1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Tổ chức Y tế Thế giới thì Thế kỷ 21 là thế kỷ của các bệnh không
lây nhiễm. Trong khi các bệnh lây nhiễm từng bước được khống chế và đẩy
lùi thì các bệnh không lây như tim mạch, tâm thần, ung thư v.v… và đặc biệt
là rối loạn chuyển hóa glucid và lipid ngày càng tăng.
Rối loạn lipid máu (RLLP) là tình trạng thay đổi một hay nhiều thành
phần lipid máu dẫn đến tăng nguy cơ mắc bệnh, chủ yếu là bệnh lý tim
mạch.Tỷ lệ mắc bệnh tăng nhanh ở các nước đang phát triển trong đó có Việt
Nam. Ở Mỹ, theo NCEP - ATP II năm 1993 thì 25% người trưởng thành từ 20
tuổi trở lên có cholesterol toàn phần ≥ 6,2 mmol/l [44]. Ở Việt Nam đã có
nhiều công trình nghiên cứu về các chỉ số lipid máu ở người bình thường,
người ĐTĐ. Nghiên cứu của Tạ Văn Bình và cộng sự (2006) cho thấy: tỷ lệ
RLLP ở bệnh nhân lần đầu tiên phát hiện ĐTĐ tại Bệnh viện Nội tiết Trung
ương là 65,3%, trong đó 40% tăng cholesterol, 53% tăng triglycerid, 20% giảm
lipoprotein tỷ trọng cao, 42,9% tăng lipoprotein tỷ trọng thấp [3]. Nghiên cứu
của Phạm Thị Hồng Hoa (2010) thì tỷ lê RLLP ở bệnh nhân ĐTĐ là 68%[14].
Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hoá glucid mạn tính. Bệnh có tốc
độ gia tăng nhanh chóng trên thế giới, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Giai
đoạn bắt đầu có rối loạn chuyển hóa glucose gọi là tiền ĐTĐ. Tiền ĐTĐ là tình
trạng đường huyết cao hơn mức bình thường nhưng chưa cao đến mức chẩn
đoán ĐTĐ. Tiền ĐTĐ cũng được biết tới với cái tên rối loạn đường huyết lúc
đói (IFG) hoặc rối loạn dung nạp glucose (IGT).
RLLP thường gặp ở người tiền ĐTĐ. Nghiên cứu của Trần Thị Đoàn cho
thấy tỷ lệ này là trên 70% [9]. Cả tiền ĐTĐ và RLLP đều có thể can thiệp bằng
thay đổi lối sống được. Việt Nam có tốc độ đô thị hóa nhanh chóng, sự thay đổi


2


cộng đồng về căn bệnh ngày càng lan rộng này [35].
1.1.1. Định nghĩa
Tiền ĐTĐ là tình trạng đường huyết cao hơn mức bình thường nhưng
chưa đến mức chẩn đoán bệnh ĐTĐ. Được phát hiện khi làm xét nghiệm
đường huyết lúc đói hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose (NPDNG). Tiền ĐTĐ
bao gồm: rối loạn dung nạp glucose (Impaired Glucose Tolerance - IGT) và rối
loạn glucose máu lúc đói (Impaired fasting Glucose - IFG).
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán
- Theo WHO năm 2006:
+ IGT: nếu mức glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau NPDNG
máu đường uống từ 7,8 mmol/l (140 mg/dl) đến 11,0 mmol/l (198mg/dl) và
glucose huyết tương lúc đói < 110mg/dl (6,1 mmol/l).
+ IFG: nếu lượng glucose huyết tương lúc đói (sau ăn 8 giờ) từ 6,1
mmol/l (110 mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125 mg/dl) và lượng glucose huyết tương
ở thời điểm 2 giờ của NPDNG dưới 7,8 mmol/l (< 140 mg/dl)[67].
- Nghiêm pháp dung nạp glucose [5]:
Mẫu 1: Xét nghiệm glucose máu lúc đói (sau khi ăn trên 8 giờ), bệnh
nhân ăn từ tối hôm trước, sau đó không ăn thêm gì, không uống nước giải
khát có đường, sáng ngày hôm sau đến lấy máu xét nghiệm.


