trẻ điều trị kháng sinh dài ngày và những trẻ cơ thể suy yếu.
Nắp thanh quản và thanh quản:
Thường gặp nhất là H. influenzae Type B và khuẩn bạch hầu. Tuy vậy,
hiện nay bạch hầu thanh quản còn rất ít gặp do trẻ được tiêm chủng.
Phế ơuản-Phổi:
Hay gặp nhất là phế cầu, H. influenzae Type B. Liên cầu B thường gặp ở
trẻ sơ sinh. Klebsiella và các vi khuẩn Gram âm khác và tụ cầu vàng thường
gặp ở trẻ <2 tháng tuổi. Các M. pneumoniae thường gặp hơn ở trẻ trên 5 tuổi.
Các vi khuẩn yếm khí thường gặp ở các trẻ bị áp xe phổi, các trẻ có hội
chứng hít, dị vật đường thở.
Lao thường gặp ở trẻ tiếp xúc với nguồn lây. Ở trẻ lớn, tràn dịch màng
phổi thường do lao; ở trẻ nhỏ hơn tràn dịch màng phổi thường do tụ cầu vàng.
c. Trachomatis cũng có thể gây bệnh ở trẻ dưới 12 tháng tuổi.
Pneumocytis carinii thường gây viêm phổi ở trẻ nhiễm HIV.

khuẩn
Gr(+)
Liên cầu nhóm A Penicillin G
Erythromycin hoặc
Cephalosporin thế hệ 1
Phế cầu nhạy với
Penicillin
Penicillin G
Chloramphenicol
Cephalosporin thế hệ 1
Phế cầu kháng
Penicillin
Chloramphenicol
Cephalosporin thế hệ 3
Vancomycin
Tụ cầu vàng
Oxacillin + Gentamycin
Cephalosporin thế hệ 3
Vancomycin
Clindamycin
Trực
khuẩn
Gr(+)
Clostridium
Clostridium sp
Listeria
monocytogens
Metronidazol (uống)
Penicillin G (+ kháng độc
tố uốn ván)

Chloramphenicol
Cefuroxim hoặc
Amoxicillin-Clavulanat
Trực khuẩn mủ
xanh
Ceftazidin
Imipenem hoặc
Carbenicilin + Aminosid
Salmonella sp Cloramphenicol hoặc
Amoxicillin
(nếu còn nhạy)
Ceíòtaxim
Ceftazidim
Lỵ trực khuẩn
Co - trimoxazol (nếu còn
nhạy)
A. nalidixic
Các loại
khác
Chlamydia
pneumoniae
Chlamydia
psittaci
Tetracyclin
Erythromycin
Ricketsia Tetracyclin
Qiloramphenicol
1.4 HỆ THỐNG PHÂN LOẠI ATC
1.4.1 Mục đích [7].
Mục đích của hệ thống phân loại ATC là cung cấp một công cụ cho các

01 chữ cái Chỉ nhóm điều trị cụ thể
4
01 chữ cái
Chỉ nhóm hoá học có liên quan đến tác dụng dược lý
5 02 ký tự số Chỉ nhóm chức hoá học cụ thể của thuốc
Ví dụ: Ampicilin có mã ATC là J01CA01, trong đó:
Bậc 1: J chỉ nơi tác dụng của thuốc: Hệ kháng khuẩn.
Bậc 2: J.01 chỉ tác dụng điều trị chính: Kháng khuẩn tác dụng toàn thân.
Bậc 3: J.01.c chỉ nhóm tác dụng dược lý cụ thể: Kháng khuẩn nhóm P"
lactam, các Penicilin.
Bậc 4: J.01.C.A chỉ nhóm chức hoá học liên quan đến tác dụng: Các
Penicilin phổ rộng.
Bậc 5: J.01.C.A.01 để chỉ đích danh tên hoạt chất là: Ampicilin [18,19].
1.4.3 Nguyên tắc phân loại:
Nguyên tắc chung:
• Xếp theo tác dụng điều trị chủ yếu để mỗi thuốc có ít nhất một mã số xếp
loại.
• Nhưng thuốc cũng có thể có trên một mã số, nếu có các tác dụng điều trị
khác hẳn nhau một cách rõ rệt. Các trường hợp này đều phải có chú thích.
• Thuốc có nhiều chỉ định điều trị chủ yếu hoặc được dùng để điều trị các
bệnh khác nhau ở một số nước, thì cũng xếp một mã và chú thích thêm ở mục
tra cứu.
• Tên thuốc trong phân loại ATC phải theo danh pháp INN.
• Mã đề nghị cho một thuốc mới phải do hội đồng của WHO thông qua và
ban hành. Thay đổi mã thuốc cũng phải theo trình tự như vậy.
Phân loại chế phẩm:
Chế phẩm đơn thành phần là chế phẩm chỉ chứa một loại hoạt chất chính
(kể cả hỗn hợp đồng phân lập thể), có thể có thêm thành phần khác có tác
dụng phụ trợ.
Ví dụ:

