BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

HÀ VĂN ĐẠT

PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG
LỰA CHỌN THUỐC TẠI TRUNG TÂM
Y TẾ DẦU TIẾNG TỈNH BÌNH DƢƠNG
NĂM 2014

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI NĂM 2015


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

HÀ VĂN ĐẠT

PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG
LỰA CHỌN THUỐC TẠI TRUNG TÂM
Y TẾ DẦU TIẾNG TỈNH BÌNH DƢƠNG
NĂM 2014
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƢỢC
MÃ SỐ: CK 60 72 04 12

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Thị Thanh Hƣơng

HÀ NỘI NĂM 2015

1.1. Nguyên tắc lựa chọn thuốc vào danh mục thuốc ................................... 3
1.1.1. Hoạt động lực chọn thuốc ................................................................... 3
1.1.2. Nguyên tắc và tiêu chí lựa chọn thuốc .............................................. 11
1.1.3. Phƣơng pháp đánh giá sử dụng thuốc ............................................... 14
1.2. Thực trạng hoạt động lựa chọn thuốc vào danh mục thuốc tại cơ sở y tế
trong những năm gần đây. ........................................................................... 16
1.3. Vài nét về Trung tâm y tế Dầu Tiếng................................................... 18
1.3.1. Lịch sử hình thành ............................................................................. 18
1.3.2. Chức năng, nhiệm vụ,quyền hạn ....................................................... 18
1.3.3. Mô hình tổ chức của trung tâm y tế .................................................. 22
1.3.4. Chức năng, nhiệm vụ, tổ chức của Khoa Dƣợc ................................ 23
1.3.5. Hội đồng thuốc và điều trị TTYT Dầu Tiếng ................................... 24
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 25
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu........................................................................... 25
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................... 25
2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu...................................................... 25
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ...................................................................... 25
2.2.1. Phƣơng pháp...................................................................................... 25
2.2.2. Nguồn số liệu .................................................................................... 25
2.2.2. Xác định các biến số nghiên cứu ...................................................... 25
2.2.4. Mẫu nghiên cứu ................................................................................. 27
2.2.5. Phƣơng pháp thu thập số liệu ............................................................ 27
2.2.6 Phƣơng pháp xử lý số liệu.................................................................. 27
Chƣơng 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 28


3.1. Mô tả hoạt động xây dựng danh mục thuốc của TTYT huyện Dầu
Tiếng năm 2014........................................................................................... 28
3.1.1. Quy trình xây dựng DMT của TTYT huyện Dầu Tiếng năm 2014 .. 28
3.1.2. Mô hình bệnh tật của Trung tâm Y tế Dầu Tiếng năm 2013 ............ 29


TTYT

Trung tâm y tế

BHYT

Bảo hiêm y tê

DLS

Dƣợc lâm sàng

DS-KHHGD

Dân số kế hoạch hóa gia đình

DMTTY

Danh mục thuốc thiêt yêu

DMTCY

Danh mục thuốc chủ yêu

DMT

Danh mục thuốc

DMTTT


STT
2.1
3.1

3.2

3.3

3.4

3.5

3.6

3.7

3.8

3.9

3.10
3.11

Các biến số nghiên cứu
Mô hình bệnh tật của Trung tâm Y tế Dầu Tiếng năm
2013
Cơ cấu DMT theo nhóm tác dụng dược lý sử dụng
thuốc năm 2013
So sánh cơ cấu danh mục hoạt chất thuốc dự thầu năm


37

38

39

41
43


xuất trong nước - thuốc nhập khẩu
3.12

3.13

3.14

3.15

Cơ cấu thuốc nhập khẩu trong DMT trung tâm năm
2014
Cơ cấu và giá trị tiền thuốc biệt dược gốc và thuốc tên
thương mại
Cơ cấu và giá trị tiền thuốc đơn thành phần và đa
thành phần
Tỷ lệ thuốc uống và thuốc tiêm trong DMT TTYT năm
2014