4

Mẫu 2: Ngay sau khi lấy máu xét nghiệm glucose lúc đói, cho bệnh nhân
uống 75 gam glucose pha trong 250 ml nước sạch, bệnh nhân phải uống hết
trong vòng 5 phút. Hai giờ sau khi uống, lấy máu xét nghiệm glucose lần thứ 2.
- Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA-2003) chẩn đoán xác
định tiền ĐTĐ khi có ít nhất một trong hai tiêu chuẩn sau:
+ Rối loạn dung nạp glucose (IGT): nếu mức glucose huyết tương ở
thời điểm 2 giờ sau NPDNG máu đường uống từ 7,8 mmol/l (140 mg/dl)


Bình

(5,6)

thường

100 - 125
(5,6 – 6,9)
≥ 126 (7,0)

1.2. Lipid máu


Thành phần lipid (%)

Apoprotein

Cholesterol

Triglycerid

Chylomicron

1,5 – 4

86 – 94

B - 48, A - I, A - IV

VLDL

18 – 22

55 – 65

B - 100, E, C

IDL

34 – 42

15 – 27


lõi của chylomicron chứa 90% TG, còn lại là cholesteryl ester. Men


7

lipoprotein lipase ở tế bào nội mạc mao mạch thủy phân một lượng lớn TG
của chylomicron thành acid béo tự do và glycerol để chuyển cho tế bào mỡ.
Lúc này chylomicron chứa trong lõi TG và cholesterol với tỷ lệ tương
đương nhau và được gọi là chylomicron tàn dư. Chylomicron tàn dư được
thu nạp vào tế bào gan nhờ các thụ thể đặc hiệu với apoE và apoB-48 (hình
1.2) [30], [31].
Chylomicron tàn
dư giàu Cho
Gan

R
u
PL: Phospholipase ; FFA: Acid béo tự do
Hình 1.2. Đường chuyên chở lipid ngoại sinh [54].
* Đường chuyên chở lipid nội sinh
Gan là nơi tổng hợp các phân tử VLDL, trong lõi chứa chủ yếu TG và một
lượng nhỏ cholesteryl ester, vỏ chứa apoprotein B-100, một ít apoprotein C và
apoprotein E. VLDL mất dần TG do bị thuỷ phân bởi men lipoprotein lipase ở
bề mặt nội mạc mao mạch và men lipase của gan và cũng mất dần các
apoprotein bề mặt. VLDL mới đầu trở thành IDL và cuối cùng là LDL. LDL


8

chỉ chứa cholesteryl ester trong lõi và apoprotein B-100 trên bề mặt, nó cung


Cholesterol mật +
acid mật

Mạch máu
CEPT: Cholesteryl ester chuyển protein
LCAT: Lecethin cholesterol acyl tranferase

Hình 1.4. Chuyển hóa và vai trò vận chuyển cholesterol trở về của HDL [54].
1.2.2. Rối loạn chuyển hóa lipid máu
Rối loạn lipid máu được đánh giá chủ yếu thông qua thành phần lipid
trong huyết tương. RLLP là tình trạng thay đổi về số lượng và chất lượng
một hay nhiều thành phần lipid máu dẫn đến tăng nguy cơ mắc bệnh, chủ
yếu là bệnh xơ vữa động mạch như tăng TG, TC, LDL-C, tăng typ LDL hạt
nhỏ và đặc, giảm HDL-C [10], [31].
1.2.3. Giá trị bình thường và các chỉ tiêu đánh giá rối loạn lipid máu.
Bảng 1.3. Phân loại rối loạn lipid máu theo tiêu chuẩn của hội tim mạch
Việt Nam (2006) [27].
Thành phần lipid máu(mmol/l)

