1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cổ chướng là tình trạng có nhiều dịch trong khoang phúc mạc. Cổ chướng
là hậu quả của nhiều nguyên nhân khác nhau: xơ gan, lao, suy tim, viêm tụy hay
ung thư phúc mạc… Hình thái lâm sàng của cổ chướng rất phong phú và không
đặc hiệu, từ tiến triển âm thầm, lặng lẽ tới rầm rộ, cấp tính .
Trong những năm trở lại đây, sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật như
chẩn đoán hình ảnh, các xét nghiệm tế bào, hóa sinh, vi sinh đã đóng góp rất
nhiều trong việc chẩn đoán nguyên nhân cổ chướng. Do đó, nguyên nhân cổ
chướng được chẩn đoán xác định ở hầu hết các trường hợp. Tuy nhiên, trên
thực tế lâm sàng vẫn còn một tỷ lệ đáng kể các bệnh nhân cổ chướng nhưng
không có kết luận chẩn đoán nguyên nhân rõ ràng, từ đó dẫn tới việc điều trị
cho bệnh không hiệu quả.
Từ khi ra đời, phẫu thuật nội soi ổ bụng đã được ứng dụng trong việc
xác định rõ nguyên nhân gây ra cổ chướng. Nội soi ổ bụng cho phép bác sỹ có
thể quan sát rõ hình ảnh đại thể trong ổ bụng một cách tổng quát, từ đó có thể
lấy những tổ chức nghi ngờ tổn thương để làm giải phẫu bệnh giúp xác định
rõ nguyên nhân.
Tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, chúng tôi đã ứng dụng nội soi ổ bụng
giúp chẩn đoán những trường hợp cổ chướng chưa rõ nguyên nhân từ tất cả
các chuyên khoa khác nhau. Để góp phần giúp các thầy thuốc lâm sàng hiểu
rõ hơn về giá trị của nội soi ổ bụng chẩn đoán, chúng tôi thực hiện đề tài: “
Đánh giá kết quả của phương pháp nội soi ổ bụng chẩn đoán cổ chướng
chưa rõ nguyên nhân” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các trường hợp cổ
chướng chưa rõ nguyên nhân.
2. Đánh giá kết quả chẩn đoán xác định nguyên nhân cổ chướng
qua phẫu thuât nội soi ổ bụng.



Chậu hông chứa bàng quang, phần dưới niệu quản, đại tràng sigma,
một số quai hồi tràng, các cơ quan sinh dục trong, mạch máu, mạch bạch
huyết, hạch bạch huyết, thần kinh .
1.1.2. Giải phẫu và sinh lý phúc mạc
1.1.2.1. Giải phẫu phúc mạc
- Phúc mạc là một màng mỏng lien tục, lót mặt trong các thành của
ổ bụng, bọc lấy các tạng thuộc hệ tiêu hóa, đông thời phủ trước và
trên các tạng thuộc hệ tiết niệu và sinh dục.
- Toàn bộ diện tích phúc mạc khoảng 2 m², được cấu tạo bởi lớp
trung biểu mô.
Phúc mạc chia ra:
- Lá phúc mạc thành (lá thành): phần phúc mạc bao phủ toàn bộ
khoang bụng , phủ lót mặt trong thành bụng trước, bên, sau, mặt
dưới cơ hoành và đáy chậu, phúc mạc thành có thể bóc ra khỏi
thành bụng được.
- Lá phúc mạc tạng (lá tạng): phần phúc mạc che phủ tất cả các
tạng trong ổ bụng trừ đoạn cuối của trực tràng.
- Các nếp phúc mạc: được tạo nên bởi sự phát triển và quay của
ống tiêu hóa, là nơi liên tiếp giữa lá thành và lá tạng, giữa các lá
tạng với nhau.
- Mạc treo: là 2 lá phúc mạc chạy từ thành bụng đến ông tiêu hóa
để treo ống tiêu hóa vào thành bụng. Tùy từng đoạn của ống tiêu
hóa mà người ta gọi là mạc treo dạ dày, mạc treo đại tràng.. Các
mạc treo này có đoạn tự do, có đoạn dính vào thành bụng. Giữa 2