45

Tên hình

Trang

1.1

Căn cứ xây dựng danh mục thuốc tại trung tâm

6

1.2

Cơ cấu tổ chức của TTYT Dầu Tiếng

22

3.1

Quy trình các bước xây dụng DMT năm 2014

28

3.2

Tỷ lệ thuốc trong được sử dụng và không được sử
dụng

42

3.3

trong cộng đồng.
Cung ứng thuốc nói chung và cung ứng thuốc trong TTYT nói riêng giữ
vai trò vô cùng quan trọng, mang tính quyết định đến chất lượng công tác chăm
sóc và bảo vệ sức khỏe người dân. Với mục tiêu " Cung ứng đầy đủ, kịp thời, có
chất lượng, giá hợp lý các loại thuốc theo cơ cấu bệnh tật tương ứng với từng
giai đoạn phát triển kinh tế - xã hội và bảo đảm sử dụng thuốc an toàn, hợp lý.
Chú trọng cung ứng thuốc cho đối tượng thuộc diện chính sách xã hội, đồng bào
dân tộc thiểu số, người nghèo, vùng sâu, vùng xa." [29]. Như vậy, có thể thấy
tầm quan trọng của việc cung ứng thuốc trong công tác khám chữa bệnh và mối
quan tâm của Đảng, Nhà nước với vấn đề này.
Tại Việt Nam còn tồn tại nhiều loại hình về cơ sở y tế, một số nơi trung
tâm y tế tách khỏi bệnh viện huyện, tuy nhiên còn một số nơi bệnh viện huyện
nằm trong trung tâm y tế. Trung tâm y tế huyện Dầu Tiếng hiện nay bao gồm cả
bệnh viện huyện. Hiện nay công tác cung ứng thuốc trong TTYT còn một số khó
khăn, sự khó khăn này có thể xảy ra ở tất cả các giai đoạn của chu trình cung
ứng thuốc: trong lựa chọn, mua sắm thuốc là việc xây dựng danh mục không
phù hợp với yêu cầu, không đáp ứng đủ nhu cầu điều trị; trong bảo quản, cấp
phát là việc quản lý kho thuốc kém hiệu quả; trong giám sát sử dụng là việc lạm
dụng, kê quá nhiều thuốc trong một đơn thuốc, hay hướng dẫn không đầy đủ cho
người bệnh về cách sử dụng thuốc, người bệnh không tuân thủ điều trị… đều
dẫn tới nguy cơ cao về tương tác và các phản ứng có hại khi sử dụng thuốc.

1


Lựa chọn thuốc và danh mục là giai đoạn quan trọng trong công tác quản
lý cung ứng thuốc. Tuy nhiên với sự phát triển của ngành dược, số lượng mặt
hàng thuốc ngày càng nhiều, đa dạng và phong phú về dạng bào chế. Song trên
thực tế lại có rất nhiều loại thuốc với cùng một hoạt chất nhưng lại có nhiều biệt
dược cùng được cung ứng cho TTYT; số lượng một số thuốc cung ứng thì nhiều

Các thuốc được lựa chọn vào DMTTT phải đảm bảo yêu cầu sau :
- Hiệu lực, hiệu quả điều trị hoặc chẩn đoán bệnh cao, rõ ràng và phải
được chứng minh bởi nguồn tài liệu đầy đủ và đáng tin cậy.
- An toàn trong điều trị, không có hoặc ít có tác dụng phụ hoặc những
thuốc có đầy đủ dữ liệu tin cậy để phân tích nguy cơ/lợi ích. Chọn thuốc có tỷ
lệ nguy cơ/lợi ích phù hợp đưa vào danh mục.
- Thuốc được lựa chọn phải đảm bảo chất lượng theo quy định. Nên lựa
chọn các thuốc của các cơ sở đạt tiêu chuẩn thực hành tốt sản xuất thuốc
(GMP) và thực hành tốt bảo quản thuốc (GSP) [2].
Dạng thuốc, nồng độ, hàm lượng phù hợp, dễ sử dụng, có độ ổn định và
sinh khả dụng cao. Nên ưu tiên dạng đơn chất.
Phù hợp với MHBT tại trung tâm, phác đồ điều trị, trình độ chuyên môn
của thầy thuốc.
Phù hợp với phương tiện, trang thiết bị kĩ thuật sử dụng và điều kiện
bảo quản thuốc tại trung tâm.