Bình thường

Có rối loạn

TC

< 5,2

≥ 5,2



TG

≥ 1,7

HDL-C

< 0,9 với nam; < 1,1 với nữ

LDL-C

≥ 3,4

Bảng 1.5. Khuyến cáo thành phần lipid máu đối với bệnh nhân ĐTĐ có
bệnh mạch vành. Theo Hiệp Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và Hiệp Hội
nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu (EASD) năm 2007 [ 27].
Thông số

Yêu cầu

Cholesterol toàn phần (TC)

< 4,5 mmol/l (175mg/dl)

LDL-C

< 1,8 mmol/l (70 mg/dl)

HDL-C nam giới


< 4,5

4,5 – 5,2

> 5,2


11

TG

1,5

1,5 – 2,2

> 2,2

HDL-C

>1,1

≥ 0,9

< 0,9

LDL-C

< 2,5

2,5 – 3,4



12

cholesteryl ester. Tăng acid béo tự do và VLDL trong máu lại làm tăng hoạt
tính của lipase gan, enzym này thuỷ phân TG của LDL và HDL. Kết quả là
hình thành LDL hạt nhỏ và đặc có tính gây xơ vữa động mạch cao và HDL 3
hạt nhỏ có khả năng chống xơ vữa động mạch kém (giảm HDL 2 có khả
năng chống xơ vữa động mạch [38], [39],[40].
Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy thừa cân và béo phì có liên quan
đến tăng TG, TC, LDL-C, TC/HDL-C và giảm HDL-C. Mức độ liên quan
giữa thừa cân và béo phì với RLLP có sự khác nhau khi dùng các chỉ số khác
nhau (BMI, hay VE) để đánh giá thừa cân và béo phì, có sự khác nhau với các
chỉ số lipid máu khác nhau và có sự khác nhau giữa các nhóm chủng tộc và
giới [41]. Mối liên quan hằng định nhất giữa lipid máu và thừa cân, béo phì là
giữa béo trung tâm với HDL-C và TG, phù hợp với cơ chế nêu trên.
* Phân loại béo phì dựa vào BMI
Bảng 1.7. Phân loại béo phì dựa vào BMI và số đo vòng eo áp dụng cho
người trưởng thành Châu Á [59].
Phân loại

BMI (kg/m2)

Gầy

< 18,5

Bình thường

18,5 – 22,9


Tăng vừa phải

Béo vừa phải

Béo nhiều

Béo nhiều

Béo quá

* Phân loại béo phì dựa theo vòng eo và tỷ lệ E/H.
+ Béo phì dạng nam khi VE > 90cm đối với nam; > 80cm đối với nữ.
+ Hoặc E/H > 0,9 đối với nam; > 0,85 đối với nữ.
1.2.4.3. Tăng huyết áp


13

Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa
tăng huyết áp và RLLP.
Bảng 1.8. Phân loại tăng huyết áp (HA) theo J.N.C VII (2003) [51].
Phân loại

HA tâm trương

HA tâm thu (mmHg)

(mmHg)



Khá

Kém

< 130/80

130/80 - 140/90

≥ 140/90


14

1.3. Mối liên quan giữa chuyển hóa lipid, dung nạp glucose và hội chứng
kháng insulin
1.3.1. Sinh bệnh học rối loạn lipid trong tiền ĐTĐ
Tình trạng bắt đầu tăng glucose máu ở tiền ĐTĐ sẽ diễn biến đồng thời
thương tổn chức năng tế bào bêta và tăng đề kháng insulin ở ngoại biên, gia
tăng nguy cơ biến chứng tim mạch.
Bất thường chuyển hóa trước tiên là tình trạng kháng insulin ở nhiều
mô của cơ thể, cụ thể ở gan, mô mỡ, cơ, sự tích tụ acid béo tự do ở mô mỡ
cũng như các mô khác như gan, cơ, tụy (tích tụ mỡ nội tạng). Sự lắng đọng
mỡ ở nội tạng từ đó làm phóng thích các adipocytokine tiền viêm như TNFα,
interleukin - 6, leptin, và các chất khác như MCP - 1(macrophages and
monocytes chemoattratant protein), PAI - 1 (plasminogen activator inhibitor),
adiponectine, adipsin và ASP (acylation stimulating protein), resistin… các
chất này góp phần gây đề kháng insulin. Chính sự đề kháng insulin kèm tăng
insulin máu gây nên nhiều tác hại lên hệ tim mạch như tăng huyết áp, thay đổi
chức năng nội mạc mạch máu, rối loạn lipid máu, thay đổi chức năng tiểu cầu