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho việc xác định một tỷ lệ trong quần
thể [2].
N = z2(1.„ra. p<»-p) (2.1)
d
Trong đó: + N là cỡ mẫu
+ z là hệ số tin cậy (tra bảng tính sẵn).
+ p là tỷ lệ ước tính dựa trên khảo sát thử hoặc khảo sát trước đó.
+ d là sai số cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và quần thể nghiên
cứu.
+ a là mức ý nghĩa thống kê (với độ tin cậy là 95% thì a=0,05).
Chọn d=5%, tra bảng ta có z d .a/2) = 1>96.
Do không có báo cáo về tỷ lệ có sử dụng kháng sinh tại khoa Nhi Bệnh
viện Thanh Nhàn Hà Nội, chúng tôi quyết định lấy cỡ mẫu tối đa tức p=0,5.
Thay vào công thức (2.1) ta có: N=384. Thực tế chúng tôi lấy 413 bệnh án.
-15-
2.2.2 Phương pháp lấy mẫu [2].
+ Tổng số bệnh án của Khoa Nhi năm 2002 là 1696 bệnh án, năm 2003 là
1619 bệnh án, với cỡ mẫu cần lấy là 384 bệnh án. Vì vậy chúng tôi quyết định
chọn mẫu hệ thống như sau: cứ 8 bệnh án chúng tôi rút một bệnh án để lấy
(loại trừ bệnh án của bệnh nhân trốn viện hoặc chuyển viện trong vòng 24 giờ
vì các bệnh án này không có giá trị theo dõi sử dụng thuốc, các bệnh án tử
vong xếp loại riêng không lấy vào số liệu khảo sát).
Như vậy chúng tôi lấy được số bệnh án như ở bảng 2.1.
Bảng 2.1: Cỡ mẫu cho nghiên cứu
Năm 2002
2003
Tổng
Tổng số bệnh án 1696
1619
3315

Tổng thuốc kháng sinh
D =
Tổng số đơn có kê kháng sinh
(2.5)
2.4.5 Số thuốc kháng sinh kê tên gốc trung bình trong một đơn (E).
E =
Tổng số thuốc KS kê tên gốc
Tổng số đơn có kê kháng sinh
(2.6)
2.4.6 Số thuốc kháng sinh tiêm trung bình trong một đơn (F).
F =
Tổng số thuốc KS tiêm
Tổng số đơn có kê kháng sinh
(2.7)
2.4.7 Số ngày điều trị trung bình (G).
G =
Tổng số ngày điều trị
Tổng số bệnh nhân điều trị
17-
(2.8)
I
PHĂN III
KẾT QUẢ KHẢO SÁT VÀ BÀN LUẬN
3.1 THÔNG TIN CHUNG.
3.1.1 Sơ đồ tổ chức bệnh viện Thanh Nhàn Hà nội.
♦ Các phòng chức năng: (6 phòng)
1. Kế hoạch tổng hợp.
2. Vật tư và thiết bị y tế.
3. Y tá điều dưỡng.
4. Kế toán tài chính.

Nội và các vùng lân cận với số lượng như sau:
Bảng 3.1: Tổng số bệnh nhân đến khám và điều trị tại Khoa Nhi
từ năm 2002 - 2003.
Năm Tổng số lượt khám
Tổng số người
khám
Tổng số bệnh
nhân nội trú
2002
12488 12488
1696
2003 10550 10402
1619
Nhân xét:
Tổng số bệnh nhân điều trị nội trú và tổng số lượt khám thay đổi theo
từng năm:
- Tổng số bệnh nhân điều trị nội trú năm 2002 là 1696 và năm 2003 là
1619, như vậy số bệnh nhân điều trị nội trú năm 2003 giảm hơn so với
năm 2002 là 77 bệnh nhân.
- Tổng số lượt khám năm 2002 là 12488 và năm 2003 là 10402, như vậy
số lượt khám năm 2003 giảm đáng kể so với năm 2002 (1938 lượt).
- Trong năm 2002 tổng số người đến khám và tổng số lượt khám là như
nhau(12488), năm 2003 tổng số người đến khám (10402) thấp hơn tổng
số lượt khám (10550) là 148, điều đó chứng tỏ có bệnh nhân đã đến
khám lần thứ hai hoặc thứ ba
-20-