3


Sẵn có, giá thành điều trị hợp lý, ưu tiên cho các thuốc sản xuất trong
nước, thuốc mang tên gốc (GN), ưu tiên thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở
khám chữa bệnh trong DMTCY do Bộ Y tế ban hành đang còn hiệu lực.
HĐT & ĐT trung tâm cần lưu ý khi lựa chọn các thuốc có tác dụng điều
trị tương đương nhau, nhưng khác nhau về hoạt chất hoặc các thuốc có cùng
hoạt chất nhưng khác nhau về biệt dược. DMTTT mang tính đặc thù của mỗi
trung tâm và được xem xét điều chỉnh cho phù hợp trong từng thời kỳ theo
yêu cầu điều trị. Khi trung tâm xây dựng DMT, các khoa phòng chuyên môn
đều có cơ hội tham gia góp ý. HĐT&ĐT tập hợp, xem xét cân nhắc các ý kiến
góp ý và có thông tin phản hồi đến các khoa phòng. Các thông tin liên quan
xây dựng DMT cần khách quan trên cơ sở các yếu tố ảnh hưởng và các yêu

Sử dụng thuốc không có trong danh mục ở một số trường hợp nhất định,
thì không nên đưa các thuốc này vào danh mục, mà chỉ dùng trong các trường
hợp: bệnh nhân không đáp ứng điều trị hoặc chống chỉ định với thuốc hiện có
trong danh mục. Trường hợp bệnh nhân trước đó đã đáp ứng tốt với thuốc có
trong danh mục thì việc thay đổi thuốc là không cần thiết và có thể gây nguy hại
cho người bệnh. Khi có yêu cầu bổ sung thuốc mới HĐT & ĐT cần thảo luận và
biểu quyết lấy ý kiến thống nhất. Khoa Dược lưu lại các văn bản đề xuất và ý
kiến của HĐT&ĐT, để theo dõi sự tuân thủ và đánh giá sự thích ứng của
DMTTT với MHBT tại trung tâm [27].
Mỗi bệnh viện tuỳ theo chức năng, nhiệm vụ, cơ sở vật chất, trình độ
chuyên môn,... mà xây dựng DMT.
Căn cứ để xây dựng DMT trung tâm.

5


Hội đồng thuốc và điều trị
trung tâm
Mô hình bệnh tật
của trung tâm

Hướng dẫn điều trị
(phác đồ điều trị)

Trình độ chuyên môn,
kỹ thuật

.Chức năng, nhiệm vụ,
kinh phí,...