mới làm tăng glucose máu dẫn tới tăng tổng hợp TG.
Tăng TG máu là kết quả của tăng bài tiết VLDL do quá trình dị hóa
VLDL có thể bị tổn thương, mặc dù mức lipoprotein lipase (LPL) vẫn bình
thường. Trong trường hợp này phần nhiều là do hoạt tính của lipoprotein
lipase bị giảm. Những người bệnh dạng này thiếu hụt insulin thường chiếm
ưu thế và luôn đi kèm với kháng insulin [5], [39].
Tăng VLDL và TG liên quan đến sự gia tăng các acid béo không este
hóa, các acid béo này nếu không được thu nhận tại các tế bào ngoại biên sẽ lại
được thu nhận tại gan để chuyển thành VLDL - TG.
Chuyển hóa LDL:


16

Ở người tiền ĐTĐ, mặc dù có tăng tổng hợp VLDL nhưng hàm lượng
LDL ít thay đổi do chuyển hóa VLDL thành LDL giảm. Tuy nhiên thành phần
của nó có thay đổi như: tăng triglycerid, tăng tỷ lệ cholesterol/ApoB, tăng tỷ
lệ triglycerid/protein và giảm đường kính. Sự thay đổi này tạo ra những hạt
LDL nhỏ và đặc, có đường kính < 25,5nm [62].
Vai trò trong sinh bệnh học của hình thái bệnh lý này được gắn với mức
TG huyết tương và có tương quan nghịch với kích thước của các hạt LDL.
Thậm chí khi mức TG huyết tương là tương đối thấp, các hạt nhỏ đậm đặc
cũng thường được tìm thấy. LDL có thể được tái cấu trúc thành hạt nhỏ, đậm
đặc hơn bởi lipase gan có thể tăng lên khi glucose máu tăng. Kích thước hạt
LDL có tương quan nghịch với mức độ của thành phần HbA1c [5].
* Chuyển hóa HDL:
Ở người glucose máu cao, hàm lượng HDL thấp, đặc biệt HDL2. Tăng
hàm lượng insulin lúc đói dẫn tới tăng thoái hóa của HDL, giảm HDL-C
huyết tương. Hơn nữa hoạt động của enzym lipoprotein lipase giảm gây giảm
thoái hóa VLDL có thể làm cho HDL-C thấp, bởi HDL3 được tổng hợp từ

loạn chức năng nội mô
insulin
* Tăng xơ vữa động mạch
Nguy cơ bệnh lý
tim mạch

Sơ đồ 1.1: Kháng insulin và các rối loạn khác
* Kháng Insulin và rối loạn lipid máu
Kháng insulin ở gan và ở ngoại vi là một trong những nguyên nhân gây
rối loạn lipid máu, bởi vì insulin và sự nhạy cảm của insulin liên quan tới
lipoprotein lipase, giảm enzym lipase của gan làm tăng hàm lượng acid béo tự