4

lá của mạc treo có rất nhiều mạch máu nuôi dưỡng đoạn ruột

Phúc mạc là một màng bán thấm hoạt động theo quy tắc thẩm thấu
 Sự hấp thu của phúc mạc:
Dịch điện giải đẳng trương được hấp thu nhanh và nhiều.
- Các protein, nhất là protein tự thân được hấp thu khá nhanh.
- Các lipid được hấp thu chậm, một số loại lipid còn không được
hấp thu.
- Phân tử có đường kính 30A, trọng lương phân tử dưới 2000 đều
được các mao mạch thấm hút vào tĩnh mạch cửa.
- Các phân tử nặng hơn được mạch bạch huyết thẩm thấu.
Khi phúc mạc bị viêm khả năng hấp thu giảm, những thành phần hữu
hình như vi khuẩn bị tóm bắt vận chuyển theo đường bạch huyết.
Khả năng hấp thu tiêu độc của phúc mạc chủ yếu dựa vào thực bào của
bạch cầu có trên bề mặt phúc mạc, từ mạng lưới liên kết và các mạch máu.
 Sự tiết dịch của phúc mạc:
Bình thường trong ổ phúc mạc vẫn có ít dịch tiết ngay cả khi không có
một yếu tố kích thích nào. Trong tình trạng bệnh lý thì phúc mạc phản ứng
tăng tiết dịch. Dịch phản ứng có 2 loại dịch thấm và dịch tiết.
1.2. CỔ CHƯỚNG:

1.2.1. Đại cương
Định nghĩa: cổ chướng (ascite) còn gọi là tràn dịch màng bụng là một
thuật ngữ tiêu hóa chỉ sự tích tụ bất thường của dịch trong khoang màng bụng.
Bình thường trong khoang màng bụng, giữa lá thành và lá tạng là một
khoang ảo chỉ có khoảng 20-30 ml dịch để màng bụng có thể làm trơn các lá


6

phúc mạc. Lượng dịch ít này là có được là do sự chênh lệch áp lực thủy tĩnh
trong mạch máu và khoang màng bụng. Vì một nguyên nhân nào đó lượng

1.2.3. Dịch tễ:
 Tại Hoa Kỳ : Cổ chướng do
- Bệnh lý gan mạn tính : 81,4%.
- Bệnh lý ác tính màng bụng : 10,0%.
- Nguyên nhân tim mạch : 3%.
- Lao : 1,7%.
- Bệnh lý về thận : 1%.
- Các nguyên nhân khác :
• Xơ gan
• Các bệnh tim
• Các bệnh thận
• Do suy dinh dưỡng



Cổ chướng dịch tiết :
• Lao màng bụng
• Ung thư
• Nhiễm trùng dịch màng bụng



Nguyên nhân khác:
• Hội chứng Demond Megx
• Viêm tụy mạn, u nang tụy…

1.3. LỊCH SỬ QUÁ TRÌNH NỘI SOI Ổ BỤNG CHẨN ĐOÁN

 Trên thế giới
- Ý tưởng nội soi có từ thời Hipocrates khi người ta sử dụng dụng cụ
thăm khám trực tràng, âm đạo nhìn trực tiếp bằng mắt thường không
có chiếu sáng. Lúc đầu người ta dùng ánh sáng tự nhiên, đến Philippe


10

Bozzini (1073-1809) phát minh ra thiết bị tạo ánh sáng chiếu sâu được
qua ống soi tạo bước ngoặt đầu tiên cho sự phát triển nội soi.

bụng bé hơn, bệnh nhân phục hồi nhanh hơn.
- Thực hiện nội soi ổ bụng chẩn đoán ổ phúc mạc được Orndoff thực
hiện trên 42 bệnh nhân vào năm 1920 cũng ở Mỹ. Ông là người đầu
tiên mổ tả việc sử dụng cây dùi hình tháp và dung ống soi đèn huỳnh
quang để tránh tổn thương tạng khi đưa trocar vào ổ bụng.
- Năm 1921, Kalk và Brulh thực hiện nội soi ổ bụng trên một số lớn
bệnh nhân.
- Ruddock, năm 1937, thực hiện nội soi ổ bụng chẩn đoán thành công
trên 500 bệnh nhân mà không trường hợp nào tử vong.
- Từ đó, nội soi chẩn đoán trở thành một phương tiện chẩn đoán bệnh lý
tiểu khung và ổ bụng.
- Nội soi ổ bụng chẩn đoán đã được các bác sỹ sản khoa sử dụng trong
nhiều năm và coi như là một phương tiện hữu ích trong chẩn đoán
bệnh phụ khoa. Tuy nhiên, nội soi ổ bụng chẩn đoán mới chỉ được các
nhà ngoại khoa tổng quát quan tâm đến trong những năm gần đây và
nó thực sự bùng nổ và phát triển sau khi Phillippe Mouret thực hiện
thành công ca cắt túi mật nội soi đầu tiên năm 1987 ở Lyon, Pháp.