của trung tâm trong các tuyến y tế khác nhau mà mô hình bệnh tật của từng
trung tâm cũng khác nhau.
Mô hình bệnh tật của trung tâm là căn cứ quan trọng giúp cho trung tâm
xây dựng danh mục thuốc phù hợp.
Mô hình bệnh tật nước ta đan xen giữa bệnh nhiễm trùng và không nhiễm
trùng, bệnh cấp tính và bệnh mãn tính. Xu hướng bệnh không nhiễm trùng và
mãn tính ngày càng cao. Nguyên nhân biến đổi này là:
+ Phát triển xã hội với xu thế công nghiệp hóa tạo ra nhiều ngành nghề và
đó là các bệnh nghề nghiệp; đô thị hóa làm tăng tai nạn giao thông, các tai nạn
lao động, sinh hoạt chấn thương và ngộ độc. Sự buông lỏng quản lý gây các
bệnh ngộ độc hóa chất bảo vệ thực vật, ngộ độc thực phẩm. Ô nhiễm môi trường
gia tăng các bệnh ung thư, bụi phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.
+ Thống kê của WHO thì tuổi thọ trung bình người Việt Nam đã tăng
nhiều, do vậy tỷ lệ bệnh tim mạch, thoái hóa khớp cũng tăng.
Mức sống người dân càng cao làm cho các bệnh đái tháo đường, tim
mạch, tăng huyết áp gia tăng. Hội chứng chuyển hóa và tai biến mạch não, mạch
vành cũng tăng theo.
+ Bệnh truyền nhiễm nguy hiểm ở trẻ em đã giảm nhờ chương trình tiêm
chủng mở rộng, nhưng tình hình lao và bạn đồng hành HIV/AIDS tiếp tục gia
tăng.
+ Bệnh suy dinh dưỡng vẫn còn khá phổ biến
1.1.1.2. Hướng dẫn điều trị chuẩn
Là tài liệu hướng dẫn cho thầy thuốc những công việc cụ thể và không thể
thiếu trong quá trình điều trị. Theo tổ chức Y tế thế giới, các tiêu chí của một
STG về thuốc gồm:

7


- Hợp lý: phối hợp đúng thuốc, đúng chủng loại, thuốc còn hạn sử dụng.


45/2013/TT-BYT ngày 26/12/2013 của Bộ Y tế bao gồm 466 tên thuốc hoạt
chất tân dược [14].
Khái niệm DMTTY được thể hiện rõ trong chính sách quốc gia về thuốc
như sau: ―DM TTY là danh mục những loại thuốc thoả mãn nhu cầu chăm sóc
sức khỏe cho đa số nhân dân, những loại thuốc này luôn sẵn có với số lượng cần
thiết, chất lượng tốt, dạng bào chế thích hợp, giá cả hợp lý‖
DMTTY là cơ sở pháp lý để xây dựng thống nhất các chính sách của Nhà
nước về: đầu tư, quản lý giá, vốn, thuế liên quan đến thuốc phòng và chữa bệnh
cho người nhằm tạo điều kiện có đủ thuốc trong DMTTY và là cơ sở để xây
dựng DMTCY tại các cơ sở khám, chữa bệnh.
1.1.1.4. Danh mục thuốc chủ yếu tại cơ sở khám, chữa bệnh
DMTCY sử dụng tại các cơ sở khám, chữa bệnh là cơ sở để lựa chọn,
đảm bảo nhu cầu điều trị và thanh toán cho các đối tượng người bệnh, bao gồm
cả người có thẻ bảo hiểm y tế. Để phù hợp với thực tế sử dụng thuốc tại các cơ
sở khám chữa bệnh DMT ngày càng được hoàn thiện và bám sát thực tế sử
dụng. Hiện nay DMTCY đang được áp dụng tại Việt Nam gồm 2 danh mục:
thuốc tân dược và thuốc y học cổ truyền.
Từ DMTCY ban hành theo quyết định 03/2005 QĐ-BYT được bổ sung
sửa đổi theo quyết định 05/QĐ-BYT, cho đến nay danh mục thuốc chữa bệnh
chủ yếu đang được áp dụng là DMTCY tại các cơ sở khám, chữa bệnh được quỹ
BHYT thanh toán (ban hành kèm theo Thông tư số 31/2011/TT-BYT ngày
11/7/2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế). Danh mục thuốc gồm 900 mục thuốc tân
dược (mỗi thuốc trong danh mục không quy định ghi hàm lượng, nồng độ, thể
tích, khối lượng gói, dạng đóng gói của mỗi thuốc, nên được hiểu rằng bất kể
hàm lượng, nồng độ nào đều được BHYT thanh toán cho bệnh nhân) 57 mục
thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu;127 mục chế phẩm y học cổ truyền; 300 vị
thuốc y học cổ truyền và kèm theo bảng hướng dẫn sử dụng. Đây là cơ sở quan
trọng để các trung tâm xây dựng danh mục thuốc sử dụng tại trung tâm phù hợp


cần phải cung ứng, giá cả ra sao và sử dụng như thế nào.