18

do và tăng tiết VLDL [56], [63]. Kháng insulin gây tăng TG, tăng LDL nhỏ
đậm đặc và giảm HDL.
Có nhiều bằng chứng cho thấy mối liên quan nghịch giữa hàm lượng
insulin huyết tương và hàm lượng HDL-C ở người khỏe mạnh, người béo và
người ĐTĐ [56], [63], [66]. Cả TG và HDL liên quan đến tính nhạy cảm hoặc
kháng của insulin, trong đó TG là một trong những yếu tố quyết định [59],
[60]. Giảm HDL huyết tương được tính bằng tỷ lệ thoái hóa ApoAI/ HDL
vượt quá tỷ lệ tổng hợp ApoAI/ HDL. Cơ chế tế bào chính xác cho sự điều
chỉnh của insulin tới chuyển hóa HDL chưa rõ. Tăng insulin máu và tăng
glucose máu làm tăng tổng hợp cholesterol (+28,6%, p
40%, tăng LDL-C là 42,9%, tăng nonHDL-C là 41,3%, giảm HDL-C là 20%
[3].
Nguyễn Đức Ngọ (2007) nghiên cứu mối liên quan giữa kháng insulin
với béo phì và RLLP cho thấy 58,8% có tăng TG [23].
Phạm Minh - Trần Hữu Dàng (2006) đánh giá tình trạng RLLP ở phụ
nữ mãn kinh cho kết quả tỷ lệ tăng TC là 58,82%, tăng TG là 45,09%, giảm
HDL-C là 5,8% và tăng LDL-C là 37,25% [21].
Trương Quang Phổ (2008) nghiên cứu RLLP trên bệnh nhân ĐTĐ có
THA tỷ lệ RLLP là 62,4% [24].
Nguyễn Thị Thuý Hằng (2010) nghiên cứu RLLP và tình hình kiểm
soát glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện
Saint paul tỷ lệ RLLP là 86% [13].
Nghiên cứu của Thanh Xuân Anh (2011) nghiên cứu tình trạng RLLP ở
người trưởng thành ở Thái Bình năm 2009 thì tỷ lệ RLLP là 52,9% [1].
Phạm Thị Hồng Hoa (2010), nghiên cứu kết quả kiểm soát một số chỉ
số lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng ở bệnh nhân ĐTĐ typ2 được quản lý
và điều trị ngoại trú, tỷ lệ RLLP là 68%[14].


20

Trần Thị Đoàn (2011) nghiên cứu trên 160 bệnh nhân tiền ĐTĐ đến
khám và điều trị tại viện Nội tiết trung ương có 79,4% có RLLP, chủ yếu có 1
hoặc 2 chỉ số bị rối loạn chiếm tỷ lệ 60,6%. Tăng TG là 51,9%, giảm HDL-C
là 40,6%; tăng TC là 21,2%, tăng LDL-C: 22,5%; tăng nonHDL-C là 25%[9].
1.5. Đặc điểm của địa điểm tiến hành nghiên cứu
Chúng tôi chọn Ninh Bình tiến hành nghiên cứu vì là một tỉnh nằm ở cửa
ngõ cực nam miền Bắc và khu vực đồng bằng Bắc Bộ; cách Hà Nội 93 km về
phía Nam. Ninh Bình có khoảng 1 triệu dân với diện tích 1400km 2 (điều tra
dân số 01/04/2009). Ninh Bình có 1 thành phố, 1 thị xã và 6 huyện (147 đơn

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu:
Nghiên cứu tiến hành tại 7 phường của Thành phố Ninh Bình và Thị xã
Tam Điệp là Bích Đào, Nam Bình, Ninh Phong, Ninh Sơn, Nam Sơn, Trung
Sơn, Yên Bình