 Tại Việt Nam
- Phẫu thuật cắt túi mật nội soi được thực hiện đầu tiên vào này
23/9/1992 tại bênh viên Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh.
- Năm 1993 tại bệnh viện Việt Đức Hà Nội đã tiến hành nội soi ổ bụng
cắt túi mật và u nang buồng trứng, và sau đó là cắt ruột thừa.


12

- Năm 1996 bệnh viện Bạch Mai Hà Nội đã áp dụng nội soi ổ bụng cắt
túi mật và cắt ruột thừa viêm. Năm 1998 phẫu thuật phục hồi thành
bụng trong thoát vị bẹn cũng được thực hiện.

• Thu thập số liệu tiến cứu qua bệnh án mẫu từ 4.2012-3.2013
2.2.2. Nội dung nghiên cứu
2.2.2.1. Thông tin chung
- Tuổi tính bằng năm dương lịch ghi trong hồ sơ
- Giới nam, nữ


14
- Thời gian nằm viện
2.2.2.2. Biến số nghiên cứu
 Lâm sàng
- Tình trạng toàn thân: Mệt mỏi, sút cân, sốt kéo dài, vàng da, hạch ngoại vi.
- Tiền sử: Lao, viêm gan, ung thư, bệnh khác hoặc khỏe mạnh.
- Thực thể: Cổ chướng toàn phần, cổ chướng khu trú.
- Mức độ cổ chướng: Nhiều, vừa, ít.
 Cận lâm sàng
- Mức độ cổ chướng trên CT scanner: Nhiều, vừa, ít.
- Xét nghiệm dịch cổ chướng:
- Màu sắc: Vàng chanh, trứng đục, trong, hồng
- Tính chất dịch: Dịch tiết, dịch thấm
- Tế bào trong dịch cổ chướng: Tế bào ác tính, tế bào lympho, không thấy
tế bào
 Hình ảnh đại thể trong ổ bụng: Tổ chức sần sùi, lấm tấm trắng đục;
gan xơ, hạch ổ bụng, phúc mạc nhẵn.
 Kết quả giải phẫu bệnh: Ung thư, lao, viêm không đặc hiệu và các tổn
thương khác.
 Biến chứng trong mổ: Chảy máu, thủng tạng rỗng, tổn thương tạng đặc,
tổn thương bàng quang, biến chứng do gây mê.
 Thất bại: không tiến hành chẩn đoán được khi nội soi ổ bụng



16

- Các trocart còn lại được đặt dưới sự kiểm soát của
camera. Thông thường 2 trocart nữa, vị trí các trocart này
phụ thuộc vào mục đích quan sát tổn thương và vị trí sinh
thiết trong ổ bụng.
 Đánh giá tổn thương trong ổ bụng
- Dịch ổ bụng: quan sát đánh giá số lượng, màu sắc, tính chất, đánh giá
số lượng dịch.
- Tầng trên mạc treo đại tràng ngang: BN được đặt tư thế đầu cao
nghiêng trái để thăm dò gan, nghiêng phải để thăm dò lách, kiểm tra dạ dày,
qua mạc nối nhỏ ( nếu cần) để quan sát hậu cung mạc nối, quan tụy.
- Tầng dưới mạc treo đại tràng ngang: kiểm tra mạc nối lớn, ruột non,
đại tràng ngang, đại tràng xuống, bàng quang, tử cung và phần phụ ở phụ nữ
 Sinh thiết khi thấy tổn thương nghi ngờ bệnh lý
- Số lượng 3-4 mảnh
-