10


Để đạt được mục đích trên, WHO khuyến cáo HĐT&ĐT cần phải đạt
được các mục tiêu sau
Thứ nhất là xây dựng và thực hiện một hệ thống DMT có hiệu quả về mặt
điều trị cũng như giá thành trong đó bao gồm các hướng dẫn điều trị thống nhất,
một DMT và cẩm nang hướng dẫn DMT.
Thứ hai là đảm bảo chỉ sử dụng các thuốc thoả mãn các tiêu chí về hiệu
quả điều trị, độ an toàn, hiệu quả - chi phí và chất lượng.
Thứ ba là đảm bảo an toàn thuốc thông qua công tác theo dõi, đánh giá và
trên cơ sở đó ngăm ngừa các phản ứng có hại và sai sót trong điều trị.
Thứ tư là xây dựng và thực hiện những can thiệp để nâng cao thực hành
sử dụng thuốc của các thầy thuốc kê đơn, dược sỹ cấp phát và người bệnh [26].
1.1.2 Nguyên tắc và tiêu chí lựa chọn thuốc
Lựa chọn thuốc là hoạt động đầu tiên và quan trọng nhất trong chu trình
quản lý cung ứng thuốc. Thuốc được lựa chọn phải dựa trên các hướng dẫn hoặc
phác đồ điều trị chuẩn đã được xây dựng và áp dụng tại trung tâm hay cơ sở
khám chữa bệnh. Một DMT được xây dựng tốt có thể giúp loại bỏ được các loại
thuốc không an toàn và không hiệu quả do đó có thể giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ
lệ tử vong đồng thời giúp giảm số lượng thuốc được mua sắm dẫn đến giảm tổng
số tiền chi tiêu cho thuốc, giảm số ngày nằm viện.
DMT sẽ giúp cung cấp thông tin thuốc tập trung và có trọng tâm, giúp cho
chương trình tập huấn giáo dục được diễn ra thường xuyên liên tục. Một DMT
được xây dựng tốt sẽ tiết kiệm chi phí và sử dụng hợp lý nguồn tài chính đồng
thời cải thiện chất lượng chăm sóc y tế tại bệnh viện hoặc TTYT [21]. Chính vì
vậy, có thể nói rằng việc lựa chọn xây dựng DMT là một bước then chốt và có
vai trò quan trọng tiên quyết, ảnh hưởng tới hiệu quả của việc cung ứng thuốc

trùng lặp cả về mặt điều trị cũng như dược chất. Đánh giá lựa chọn thuốc sử
dụng các tiêu chí lựa chọn rõ ràng dựa trên các yếu tố về hiệu quả, dộ an toàn,
chất lượng và chi phí đã được chứng minh, các thông tin dựa trên bằng chứng.
DMTTT phải thống nhất với DMT chủ yếu dùng trong trung tâm và hướng dẫn
điều trị. Chỉ cân nhắc đề xuất bổ sung thuốc từ các nhân viên y tế chứ không