22

2.1.2. Thời gian nghiên cứu: 12 tháng
Từ tháng 7/2013 đến tháng 7/2014.
2.2. Đối tượng nghiên cứu.
2.2.1. Đối tượng lựa chọn
Đối tượng nghiên cứu được lựa chọn là 948 người gồm cả nam và nữ
độ tuổi từ 30 đến 69 tuổi (sinh từ 1/7/1945 đến 1/7/1984), được xác định là
tiền đái tháo đường. Chẩn đoán tiền ĐTĐ theo tiêu chuẩn của ADA năm 2003
khi có ít nhất một trong hai tiêu chuẩn sau:
+ Rối loạn dung nạp glucose (IGT): nếu mức glucose huyết tương ở
thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose từ 7,8 mmol/l đến 11,0
mmol/l và glucose huyết tương lúc đói < 5,6mmol/l.
+ Rối loạn glucose máu lúc đói (IFG): nếu lượng glucose huyết tương lúc
đói (sau ăn 8 giờ) từ 5,6 mmol/l đến 6,9 mmol/l và lượng glucose huyết tương
ở thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp dung nạp glucose dưới 7,8 mmol/l [35].
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Đối tượng mắc các bệnh nội tiết có ảnh hưởng đến rối loạn chuyển hóa
lipid: hội chứng thận hư, suy giáp, basedow, bệnh lý cấp tính khác….
- Phụ nữ có thai.
- Các đối tượng đã được chẩn đoán và điều trị đái tháo đường trước thời


2.4. Các kỹ thuật thu thập số liệu
Thời gian thu thập: vào buổi sáng, từ 6-10h sáng, các đối tượng đều
được xét nghiệm máu ít nhất sau ăn là 8 tiếng.
2.4.1. Cách đo chiều cao đứng
- Dụng cụ: Thước đứng Microstoise với độ chính xác 0,1cm.
- Cách đo: BN được đo bỏ mũ, nơ, guốc, dép, đứng thẳng với tư thế
thoải mái, hai chân chụm hình chữ V, gót chân sát mặt sau của thước, mắt
nhìn thẳng về phía trước, 2 tay thả lỏng tự nhiên. Đảm bảo ba điểm cơ sở
chạm vào thước đo là vùng chẩm, mông và gót chân. Kéo Eker gắn sẵn trên
thước đo cho lên quá đầu, hạ dần xuống đến khi chạm đỉnh đầu. Đọc kết quả
và ghi số centimet với một số lẻ.
2.4.2. Cách đo cân nặng
- Dụng cụ: Cân bằng cân điện tử SECA với độ chính xác 0,1 kg. Cân
được kiểm tra và hiệu chỉnh trước khi sử dụng.
- Cách cân: Cân được đặt lên 1 mặt phẳng chắc chắn, điều chỉnh cân về
0. BN cởi bỏ giày, dép, áo khoác đứng giữa bàn cân, bỏ bất cứ vật gì trong túi.


24

BN đứng lên cân, nhìn về phía trước, 2 tay để dọc thân mình, không cử động,
trọng lượng dồn đều cả hai chân. Kết quả cân được ghi theo đơn vị kg chính
xác đến 0,1 kg.
2.4.3. Đo vòng eo
- Dụng cụ: Đo bằng thước dây không co giãn có chia vạch đến hàng mm.
- Cách đo: Đo ở điểm hẹp nhất trong khoảng cạnh dưới bờ sườn và
mào xương chậu. Người đo đứng phía trước BN và để thước ở chỗ hẹp nhất
nằm trong khoảng bờ sườn dưới và mào xương chậu, phải để thước nằm
ngang quanh lưng, nếu không có chỗ hẹp rõ ràng, đo trực tiếp trên da ở điểm

Chỉ số khối cơ thể (BMI - Body Mass Index) được tính theo công thức.
BMI =

Cân nặng (kg)
[Chiều cao (m)] 2

Tiêu chuẩn phân loại thừa cân - béo phì trong nghiên cứu của chúng tôi
dựa vào Khuyến nghị của cơ quan khu vực Tây Thái Bình Dương thuộc Tổ
chức Y tế Thế giới (WPRO) và Hội nghiên cứu béo phì quốc tế phối hợp với
Viện nghiên cứu bệnh đái tháo đường quốc tế (IDI) đề ra tiêu chuẩn phân loại
thừa cân - béo phì dành cho những người trưởng thành châu Á [41].