Lấy mẫu hạch mạc treo, mạc treo, tổ chức nghi ngờ tổn thương…

 Dịch ổ bụng được lấy xét nghiệm:
- Tế bào
- Sinh hóa
- Cấy vi khuẩn
2.2.4. Thu thập số liệu
Số liệu được thu thập qua bệnh án mẫu hồi cứu và tiến cứu
2.2.5. Xử lý số liệu
Nhập và xử lý số liệu bằng hệ điều hành SPSS 16.0
2.2.6. Viết và báo cáo đề tài tại cơ sở theo đúng tiến độ

3.2. LÂM SÀNG

3.2.1. Lý do vào viện

Biểu đồ 3.3: Lý do bệnh nhân vào viện
Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi vào viện vì mệt mỏi, sút
cân hoặc sốt kéo dài, có 6.6% bệnh nhân vào viện vì xuất hiện hạch ở ngoại
vi. Một số bệnh nhân vòa viện vì cùng lúc có nhiều triệu chứng trên.


20

3.2.2. Tiền sử :

Biểu đồ 3.4: Tiền sử bệnh lý của bệnh nhân
Tiền sử của bệnh nhân đa số là khỏe mạnh chiếm 75.4%, còn lại có tiền
sử ung thư 14.8%, lao 6.6% và viêm gan 3.3%.
3.2.3. Triệu chứng thực thể:
100% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi khi thăm khám lâm
sàng đều có cổ chướng toàn phần.Tuy nhiên, mức độ cổ chướng thì khác
nhau. Mức độ nhiều 44.3%, vừa 42.6% và ít 13.1%.

Biểu đồ 3.5: Mức độ cổ chướng đánh giá trên lâm sàng


21

3.3. CẬN LÂM SÀNG

3.3.1. Hình ảnh cổ chướng trên CT ổ bụng

chướng là dịch thấm, 74.8% là dịch tiết.
* Xét nghiệm tế bào trong dịch cổ chướng


23

Biểu đồ 3.10: Tế bào tìm trong dịch cổ chướng
Khi lấy dịch cổ chướng làm xét nghiệm tìm tế bào, trong nghiên cứu
của chúng tôi có 29.5% bệnh nhân tìm thấy tế bào ung thư trong dịch cổ
chướng, 9.8% có tế bào nghi ngờ ác tính, 26.2% có tế bào Lympho và 34.3%
không tìm thấy tế bào trong dịch cổ chướng.
3.3.4. Kết quả giải phẫu bệnh

Biểu đồ 3.11: Kết quả giải phẫu bệnh
Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được sinh thiết tổ
chức nghi ngờ tổn thương để làm giải phẫu bệnh, đây là tiêu chuẩn “vàng” để
chẩn đoán xác định nguyên nhân cổ chướng. Nhiều nhất là tổn thương ung
thư phúc mạc cả nguyên phát và thứ phát với 42.6%, sau đó là lao với 32.8%,
21.3% là tổn thương viêm không đặc hiệu, còn lại 3.3% là tổn thương


24

khác.Tổn thương khác trong nghiên cưu của chúng tôi là: 1 bệnh nhân cho kết
quả giải phẫu bệnh là do giun lươn gây ra, 1 bệnh nhân khi soi vào ổ bụng
thấy có khối u ở mạc treo ruột non, sau khi cắt đoạn ruột có khối u và làm giải
phẫu bệnh là u lympho mạc treo ruột non.
3.4. BIẾN CHỨNG

Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào có biến chứng

bệnh nhân vào viện vì chướng bụng kèm theo mệt mỏi và sốt ớn lạnh .
4.2.2. Tiền sử:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số bệnh nhân trước đó hoàn toàn
khỏe mạnh chiếm 75.4%, còn lại có 14.8% bệnh nhân có tiền sử ung thư đã
được điều trị như ung thư dạ dày, ung thư vú, u lympho, ung thư vòm hay
tuyến giáp, 6.6% bệnh nhân trước đó đã được chẩn đoán và điều trị lao phổi,
3.3% bệnh nhân đã được điều trị viêm gan B ổn định từ trước (biểu đồ 3.4).
Trong nghiên cứu của Võ Thị Mỹ Ngọc và Phan Minh Trí, chỉ 2 bệnh nhân
(10.5%) có tiền sử bị lao trước đó, còn lại không có bệnh nhân nào trong 17
trường hợp còn lại có tiền sử bệnh lý từ trước .