12


phải công ty dược và yêu cầu với các đề xuất bổ sung thuốc mới là phải cung
cấp đầy đủ bằng chứng đáng tin cậy về hiệu quả điều trị, độ an toàn, hiệu quả chi phí và người đề xuất không hưởng lợi ích từ việc sử dụng thuốc đó. Hàng
năm cần rà soát mang tính hệ thống đối với tất cả các phân nhóm điều trị để
tránh trùng lắp [26].
1.1.2.2. Tiêu chí lựa chọn thuốc
Việc lựa chọn thuốc phụ thuộc vào nhiều yếu tố như mô hình bệnh tật,
trang thiết bị điều trị, kinh nghiệm và trình độ của đội ngũ cán bộ, các nguồn lực
tài chính, các yếu tố môi trường, địa lý và di truyền. WHO đã xây dựng một số
tiêu chí lựa chọn như sau :
- Chỉ chọn các thuốc có đủ bằng chứng tin cậy về hiệu quả điều trị, độ an
toàn thông qua các thử nghiệm lâm sàng và trên thực tế sử dụng rộng rãi tại các
cơ sở khám chữa bệnh.
- Thuốc được lựa chọn phải có sẵn ở dạng bào chế đảm bảo sinh khả
dụng, cũng như sự ổn định về chất lượng trong điều kiện bảo quản và sử dụng
nhất định.
- Khi có hai hay nhiều hơn hai thuốc tương đương nhau về hai tiêu chí
trên thì cần phải lựa chọn trên cơ sở đánh giá kỹ lưỡng các yếu tố như hiệu quả
điều trị, độ an toàn, giá cả và khả năng cung ứng.
- Khi so sánh chi phí giữa các thuốc cần so sánh tổng chi phí cho toàn bộ
quá trình điều trị chứ không phải chỉ tính chi phí theo đơn vị của từng thuốc.
Khi mà các thuốc không hoàn toàn giống nhau thì khi chọn cần phải tiến

- Mục đích của phân tích ABC:
Cho thấy những thuốc được sử dụng thay thế với lượng lớn mà có chi phí
thấp trong danh mục hoặc có sẵn trên thị trường. Thông tin này được sử dụng
để:
+ Lựa chọn những thuốc thay thế có chi phí điều trị thấp hơn
+ Tìm ra những liệu pháp điều trị thay thế

14


+ Thương lượng với nhà cung cấp để mua được thuốc với giá thấp hơn.
+ Lượng giá mức độ tiêu thụ thuốc, phản ánh nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của
cộng đồng và từ đó phát hiện những vấn đề chưa hợp lý trong sử dụng thuốc,
bằng cách so sánh lượng thuốc tiêu thụ với mô hình bệnh tật.
+ Xác định phương thức mua các thuốc không có trong danh mục thuốc thiết
yếu của bệnh viện.
 Phân tích nhóm điều trị
- Phân tích nhóm điều trị giúp:
+ Xác định những nhóm điều trị có mức tiêu thụ thuốc cao nhất và chi phí nhiều
nhất.
+ Trên cơ sở thông tin về tình hình bệnh tật, xác định những vấn đề sử dụng
thuốc bất hợp lý.
+ Xác định những thuốc đã bị lạm dụng hoặc những thuốc mà mức tiêu thụ
không mang tính đại diện cho những ca bệnh cụ thể ví dụ sốt rét và sốt xuất
huyết.
+ Hội đồng thuốc và điều trị lựa chọn những thuốc có chi phí hiệu quả cao nhất
trong các nhóm điều trị và thuốc lựa chọn trong liệu pháp điều trị thay thế.
 Phân tích VEN (Phân tích tối cần, thiết yếu và không thiết yếu)
Đôi khi nguồn kinh phí không đủ để mua tất cả các loại thuốc như mong muốn.
Phân tích VEN là phương pháp phổ biến giúp cho việc lựa chọn những thuốc

mua thuốc.
Đấu thầu mua thuốc rộng rãi đã tạo môi trường cạnh tranh lành mạnh,
công bằng trong việc cung cấp thuốc cho các cơ sở y tế công lập, đảm bảo mua
thuốc đúng nguồn gốc tránh việc nâng giá thuốc một cách bất hợp lý, góp phần
bình ổn giá thuốc, tạo công bằng trong việc sử dụng thuốc, giảm gánh nạng cho
bệnh nhân cận nghèo và giảm chi phí tiền thuốc cho bệnh nhân có BHYT.
Tuy nhiên hoạt động cung ứng thuốc tại các cơ sở y tế vẫn tồn tại nhiều
khó khăn, bất cập:

16